Helsetilsynet

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende tema:

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Det er funnet grunnlag for avvik under tilsynet.

Avvik:

Kommunen sikrer ikke gjennom systematisk styring og ledelse at voksne personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får forsvarlige og samordnede sosialtjenester og helse- og omsorgstjenester.

 

Tønsberg 18. april 2018

Olav Øyasæter
revisjonsleder

Freddy Normann Dahl
revisor

 

Linda Endrestad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tønsberg kommune i perioden 18. desember 2017 – 18. april 2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet ble gjennomført som en del av det landsomfattende tilsynet for 2017 og 2018.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens oppfyllelse av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og lov om sosiale tjenester i arbeid- og velferdsforvaltningen. Dette følger av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 og lov om sosiale tjenester i arbeid- og velferdsforvaltningen § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten er laget etter revisjon av konkrete temaer og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Beskrivelse av virksomheten

Kommunen har ca. 45000 innbyggere. Kommunen som arbeidsgiver har ca. 3200 ansatte fordelt på 34 virksomheter. Kommunens øverste ledernivå består av rådmannen, tre kommunaldirektører, personalsjef og økonomisjef. I direkte linje fra rådmannens ledergruppe er det 34 virksomhetsledere og 6 ledere av fagenheter i stab. Disse har det forvaltningsmessige, økonomiske og personalmessige ansvaret for sine virksomheter og fagenheter.

Tilsynet omfattet ansvarsområdet til kommunaldirektør for helse og omsorg og kommunaldirektør for teknisk. Helse, omsorg og- sosiale tjenester til pasienter/brukere over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse ytes i hovedsak fra virksomhetene Helsetjenester, Helse- og omsorgstjenester i bemannede boliger, Hjemmetjenester og NAV-Tønsberg. Søknader om helse- og omsorgstjenester behandles av virksomheten Tildeling helse- og omsorgstjenester.

Psykisk helse- og rustjenestene i kommunen har vært, og er fortsatt, under utvikling og omorganisering. Kommune har inngått avtaler med Kirkens Bymisjon og Frelsesarmeen om kjøp av tjenester/tiltak til målgruppen for tilsynet. Frelsesarmeen driver Farmannshjemmet som er en heldøgns rusinstitusjon der kommunen kjøper 23 plasser. Kirkens Bymisjon driver arbeids- og aktivitetsarbeidsplasser, kafeen Møtestedet og boligsosialt arbeid (Boligskolen/Boteam) som kommunen yter tilskudd til.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. desember 2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 2. mars 2018.

Samtale med fire brukere 8. mars 2018.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mars 2018.

Gjennomgang elektronisk journal 19. mars 2018.

Intervjuer 14., 15, 16 og 19. mars 2018.

18 ansatte ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 20. mars 2018.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom sitt styringssystem legger til rette for og følger opp tjenester til personer over 18 år med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse. Det er undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV:

  • Legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • Innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
  • Samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale enheter, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • Tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
  • Kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
  • Legger til rette for og følger opp at brukermedvirkning ivaretas
  • Tilbyr og yter tjenesten opplysning, råd og veiledning for at brukerne kan mestre å bo i egen bolig.

5. Funn

Det ble avdekket avvik under tilsynet.

Avvik:

Kommunen sikrer ikke gjennom systematisk styring og ledelse at voksne personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får forsvarlige og samordnede sosialtjenester og helse- og omsorgstjenester.

Avviket bygger på følgende funn:

Kommunen har ikke sikret klare ansvarsforhold når det ytes tjenester til brukere som skal mestre å bo i egen bolig.

– Ledelsen påpeker at Kirkens Bymisjon – Boteam ikke utfører er en kommunal tjeneste.

– Kommunens ansatte henviser til Kirkens Bymisjon - Boteam.

– Kirkens Bymisjon - Boteam utfører tjenester som er beskrevet i helse- og omsorgstjenenesteloven og sosialtjenesteloven.

– Flere ansatte oppfatter at Kirkens Bymisjon – Boteam utfører kommunale tjenester.

– Kirkens Bymisjon – Boteam rapporterer til Nav på tjenester de har utført.

– Kommunen har ikke retningslinjer som avklarer når henholdsvis omsorgstjenesten og sosialtjenesten skal følge opp bruker.

Det innhentes ikke alltid samtykke fra brukerne til å utveksle nødvendig informasjon mellom helse- og omsorg og sosialtjenesten i NAV.

Skriftlig samtykke inneholder ikke alltid opplysninger om varighet eller hvilke tjenester samtykket gjelder for.

Det er mangelfull tilgang til journalopplysninger for de som yter helse- og omsorgstjenester.

– Hjemmetjenesten som blant annet gir sårstell og LAR-medisiner, har ikke tilgang til journalopplysninger innenfor plankategori «Psykisk helse og rus». Mangel på tilgang er ikke tilstrekkelig kompensert ved annen tilgang til informasjon.

– Kommunens helse- og omsorgstjenester har ikke tilgang til Farmannshjemmets journal og det gis ikke alltid nødvendig informasjon til kommunen ved utskriving.

Kommunen sørger ikke for en planmessig oppfølging av brukerne.

– Det fattes ikke vedtak for oppfølging fra ruskonsulent selv om dette skjer i hjemmet.

– Ved oppstart av tjenester gjøres det som regel kartlegging av bruker/pasient. Ved langvarig tjenester er det ikke er alltid et system for å evaluere eller oppdatere brukernes/pasientens situasjon.

– Planmessig oppfølging av brukerne er sjelden dokumentert i journal.

Kommunen oppfyller ikke plikten til å utarbeide individuell plan (IP) for denne brukergruppen.

– Det er nytt program for IP, men alle ansatte som har ansvar for IP er ikke gitt opplæring i bruken.

– I 23 av 25 journaler fremkommer det at pasienten ikke har IP. I 20 av disse fremgår det ikke om dette er etter eget ønske.

– IP føres i eget program og planen er derfor kun tilgjengelig for deltagerne i IP. IP er ikke tilgjengelig for andre ansatte som følger opp pasienten.

– Planen ligger ikke i Profil, jf. pasientjournalforskriften § 8 n.

– Der det ikke er IP er det sjelden andre behandlingsplaner som kompenserer for IP.

Avvikssystem/avviksmeldinger

– Det meldes lite avvik på tjenester til brukerne. Det meldes mange avvik knyttet til HMS og medisinutlevering, men lite på øvrige områder. I samtale med ansatte erkjennes det manglende avviksrapportering.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om sosiale tjenester i NAV §§ 4, 5, 17

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-4, 4-1

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen

6. Regelverk

Fra helse- og omsorgstjenesteloven:

§ 3-1 kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester

§ 3-4 kommunens plikt til samhandling og samarbeid

§ 4-1 forsvarlighet

§ 5-10 journal- og informasjonssystemer

§ 12-1 taushetsplikt

Fra sosialtjenesteloven:

§ 4 krav til forsvarlighet

§ 5 internkontroll

§ 17 opplysning, råd og veiledning

§ 42 plikt til å rådføre seg med tjenestemottaker

§ 43 innhenting av opplysninger

§ 44 taushetsplikt

Fra pasient- og brukerrettighetsloven:

§ 2-5 pasientens og brukerens rett til individuell plan

§ 3-1 pasientens og brukerens rett til medvirkning

§ 3-2 pasientens og brukerens rett til informasjon

Forskrifter:

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av organisering og ansvarsforhold sosialtjenesten NAV Tønsberg
  • Beskrivelse av organisering og ansvarsforhold helse- og omsorgstjenesten - ROP pasienter
  • Organisasjonskart sosialtjenesten NAV Tønsberg, påført navn og profesjon på ledere
  • Organisasjonskart helse- og omsorgstjenesten – ROP pasienter, påført navn og profesjon på ledere
  • Avtale med Frelsesarmeen og Kirkens Bymisjon
  • Virksomhetsplaner, årsmeldinger, delegasjonsreglement
  • Rutiner, retningslinjer, styringsdokumenter, prosedyrer
  • Søknad, samtykkeskjema,
  • Oversikt samarbeidsmøter
  • Avviksmeldinger, avvikssystem
  • Kompetanseplaner, opplæringsplaner
  • Rutiner mottak og opplæring av nyansatte
  • Planer og strategier
  • 25 journaler fra helse- og omsorg
  • 25 journaler fra NAV Tønsberg

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Elektronisk pasientjournal for pasienter/brukere i Helse- og omsorg
  • Elektronisk journal for brukere i sosialtjenesten i NAV

Korrespondanse mellom Tønsberg kommune og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 18. desember 2017
  • Saksdokumenter fra Tønsberg kommune datert 13. februar 2018
  • Aktuelle brukere/pasienter til samtale datert 6. mars 2018
  • Program for tilsynet datert 5. og 7. mars 2018
  • Skjemaer Kirkens Bymisjon datert 15. mars 2018
  • Informasjonsutveksling mellom helse- og omsorgstjenestene datert 18. mars 2018
  • Presentasjon fra sluttmøtet datert 20. mars 2018

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

VHT: Virksomhet helsetjenester

HOB: Virksomhet helse- og omsorgstjenester i bemannede boliger

NAV: Nav Tønsberg, sosialtjenesten

HJTJ: Virksomhet hjemmetjenester

THO: Virksomhet tildeling helse- og omsorgstjenester

Navn

Stilling/tjenesteområde

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hanne Holtung

Terapeut/VHT

x

   

Marthe Vørrang

Ruskonsulent/VHT

x

 

x

Renate Dittmansen

Ruskonsulent/VHT

x

 

x

Trond Sørum

Tjenesteleder/HOB

x

 

x

Lena Klemo

Avdelingsleder/VHT

x

 

x

Merete Lode

Teamkoordinator /NAV

x

 

x

Laila Stadsnes

Avdelingsleder/VHT

x

x

x

Therese Offerdahl

Virksomhetsleder/VHT + HOB

x

x

x

Tove Hovland

Kommunaldirektør/helse- og omsorg

x

x

 

Beate Sandal Sundby

Psykisk helsearbeider/VHT

x

 

x

Per Henning Johannesen

Leder NAV Tønsberg

x

x

x

Merethe Kjønnø Dahl

Sosialkurator/NAV

x

x

x

Merete Gunnerød

Teamkoordinator/NAV

x

 

x

Ingrid Rødland Jørnsen

Avdelingsleder/NAV

x

x

x

Camilla Kinander

Sosialkurator/NAV

x

x

x

May Britt Ferner

Tjenesteleder/HJTJ

x

x

 

Gullik Dokken

Virksomhetsleder/HJTJ

x

   

Ole Bredesmo Klaussen

Ruskonsulent/VHT

x

x

x

Morten Barkved

Terapeut/VHT

x

   

Sigmund Froland

Erfaringskonsulent/VHT

x

 

x

Siss Victoria Norheim

Terapeut/VHT

x

   

Elisabeth Leikvam

Avdelingsleder/VHT

x

 

x

Hilde Marie Armann

Avdelingsleder/VHT

x

x

x

Ingunn Brox

Miljøterapeut/VHT

x

x

 

Hilde Cathrine Rui

Fagrådgiver/VHT

x

x

x

Sissel Kristoffersen

Virksomhetsleder/THO

 

x

 

Ragnar Aunan

Sykepleier/HJTJ

 

x

x

Anne Louise Holmen

Kirkens Bymisjon

 

x

 

Anette Haugan

Avdelingsleder/HOB

 

x

 

Anniken Øya

Miljøterapeut/HOB

 

x

 

Hedda Cisse

Sosialkurator/NAV

 

x

x

Stian Aas

     

x

Jirka Novy

Ruskonsulent/VHT

   

x

Nette Sevander

Ruskonsulent/VHT

   

x

Marianne Dahl

Feltpleien/VHT

   

x

Benedicte Møyland

Teamkoordinator/NAV

   

x

Thea Lundevold

Rådgiver/VHT

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Freddy Normann Dahl revisor

Linda Endrestad revisor

Olav Øyasæter revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk