Helsetilsynets vurderinger

Velferdsteknologi som sender informasjon om pasientens eller brukerens handlinger, bevegelser, oppholdssted e.l. til en tredjepart uten at pasienten eller brukeren selv initierer det, omtales som inngripende teknologi. Dette omfatter all sporings-, varslings-, lokaliserings- og overvåkningsteknologi [1]. Ulike typer velferdsteknologiske løsninger krever at det er en tjeneste som tar imot, vurderer, dokumentere og responderer på ulike varsler. Respons og utrykning kan håndteres på ulike måter, men det må være klare rutiner for begge deler. Kommunene anbefales å sette krav til utførende tjeneste i egen kommune, for at de skal kunne yte forutsigbare og forsvarlige tjenester. Kravene kan påvirkes av typen teknologi og antall brukere som har teknologi som krever respons. Forskjellene i kommunene på blant annet geografiske og trafikale forhold medfører at det må differensieres hva kravet skal være, men det er viktig å avklare hvordan tjenesten skal være i den enkelte kommune. Hvem som gjør hvilke oppgaver og hvordan, er derfor viktige avklaringer [2].

Ved bruk av velferdsteknologi må brukeren kunne være trygg på at teknologisk utstyr ivaretar den nødvendige sikkerheten og at brukeren ikke kan bli utsatt for skade ved en feil eller svikt i utstyret. Når kommunene tar i bruk velferdsteknologi må den installeres og testes før den tas i bruk i tjenesten, slik at man vet at alle deler av teknologien er på plass og virker. Man må også ha systematisk kontroll med og oversikt over utstyret som er i bruk, slik at man avdekker eventuelle feil eller mangler, inkludert om aktuelle varslingskjeder fungerer som de skal [3].

Helsetilsynet vurderer at brukeren ikke fikk forsvarlig helsehjelp, jf. HOL § 4-1, jf. § 3-1. Varslingskjeden fra det digitale tilsynet til hjemmetjenesteområdet med nattevakt var ikke innstilt slik at det gikk varsling på alarmtelefonen. I tillegg hadde døralarmen vært deaktivert i to måneder uten at det var oppdaget. Svikt ved oppsettet av velferdsteknologien medførte at brukeren kunne forlate hjemmet uten at hjemmetjenesten ble varslet.

Vi vurderer at den alvorlige hendelsen kunne skje fordi kommunen ikke hadde sørget for god nok tilrettelegging ved bruk av velferdsteknologi. Hendelsen viser at kommunen ikke hadde tilfredsstillende rutiner for innstallering og testing før bruk, eller kontroll over utstyr i bruk. Tilsynssaken har også avdekket at kommunen ikke hadde tilstrekkelig rutiner for og oversikt over ansattes kompetanse i håndtering av velferdsteknologi.

[1] https://www.ehelse.no/normen/normen-dokumenter/Veileder-i-informasjonssikkerhet-og-personvern-ved-bruk-av-teknologi-i-kommuner-(velferdsteknologi)

[2] Helsedirektoratet, Rapport om anbefalinger om responstjenester for trygghetsskapende teknologier (2016).

[3] Helsedirektoratet, Arbeids- og velferdsdirektoratet, NAV, Datatilsynet, & KS. (2012). Velferdsteknologi. Fagrapport om implementering av velferdsteknologi i de kommunale helse- og omsorgstjenestene 2013-2030.

Virksomheter skal umiddelbart gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for at lignende situasjoner kan oppstå. Det betyr å vurdere om tjenesten er godt nok tilrettelagt, avdekke områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive. For at det skal være mulig for ledelsen å sikre seg at de risikoreduserende tiltakene er på plass og fungerer, må de defineres på en måte som gjør det mulig å måle/evaluere dem.

Tilbakemeldingen fra xxxx kommune viser at hendelsen er benyttet til å komme i gang med systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Vi vurderer det som positivt at:

• kommunen i sin tilbakemelding har involvert personell i tjenesten på tvers av organisasjonen, og at tilbakemeldingen er forankret i kommunens ledelse. Pårørende har også blitt involvert i arbeidet.
• kommunen i tilstrekkelig grad har beskrevet hvordan det før hendelsen var tilrettelagt for bruk av velferdsteknologi.
• kommunen har pekt på forhold ved håndteringen, som burde eller skulle vært gjort annerledes, og det er identifisert relevante områder med behov for forbedring.
• kommunen innførte strakstiltak etter hendelsen. Feil knyttet til oppsett av varsling fra kameratilsyn ble identifisert og rettet. Kommunen skaffet også fullstendig oversikt over alle døralarmer og sørget for at de ikke kunne deaktiveres.

Helsetilsynet vurderer at kommunen har redegjort for flere relevante tiltak som vil bidra til å redusere risiko for at tilsvarende skjer igjen. Samtidig vurderer vi at kommunen i sin tilbakemelding ikke i tilstrekkelig grad har vist at tjenesten er korrigert, og at det fortsatt er for stor risiko for at tilsvarende situasjoner kan oppstå, jf. HOL § 4-2, jf. § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 9. Vi vurderer at handlingsplanen kommunen har utarbeidet mangler indikatorer på hvordan konkrete tiltak skal oppnås, og hvordan de skal følges opp. Dette medfører at flere av tiltakene er for lite konkrete og målbare, og at de dermed er vanskelig å måle opp mot ønsket effekt.

Vi har kommet til at det er nødvendig med ytterligere oppfølging i saken. Vi ber om at kommunen tydelig og konkret beskriver hva tiltakene innebærer, om de er gjennomført i henhold til handlingsplanen, ev. hvordan ledelsen skal følge opp at de blir gjennomført, og hvordan ledelsen skal følge opp at de blir etterlevd. Tilbakemeldingen kan ta utgangspunkt i den allerede oversendte handlingsplanen xxxx kommune har utarbeidet, eller beskrives på annen måte hvis ønskelig.

Med utgangspunkt i kommunens egen tilbakemelding, ber vi særlig om en beskrivelse og konkretisering av følgende tiltak:

• Testing av at den installerte teknologien virker og at varsler når helt fram til den som skal varsles – til alle tider på døgnet.
• Sikring av at alt involvert personell vet hva som skal gjøres når de mottar varsler, og faktisk følger rutinen.
• Bruk av elektronisk døralarm i kommunen – utdype hvordan nye eller eksisterende rutiner og retningslinjer skal formidles til ansatte, og hvordan ledelsen skal sikre etterlevelsen av disse.
• Under tilsynsbesøket ble det beskrevet at det var iverksatt tiltak ved å deaktivere muligheten til å manuelt skru av døralarmer. Det ble også påpekt at dette hadde hatt negative konsekvenser for responssenteret, da det har blitt en kraftig økning i antall varsler. Dermed har kommunens tiltak ført til økt belastning på andre deler av helsetjenesten. Vi ber kommunen om å utdype hvordan dette tiltaket har påvirket tjenesten, inkludert responssenteret, og hvordan dette følges opp.
• Hvordan arbeidet med opplæring og kompetanse i håndtering av velferdsteknologi følges opp, inkludert
  • felles rutiner og opplæringsplaner for hele hjemmetjenesteområdet, og innføring av e-læringskurs
  • innføring av system for hvilken opplæring den enkelte ansatte skal ha, og hvordan ledelsen følger med på at det er gjennomført.
  • hvordan ledelsen skal ha oversikt over tilgjengelig kompetanse i hver virksomhet, og sikre rett kompetanse på jobb til enhver tid
• Hvordan ledelsen følger opp at nattjenesten/hjemmetjenesten xxxx får informasjon når det tildeles tjenester som utløser bruk av varslingsteknologi på natt.

Helsetilsynet ber om tilbakemelding innen xxxx.

Pårørende har innsyns- og uttalerett i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a. Dette innebærer at nye opplysninger vil bli forelagt dem til uttalelse.

Med hilsen

Ingerid Herstad Nygaard etter fullmakt
avdelingsdirektør                   

xxxx
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:

Statsforvalter i Nordland
Pårørende

Saksbehandlere:

seniorrådgiver xxxx
seniorrådgiver xxxx
seniorrådgiver xxxx
seniorrådgiver xxxx