Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold har i 2016 gjennomført tilsyn med om Sykehuset Østfold ved systematisk styring sikrer forsvarlig etterlevelse av opplysningsplikten til barneverntjenesten etter helsepersonelloven § 33 første og andre ledd. I tilsynet undersøkte vi om sykehuset sørger for at helsepersonell overholder opplysningsplikten når voksne med omsorg for barn er innlagt med alkoholintoksikasjon. Parallelt med dette førte vi tilsyn med om Sykehuset Østfold sørger for at helsepersonell ved Barne- og ungdomssenteret overholder opplysningsplikten.

Vi har undersøkt og vurdert hvordan Sykehuset Østfold overholder krav til system for å sørge for:

  • at helsepersonell kjenner til hva som kan gi grunn til bekymring for barns omsorgssituasjon, og forhold som kan føre til tiltale fra barnevernets side.
  • forsvarlig vurdering av hvordan bekymringsfulle opplysninger skal håndteres, herunder om de skal meldes til barnevernet.
  • å melde bekymring til barneverntjenesten når vilkårene er oppfylt.

Denne rapporten omhandler de avvik som ble gitt under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Vi avdekket forhold som utgjorde ett avvik.

Avvik:

Sykehuset Østfold sikrer ikke at helsepersonell er oppmerksomme på omsorgssituasjonen til barn av voksne pasienter som legges inn med alkoholintoksikasjon, eller at meldeplikten til barnevernet oppfylles.

Håkon Steigum Løes var revisjonsleder under tilsynet, men gikk over i nyjobb fra 27.05.16. Rapporten etter tilsynet er sluttført av revisorer Jan Edvard Karlsvik og Anders Brandt.

Anders Brandt
revisor

Jan Edvard Karlsvik
revisor

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold i perioden 22.02.16 - 15.2.17. Revisjonen inngår som en del av tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i 2016.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak sykehuset har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser .

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Østfold har 17 av Østfolds 18 kommuner som sitt opptaksområde. Det utgjør omtrent 285 000 innbyggere.

Sykehuset Østfold er organisert med en rekke avdelinger med administrerende direktør som øverste leder. Relevant for dette tilsynet er særlig Akuttmottaket og Medisinsk overvåkning. Akuttmottaket er egen avdeling med underliggende seksjoner, mens Medisinsk overvåkning er en seksjon underliggende Intensivavdelingen. Legene som arbeider med de aktuelle pasientene er organisert i egne seksjoner i Indremedisinsk avdeling. Legene og øvrig helsepersonell med ansvar for pasientene er altså plassert i ulike deler av organisasjonen og med ulike ledere. Seksjonslederne rapporterer til sine respektive avdelings-/klinikksjefer.

Avdelings-/klinikksjefene rapporterer til administrerende direktør.

Sykehuset har egen direktør for fag og utvikling som er plassert som stabsfunksjon i linje under administrerende direktør.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.2.2016.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.5.2016.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 12.5.2016.

Endelig rapport fra tilsynet var sammen med rapport fra tilsynet med Barne- og ungdomssenteret planlagt ferdigstilt sommeren 2016. Fylkesmannen beklager at det har tatt lang tid før rapporten har blitt ferdigstilt.

Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet har vært å undersøke om Sykehuset Østfold gjennom styring av virksomheten legger tilstrekkelig til rette for at helsepersonell overholder opplysningsplikten til barnevernet etter helsepersonelloven § 33. Virksomheten plikter å sørge for at helsepersonell som opplysningsplikten er relevant for kjenner til hvilke forhold som kan gi bekymring for barns omsorgssituasjon, når opplysningsplikten inntrer, og hvordan opplysninger skal meldes til barnevernet. Det innebærer at virksomheten må sørge for blant annet nødvendig opplæring av ansatte, nødvendig støtte for helsepersonell som møter forhold hvor opplysningsplikt kan være aktuelt, prosedyrer eller kjente rutiner for håndtering av opplysningsplikten, og oppfølging av opplysningsplikten i form av evaluering.

Arbeidet med opplysningsplikten til barnevernet kan deles i tre faser:

  • Bekymringsfasen: Helsepersonell må kjenne til hva som kan gi grunn til bekymring for barns omsorgssituasjon, og forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side.
  • Vurderingsfasen: Når bekymring har oppstått må virksomheten ha et system for å sørge for forsvarlig vurdering av hvordan bekymringsfulle opplysninger skal håndteres, herunder om de skal meldes til barnevernet.
  • Meldefasen: Det å melde bekymring til barneverntjenesten når vilkårene er oppfylt.

Opplysningsplikten gjelder både når barn er pasienter selv og når pasienter har omsorg for barn.

Fylkesmannen har gjennomgått og vurdert alle relevante dokumenter hvor sykehusets ledelse redegjør for sine forventninger til aktuelt helsepersonells praksis. Vi har ved journalgjennomgang sett nærmere på pasientforløpet til de 50 siste pasienter som har vært innlagt med alkoholforgiftning i Sykehuset Østfold.

Funn

Avvik:

Sykehuset Østfold sikrer ikke at helsepersonell er oppmerksomme på omsorgssituasjonen til barn av voksne pasienter som legges inn med alkoholintoksikasjon, eller at meldeplikten til barnevernet oppfylles.

Avviket knyttes til følgende krav i lov og forskrift:
- Helsepersonelloven § 33
- Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf . helsepersonelloven § 16
- Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Både leger og sykepleiere skal innhente opplysninger om pasienters omsorgsansvar for barn som en del av standard innkomstjournal. I intervjuene fremkom det at praksis varierer, og at dette først i forbindelse med tilsynet var blitt kjent for ledelsen. Ved gjennomgang av 50 pasientjournaler fant vi at det i kun ett tilfelle var dokumentert kunnskap om at pasienten ikke hadde omsorg for barn. I tre tilfeller var det positivt avdekket at de hadde omsorg for barn, uten at det ble beskrevet verken vurdering eller tiltak.
  • I intervjuene har det fremkommet at helsepersonell er usikre på hva det forventes at de skal gjøre når de har registrert at en pasient som er innlagt med alkoholintoksikasjon, har omsorg for barn.
  • I intervjuer har vi blitt kjent med at alkoholintoksikasjon fører til mindre bekymring for omsorgssituasjonen enn intoksikasjon av andre rusmidler. Det er også formidlet at usikkerhet omkring taushetspliktens forhold til opplysningsplikten kan være medvirkende til at terskelen for å ta opp bekymring er for høy.
  • Nyansatte turnusleger har obligatorisk opplæring i flere tema, blant annet hva som skal vekke bekymring, og hvordan bekymring skal meldes til barnevernet. I intervjuene har vi fått opplyst at LIS-leger og overleger ikke gis systematisk opplæring med opplysningsplikt som tema når de begynner. De vi har intervjuet, kjenner sin individuelle plikt til å melde bekymring til barnevernet, men opplever ikke at dette er gitt prioritet av ledelsen.
  • Ledelsen innhenter ikke systematisk informasjon om hvordan ansvaret ivaretas i praksis. Vi har fått tilgang til tolv avviksmeldinger fra perioden april 2015 til mars 2016. Alle handler om pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er ikke meldt noen avvik innenfor de delene av sykehuset tilsynet er rettet mot til tross for at vi gjennom dokumentgjennomgang og intervjuer har blitt kjent med at det har sviktet. Det er heller ikke registrert klager fra pasienter eller pårørende.

Vurdering av styringssystemet

Myndighetene stiller krav til den interne styringen i virksomheter som gir helsehjelp. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav a) -h) lister opp elementene som denne internkontrollen skal inneholde. Internkontrollen skal fungere som et ledelsesverktøy - et hjelpemiddel for systematisk styring og kontinuerlig forbedring, slik at myndighetskrav på området etterleves.

Sykehuset Østfold har identifisert ansvaret for å være oppmerksom på barn som pårørende til pasienter ved innleggelse. Rutinene for å kartlegge pasienters omsorgsansvar for barn i form av skjema for innkomstjournal er på plass. Rutinene som beskriver hva som skal gjøres når pasienter legges inn med intoksikasjoner, er imidlertid mangelfulle hva angår barns situasjon. Mens turnusleger ved ansettelse rar opplæring i risikofaktorer med hensyn til barns omsorgssituasjon, har Sykehuset Østfold ikke tilsvarende systematikk i hvordan det sikres at LIS- og overleger har denne kunnskapen. Oppmerksomheten om bekymringsfulle forhold ved barns omsorgssituasjon er i stor grad overlatt som individuelt ansvar til det enkelte helsepersonell. Dette kan medføre risiko for manglende oppmerksomhet, og at omsorgssvikt ikke fanges opp.

Sykehuset Østfold har organisert sykepleiere og leger i parallelle løp. Sykepleierne i Akuttmottaket rapporterer til avdelingssjefen , mens legene rapporterer til seksjonsleder leger Akuttmedisin . Informasjon om bekymring for barns omsorgssituasjon som formidles i det ene løpet, vil ikke være tilgjengelig i det andre. Sykehuset mangler strukturer for å ha den fullstendige oversikten over hvordan slik bekymring håndteres.

Kunnskap om hvorvidt pasienter har omsorg for barn under 18 år, skal legges inn i DIPS av både leger og sykepleiere. Dette fremstår som en dobbelsikring av at informasjon innhentes og gjøres tilgjengelig. Ved tilsynet har vi sett at informasjonen kun unntaksvis blir innhentet, samt at informasjonen ikke medfører dokumenterte tiltak. Vi har også sett at ledelsen ikke systematisk følger med på om dette blir gjort.

Mange pasienter med alkoholintoksikasjon har kort liggetid - både fordi de kan ønske hurtig utskrivelse, og fordi Sykehuset Østfold i praksis ofte avgrenser sitt aktive ansvar for pasientene til den akutte somatiske tilstanden. Mange skrives ut uten at bakenforliggende rusproblematikk eller barn som pårørende blir kartlagt eller fulgt opp. Det dokumenteres ikke hva som er årsaken til manglende kartlegging i den enkelte pasients tilfelle. Ledelsen mangler derfor systematisk kunnskap om hvorfor plikten til å være oppmerksom på barns omsorgssituasjon ikke overholdes i disse sakene.

Sykehuset Østfold har et system for å sørge for at helsepersonell er oppmerksomme på barns omsorgssituasjon i tilfeller hvor voksne legges inn med alkoholintoksikasjon, men dette benyttes kun sporadisk. Sykehuset Østfold mangler oppfølgings- og kontrolltiltak for å sikre at kartlegging av og bekymring for barns omsorgssituasjon blir fulgt opp i samsvar med helsepersonelloven § 33. På dette området har ledelsen ikke overvåket og gjennomgått internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt. Samlet sett gir dette grunnlag for å konkludere med at Sykehuset Østfold bryter kravet til forsvarlighet ved ikke å sikre at helsepersonell er oppmerksomme på omsorgssituasjonen til barn av voksne pasienter som legges inn med alkoholintoksikasjon, eller at meldeplikten til barnevernet oppfylles.

Regelverk som er lagt til grunn ved tilsynet er:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Sykehuset Østfold
  • Organisasjonskart Barne- og ungdomssenteret
  • Organisasjonskart Akuttmottak
  • Organisasjonskart -Avdeling Akuttmottak
  • Organisasjonskart indremedisinsk avdeling
  • Retningslinje for Sykehuset Østfold «Helsepersonells opplysningsplikt overfor barneverntjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten»
  • Retningslinje «Helsepersonells rett eller plikt til å utlevere opplysninger til politiet eller andre nødetater»
  • Flytskjema «Pålegg om utlevering av opplysninger til barneverntjenesten/ den kommunale helse og omsorgstjenesten»
  • Flytskjema «Skrive bekymringsmelding vedrørende barn/ omsorgssituasjon»
  • Skjema «Bekymringsmelding vedrørende omsorgssituasjon»
  • Prosedyre for psykisk helsevern og rusbehandling «Kartlegging av barn som pårørende»
  • Mandat «Ressursgruppe - barn som pårørende, psykisk helsevern og rusbehandling»
  • Mandat «Ressursgruppe barneansvarlig somatikk»
  • Prosedyre «Oppfølging av barn som pårørende»
  • Prosedyre «Mottak av barn ved mistanke om uventet barnedød (krybbedød) - Akuttmottak og Barne- og ungdomssenteret»
  • Prosedyre «Mottak av pasienter under 18 år med intox»
  • Prosedyre «Ventrikkelskyllingl nedsetting av medisinsk kull hos barn/ ungdom. Sengepost B1-barn»
  • Prosedyre «Fordeling ved innleggelse av pasienter over 18 år med intox.» Felles SØ
  • Pasientforløp -intox over 18 år -beslutningsmatrise
  • Prosedyre «Mottak av medisinsk pasient -Akuttmottak somatikk»
  • Prosedyre «Ventrikkelskylling - Akuttmottak»
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsrådgiver med stedfortrederansvar -Barne- og ungdomssenteret
  • Referat fra møte i tverrfaglig sosialpediatrisk utvalg (TSU) 16.02.2016
  • Mandat «Tverrfaglig sosialpediatrisk utvalg (TSU)»
  • Årsmelding for TSU 2014 og 2015
  • Prosedyre «Seksuelle overgrep mot barn og unge»
  • Prosedyre «Utredning av fysisk mishandling hos barn ved Sykehuset Østfold»
  • Klage på behandling i etterkant av sykehusopphold 24.1.2016
  • Sykehusets tilbakemelding på klagen 2.2.2016
  • Epost fra rådgiver Stangeland til rådgiver Flåskjer 18.3.2016
  • Arbeidsbeskrivelse pasientansvarlig sykepleier Akuttmottak
  • Funksjonsbeskrivelse for seksjonsledere i Sykehuset Østfold
  • Funksjonsbeskrivelse for sykepleiere -felles Sykehuset Østfold
  • Rapport med funnliste interne revisjoner -avdeling akuttmottak 14.10.2014
  • Tilsvar interne revisjoner -avdeling akuttmottak
  • Kompetanseplan trinn 1 Akuttmottak -KALNES
  • Undervisningsmateriell «Sosialpediatri ved Sykehuset Østfold 26. april 2016»
  • Brukerveiledning for «Pasientjournal -dokumentasjon av sykepleie dokumenttype SO SPL» for henholdsvis somatikk og psykiatri
  • Pasientjournaler for de siste 50 pasientene innlagt med alkoholintox
  • 5 bekymringsmeldinger vedrørende omsorgssituasjon sendt i perioden september 2015 til mars 2016
  • 12 avviksmeldinger behandlet i Synergi

Korrespondanse mellom Sykehuset Østfold og Fylkesmannen i Østfold:

  • Brev av 22.02.2016 fra Fylkesmannen i Østfold til Sykehuset
  • Diverse eposter og telefoner mellom revisjonsleder og Sykehuset Østfolds kontaktpersoner for klargjøring av praktiske sider ved tilsynet
  • Oversendelse av foreløpig rapport til Sykehuset Østfold skjedde 26.05.16 og svar uten kommentarer fra sykehuset kom i e-post 08.06.16

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marit Flåskjer

Kvalitetssjef

X

 

X

Helge Stene Johansen

Direktør fag og utvikling

X

 

X

Sissel K. Hagen

Avdelingssjef Avdeling Akuttmottak:

X

X

X

Bente Stangeland

Rådgiver Avdeling Akuttmottak:

X

   

Åsa V. Skorgen- Casen

Seksjonsleder seksjon Medisinsk overvåkning, Intensivavdelingen

X

X

 

Nezar Rauf

Seksjonsleder lege Akuttmedisinsk seksjon

X

X

X

Lars Magnus Aker

LIS-lege, indremedisinsk avdeling

X

X

 

Nanna Kristine Melleby

Turnuslege, indremedisinsk avdeling

X

X

 

Janne Myrvang

Avdelingsrådgiver Indremedisinsk avdeling

   

X

Jostein Vist

Foretaksjurist

   

X

Ole-Christian Rutherford

Seksjonsleder leger Medisinsk overvåkning

 

X

 

Lindis Enoksen

Sykepleier Akuttmottak:

 

X

 

Beate Bech

Sykepleier Akuttmottak:, observasjon

 

X

 

Linn Maria Hauge

Sykepleier Medisinsk overvåkning

 

X

 

Liv Marit Sundstøl

Kst. avdelingssjef Intensivavdelingen

 

X

 

Deltakerne i revisjonsteamet var:

Håkon Steigum Løes, revisjonsleder
Jan Edvard Karlsvik, revisor
Anders Brandt, revisor