2. Tilsynets tema

Tema for tilsynet er om kommunen hadde sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt ved legemiddelhåndtering i de hjemmebaserte tjenestene. Legemiddelhåndtering er et område i helsetjenesten med høy risiko for svikt, og der svikt potensielt kan ha alvorlige konsekvenser for brukeren. Det er derfor ekstra viktig med strukturer som sikrer kommunikasjonen omkring legemiddelhåndtering, og området krever særlig tilrettelegging og kontroll.

Vi har vurdert om brukeren fikk forsvarlig helsehjelp. Vi har begrenset undersøkelsene i tilsynssaken til å gjelde forhold i tiden fra tre uker før den alvorlige hendelsen frem til at brukeren ble innlagt i sykehus med XXXX. Det har vært pekt på som et særlig forhold at det pågikk omlokalisering av brukere og endringer av de geografiske grensene for enhetene i hjemmetjenesten, omtalt som en omorganisering, i tiden forut for den alvorlige hendelsen. Brukeren var ny for enheten grunnet omorganiseringen. Det er relevant for saken å vurdere om disse forholdene kan ha hatt betydning i hendelsen, herunder om kommunen hadde tatt høyde for den risiko disse forholdene kunne bety for tjenesteytingen.

Vi har også undersøkt om tjenestene var tilrettelagt og styrt slik at andre brukere med vedtak om bistand til legemiddelhåndtering fikk forsvarlige tjenester i hjemmet. Vi har blant annet sett på hvordan kommunen i forkant av den alvorlige hendelsen hadde arbeidet for å minimere risiko for svikt forbundet med legemiddelhåndtering, spesielt hvordan kommunen hadde sikret at brukere fikk tilgang til nødvendige legemidler. Vi har også sett på hvordan virksomheten fulgte opp den alvorlige hendelsen.

Vi har gjennomført stedlig tilsyn i kommunen, og i denne forbindelse snakket med personell som hadde vært i kontakt med brukeren i den aktuelle perioden, ledelse i enheten, samt personell og ledelse for øvrig som kunne bidra til å opplyse saken. De faktiske forholdene (saksforholdet) vil sammen med det rettslige grunnlaget og det vi peker på av forventinger til helsehjelpen og tilretteleggingen av tjenestetilbudet danne grunnlaget for våre vurderinger. Saksforhold er redegjort for under i punkt 5-8, rettslig grunnlag i punkt 3 og tilrettelegging av tjenestetilbudet i punkt 4.

I forbindelse med det stedlige tilsynet kom det opp noen tema som vi vurderer kan innebære risiko, men som ikke inngår i tilsynssaken. Dette er:

• Et logistikkprogram som var innført et par år før den alvorlige hendelsen, ble benyttet til å lage arbeidslister for hjemmetjenesten. Logistikkprogrammet hadde funksjonalitet som ga mulighet til å blant annet nedjustere beregnet tidsbruk for oppgaver og transport i forbindelse med oppdrag. Denne funksjonen ble brukt til å overstyre utarbeidelsen av arbeidslistene ved å endre tidsrammer og tid til oppgaveløsning for å få arbeidslistene til å gå opp.
• Pårørende informerte om at de tidligere hadde sendt klage til kommunen i forbindelse med en hendelse der brukeren utløste trygghetsalarmen, men ble bedt om å ringe etter ambulanse selv. Pårørende har ikke hørt noe fra kommunen i etterkant av denne klagen, og de var også usikre på om brukeren hadde blitt kontaktet i saken.

Under tilsynet har det kommet frem at kommunen selv har sett på disse områdene i sin hendelsesgjennomgang og har inkludert områdene i sin tiltaksplan. Vi viser til punkt 13 og punkt 15 i tiltaksplanen.