Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold har i perioden 7.3.2016 – 1.9.2016 ført tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven overfor hjemmeboende i Rakkestad kommune.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2016, på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

  • pasientene får den helsehjelpen de har behov for, også når de motsetter seg den
  • motstand hos pasienter blir fanget opp
  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • frivillighet søkes gjennom tillitsskapende arbeid, slik at tvang kan unngås om mulig
  • helsehjelp med tvang ikke gjennomføres før kravene til helsefaglige vurderinger er oppfylt og tillitsskapende tiltak er forsøkt
  • pasienter ikke holdes tilbake i eget hjem
  • pasienter innlegges på helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp

Det ble funnet forhold som ga grunnlag for å påpeke ett avvik:

Kommunen sikrer ikke på en systematisk måte at hjemmeboende pasienter som motsetter seg helsehjelp, får vurdert om de er samtykkekompetente, og om det er nødvendig å gi helsehjelp med tvang.

Kommunen bruker et elektronisk styringssystem hvor gjeldende prosedyrer er ordnet etter fagområder. Prosedyrer på tema tvang har vært planlagt opprettet, men har ikke kommet på plass før denne våren. Kommunen har likevel klart å skape bevissthet blant de ansatte om hva motstand er, og at man skal bruke tillitsskapende tiltak for å unngå tvang, men det er ikke nok kunnskap om vurdering av samtykkekompetanse og muligheten for å gi nødvendig helsehjelp med tvang.

Kommunen har ikke sørget for at de ansatte dokumenterer de vurderinger og tiltak som blir gjort opp mot regelverket, og det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke om det er områder innenfor tema tvang hvor det er fare for at det kan svikte.

Kommunen har prosedyrer på avviksmelding og håndtering som er kjent og brukt av de ansatte, men de har ikke vært bevisste på at de kan melde avvik som handler om tvungen helsehjelp. For å følge med på om styringssystemet fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten, foretar ledelsen i kommunen årlig en seksjonsvis gjennomgang av internkontrollen. Hensikten er å avdekke mangler og fastsette fokusområder.

Det er først i den senere tid at kommunen har satt i verk tiltak for å gjøre regelverket om tvungen somatisk helsehjelp kjent. Kommunen har ikke hatt en systematisk overvåking for å sikre at regelverket blir etterlevd når det gjelder vurdering av samtykkekompetanse og vilkårene for bruk av tvang hos den enkelte pasient/bruker.

Dato: 1.9.2016

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Lars Petter Kleiven
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rakkestad kommune i perioden 7.03.2016–1.09.2016. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i sitt fylke etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tilsynet har omfattet de tre seksjonene Hjemmebaserte tjenester, Bo- og aktivitetstjenester(BOAK) og Familiesenter, som alle gir eller tilbyr helsehjelp til hjemmeboende. Under Hjemmebaserte tjenester hører både enhet Hjemmesykepleien og Omsorgsboliger. BOAK yter tjenester til mennesker over 18 år med fysisk funksjonshemming, psykisk utviklingshemming, autisme og andre med bistandsbehov grunnet nedsatt funksjonsevne. Psykisk helsearbeid og rustjeneste er en av 5 enheter i Familiesenter. De tilbyr støttesamtaler til målgruppen både på Familiesenteret og hjemme hos brukere. Kommunelegen hører under rådmannens team/kommunens stab-støttetjenester. Rådmannen står for den samlede ledelsen av kommunen, men utfører sin ledelse i team sammen med to kommunalsjefer. Rådmannen har delegert myndighet direkte til seksjonsledere og avdelingsledere på sine områder. Kommunalsjef Anne Sofie Andersen er tillagt et spesielt ansvar for å følge opp kommunens 9 driftsenheter, herunder de 3 som tilsynet omfatter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. mars 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11. mai 2016.

Intervjuer
17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring på vaktrom og fellesarealer enhet Omsorgsboliger, og vaktrom og fellesarealer på boliger tilhørende sone Sentrum i BOAK.

Sluttmøte ble avholdt 13. mai 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tvungen helsehjelp er et risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser, enten ved at det utøves ulovlig tvang, eller at pasienter med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. En forutsetning for å sikre at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, er at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor de oppgavene som skal ivaretas etter bestemmelsene.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at det blir gitt nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, og som motsetter seg hjelpen, ved bruk av tvang når det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade. Det er videre undersøkt om kommunen sørger for at man så langt som mulig forebygger og begrenser bruken av tvang. Det er også undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med regelverket. Tilsynet har vært innrettet mot helsehjelp til pasienter som bor i sitt eget hjem, enten det er pasientens eide eller leide private bolig eller omsorgsbolig/bofellesskap.

Tilsynet har konkret undersøkt om kommunen sikrer at:

  • pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
  • motstand hos pasienter blir fanget opp
  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • frivillighet søkes gjennom tillitsskapende arbeid, slik at tvang kan unngås om mulig
  • helsehjelp med tvang ikke gjennomføres før kravene til helsefaglige vurderinger er oppfylt og tillitsskapende tiltak er forsøkt
  • pasienter ikke holdes tilbake i eget hjem
  • pasienter innlegges på helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp

I den forbindelse har vi sett på kommunens:

  • Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Opplæring, kompetanse- og personellstyring
  • Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
  • Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
  • Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
  • Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  • Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  • Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

Vi har også sett på hvordan kommunen legger til rette for nødvendig samarbeid mellom helsepersonell i kommunen og med pasientens fastlege.

5. Funn

  • Det er bevissthet blant de ansatte om hva motstand er, og at det er viktig med tillitsskapende tiltak for å unngå tvang, men det er ikke nok kunnskap om samtykkekompetanse og muligheten for å gi nødvendig helsehjelp med tvang
  • Problemstillinger relatert til pasienter/brukere som handler om motstand og mulig tvang blir diskutert muntlig mellom ansatte eller med leder og evt. fastlege, uten at dette blir dokumentert
  • En del av de ansatte har gjennomført e-læringkurs på www.veilederen.no (krever innlogging) med tema «Helsehjelp og bruk av tvang», «Selvbestemmelsesretten» og «samtykke til helsehjelp», høsten 2015 og våren 2016. Resten av de ansatte har blitt pålagt å gjennomføre e-læringen før sommeren 2016. Før dette har det ikke vært systematisk opplæring eller spesielt fokus på tema tvang for å gi somatisk helsehjelp i seksjonene som gir tjenester til hjemmeboende.

I BOAK har tema tvang og tvangsbruk generelt vært et fokusområde, spesielt regelverket om bruk av tvang overfor utviklingshemmende i Helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9. Det har ikke vært tilsvarende fokus på kapittel 4A. Selv om de ansatte ikke vet forskjellen på tvangshjemlene, sikrer de i stor grad gjennom sin praksis at også problemstillinger rundt tvangsbruk etter 4A blir håndtert på en god måte. I denne seksjonen er det også fattet flest vedtak(i samråd med lege). 

  • Det er tydelig for de ansatte hvem som har ansvar for å vurdere samtykkekompetanse og fatte vedtak om tvang, men ikke alle vet hva som utløser behov for vurderinger opp mot regelverket.
  • Det er utarbeidet prosedyrer i kvalitetssystemet QM+ relatert til regelverket etter at tilsynet ble varslet. Prosedyrene har vært til høring og gjort kjent for noen ansatte, men prosedyrene er så langt ikke implementert i tjenestene.
  • Ettersom rutinene er så nye, er det for tidlig for ledelsen å vite om de er hensiktsmessige og tilstrekkelige. Planen er at de ansatte skal få delta i implementeringen av rutinene.
  • Manglende journalføring og bruk av tiltaksplaner utgjør en fare for at de ansatte ikke får informasjon om endringer hos brukere/pasienter eller forhold knyttet til regelverket om tvang. Dette blir særlig sårbart når ansatte møter ulike pasienter/brukere på ulike vakter. Man sikrer dermed ikke at alle ansatte får nødvendig og relevant informasjon relatert til tvang.
  • Det er nylig innført ny versjon av Gerica, og i den forbindelse er arbeidet med nye tiltaksplaner igangsatt.
  • I journaler beskrives flere hendelser med aggresjon/sinne og motstand, uten at det er beskrevet hvordan man håndterte situasjonene (unngikk man tvang ved hjelp av tillitsskapende tiltak eller måtte man bruke tvang?)
  • Det beskrives tillitsskapende tiltak som blir brukt over en lengre periode, uten at det fører frem, og hvor det tar lang tid før det blir gjort vurderinger av om tvangsvedtak er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade,
  • Det er dokumentert tilfeller med «skjerming», «avverging» eller «har stoppet bruker», uten at det er beskrevet hvordan man gjør dette.
  • Samarbeidet mellom seksjonene og fastlegene beskrives som godt, og det er gode rutiner for å involvere og samarbeide med legene om å vurdere samtykkekompetanse. Kommunikasjon rundt oppfølging av pasientene foregår gjennom e-link, og dette fungerer bra. Vi finner også eksempel på at man har tatt opp problemstillinger rundt tvang og manglende samtykkekompetanse for å sikre pasient nødvendig helsehjelp gjennom e-link.
  • Det er innledet et formelt samarbeid mellom seksjonene og fastlegene for å sikre en mer systematisk oppfølging av pasientene, men dette er helt i startgropa.
  • Det er varierende kompetanse om regelverket blant fastlegene. Dette kan utgjøre en risiko, men har ikke vært tatt opp som tema i samarbeidet mellom kommunen og legene.
  • Det er fokus på å ha et godt samarbeid med pårørende og bruke deres erfaring til beste for pasient/bruker, men det er ikke kjent for alle at det er informasjonen om hva pasienten ville ha ønsket som er viktig, og ikke hva de pårørende ønsker.
  • Det er foretatt brukerundersøkelse i BOAK, men ikke i de øvrige seksjoner. Det er planer for å gjennomføre dette. Det er heller ikke foretatt tilsvarende undersøkelser rettet mot pårørende.
  • Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser i forhold til hvilke områder innenfor tema tvang hvor det er fare for at det kan svikte. Man har først i den senere tid erkjent behovet for opplæring og prosedyrer.
  • Det er ikke nok bevissthet på å melde avvik innenfor regelverket om bruk av tvang. Det er nå opprettet et eget sted i QM+ for å melde denne type avvik, og det arbeides med å bevisstgjøre ansatte om å melde avvik på dette.
  • Kommunen har kvalitetssystemet QM+ som skal sørge for internkontroll i kommunen. Ledelsen i kommunen foretar årlig en seksjonsvis gjennomgang av om internkontrollen fungerer som forutsatt. Hensikten er å avdekke mangler og fastsette fokusområder. I seksjon BOAK har man f. eks valgt kap. 9 som et fokusområde, men tilsvarende har ikke vært gjort for tvang etter kapittel 4A.

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunen bruker det elektroniske styringssystemet QM+ hvor gjeldende prosedyrer er ordnet etter fagområder. Dette gjør det er lett for den enkelte ansatte å finne prosedyrer som er relevante for sitt arbeid. Det har vært arbeidet mye med utvikling og vedlikehold av dette systemet, og de har avsatt en egen stilling til arbeidet. Prosedyrer på tema tvang har vært planlagt opprettet, men har ikke kommet på plass før denne våren. Arbeidet med å implementere de nye prosedyrene er satt i gang, ved at de er sendt på høring til avdelingsledernivå. Det gjenstår å involvere de ansatte i dette arbeidet for å sikre at alle er kjent med, og har forstått hva de har ansvar for å gjøre etter regelverket. På tross av manglende prosedyrer hittil, har kommunen klart å skape bevissthet blant de ansatte om hva motstand er, og at man skal bruke tillitsskapende tiltak for å unngå tvang, men det er ikke nok kunnskap om vurdering av samtykkekompetanse og muligheten for å gi nødvendig helsehjelp med tvang.

En stor andel av pasientene i enhet omsorgsboliger har en demensdiagnose eller en demensliknende tilstand. Sannsynligheten er stor for at mange av disse helt eller delvis mangler samtykkekompetanse, og at det jevnlig vil oppstå situasjoner hvor det må vurderes om helsehjelp skal gjennomføres ved bruk av tvang eller ikke. Det er i tillegg kjent at flere av pasientene yter motstand mot helsehjelp, men kommunen sørger ikke for at de ansatte dokumenterer de vurderinger og tiltak som blir gjort opp mot regelverket. Det er positivt at kommunen har et elektronisk journalsystem (Gerica) som brukes av alle, men de ansatte mangler kunnskap om hva som er nødvendig og relevant å dokumentere.

Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke om det er områder innenfor tema tvang hvor det er fare for at det kan svikte, men man har i den senere tid gjennom prosedyreutforming og opplæringstiltak sørget for å gjøre risikoen for svikt mindre. Det er satt i gang et arbeid med å formalisere samarbeidet med fastlegene, og dette er med på å sikre denne pasientgruppen nødvendig helsehjelp, om nødvendig med tvang.

Kommunen har prosedyrer på avviksmelding og håndtering i QM+, som er kjent og brukt av de ansatte, men de har ikke vært bevisste på at de kan melde avvik som handler om tvungen helsehjelp. Det er nylig opprettet et eget sted i QM+ for å melde denne type avvik, og det arbeides med å bevisstgjøre ansatte om at man skal melde avvik også på dette.

For å følge med på om styringssystemet fungerer som forutsatt, og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten, foretar ledelsen i kommunen årlig en seksjonsvis gjennomgang av internkontrollen. Hensikten er å avdekke mangler og fastsette fokusområder. I seksjon BOAK har man f. eks valgt kap. 9 som et fokusområde og arbeidet videre med dette i form av prosedyreutvikling og opplæring, men tilsvarende har ikke vært gjort for tvang etter kapittel 4A.

Det er først i den senere tid at kommunen har satt i verk tiltak for å gjøre regelverket om tvungen somatisk helsehjelp kjent. Kommunen har således ikke hatt en systematisk overvåking for å sikre at regelverket blir etterlevd når det gjelder vurdering av samtykkekompetanse og vilkårene for bruk av tvang hos den enkelte pasient/bruker.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart som viser hjemmetjenestens og kommuneoverlegens plass i kommunen
  • Organisasjonskart for hjemmetjeneste med beskrivelse av ansvarsforhold, styringslinjer og fordeling av oppgaver
  • Oversikt over ledere og øvrige ansatte
  • Kontaktinformasjon for kommuneoverlegen
  • Funksjonsbeskrivelser for ulike stillingskategorier i hjemmebaserte tjenester, BOAK og psykisk helsearbeid og rustjeneste
  • Rådmannens administrative delegasjonsreglement
  • Prosedyre «Kvalitet i pleie og omsorgstjenesten»
  • Rutine 5.1 for samhandling om utskriving/overføring av pasienter fra Sykehuset Østfold(SØ) til kommunene i Østfold
  • Tannhelseperm
  • Prosedyre «Kartlegging av brukerbehov»
  • Prosedyre «Nødvendig helsehjelp til personer som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A».
  • Prosedyre «Samtykkekompetanse og nødvendig helsehjelp»
  • Prosedyre «Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp etter pasient og brukerrettighetsloven § 4A-5».
  • Prosedyre «Vurdering av samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A»
  • Oversikt over de vanligste journaltypene i Gerica
  • Vedtaksskjema og sjekkliste tvang
  • Oversikt over sakstyper i Gerica vedr. tvang og makt
  • Introduksjonsopplegg for nyansatt
  • Informasjons-/opplæringshefte for nyansatte i helse- og omsorgsseksjonene
  • Kompetanseplan – kompetanseutvikling 2016 for seksjon hjemmebaserte tjenester
  • Kompetanserapporter som viser hvilke ansatte har gjennomført hvilke kurs
  • Signeringslister på gjennomført opplæring – ny tiltaksplan og superbrukere i Gerica
  • Samarbeidsrutiner seksjon hjemmebaserte tjenester enhet hjemmesykepleie og fastleger i Rakkestad kommune
  • Samarbeidsrutiner seksjon hjemmebaserte tjenester enhet omsorgsbolig og fastleger i Rakkestad kommune
  • Skjema for status pasientopplysninger før legekonsultasjon/legetime
  • Beskrivelse av samarbeidet mellom fastleger og Bo- og aktivitetstjenesten jmf Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • Referat samarbeidsmøte seksjon hjemmebaserte tjenester – fastleger Rakkestad kommune(22.20.15)
  • Prosedyre «Melding og behandling av avvik og uønskede hendelser»
  • Diverse møteinnkallinger og møtereferat
  • Budsjett 2016, Handlings- og økonomiplan 2016-2019
  • Årsrapportering 2015 BOAK
  • Årsberetning 2014
  • Vakt- og bemanningsplaner
  • Journaler på 5 pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler på til sammen 15 pasienter fra seksjon hjemmebaserte tjenester, BOAK og Familiesenter (psykisk helsearbeid og rustjeneste)
  • Avviksmeldinger fra alle tre seksjoner
  • Vedtak
  • Plan for brukerundersøkelser for Rakkestad kommune
  • Resultater fra gjennomført brukerundersøkelse i BOAK(høsten 2015)
  • Flytskjema for helsehjelp

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • E-postkorrespondanse mellom revisjonsleder og kontaktperson vedrørende fremlegging av dokumentasjon, fastsetting av intervjuobjekter, programmet og øvrig praktisk tilrettelegging
  • E-postkorrespondanse mellom revisjonsleder og kommunalsjef vedrørende habilitetsspørsmål

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kjersti Haugan, revisjonsleder (seniorrådgiver/jurist)
Maren C. Heldahl, revisor (ass. fylkeslege)
Lars Petter Kleiven, revisor (seniorrådgiver/jurist)