3. Tilsynets tema og avgrensning

Vi har begrenset våre undersøkelser til tidspunktet fra da brukeren var overført fra korttidsopphold i kommunen til hjemmetjenestene, og frem til brukeren ble funnet død i sitt hjem.

Vi har sett på hvordan kommunen i forkant av den alvorlige hendelsen hadde arbeidet for å tilrettelegge og sikre at brukerne skulle få forsvarlig tilsyn og helsehjelp, og hvordan de i den forbindelse hadde sikret forsvarlig informasjonsflyt og kommunikasjon om brukerne. Vi har i tillegg sett på hvordan kommunen har fulgt opp den alvorlige hendelsen i etterkant.

Tilsynet omfatter ikke vurdering av de tekniske systemene kommunen hadde. Vi har heller ikke vurdert om brukeren fikk god nok medisinsk hjelp, eller om kommunen hadde tilrettelagt for at ansatte hadde tilstrekkelig kompetanse til å oppdage forverring av brukeres helsetilstand.

Vi har gjennomført stedlig tilsyn i kommunen, og snakket med involvert personell, ledere og pårørende. De faktiske forholdene (saksforholdet), slik vi beskriver det nedenfor, danner grunnlaget for våre vurderinger.

Rapporten er skrevet i en anonymisert form. Det fremkommer derfor ikke detaljerte opplysninger som kan identifisere brukeren og aktuell hjemmetjeneste.