1. Sammendrag

Statens helsetilsyn har ført tilsyn med om kommunen har sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene. Bakgrunn for saken er et varsel om en alvorlig hendelse med et uventet dødsfall. En bruker ble funnet død i sitt hjem, etter at hen hadde vært en lengre periode uten tilsyn av ansatte i hjemmetjenesten. Brukeren hadde i forkant av den alvorlige hendelsen kommet hjem fra et korttidsopphold, og tjenestene hadde i denne forbindelse blitt satt på pause.

Vi har kommet til at brukeren ikke har fått forsvarlige helsetjenester fra kommunen.

Brukeren hadde vedtak om daglig tilsyn, men fikk ikke tilsyn i et tidsrom på nesten to uker. Dette skjedde til tross for at det forelå informasjon om at brukeren hadde kommet hjem fra korttidsopphold, og at tjenestene til brukeren dermed skulle vært iverksatt. Brukeren fikk tilsyn to påfølgende kvelder etter hjemkomsten, og det ble rapportert at brukeren ved disse besøkene ble vurdert å ha redusert allmenntilstand. Informasjon om brukeren ble rapportert muntlig og skriftlig, men ble ikke fulgt opp i dagene fremover, blant annet ble det ikke sørget for at brukeren kom med på arbeidslister for videre oppfølging. Manglende tilsyn fra hjemmetjenesten ble først fanget opp ved mottak av legemidler fra apotek som skulle leveres ut til brukeren. Da ansatte oppsøkte brukerens hjem fant de brukeren død.

Vår samlede vurdering er at avdelingen ble drevet med for stor risiko for svikt i forbindelse med gjenopptagelse av hjemmetjenester etter hjemkomst fra midlertidige opphold i institusjon. For at en bruker med vedtak om helsehjelp i hjemmet skal få forsvarlige tjenester, er det helt sentralt at hjemmetjenesten har rutiner som sikrer at personellet drar hjem til de som skal ha tilsyn.

Vi mener at svikten i tjenesten kunne skje på grunn av manglende styring og tilrettelegging av kommunikasjon og informasjonsflyt i avdelingen. Det forelå stor risiko for at vesentlig informasjon ikke kom frem til relevant personell, eller at beskjeder om behov ikke ble videreformidlet og vurdert. Det manglet rutiner og omforent praksis som sikret forsvarlig håndtering av informasjon om at tjenesten til brukeren skulle iverksettes igjen etter at brukeren kom hjem fra opphold på institusjon. Det forelå en rekke ulike formelle og uformelle strukturer både for mottak og bruk av slik informasjon. Det manglet også en tydelig avklart oppgave- og ansvarsfordeling. Opplæring og løpende forbedringsarbeid hadde vært nedprioritert over tid. Tidligere meldinger om lignende avvik i tjenesten, hvor brukere ikke hadde fått tilsyn som avtalt, hadde ikke resultert i at det var iverksatt tiltak for å redusere risikoen for ny svikt.