Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig omsorg, herunder:
    • Tydelige rammer som sikrer barna trygghet
    • Stabil og god voksenkontakt
  • Bruk av tvang, herunder:
    • Forebygging av tvang
    • Gjennomføring av tvangsbruk
    • Oppfølging av tvangsbruk

Barnas medvirkning har vært et gjennomgående og integrert tema i alle forhold vi undersøkte.

Det ble avdekket følgende avvik under tilsynet:

Institusjonen sikrer ikke at det er forsvarlig bemanning og kompetanse tilpasset institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk - herunder system for opplæring og faglig veiledning som sikrer at ansatte til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse.

Dato: 25.09.2018

Helena Glede
nestleder

Anne Askvig
revisjonsleder

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Humana barnevern Øst, avdelingene Mastebakke og Bøgata, i perioden 16.01.2018 - 08.06.2018. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med barneverninstitusjoner initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, jf. barnevernloven§ 2-3 b og § 5-7. Tilsynsansvaret er presisert i tilsynsforskriften §§ 2,7 og 8 hvor det blant annet fremgår at tilsynets formål er å påse at barna får forsvarlig omsorg og behandling.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. Systemrevisjon er å forstå som en systematisk undersøkelse av institusjonen for å fastslå om aktiviteter og resultater er i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter , ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse , tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling , oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt , opplevelse av mestring og å bli sett og hørt samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at barna ikke utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet.

Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson . I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner§ 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målg ruppe, målsetting og metodikk.

Kravet til forsvarlig bemanning innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Barne- og familiedirektoratet har vurdert at andel ansatte med fagutdanning skal ha en andel på opp mot 50 % på den enkelte avdeling.

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner§ 12 omhandler innholdet i internkontrollen. Den skal tilpasses institusjonens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i, eller i medhold av, lov om barneverntjenester.

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner, jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen skal påse at barn får forsvarlig omsorg og behandling i barnevernsinstitusjon, jf. forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner. Dette tilsynet er avgrenset til å undersøke noen få, men viktige, elementer i den daglige omsorgen for barna og i tillegg institusjonens arbeid ved bruk av tvang. Fylkesmennene skal undersøke og konkludere om institusjonene gir barna forsvarlige tjenester på disse områdene:

  • tydelige rammer som sikrer barn trygghet
  • stabil og god voksenkontakt
  • forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensninger
  • gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
  • oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensninger

Medvirkning vil være et gjennomgående og integrert tema i alle forhold som skal undersøkes. Fylkesmannen skal snakke med barn, blant annet for å undersøke om deres rett til medvirkning blir ivaretatt. Som del av medvirkning vil vi også se på om barnet har fått god informasjon, om barnet har fått gitt utrykk for sine synspunkter og i hvilken grad barnet har fått være med å bestemme.

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Institusjonen Løft AS ble omorganisert i 2012 og skiftet da navn til Inom Løft. Deretter har det skjedd fire navnendringer. Disse er:

  • 2014 - Humana, Løft
  • 2016 - Human-Care, Løft
  • 2018 - Humana
  • 2018 - Humana Barnevern Øst

Humana Barnevern Tønsberg og Humana Barnevern Lysaker ble 27.05.2018 slått sammen til en institusjon. Institusjonens navn er nå Humana Barnevern Øst og består av avdelingene Hol, Jessheim, Billingstad, Bøgata, Mastebakke, Bårnesveien og Idrettsveien.

Institusjonsleder for avdelingene i Vestfold, Bøgata, Mastebakke, Bårnesveien og Idrettsveien har inntil 28.05.2018 vært Ingunn Thorsen. Etter endringen er det Hege Westad som er institusjonsleder, og Ingunn Thorsen er hennes stedfortreder og nestleder for institusjonen.

I det videre omtaler vi kun forhold som gjelder for avdelingene Bøgata og Mastebakke.

Begge avdelingene er ledet av en avdelingsleder. Avdelingsleder har kontor på hovedkontoret i Tønsberg.

Målgruppen for avdelingene Bøgata og Mastebakke er ungdom i alderen 13 - 18 år. Avdelingene tar imot ungdom av begge kjønn som har utfordringer knyttet til atferd.

Avdeling Bøgata er godkjent for fire plasser og avdeling Mastebakke for fem plasser. De er godkjente for å ta imot ungdommer etter barnevernloven §§ 4-4 sjette ledd, 4-6, 4-12, 4-24, 4-25 og 4-26.

Avdeling Bøgata ligger i Tønsberg kommune og avdeling Mastebakke ligger i Horten kommune.

Miljøpersonalet går i medleverturnus, 3 - 7- 4 - 7. Turnusen er lagt opp slik at man jobber og bor på avdelingen fra mandag til torsdag. Neste skift jobber fra torsdag til mandag. Hver avdeling har tre «lag » som alternerer. På avdeling Mastebakke er det tre fast ansatte som dekker opp alle vaktene , hvorav en av disse har barnevernpedagog utdanning. Det er en ansatt på jobb om gangen. På avdeling Bøgata er det syv fast ansatte som dekker alle vaktene, hvorav tre har barnevernpedagogutdanning og en har sykepleierutdanning. Det er to ansatte på jobb om gangen.

Avsnitt fjernet

Institusjonen bruker metodene traumebevisst omsorg (TBO), dialektisk atferdsterapi (DBT) og løsningsfokusert tilnærming (LØFT).

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.01.2018.

Åpningsmøte på avdeling Mastebakke ble avholdt 04.06.2018, og på avdeling Bøgata ble det avholdt 05.06.2018.

Avsnitt fjernet

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet onsdag 06.06.2018.

Fylkesmannen oversendte program for tilsynet 07.05.2018. Den 11.05.2018 fikk vi skriftlig tilbakemelding fra institusjonsleder om at to av de vi ønsket å intervjue ikke kunne stille. En ansatt var i fødselspermisjon , og en var sykemeldt. På bakgrunn av dette oversendte vi revidert program den 22.05.2018. På intervjudagen hadde en av vikarene sykt barn og kunne ikke stille.

Vi intervjuet direktør for Humana Barnevern Øst og institusjonsleders stedfortreder 14.06.2018. Omorganiseringen av Humana Barnevern Øst var nylig gjennomført. Fylkesmannen valgte derfor å intervjue stedfortreder, da det var hun som kjente til avdelingene vi førte tilsyn med.

Sluttmøte for begge avdelingene ble avholdt 08.06.2018.

Andre dokumenter
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbes øket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Funn

Avvik

Institusjonen sikrer ikke at det er forsvarlig bemanning og kompetanse tilpasset institusjonens , målg ruppe, målsetting og metodikk - herunder system for opplæring og faglig veiledning som sikrer at ansatte til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse.

Dette er lovbrudd fra følgende myndighetskrav:

Lov om barneverntjenester §§ 4-1 og 1-4, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner §§ 5 og kapittel 2.

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner§ 5 første ledd.

  • Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.
  • Kravet til forsvarlig bemanning innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.
  • Barne- og familiedirektoratets har vurdert at andel ansatte med fagutdanning skal ha en andel på opp mot 50 % på den enkelte avdeling

Avviket bygger på:

  • Ungdommene forteller at det er slitsomt å ikke ha oversikt over hvem som kommer på jobb.
  • Ungdommene forteller at det brukes mange vikarer.
  • avsnitt fjernet
  • Avdelingene mangler systematisk opplæring. Opplæringen av vikarer er mangelfull. De bruker en dag på å lese institusjonsplanen, rettighetsforksriften, regler og rutiner , m.m. Deretter går de en vakt sammen med en erfaren ansatt.
  • Det kan ta tid fra de begynner til de får kurs i LØFT metodikken , da det er et kurs som avholdes to ganger i året.
  • Rettighetsforskriften er tema på fellesseminarer for hele personalgruppen 1 gang i året. Den tas opp på avdelingsmøter og overlappinger. Det er ikke satt i system som sikrer at alle ansatte får opplæring i rettighetsforskriften.
  • Det er ikke utarbeidet individuelle opplæringsplaner. En individuelle plan kan avdekke manglende kompetanse sett i forhold til ungdommenes problematikk og metodene som institusjonen hevder de har kompetanse på.
  • I institusjonsplanen fremheves metodene TBO, DBT og LØFT som førende for det miljøterapeutiske arbeidet. Ansatte ved begge avdelingene var kjent med LØFT­ metodikken, men kjente lite til TBO og Beskrevet metodikk i institusjonsplanen samsvarer ikke med det institusjonen faktisk tilbyr.
  • Prosessveiledning for personale er ikke satt i system .
  • Veiledning av alle ansatte, herunder vikarer, er ikke satt i Det blir gitt noe veiledning i overlappingene og ad hoc, men det virker tilfeldig hvem som mottar veiledning.
  • På de månedlige avdelingsmøtene blir det blant annet snakket om ungdommenes behandlingsplaner og eventuelle utfordringer de har med Vikarene er ikke alltid invitert med på disse møtene.
  • avsnitt fjernet
  • avsnitt fjernet
  • Det er ikke skrevet avviksmeldinger
  • Det er ulik praksis på hvordan de ansatte velger å bli kjent med ungdommene. Noen leser om ungdommen før de møter dem, mens andre velger å møte ungdommen med «blanke ark»
  • Avdelingsleder er leder for begge avdelingene og har kontor utenfor avdelingene. Det medfører lite tilstedeværelse av leder. Avdelingsleder er tilstede på overlappingene på den enkelte Avdelingsleder er innom avdelingene utenom overlappingene, men det er mer tilfeldig når det skjer

Vurdering av styringssystemet i virksomheten

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 12:

Internkontrollen skal tilpasses institusjonens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov om barneverntjenester.

Internkontroll innebærer at institusjonen blant annet skal:

a. beskrive hvordan institusjonen er organisert, samt institusjonens hovedoppgaver og mål, herunder mål for Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b. sikre at arbeidstakerne har tilgang til og kunnskap om aktuelle lover og forskrifter som gjelder for institusjonen,

c. sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor fagområdet, samt om institusjonens internkontroll,

d. sørge for at arbeidstakerne, oppdragstakerne og samarbeidspartnerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e. gjøre bruk av erfaringer fra barn og foreldre til forbedring av institusjonen, samt gjøre bruk av erfaringer fra den kommunen som har ansvaret for oppfølging av barnet, jf. lov om barneverntjenester § 8-4,

f. skaffe oversikt over områder i institusjonen hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g. utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av barnevernlovgivningen,

h. foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i institusjonen

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledere følger med på egen virksomhet og setter i verk forebyggende og korrigerende tiltak når dette er nødvendig. Institusjonen og ledere har ansvaret for å legge til rette og ha organisatoriske løsninger som gjør det mulig for de ansatte å oppfylle krav i barnevernlovgivningen.

Institusjonen skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor fagområdet. Det er ikke utarbeidet opplæringsplaner for den enkelte ansatte. Fylkesmannen har i tilsynet avdekket at det i mai måned på avdeling Mastebakke ikke har vært fagutdannete på jobb.

Det er ikke skrevet avviksmeldinger på at kravet til andel fagutdannete som er på 50%, ikke er oppfylt. del av avsnitt fjernet Ansatte har ikke god kjennskap til metodene TBO og DBT. Ufaglærte har enda mindre kunnskap til miljøterapi enn faglærte. Ansatte kjente til avvikssystemet ved institusjonen. Men det ble ikke forelagt noen avviksmeldinger for Fylkesmannen under tilsynet. Vi vurderer derfor at avviksrapporteringen ikke fungerer ved avdelingene Mastebakke og Bøgata.

Den innsendte dokumentasjonen var ikke oppdatert, hverken når det gjelder oversikten over ansatte på den enkelte avdeling, eller organisasjonskartet som viser Løft sine avdelinger og navn på avdelingsledere. Avdeling Semsbyveien står oppført som en av fem avdelinger. Den er aldri blitt startet opp og var ikke blitt godkjent av Bufetat da vi fikk tilsendt organisasjonskartet. Videre er det oppført navn på en avdelingsleder som sluttet for flere år siden.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

Ungdommenes medvirkning:

  • Avdelingene har ukentlige ungdomsmøter
  • Ungdommene er med på å utarbeide egne handlingsplaner
  • avsnitt fjernet
  • Ungdommene deltar i egne ansvarsgruppemøter
  • Ungdommene blir hørt og får bytte hovedkontakt ved behov
  • Det foretas årlige brukerundersøkelser

Forutsigbarhet:

  • Under tilsynet ble det utarbeidet en oversikt med bilde av alle ansatte som til enhver tid viser hvem som skal på jobb. Oversikten henger i avdelingene
  • Det utarbeides ukeplaner med ungdommene

Opplæring:

  • Høsten 2018 setter institusjonen i gang et opplæringsprogram i rettighetsforskriften. Personalgruppen skal kartlegges i forhold til den enkeltes kunnskap om rettighetsforskriften. De skal deles inn i grupper og får undervisning av en ekstern Kurset avsluttes med eksamen
  • Høsten 2018 starter institusjonen med opplæring i TBO gjennom Handlekraft fra Bufetat

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Institusjonsplan
  • Rutiner for opplæringsprogram for ungdomsavdeling barnevern
  • Rutiner for opplæringsprogram for ungdomsavdeling barnevern fast ansatte, samt for ansatte som har vært i permisjon eller har hatt annet fravær utover seks måneder
  • Sjekkliste for nyansatte
  • Introduksjonsplan for nyansatte
  • Ansvar og myndighet for forskjellige stillinger
  • Faglige rutiner for barneverninstitusjoner
  • Oversikt over ansatte, den var ikke oppdatert
  • Struktur og husregler
  • avsnitt fjernet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Døgnrapporter for ungdommene i perioden 01.05.2018 frem til og med 06.2018
  • Oversikt over planlagte og faktiske vaktlister
  • Oversikt over veiledning/kursiv for personalgruppen 2018
  • avsnitt fjernet
  • avsnitt fjernet
  • avsnitt fjernet
  • Risikovurderinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Tilsendt oversikt over sykefraværet
  • Tilsendt oversikt over den faktiske bemanningen i april og mai 2018 ved begge avdelingene
  • Tilsendt brev med oversikt over de som ikke kunne stille til intervju
  • Tilsendt risikovurderinger gjort ved vaktstart

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Intervju

Sluttmøte

Mohamed Bashir

Vikar

X

X

X

Ingunn Thorsen

Institusjonsleder

X

X

 

11

Andre Hansen

Direktør

 

X

X

Alexander Dahl Weir

Miljøarbeider

X

X

 

Marcos Andaur

Vikar

X

X

 

Erlend B. Johnsen

Avdelingsleder

X

X

X

Liv Svensen

Miljøterapeut

X

X

 

Ove Reiersen

Miljøarbeider

X

   

Michael Bashir

Vikar

X

   

Rawand Khorshid

Miljøarbeider

X

X

 

Ungdom

Beboer

X

 

X

Ungdom

Beboer

X

X

X

Ungdom

Beboer

     

Steinar Nilsen

Vikar

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Tveito, Gunn Helen Vårvik og Anne Askvig

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2018 Barneverninstitusjoner – forsvarlig omsorg

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn
Søk