Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) viser til tilsynssak ved xxxx kommune (deres saksnr. 2024/951).

Saken omhandler en hendelse knyttet til en bruker med demens. xxxx kommune vurderte at brukeren kunne bo hjemme med helsehjelp i form av velferdsteknologi (døralarm, trygghetsalarm og kameratilsyn utløst av sensor) kombinert med andre hjemmetjenester. På hendelsesdagen ringte brukeren til en drosje midt på natten, men møtte ikke opp på avtalt sted. Neste morgen ble brukeren funnet utendørs, nedkjølt og med bruddskade utenfor sitt hjem. Brukeren døde to dager senere. Ved kommunens gjennomgang etter hendelsen viste det seg at hjemmetjenesten ikke fikk varsler på alarmtelefonen fra kameraet om at brukeren hadde forlatt sengen sin. I tillegg viste det seg at døralarmen var koblet fra og hadde vært avslått i lengre tid.

Temaet for tilsynet har vært hvordan xxxx kommune tilrettelegger for forsvarlige tjenester til hjemmeboende ved bruk av velferdsteknologiske hjelpemidler, her digitalt tilsyn og elektronisk døralarm.

Helsetilsynet mottok varselet om hendelsen fra xxxx kommune xxxx.  Varselet ble fulgt opp med stedlig tilsyn ved xxxx kommune xxxx. Kommunen ble bedt om å sende en skriftlig tilbakemelding, etter mal fra Helsetilsynet. Helsetilsynet mottok tilbakemeldingen xxxx.

På bakgrunn av informasjonen utarbeidet helsetilsynet en rapport datert xxxx. I rapporten konkluderte vi med at brukeren ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og at den alvorlige hendelsen kunne skje fordi kommunen ikke hadde sørget for god nok tilrettelegging ved bruk av velferdsteknologi. Videre vurderte vi at kommunen hadde vist til flere relevante forbedringstiltak for å redusere risiko for at tilsvarende skulle skje. Samtidig vurderte vi at kommunen ikke i tilstrekkelig grad hadde vist at tjenesten var korrigert, ettersom handlingsplanen manglet indikatorer på hvordan tiltakene skulle gjennomføres og følges opp. Vi ba derfor kommunen om ytterligere presiseringer om tiltakene og oppfølging av disse. Helsetilsynet mottok tilbakemelding fra kommunen xxxx.

I den siste tilbakemeldingen fra kommunen er det forklart hvordan de tidligere beskrevne forbedringstiltakene skal følges opp, og hvem som har ansvar for dette. Helsetilsynet vurderer at beskrivelsen viser at kommunens forbedringstiltak er tilstrekkelig konkrete og målbare. Vi vil blant annet trekke frem følgende:

• Det er etablert rutiner og praksis for testing av teknologi og varslingskjeder, til alle tider på døgnet.
• Det er etablert rutiner for kartlegging av alle mottakere av døralarmer og behov for ulike innstillinger.
• Det arbeides med felles rutiner, opplæringsplaner og ulike opplæringstiltak for hele hjemmetjenesteområdet. Det er også beskrevet hvordan opplæringen skal følges opp av ledelsen.

Helsetilsynet vil påpeke at det i beskrivelsen av opplæringsplaner og nyopprettede opplæringspakker hovedsakelig retter seg mot nyansatte. Helsetilsynet forutsetter at kommunen sikrer at alle ansatte får nødvendig opplæring.

Vi vurderer ut i fra tilbakemeldingen at kommunen har fulgt opp hendelsen i sitt kvalitetsforbedrende arbeid, i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Vi har kommet til at formålet med den tilsynsmessige oppfølgingen er oppnådd og at saken kan avsluttes. Vi vil samtidig understreke viktigheten av kontinuerlig arbeid med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Kommunen har selv påpekt at det er områder og tiltak hvor det fortsatt gjenstår arbeid. Vi forutsetter at kommunen følger opp tiltakene. Ledelsen må også forsikre seg om at de iverksatte tiltakene er forstått og blir etterlevd. Tiltakene skal evalueres og eventuelt korrigeres ved behov.  

Tilsynet er med dette avsluttet.

Med hilsen

Ingerid Herstad Nygaard etter fullmakt
avdelingsdirektør

xxxx
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: xxxx