Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold har i 2016 gjennomført tilsyn med om Sykehuset Østfold ved systematisk styring sikrer forsvarlig etterlevelse av opplysningsplikten til barneverntjenesten etter helsepersonelloven § 33 første og andre ledd. I tilsynet undersøkte vi hvordan sykehuset sørger for at helsepersonell ved Barne- og ungdomssenteret overholder opplysningsplikten.Parallelt med dette førte vi tilsyn med om sykehuset sørger for at helsepersonell overholder opplysningsplikten når voksne med omsorg for barn er innlagt med alkoholintoksikasjon.

Vi har undersøkt og vurdert om Sykehuset Østfold sørger for at helsepersonell på sykehuset:

  • kjenner til hva som kan gi grunn til bekymring for barns omsorgssituasjon, og hvilke forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side.
  • kjenner til hva de skal foreta seg når de blir bekymret for barns omsorgssituasjon.
  • melder bekymring om barns omsorgssituasjon til barneverntjenesten når vilkårene for dette er oppfylt.

Denne rapporten omhandler de avvik og merknader som ble gitt under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Vi har ikke avdekket forhold som utgjorde lovbrudd. Fylkesmannen har likevel merket seg forhold som ligger i nedre del av forsvarlig praksis, hvor sykehuset bør forbedre seg.Vi har gjort rede for dette i to merknader.

Merknad 1:

Praksis for dokumentasjon av barns omsorgssituasjon ved døgnseksjonen ved Barne­ og ungdomssenteret bør bli mer ensartet, med en større forståelse for hva som skal, bør og kan dokumenteres i pasientjournalen.Mangelfull dokumentasjon kan svekke avdelingens mulighet til å avdekke og melde fra til barnevernet om alvorlige mangler i barns omsorgssituasjon .Fylkesmannen har vurdert at avdelingens praksis ikke er uforsvarlig eller brudd på lovkrav, men at praksis bør bli bedre.

Merknad 2:

Ledelsen styrer i all hovedsak avdelingens praksis for meldeplikt til barnevernet gjennom daglig tilstedeværelse.Fylkesmannen mener at ledelsen bør ha en mer systematisk tilnærming for å holde oversikt, kontrollere og evaluere i hvilken grad meldeplikten overholdes. Mangel på systematisk styring gir risiko for at det over tid kan utvikle seg praksis som fører til lovbrudd.

Håkon Steigum Løes var revisjonsleder under tilsynet, men gikk over i ny jobb fra 27.05.16. Rapporten etter tilsynet er sluttført av revisorer Jan Edvard Karlsvik og Anders Brandt, med hjelp fra assisterende fylkeslege Svein Rønsen.

Dato: 15.02.17

Anders Brandt
revisor

Jan Edvard Karlsvik
revisor

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold i perioden 22.02.2016 - 10.02.17 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i 2016.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak sykehuset har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter ,ved intervjuer og andre undersøkelser.

Fylkesmannen ifylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Østfold har 17 av Østfolds 18 kommuner som sitt opptaksområde. Det utgjør omtrent 285 000 innbyggere.

Sykehuset Østfold er organisert med en rekke avdelinger med administrerende direktør som øverste leder. Dette tilsynet er rettet mot Barne- og ungdomssenteret. Inneliggende pasienter ved Barne- og ungdomssenteret er fordelt på to seksjoner; nyfødtintensiv og døgn. Hver seksjon har egen leder som rapporterer til avdelingssjef. I tillegg til disse to driftsseksjonene er det egen seksjonsleder for leger i avdelingen. Barne- og ungdomssenteret har også en poliklinikk. Denne har ikke vært gjenstand for vårt tilsyn.Barne- og ungdomssenterets klinikksjef rapporterer til administrerende direktør.

Sykehuset har egen direktør for fag og pasientsikkerhet som er plassert som stabsfunksjon i linje under administrerende direktør.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.2016.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.5.2016.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 12.5.2016.

Foreløpig rapport etter tilsynet ble oversendt sykehuset 26.05.16. Sykehuset kom med kommentarer og innsigelser til rapporten i brev av 14.06.16. Etter anmodning fra Fylkesmannen ble det oversendt supplerende opplysninger til brevet i e-post av 20.06.16.

Tilsynet var planlagt sluttført i løpet av sommeren 2016. Vi beklager at det har tatt lang tid før endelig tilsynsrapport er ferdigstilt.

Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet har vært å undersøke om Sykehuset Østfold gjennom styring av virksomheten legger til rette for at helsepersonell overholder opplysningsplikten til barnevernet etter helsepersonelloven § 33.Virksomheten plikter å sørge for at helsepersonell som opplysningsplikten er relevant for, kjenner til hvilke forhold som kan gi bekymring for barns omsorgssituasjon, når opplysningsplikten inntrer, og hvordan opplysninger skal meldes til barnevernet. Det innebærer at virksomheten må sørge for nødvendig opplæring, nødvendig støtte i situasjoner hvor opplysningsplikt kan være aktuell, prosedyrer eller kjente rutiner for håndtering av opplysningsplikten, og oppfølging iform av evaluering og arbeid med internkontroll.

Kjerneoppgaven for helsepersonell ved Barne- og ungdomssenteret er å diagnostisere og behandle barn og unge. Avdelingen er opprettet og organisert for å ivareta dette formålet. Helsepersonells meldeplikt til barnevernet er i utgangspunktet et ansvar som faller på hvert enkelt helsepersonell, og er ikke en del av sykehusets primære oppgaver.På Barne- og ungdomssenteret er likevel meldeplikten en viktig del av helsepersonells oppgaver, og noe som må følges opp av arbeidsgiver.

Barn og unge som har vært utsatt for vold, mishandling eller seksuelle overgrep, og har behov for spesialisthelsetjenester, vil bli behandlet i Barne- og ungdomssenteret. Det betyr at senteret er et viktig møtested for helsepersonell og barn som er utsatt for vold, mishandling eller seksuelle overgrep. Det er stor sannsynlighet for at helsepersonell på avdelingen vil møte barn som har vært utsatt for overgrep eller omsorgssvikt, og de som arbeider der, må ha større fokus på å fange opp slike forhold enn i andre avdelinger.Hvis slike forhold ikke oppdages ved barne- og ungdomssenteret, kan det være høy risiko for at de forblir uoppdaget.

På seksjonen for nyfødtintensiv vil helsepersonell ha gode forutsetninger for å vurdere foreldres omsorgsevne og barnas generelle omsorgssituasjon. Vold, mishandling eller seksuelle overgrep er mindre aktuelt. På døgnavdelingen må helsepersonell være mer oppmerksomme på om barn kan være utsatt for vold, mishandling eller seksuelle overgrep. Helsemessige forhold kan gi støtte til mistanke om mangelfulle omsorgsforhold, og spesialisthelsetjenesten kan være pasientens eneste, eller et av svært få møtepunkter med personer som har kompetanse og anledning til å oppdage omsorgssvikt.

Arbeidet med opplysningsplikten til barnevernet kan deles I tre faser:

  • Bekymringsfasen: Helsepersonell må kjenne til hva som kan gi grunn til bekymring for barns omsorgssituasjon, og forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side.
  • Vurderingsfasen: Når bekymring har oppstått, må virksomheten ha et system for å sørge for forsvarlig vurdering av hvordan bekymringsfulle opplysninger skal håndteres, herunder om det er grunn til å innhente flere opplysninger og om de skal meldes til barnevernet.
  • Meldefasen: Det å melde bekymring til barneverntjenesten når vilkårene er oppfylt.

Fylkesmannen har gjennomgått og vurdert alle relevante dokumenter hvor sykehusets ledelse redegjør for sine forventninger til helsepersonells praksis.Vi har gjennomgått innkomstjournaler og epikriser for 49 pasienter som har vært innlagt ved Barne- og ungdomssenterets døgnseksjon i begynnelsen av mars 2016. For 7 av disse har vi gjennomgått alle journalnotatene fra den aktuelle innleggelsen. Vi har også gjennomgått 6 journaler for pasienter som har vært innlagt på seksjon for nyfødtintensiv.

Funn

Merknad 1:

  • Praksis for dokumentasjon av barns omsorgssituasjon ved døgnseksjonen ved Barne­ og ungdomssenteret bør bli mer ensartet, med en større forståelse for hva som skal, bør og kan dokumenteres i pasientjournalen. Mangelfull dokumentasjon kan svekke avdelingens mulighet til å avdekke og melde fra til barnevernet om alvorlige mangler i barns omsorgssituasjon. Fylkesmannen har vurdert at avdelingens praksis ikke er uforsvarlig eller brudd på lovkrav, men at praksis bør bli bedre.

Merknad 2:

  • Ledelsen styrer i all hovedsak avdelingens praksis for meldeplikt til barnevernet gjennom daglig tilstedeværelse.Fylkesmannen mener at ledelsen bør ha en mer systematisk tilnærmingfor å holde oversikt, kontrollere og evaluere i hvilken grad meldeplikten overholdes. Mangel på systematisk styring gir risiko for at det over tid kan utvikle seg praksis som fører til lovbrudd.

Merknadene knytter seg til følgende krav i lov og forskrift:
- Helsepersonelloven § 33 1.og 2. ledd
- Helsepersonelloven § 40 og pasientjournalforskriften § 8
- Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf.helsepersonelloven § 16
- Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Merknadene bygger på følgende observasjoner :

  • Dokumentasjon av observasjoner, vurderinger og konklusjoner skjer i ulik grad. I intervjuene har vi fått kjennskap til ulike oppfatninger om vurderinger av barns omsorgsituasjon skal dokumenteres. Noen vil bare dokumentere observasjoner uten noen form for vurderinger, andre vil dokumentere både observasjoner og vurderinger, mens en tredje gruppe bare vil dokumentere vurderinger hvis det meldes bekymring til barnevernet.
  • Vi har ikke sett at pasientens omsorgssituasjon har vært gjenstand for konkrete observasjoner eller vurderinger i de 49 pasientinnleggelsene som vi har sett på. gjennomgangen av journalen fra innleggelsesperioden for sju av de 49 pasientene vurderer vi at det burde ha vært dokumentert opplysninger om barnas omsorgssituasjon i noen av dem. Vi slår ikke fast at det skulle ha vært dokumentert mer i disse sakene, men ser fraværet av slike opplysninger som en sannsynlig følge av at helsepersonell på seksjonen er usikre og tilbakeholdne med å dokumentere slike opplysninger.
  • Sykehuset Østfold har gode rutiner, prosedyrer og opplæringsopplegg som beskriver forventet praksis når det oppstår mistanke om fysisk mishandling og seksuelle overgrep mot barn. Sykehuset Østfold mangler tilsvarende rutiner eller prosedyrer for andre former for omsorgssvikt. Sykehuset Østfold arbeidet med en ny rutine som i større grad skal beskrive forventet praksis ved ulike situasjoner med omsorgssvikt, men denne var ikke ferdigstilt under det stedlige tilsynet, og er ikke lagt til grunn for vår vurdering.
  • Sosialpediater, klinikksjef eller rådgiver for klinikksjef er vanligvis til stede under morgenmøter og trekkes inn i drøfting av enkeltsaker ved behov. Slik bidrar de til at oppmerksomhet rettes mot barns omsorgssituasjon, og samler informasjon om aktuelle saker.Gjennomgang og drøfting av saker i fellesskap kompenserer for det enkelte helsepersonells varierende kompetanse og tilnærming til temaet. Det er likevel en risiko ved denne organiseringen at ressurspersoner må være til stede til enhver tid.Informasjon om avdelingens praksis samles ikke skriftlig,men er avhengig av å bli husket av personell som er direkte involvert i den enkelte sak.
  • Ledelsen innhenter ikke systematisk informasjon om praksis ut over det som huskes fra drøfting av enkeltsaker. Avvik meldes knapt, om overhodet - vi har fått tilgang til tolv avviksmeldinger i Sykehuset Østfold fra perioden april 2015 til mars 2016 som er relevante for tilsynets tema, men ingen av dem gjelder pasienter i Barne- og ungdomssenteret.

Vurdering av styringssystemet

Myndighetene stiller krav til den interne styringen i virksomheter som gir helsehjelp. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §4 bokstav a) - h) lister opp elementene som denne internkontrollen skal inneholde. Internkontrollen skal fungere som et ledelsesverktøy - et hjelpemiddel for systematisk styring og kontinuerlig forbedring,slik at myndighetskrav på området etterleves.

Formålet med opplysningsplikten til barneverntjenesten er å tilrettelegge for at barn får nødvendig oppfølging og omsorg ut over behovet for helsehjelp. Generelt kan man si at opplysningsplikten utløses hvis barnet lever ien situasjon hvor det er fare for at barnet kan ta vesentlig skade. Helsepersonell som yter helsehjelp har dokumentasjonsplikt. Dette innebærer blant annet at opplysninger som er relevante og nødvendige for å oppfylle opplysningsplikten nedtegnes. Det er opplysninger nedtegnet i den enkelte pasientsjournal som skal danne grunnlaget for bekymringsmeldinger til barneverntjenesten.

Interne rutiner og prosedyrer for Sykehuset Østfold beskriver hvordan helsepersonell skal gå frem når de finner at grunnlaget for å melde en bekymring til barnevernet er til stede.

Sykehusets rutiner omhandler i all hovedsak mistanke om fysisk mishandling og seksuelle overgrep, men ikke andre former for omsorgssvikt.

Avdelingen er bemannet med erfarent og kompetent personell. Avdelingen har i utgangspunktet gode forutsetninger for en god og ensartet praksis. Den enkeltes individuelle kompetanse suppleres av daglig samhandling med annet helsepersonell og felles møter hvor alle enkeltsaker gjennomgås. I fellesmøtene rettes det rutinemessig oppmerksomhet mot barns omsorgssituasjon.Det gjøres imidlertid lite eller ingen dokumentasjon av drøftingen av enkeltsaker i disse møtene.Praksis for informasjonsoverføring baseres i stor grad på muntlig kommunikasjon .

Fellesmøtene er den primære kilden for ledelsens innsamling av kunnskap om hvordan opplysningsplikten blir ivaretatt. Ledelsen har ingen samlet oversikt over omfanget eller praksis i saker der bekymringfor barns omsorgssituasjon er tatt opp eller drøftet, men hvor det ikke er sendt bekymringsmelding.

Informasjon om risiko, svikt og avvik som behandles løpende internt i Sykehuset Østfold blir ikke i tilstrekkelig grad samlet. Manglende skriftlig dokumentasjon av avdelingens praksis og mangelfull dokumentasjon i enkeltsaker medfører at avdelingens praksis styres av enkeltpersoners vurdering fra sak til sak. Mangler i planlegging, styring og kontroll av praksis øker risikoen for at helsepersonell ikke oppdager omsorgssvikt for barn.

Under tilsynet fant Fylkesmannen at praksis ved døgnseksjonen og nyfødtseksjonen var ulik for oppfølging og dokumentasjon av foreldres omsorgsevne og barns omsorgssituasjon.

Sykehuset har fremhevet at dette har flere årsaker, blant annet at pasientene oppholder seg lengre med foreldre på sykehuset, og at avdelingen er ulikt utformet slik at en observerer pasientene på ulikt vis.På nyfødtavdelingen skal dessuten mange foreldre lære å ta omsorg for et barn for første gang, og det gir et mer naturlig fokus på omsorgssituasjon både for helsepersonell og foreldre. Der er det naturlig å dokumentere dette i stor utstrekning i journalen. Behovet for styring og tilrettelegging for meldeplikten til barnevernet er derfor annerledes på nyfødtseksjonen enn døgnavdelingen.

Ledelsen ved barne- og ungdomssenteret mangler systematisk tilnærming for å holde oversikt, kontrollere og evaluere i hvilken grad meldeplikten overholdes. Det fører til at senteret løper en unødvendig risiko for at det utvikles en praksis der helsepersonell ikke oppdager omsorgssvikt som burde blitt meldt til barnevernet. Fylkesmannen vurderer at ledelsen bør forbedre sin systematiske styring av helsepersonells oppfølging av meldeplikten ved omsorgssvikt for barn.

Regelverk er lagt til grunn ved tilsynet er

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61om spesialisthelsetjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Sykehuset Østfold
  • Organisasjonskart Barne- og ungdomssenteret
  • Organisasjonskart Akuttmottak
  • Organisasjonskart - Avdeling Akuttmottak
  • Organisasjonskart indremedisinsk avdeling
  • Retningslinje for Sykehuset Østfold «Helsepersonells opplysningsplikt overfor barneverntjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten»
  • Retningslinje «Helsepersonells rett eller plikt til å utlevere opplysninger til politiet eller andre nødetater»
  • Flytskjema «Pålegg om utlevering av opplysninger til barneverntjenesten/ den kommunale helse og omsorgstjenesten»
  • Flytskjema «Skrive bekymringsmelding vedrørende barn/omsorgssituasjon»
  • Skjema «Bekymringsmelding vedrørende omsorgssituasjon»
  • Prosedyre for psykisk helsevern og rusbehandling «Kartlegging av barn som pårørende»
  • Mandat «Ressursgruppe - barn som pårørende, psykisk helsevern og rusbehandling»
  • Mandat «Ressursgruppe barneansvarlig somatikk»
  • Prosedyre «Oppfølging av barn som pårørende»
  • Prosedyre «Mottak av barn ved mistanke om uventet barnedød (krybbedød) - Akuttmottak og Barne- og ungdomssenteret
  • Prosedyre «Mottak av pasienter under 18 år med intox»
  • Prosedyre «Ventrikkelskylling/nedsetting av medisinsk kull hos barn/ungdom. Sengepost B1- barn»
  • Prosedyre Fordeling ved innleggelse av pasienter over 18 år med intox.» Felles Sykehuset Østfold
  • Pasientforløp - intox over 18 år - beslutningsmatrise
  • Prosedyre «Mottak av medisinsk pasient - Akuttmottak somatikk»
  • Prosedyre «Ventrikkelskylling - Akuttmottak»
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsrådgiver med stedfortrederansvar - Barne- og ungdomssenteret
  • Referat fra møte i tverrfaglig sosialpediatrisk utvalg (TSU) 16.02.2016
  • Mandat «Tverrfaglig sosialpediatrisk utvalg (TSU)»
  • Årsmelding for TSU 2014 og 2015
  • Prosedyre «Seksuelle overgrep mot barn og unge»
  • Prosedyre «Utredning av fysisk mishandling hos barn ved Sykehuset Østfold"
  • Klage på behandling i etterkant av sykehusopphold 24.1.2016
  • Sykehusets tilbakemelding på klagen 2.2.2016
  • Epost fra rådgiver Stangeland til rådgiver Flåskjer 18.3.2016
  • Arbeidsbeskrivelse pasientansvarlig sykepleier Akuttmottak
  • Funksjonsbeskrivelse for seksjonsledere i Sykehuset Østfold
  • Funksjonsbeskrivelse for sykepleiere - felles Sykehuset Østfold
  • Rapport med funnliste interne revisjoner - avdelingakuttmottak 14.10.2014
  • Tilsvar interne revisjoner - avdelingakuttmottak
  • Kompetanseplan trinn 1 Akuttmottak - KALNES
  • Undervisningsmateriell Sosialpediatri ved Sykehuset Østfold 26. april 2016
  • Brukerveiledning for «Pasientjournal - dokumentasjon av sykepleie dokumenttype SO SPL» for henholdsvis somatikk og psykiatri
  • Prosedyre Standard behandling, Nyfødtintensiv»
  • Pasientjournaler for de siste 49 pasientene ved Barne- og ungdomssenteret samt 6 fra nyfødtintensiv
  • 5 bekymringsmeldinger vedrørende omsorgssituasjon sendt i perioden september 2015 til mars 2016
  • 12 avviksmeldinger behandlet i Synergi

Korrespondanse mellom Sykehuset Østfold og Fylkesmannen iØstfold:

  1. Brev av 22.2.2016 fra Fylkesmannen i Østfold til Sykehuset Østfold HF med varsel om tilsyn
  2. Diverse eposter og telefoner mellom revisjonsleder og Sykehuset Østfolds kontaktpersoner for klargjøring av praktiske sider ved tilsynet

Korrespondanse om foreløpig rapport

  • Brev av 13.06.16 med innsigelser til foreløpig rapport
  • E-post 16.06.16 fra Fylkesmannen med forespørsel om utdypende opplysninger knyttet til innsigelsene
  • E-post 20.06.16 med supplerende opplysninger om sykehusets innsigelser

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte,og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte
 

Kvalitetssjef

X

 

X

Helge Stene Johansen

Direktør fag og utvikling

X

 

X

Eirin Paulsen

Klinikksjef Klinikk for kvinne- barn

X

X

X

Jostein Vist

Foretaksjurist

   

X

Jane Larsen

Klinikkrådgiver kvinne-barn

X

X

X

Ellen Annexstad

Overlege sosialpediatri

X

X

 

Kathrine Døvle Gustavsen

Seksjonsleder døgn

X

X

X

Nina Labori

Seksjonsleder nyfødtintensiv

X

X

X

Marcus Schmidt

Seksjonsleder leger

X

X

X

lna Hansen

Seksjonsleder poliklinikk

X

 

X

Heidi Nygaard Wang

Seksjonsleder døgn

   

X

Tanja Krogsrud

Sykepleier nyfødtintensiv

 

X

X

Karianne Torp Rangjord

Sykepleier døgn

 

X

 

Beatrice Mortensen Delås

Sykepleier døgn

 

X

 

Jørund Enger-Olsen

LIS

 

X

 

Sven Simonsen

overlege

 

X

 

Christine Gyllensten

LIS

 

X

 

Eileen Wittman

Overlege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Håkon Steigum Løes, revisjonsleder
  • Jan Edvard Karlsvik, revisor
  • Anders Brandt, revisor