Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Horten kommune fra 23.04.2018 til 25.04.2018. Vi undersøkte om Horten kommune v/ Borre sykehjem (postene A, B, G og H) sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester..

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tema for tilsynet var tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og det ble undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende 3 områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
  • Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Tilsynet omfattet ikke somatisk helsehjelp som blir gitt som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, eller tiltak som blir gjennomført for å beskytte andre pasienter eller personell.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

Generelt
Kommunen har ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester på sykehjem, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 4-1. Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at tjenestene på sykehjemmet utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og 4 og krav til dokumentasjon, jf. forskrift om pasientjournal.

Om motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
Det er nødvendig at kommunen sørger for at motstand blir identifisert og at manglende samtykkekompetanse hos pasienten blir vurdert, for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og for å hindre uhjemlet tvangsbruk. Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpen at helsehjelpen må vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd at det er den som ”yter helsehjelpen” som skal avgjøre om pasienten mangler samtykkekompetanse. Tvangsvedtaket etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-5 skal fattes av den som er ”ansvarlig for helsehjelpen”, jf. bestemmelsens første ledd. Avgjørelser om manglende samtykkekompetanse skal begrunnes og være skriftlig, jf. § 4-3 fjerde ledd. Avgjørelsen skal videre legges frem for pasienten og den nærmeste pårørende. Avgjørelsen skal journalføres, jf. pasientjournalforskriften § 8 første ledd bokstav c).

Om tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 første ledd krever at det må forsøkes med tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres. Formålet med tillitsskapende tiltak er å forebygge og redusere bruk av tvang. Kravet om tillitsskapende tiltak kan bare fravikes dersom det er åpenbart formålsløst å prøve.

Helsepersonell skal gjennom tillitsskapende tiltak forsøke å oppnå tillit hos pasienten slik at han/hun godtar å ta imot helsehjelpen. Helsepersonellet må derfor forsøke å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å ta imot helsehjelpen. I arbeidet med tillitsskapende tiltak er det videre viktig at det tas hensyn til individuelle forhold hos pasienten. Det må derfor kunne kreves at helsehjelpen tilrettelegges ut fra pasientens behov for å oppnå tillit og trygghet, slik at pasienten aksepterer helsehjelpen.

Dersom pasienten opprettholder sin motstand til tross for tillitsskapende tiltak, eller tillitsskapende tiltak åpenbart er formålsløst, kan helsehjelpen gjennomføres om vilkårene i § 4A-3 annet og tredje ledd er oppfylt.

Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
I § 4A-3 annet ledd bokstav a stilles det som vilkår at unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Det må for dette kravet vurderes hva som blir konsekvensene om helsehjelpen ikke gjennomføres. Det må gjøres en konkret vurdering av om skaden kan bli vesentlig. Dette innebærer at skaden må ha et betydelig omfang og/eller innebære alvorlige konsekvenser. § 4A-3 annet ledd bokstav b stiller som krav at helsehjelpen må anses som nødvendig.

For det tredje skal det etter § 4A-3 annet ledd bokstav c gjøres en forholdsmessighetsvurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen. Her må de negative virkningene av tvangstiltaket veies opp mot de positive virkningene av helsehjelpen. Dette kravet innebærer at det å bruke tvang må ha klart flere positive konsekvenser enn negative.

Dersom det konstateres at vilkårene i § 4A-3 annet ledd er oppfylt, presiseres det i § 4A-3 tredje ledd at det i tillegg skal gjøres en helhetsvurdering. Bakgrunnen for dette kravet er at når en pasient motsetter seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpen ligge høyt.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Borre sykehjem er organisert under kommunalområde helse og velferd, ledet av kommunalsjef. Det er enhetsleder som er delegert ansvar for alle sykehjemmene i kommunen. Avdelingsleder skal sørge for daglig drift i sin avdeling, her Borre sykehjem. Sykehjemmet har 48 plasser, med 3 avdelinger fordelt på 6 poster. Tilsynet omfattet postene A, B, G og H, med 8 pasienter på hver post. På postene A og B har pasientene stor kognitiv svikt, med somatiske tilleggslidelser. På postene G og H har pasientene moderat kognitiv svikt og mindre somatiske plager. Det er sykehjemslege knyttet til sykehjemmet, med medisinskfaglig ansvar.

32 elektroniske pasientjournaler i CosDoc ble undersøkt på alle pasienter innlagt på postene A, B, G og H, herunder rapporteringer, pleieplaner, legejournal, sykepleiejournal, dokumentliste med aktuelle dokumenter m.v. Det ble gjennomført 12 intervjuer, med ansatte som representertae ulike nivåer av virksomheten.

Hver post har egne tjenesteansvarlige sykepleiere med faglig beslutningsmyndighet og fremdriftsansvar for tjenestene til pasientene. Øvrige ansatte er annet pleiepersonell, som hjelpepleiere/helsefagarbeidere, vernepleier og assistenter, i tillegg til fagsykepleier og administrativt og merkantilt personell. Kommuneoverlegen er oppnevnt som overordnet faglig ansvarlig for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A. Alle pasientene har gyldig vedtak om opphold i sykehjem i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 bokstav d. I 2017 ble det fattet ett vedtak om tilbakeholdelse i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A. Det er ikke fattet noen vedtak hittil i 2018.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for alle yrkesgruppene som på en eller annen måte yter tjenester til pasientene i sykehjemmet. Beskrivelsene angir ansvar og oppgaver m.v.

Videre er det utarbeidet rutiner for hvordan arbeidet med saker i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A skal gjennomføres. Det framkommer at tjenesteansvarlig sykepleier/vernepleier har et særskilt ansvar for å vurdere og dokumentere om vilkårene for å fatte vedtak foreligger, herunder beskrivelse/identifisering av motstand og tillitsskapende tiltak. Disse rutinene er kjent for de ansatte, og det framkommer at de etterleves i praksis.

Det er utarbeidet egen rutine for samtykkekompetansevurderinger. Disse vurderingene gjøres i all hovedsak i et samarbeid mellom sykehjemslege og pleiepersonalet i posten v/ tjenesteansvarlig sykepleier. Det er foretatt samtykkekompetansevurderinger av alle pasientene i postene, og avgjørelsen er nedfelt i pasientens journal. Sykehjemslegen utfører årskontroller, hvor dette er et av forholdene som blir vurdert.

Identifisering av motstand (ved personlig hygiene/stell og medisinering), tillitsskapende tiltak og beskrivelser av hva som gjøres ved motstand, beskrives i pasientenes journal.

Det er utarbeidet en opplæringsplan og det har vært gjennomført opplæring i reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 A, overfor sykehjemmets ansatte i 2016 og 2017. Det er laget en oversikt over ansatte som har gjennomført opplæringen.

Kommunen har et aktivt avvikssystem, hvor det framkommer at avvik som skjer på dette tilsynsområdet blir meldt av de ansatte, og fulgt opp av avdelingsleder. Kommunen har et elektronisk system for å foreta risiko- og sårbarhetsvurderinger, også i sykehjem. Det har ikke vært vurdert at dette området er et særlig risikoområde med behov for særskilte tiltak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Gjennomgang av dokumentasjon, pasientjournaler og intervju, viser at virksomheten gjennom systematisk styring sikrer at helsepersonellet

  • har kunnskaper og ferdigheter til å identifisere motstand mot helsehjelp hos pasienter, og hvorfor det er viktig å identifisere slik motstand. Helsepersonellet har nødvendig og relevant informasjon om pasienten til å vurdere motstand, gjennom kunnskap om pasientens ønsker og kontakt med pårørende.
  • har foretatt en individuell og konkret vurdering av alle pasienters samtykkekompetanse. Disse avgjørelsene er foretatt av dem som er utpekt til å ha slikt ansvar, nemlig lege og tjenesteansvarlig sykepleier. Det framkommer at alt pleiepersonell tar ansvar for å observere og rapportere til tjenesteansvarlig sykepleier og sykehjemslege, som vurderer og avgjør samtykkekompetansen.
  • har kjennskap til vilkåret om tillitsskapende tiltak som hovedregel må forsøkes før helsehjelp kan utføres med tvang, og vet hva slike tiltak er overfor den enkelte pasient.
  • gjør helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. I det ene vedtaket kommunen har fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A, og som gjelder tilbakeholdelse, har helsepersonellet vurdert om vilkårene foreligger med hensyn til kravet til vesentlig helseskade, nødvendighet, forholdsmessighet og helhetsvurdering. For øvrig er det klart at tillitsskapende tiltak overfor pasientene i sykehjemmet her har ført fram, slik at det ikke har vært behov for å iverksette tvungen helsehjelp.

Kommunen har rutiner på områdene tilsynet omfatter, og disse rutinene er kjent og etterleves. Det er kjent hvordan avvik skal rapporteres og følges opp. Alle ansatte kan melde om uheldige hendelser, som følges opp av avdelingsleder.

Kommunen sikrer at kravene til dokumentasjon og journalføring etterleves. Rapportering i pasientens journal er tilfredsstillende, men sårbar. Regelmessige samtaler mellom ansatte, gjennom for eksempel refleksjonsgrupper og en stabil personal- og pasientgruppe m.v., gjør at vesentlig informasjon om pasientene allikevel fanges opp og får betydning for tjenesteytingen. Dette kompenserer der det er dokumentert noe sparsommelig i journalsystemet. Ledelsen er kjent med at dette er en kontinuerlig utfordring for virksomheten, og er klar over at den bør sette i verk ytterligere systematiske tiltak for å forsøke å bedre dette, blant annet gjennom opplæring og kvalitetssikring av det enkelte helsepersonells journalføring.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Dato: 15.05.2018

Med hilsen

Fylkesmannen i Vestfold

Henning Mørland
avdelingsdirektør/fylkeslege

Lisbeth Øverjordet
fagsjef/revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet (ikke publisert)