Mangelfull helsehjelp ved risikofødsel – sviktende overvåking, for sen forløsning og mangelfull ansvarsavklaring – rapport etter varsel om alvorlig hendelse

Avslutning av tilsynssak – mangelfull helsehjelp i forbindelse med risikofødsel

Oversendelsebrev til helseforetaket

XXXX HF varslet XXXX om en uventet alvorlig hendelse. Varselet gjaldt den helsehjelpen XXXX (heretter kvinnen) fikk ved XXXX HF. I denne rapporten redegjør vi for hvordan vi har undersøkt og vurdert saken, hva som er våre konklusjoner, og hva som kan være mulige årsaker til hendelsen.

Statens helsetilsyn har kommet fram til at XXXX ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4. Vi har videre kommet fram til at helseforetaket ikke la til rette for forsvarlig helsehjelp. Det vil si at XXXX har brutt plikten til forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften.

Statens helsetilsyn forutsetter

• at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte
• at de ansvarlige for virksomheten går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen
• at vi får en tilbakemelding innen tre måneder på hvordan hendelsen er fulgt opp, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de aktuelle områdene. Det vises også til en ny tilsynssak (ref XXXXX) der Helsetilsynet nylig har bedt om opplysninger fra helseforetaket.
• at dere også sender Fylkesmannen i XXXX en kopi av svaret.

Vi beklager så mye den lange saksbehandlingstiden.

Vedlagt eget brev til kvinnen. Vi har av hensyn til hennes situasjon ikke sendt denne rapporten i kopi til henne, men hun vil motta den på forespørsel.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Kopi:

Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglige saksbehandlere: XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Rapport etter alvorlig hendelse

Sammendrag

I denne rapporten oppsummerer Statens helsetilsyn tilsynssaken ved XXXX. Bakgrunnen for tilsynet var en uventet alvorlig hendelse XXXX, da en kvinne fødte et barn som var uventet dårlig.

Saken gjelder en førstegangsfødende som ble innlagt XXXX, og som fikk satt i gang fødselen før termin på grunn av alvorlige svangerskapskomplikasjoner. Den elektroniske overvåkningen av fosterhjerteaktiviteten (CTG og STAN) under fødselen viste økende grad av et truet foster. Det ble besluttet å utføre oksytocin stresstest for å se hvordan fosteret reagerte. Nesten to timer senere besluttet legen akutt keisersnitt på grunn av mistanke om truende asfyksi/alvorlig mistrivsel hos fosteret. Det tilkom ytterligere forsinkelser i det videre behandlingsforløpet, og fostret ble ikke overvåket i påvente av keisersnittet. Barnets tilstand ved fødselen var alvorlig, men tilstanden bedret seg i løpet av barselperioden. Kvinnen fikk en stor blødning i forbindelse med keisersnittet, og det var mistanke om en delvis morkakeløsning.

Statens helsetilsyn mener at det er utenfor god praksis å legge vekt på STAN når det forelå usikkerhet med hensyn til fosterets tilstand allerede ved tilkoblingen av fosterovervåkningen, og at det burde vært besluttet akutt keisersnitt tidligere i forløpet. Det var ikke i tråd med god praksis at det ble lagt en plan om å utføre oksytocin stresstest eller at legene forlot avdelingen etter at dette var besluttet. Samhandlingen mellom jordmor og lege, og mellom avtroppende og påtroppende lege, var heller ikke i tråd med god praksis. Statens helsetilsyn mener at det burde ha vært tatt en beslutning om katastrofekeisersnitt i stedet for akutt keisersnitt, da det ble påvist alvorlig mistrivsel hos barnet. Vi mener videre at beskjed om hastegrad skulle vært formidlet klart til samarbeidende helsepersonell, og at unnlatelse av dette var et avvik fra god praksis. Statens helsetilsyn mener også at fosterovervåkningen på operasjonsavdelingen før barnet ble født, ikke var tråd med god praksis.

Statens helsetilsyn mener at XXXX samlet sett ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4. Statens helsetilsyn mener videre at avdelingens rutiner er mangelfulle, og at hendelsen viser at implementeringen av eksisterende prosedyrer ikke i tilstrekkelig grad var gjennomført. Vi har kommet fram til at helseforetaket ikke la til rette for forsvarlig helsehjelp. Det vil si at XXXX har brutt plikten til forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften og helsepersonelloven § 16.

Statens helsetilsyn forutsetter at de ansvarlige for virksomheten går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen.

1. Innledning

XXXX varslet XXXX om en uventet alvorlig hendelse. Varselet gjaldt den helsehjelpen XXXX, født XXXX (heretter kvinnen) fikk ved XXXX. Undersøkelsesenheten ved Statens helsetilsyn besluttet i samråd med Fylkesmannen i XXXX at saken skulle følges opp som tilsynssak fra Statens helsetilsyn.

I denne rapporten redegjør vi for hvordan vi har undersøkt og vurdert saken, hva som er våre konklusjoner, og hva som kan være mulige årsaker til hendelsen.

2. Gjennomføringen av tilsynet

Nedenfor gjør vi kort rede for saksgangen.

• Statens helsetilsyn mottok XXXX et varsel om en uventet alvorlig hendelse fra XXXX.

• Statens helsetilsyn ba om opplysninger fra XXXX i brev datert XXXX.
• Fylkesmannen i XXXX oversendte opplysninger til Statens helsetilsyn i brev datert XXXX. Dette brevet inneholdt en uttalelse fra overlege XXXXX datert XXXX.
• Fylkesmannen i XXXX oversendte opplysninger til Statens helsetilsyn i brev datert XXXX. Dette brevet inneholdt en uttalelse fra lege-i-spesialisering XXXX.
• XXXX oversendte dokumentasjon i brev datert XXXX. Dette brevet inneholdt uttalelser fra øvrig helsepersonell, fra avdelingsoverlege XXXX, utskrift av pasientjournalen, avviksrapporten og relevante styrende dokumenter.

3. Opplysningene i saken – saksforholdet

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den informasjonen vi har fått gjennom varselinnhenting, journaldokumenter, prosedyrer og kommentarer fra ledere og involvert helsepersonell. Her gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering. Først tar vi for oss hendelsen og den behandlingen pasienten fikk. Deretter går vi gjennom rutiner, praksis og andre forhold ved virksomheten som er relevant for å kunne forstå hvorfor den alvorlige hendelsen skjedde.

3.1 Hendelsen/pasientbehandlingen

3.1.1 Bakgrunn og svangerskap

Kvinnen var en XXXX år gammel førstegangsfødende med termin ultralyd (TUL) XXXX. Hun ble fulgt opp med svangerskapskontroller ved XXXX HF.

Fra svangerskapsuke 32 ble det ved flere ultralydsmålinger påvist dårlig tilvekst av barnet. I svangerskapsuke 38 var vekstavviket minus 24 %. Hun ble da henvist videre til XXXX for videre oppfølgning i henhold til nasjonale ^[1] og regionale ^[2] retningslinjer for seleksjon av gravide og fødende.

Hun ble XXXX innlagt ved XXXX i svangerskapsuke 38+0. Blodtrykket var 144/102 mmHg, urinstix viste 3+ på proteinuri og protein-kreatinin ratio var 1,6. Dopplerundersøkelse i arteria umbilicalis ble funnet normal. Kvinnen ble indusert med ballongkateter samme dag på indikasjon vekstretardasjon og preeklampsi.

3.1.2 Oppstart av fødselen

XXXX kl. 04.30 ringte kvinnen på og sa hun hadde smertefulle rier. Jordmor koblet til kontinuerlig registrering av fosterlyden (CTG) kl. 04.37. Jordmor fant at det var lite rier. Det ble ikke observert vaginalblødning utover en liten tegningsblødning. Kvinnen fikk en Paralgin major stikkpille mot smertene. CTG-registreringen viste en basalfrekvens på i overkant av 140 slag/min, og jordmor vurderte CTG-registreringen som avvikende pga. nedsatt variabilitet. Hun oppfordret kvinnen til stillingsendring.

I forbindelse med flytting inn til fødestue, ble kvinnen frakoblet CTG i fire minutter fra kl. 05.24. Ved frakobling lå basalfrekvensen på ca. 130 slag/minutt. CTG-registreringen fortsatte fra kl. 05.28. Ved tidspunktet for påkoblingen viste CTG-registreringen en bred deselerasjon med slagtap ned til 60 slag/minutt. Fosterlyden steg fire minutter etter påkoblingen langsomt til 80 slag/minutt, og den ble liggende der i ca. ett minutt.

Jordmor oppfattet CTG-registreringen som patologisk, og hun tilkalte legen som hadde forvakt som kom raskt til fødestuen. Forvakten undersøkte pasienten kl. 05.33, og da var mormunnen 3 cm. Forvakten ga beskjed om at kvinnen skulle klargjøres for akutt keisersnitt. Fosterlyden økte deretter langsomt, og den la seg på en basalfrekvens omkring 115 slag/minutt. Keisersnittet ble på denne bakgrunnen i første omgang avlyst. Det ble bestilt blod til forlik, og jordmor la inn blærekateter. Kl. 05.40 kom bakvakten inn på fødestuen, og ordinerte STAN-overvåkning. Jordmor gjorde amniotomi kl. 05.41, og fostervannet var klart.

3.1.3 STAN-overvåkning

Kl. 06.00 falt basalfrekvensen ned mot i underkant av 110 slag/min. Det ble vanskelig å få STAN til å fungere tilfredsstillende, og legene mistenkte at forliggende hinner var årsaken. Forvakten la ny skalpelektrode for å bedre registreringen, og denne ble byttet igjen kl. 06.22. I forbindelse med dette lå fosterlyden under 100 slag/minutt i 4-5 minutter. For øvrig lå den under 110 slag/min i hele perioden mellom kl. 06.19 og kl. 06.37. Etter dette la basalfrekvensen seg omkring 120 slag/minutt, langsomt stigende til 130 slag/minutt ca. kl. 07.30. Variabiliteten var hele tiden i nedre normalområde, og det var ingen akselerasjoner.

Etter at skalpelektroden ble skiftet, kom det inn flere kryss på STAN. Kl. 07.16 ble basislinje T/QRS bestemt i STAN-registreringen. Mellom kl. 07.20 – kl. 07.31 varslet STAN gjentatte eventer av bifasisk ST. Det fremkommer flere enn ti kryss pr. 10 minutter i denne perioden. Kl. 07.30 ga vakthavende overlege beskjed om å gjøre en oksytocin stresstest. Deretter gikk begge legene fra fødestuen til legenes morgenmøte.

Både avtroppende og påtroppende jordmor opplyser at det var stor aktivitet i avdelingen, og at det var redusert bemanning i jordmorstaben på grunn av sykefravær. Påtroppende jordmor vurderte at det var uforsvarlig å koble til stresstest før legene var tilbake fra morgenmøtet.

Kl. 07.51 varslet STAN om en ST-event, denne gangen også med bifasisk ST. Det kom fem slike varsler mellom kl. 07.51 og kl. 08.01. I denne perioden er det registrert få kryss i registreringen. STAN-registreringen ble vist via STAN-viewer på legenes møterom under morgenmøtet, og legene gjorde en felles vurdering av registreringen.

3.1.4 Beslutning om akutt keisersnitt

Kl. 09.09 kom påtroppende overlege til fødeavdelingen, og hun undersøkte kvinnen. Ved vaginalundersøkelse fant hun at det var 2-3 cm mormunnsåpning, og hun tolket CTG som patologisk pga. nedsatt variabilitet utover 60 minutter. Hun konfererte med annen overlege, og kl. 09.20 ble det besluttet akutt keisersnitt.

Overlegen har opplyst at hun meldte om akutt keisersnitt innen 20 minutter til operasjonssentralen, og at hun fikk beskjed om å komme med pasienten med engang. Hun ga også beskjed til jordmor om dette. Jordmor opplyser at hun ikke fikk slik beskjed.

Kvinnen ble ytterligere klargjort for keisersnittet, og CTG ble frakoblet kl. 09.34.

Operasjonsstuen ligger i åttende etasje, og det er opplyst at det ble noen forsinkelser i heisen. Anestesipersonalet tok i mot pasienten kl. 09.45, og anestesilegen satte spinalanalgesi umiddelbart etter dette. Jordmor lyttet så på fosterlyden kl. 09.55, og frekvensen var da mellom 135-140 slag/minutt.

3.1.5 Fødselen og barseloppholdet

Barnet ble født kl. 10.08 og veide 2550 g. Barnet var uventet dårlig med Apgars score 0-4-8. Blodgasser i navlearterien viste pH 6,94, pCO2 9,7 kPa, BE-15 mmol/l. Verdiene i vena umbilikalis viste pH 6,96, pCO2 10,2 kPa og BE-14 mmol/l. Barnet ble tatt hånd om av jordmor, anestesilege og barnelege og overflyttet til nyfødtintensiv.

Det ble påvist et stort koagel bak placenta, forenlig med partiell placentaløsning. Histologisk undersøkelse viste et mindre infarkt i placenta. Estimert blødning under inngrepet var 1200 ml.

Barnets tilstand bedret seg under oppholdet på nyfødtintensiv. Kvinnen fikk påvist anemi i barselperioden, og hun fikk transfusjon med tre enheter SAG. Blodtrykket og serumkreatinin normaliserte seg under oppholdet. Kvinnen var svært medtatt etter inngrepet. Hb var 8,0 g/dl ved utskrivelsen XXXX. Det ble avtalt kontroll ved poliklinikken etter tre måneder.

3.1.6 Virksomhetens ivaretakelse av og informasjon til de pårørende

Kvinnen ble informert om at den partielle placentaløsningen sannsynligvis var årsaken til barnets tilstand.

3.2 Forhold ved virksomheten, rutiner og praksis

3.2.1 Organisering av avdelingen og helseforetaket

Kvinne/barnklinikken og Akuttmedisinskklinikk er to av klinikkene i XXXX HF. XXXX føde/barsel og nyfødtintensiv er to av enhetene i Kvinne/barnklinikken. Anestesienheten og operasjonsenheten er to av enhetene i Akuttmedisinsk klinikk.

3.2.2 Rutiner og prosedyrer

Rutiner for varsling ved akutt keisersnitt.

Ved XXXX er det to prosedyrer som omhandler akutt keisersnitt i DOCMAP systemet som er foretakets prosedyreverktøy. Det fins en prosedyre for ansatte leger ved XXXX føde/barsel (XXXX), og en for ansatte ved XXXX (XXXX). I XXXX finnes arbeidsbeskrivelse/melderutiner ved katastrofekeisersnitt, akutt keisersnitt og elektivt keisersnitt.

Ved behov for akutt keisersnitt har vakthavende gynekolog ansvaret for å melde fra til operasjonsstuen og til vakthavende anestesilege. Vakthavende gynekolog gir anestesilegen opplysninger om indikasjon, hastegrad og bedøvelse.

Dokumentasjonsplikt for leger

Ved XXXX finnes i DOCMAP en prosedyre for pasientansvarlig, informasjonsansvarlig og dokumentasjonsansvarlig lege (XXXX). Det vises der til helsepersonelloven og journalforskriften der det framgår at det er den enkeltes plikt å dokumentere helsehjelp og andre nødvendige og relevante opplysninger. Videre fremgår det at journalen skal føres fortløpende og uten ugrunnet opphold. For pasienter i fødsel skal tiltak og vurderinger som ligger til grunn for tiltak, dokumenteres fortløpende enten i CTG/STAN logg eller i DIPS, som er foretakets verktøy for journaldokumentasjon. Loggfunksjonen i STAN gjør at dokumentasjonen gjøres fortløpende og tidsriktig.

Avdelingen innførte STAN-metoden i XXXX, med det gikk lang tid før jordmødre og leger aktivt begynte å bruke loggfunksjonen i STAN. XXXX var det fortsatt utfordringer med å benytte loggen i STAN for dokumentasjon. Foretaket opplyser at denne saken avslører en åpenbar svakhet i deres rutiner, dvs. at vakthavende leger ikke har dokumentert i loggen hvilke vurderinger som er gjort, og heller ikke klassifisert CTG når STAN systemet flagger. Det er heller ikke laget journalnotater i DIPS. Jordmor har dels dokumentert, men heller ikke hun har klassifisert CTG. Avdelingsledelsen forventer at ansvarlig lege gjør dette, når denne er tilkalt.

I XXXX var det ikke integrasjon av CTG/STAN mot journalsystemet DIPS. Helsepersonellet ved føde/barsel på XXXX arbeidet fortsatt med tre systemer for journaldokumentasjon: DIPS, PARTUS, som er verktøy for journaldokumentasjon ved graviditet/fødsler, og STAN-loggfunksjonen. XXXX IKT arbeidet i XXXX med integrasjon av STAN mot PARTUS.

Kompetanse og vurdering av CTG

Virksomheten opplyser at de har et velfungerende system for sertifisering av helsepersonell for bruk av STAN. Alle leger og jordmødre ble STAN-sertifisert etter at de innførte metoden. Resertifisering ble gjennomført i XXXX, men det gjensto da å resertifisere enkelte medarbeidere pga. fravær. Alle nyansatte leger blir sertifisert innen seks-åtte uker.

Det er ukentlige lege/jordmormøter for gjennomgang av CTG/STAN, og CTG/STAN-registreringer blir gjennomgått på morgenmøter ved hvert vaktbytte. Det er også CTG live funksjon på alle PC'er. Fire overleger og tre jordmødre er STAN-superbrukere. Det er en egen prosedyre for fosterovervåkning under fødsel (XXXX).

Oppfølgning av risikofødsler, vurdering av CTG opp i mot risikofaktorer

Risikofødende blir selektert til XXXX i henhold til kriterier utarbeidet av XXXX RHF, og det foreligger en skriftlig rutine for dette, XXXX. Det foreligger også en egen rutine for oppfølging av risikofødende, såkalt "Rød-gruppe", Risikofødsel – rutine, XXXX. Avdelingen innførte tilstedevakt for overleger XXXX i henhold til krav i "Et trygt fødetilbud".

Pasienter med alvorlig preeklampsi og veksthemming følges opp i henhold til Legeforeningens Veileder i fødselshjelp 2014. Pasienter med alvorlig preeklampsi monitoreres tre ganger daglig, en gang pr. vakt med Dinamap målinger av blodtrykk, urinstix en gang daglig og CTG daglig om ikke annet er bestemt. Blodprøver tas daglig dersom ikke annet er bestemt.

Når det gjelder veksthemming følges nasjonale anbefalinger, evt. hyppigere kontroller ut fra det kliniske bildet.

3.3 Avdelingens interne gjennomgang av hendelsen

Hendelsen ble meldt som internt avvik XXXX. Det foreligger en utskriftsrapport fra avviksbehandlingen etter hendelsen. Av denne fremgår det at hendelsen umiddelbart ble gjennomgått med de involverte jordmødrene. Det fremgår ikke om de involverte legene fikk samme gjennomgang umiddelbart. Videre fremgår det at hendelsen er gjennomgått på lege/jordmormøte. Det fremkommer der at kvinnen ikke hadde hatt noen symptomer på placentaløsing. Virksomheten mener likevel at kvinnen trolig burde vært forløst raskere, og at beslutningen om akutt keisersnitt burde vært tatt tidligere. De mener legen burde ha forsøkt å ta laktatprøve tidligere da det teknisk var mulig.

Virksomheten mener at STAN-meldingene ikke var signifikante siden CTG ble tolket som normal. De mener at siden barnet hadde en metabolsk acidose, så burde STAN ha kommet med meldinger da CTG ble oppfattet som patologisk. CTG er sendt til den nasjonale STAN-referansegruppen for vurdering/gjennomgang.

Virksomheten mener at CTG-mønsteret var nærmest preterminalt kl. 09.15, og at kvinnen da burde vært forløst umiddelbart. Videre mener de at når en lege beslutter akutt keisersnitt, bør det settes et tidspunkt for når barnet skal være forløst. Det er vakthavende overlege som må sørge for dette, og som må følge pasienten fra fødestue til operasjonsavdelingen, og også sørge for at øvrig helsepersonell får klare beskjeder om når barnet skal være født. Når det foreligger truende asfyksi, bør fosteret overvåkes kontinuerlig, også på operasjonsstuen.

Klinikken er i gang med et forbedringsprosjekt for å gradere akutt keisersnitt i hastegrad I og II, i tillegg til katastrofekeisersnitt. Prosjektet er i tråd med tilsvarende gjennombruddsprosjekt i regi av Norsk gynekologisk forening. Det var også et ønske om å lage en felles prosedyre ved keisersnitt for de to involverte klinikkene. XXXX ble det innført ukentlige lege/jordmor-møter for gjennomgang av case, CTG/STAN og fødselsforløp. Ved enhver sammenheng oppfordres det til aktiv bruk av STAN-loggfunksjonen for dokumentasjon.

4 Aktuelt regelverk

De sentrale spørsmålene i denne tilsynssaken er om helseforetaket har gitt forsvarlig helsehjelp, og om helseforetaket har rutiner som sikrer forsvarlig helsehjelp i tilsvarende situasjoner. Her presenterer vi det regelverket som er relevant for å vurdere dette.

4.1 Plikt til å yte forsvarlig helsehjelp

4.1.1 Nærmere om forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Disse normene er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer og utgjør det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av tjenesten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Det følger av dette at virksomheten må styre sin virksomhet med siktemål om at tjenestene er i samsvar med god praksis.

4.1.2 Nærmere om internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften i helsetjenesten) § 4.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenester blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Virksomheten skal blant annet skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt og utvikle, iverksette, kontrollere, evaluerer og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.

4.1.3 Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

Helseforetakene skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet (spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a).

4.2 Plikt til å varsle om uventede alvorlige hendelser

Helseforetakene har plikt til å varsle uventede alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a).

4.3 Plikt til å informere pasienten og de pårørende

Helseforetakene har plikt til å sørge for at pasienten får den informasjonen han eller hun har rett til å motta (spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 og pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2). Pasientens nærmeste pårørende har også rett til å få informasjon om den alvorlige hendelsen og de tiltakene virksomheten har iverksatt for å redusere risiko i etterkant av hendelsen (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 fjerde og femte ledd og brukerrettighetsloven § 3-3 tredje ledd).

5 Statens helsetilsyns vurderinger

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX, og om helseforetaket har rutiner som sikrer forsvarlig helsehjelp til pasienter i tilsvarende situasjoner. Vi har vurdert følgende:

Ble fosterovervåkingen brukt og tolket i henhold til god praksis, i den forbindelse om involvert helsepersonell tok konsekvensen av CTG-forandringene på rett tidspunkt, sett i relasjon til de kompliserende faktorer som forelå under svangerskapet?

Var samhandlingen mellom de involverte jordmødrene og legene forsvarlig?

Var vurdering av hastegrad, i den forbindelse samhandling med annet involvert helsepersonell og overvåkning av fosteret etter at beslutningen om akutt keisersnitt ble tatt, forsvarlig?

Har virksomheten rutiner som sikrer at helsepersonellet kan gi forsvarlig helsehjelp ved akutte situasjoner i fødeavdelingen?

Statens helsetilsyn har kommet fram til at det sentrale i denne saken er virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp. Vi har etter en helhetsvurdering ikke funnet grunn for å vurdere administrativ reaksjon mot noe enkelthelsepersonell. Vår vurdering av helsepersonellets handlinger inngår imidlertid i den samlede vurderingen av den oppfølging pasienten fikk.

5.1 Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp?

Statens helsetilsyn har kommet fram til at XXXX ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4. Vi har også funnet at det forligger brudd på plikten til forsvarlige helsetjenester, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. helsepersonelloven § 4. Nedenfor gjør vi rede for våre vurderinger i saken.

5.1.1 Ble fosterovervåkingen brukt og tolket i henhold til god praksis, i den forbindelse om involvert helsepersonell tok konsekvensen av CTG forandringene på rett tidspunkt sett i relasjon til de kompliserende faktorer som forelå under svangerskapet?

God praksis

Norsk gynekologisk forening anbefaler at International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)’s klassifikasjon benyttes ved tolking av CTG ^[3]. Av denne følger at fosterets basalfrekvens skal ligge mellom 110- 150 slag/minutt. Variabiliteten skal ligge mellom 5-25. Redusert variabilitet kan pågå i 40-60 minutter, men dersom tilstanden vedvarer utover 60 minutter, skal registreringen tolkes som patologisk. Fravær av variabilitet er forenlig med preterminal kurve og således et uttrykk for en ytterst kritisk tilstand hos fostret. Redusert variabilitet, men særlig den preterminale kurven, er en sterk indikator på asfyksi hos fosteret.

ST-analyse er en metode som kan gi tilleggsinformasjon ved mistanke om asfyksi. Det er viktig at STAN tilkobles på et tidlig tidspunkt hvor fosteret fortsatt har ressurser tilgjengelig. Hvis CTG er avvikende eller patologisk ved oppstart av STAN, er det en usikkerhet om fosterets tilstand, da det allerede kan være utsatt for oksygenmangel. I enkelte tilfelle kan det være usikkerhet om hvordan CTG skal tolkes når man starter opp en STAN registrering, og i slike situasjoner kan det være indikasjon for å ta supplerende prøver for å sikre seg at barnet ikke er utsatt for oksygenmangel. En slik analyse kan være laktat fra fosterblod, eller som en enklere undersøkelse å stimulere på fosterhodet for å se om barnet reagerer på dette. Hjertefrekvensen vil ha en kortvarig stigning, akselerasjon, som uttrykk for et barn som ikke er utsatt for alvorlig stress.

Analyse med STAN forutsetter god signalkvalitet, altså at den interne elektroden sitter riktig og at STAN apparatet ellers er koblet riktig. Kravene til god signalkvalitet er minimum10 kryss (gjennomsnittlig T/QRS) på 10 min. og maks 4 min. uten kryss.

Det er utviklet retningslinjer for hvordan metoden ST-analyse skal brukes. Retningslinjene er referert i nevnte veileder. Det presiseres i brukermanualen at retningslinjene ikke skal erstatte personalets kliniske vurderinger og beslutninger, og at total klinisk vurdering er det viktigste. Tolkning av CTG og STAN skal således sees i sammenheng med det kliniske bildet i fødselsforløpet og andre kjente risikofaktorer.

Gravide som utvikler preeklampsi vil også ha redusert sirkulasjon i placenta. Dette kan medføre vekstretardasjon hos fostret. Risikoen for vekstretardasjon stiger i takt med alvorlighetsgraden av preeklampsi. Ultralydsundersøkelse, helst som seriemålinger, vil kunne avdekke et vekstretardert foster. Hvis det foreligger vekstretardasjon eller mistanke om dette er det indikasjon for dopplerundersøkelse i arteria umbilicalis, men også andre kar. Undersøkelsene kan vise om fostret er særlig truet ved vekstretardasjon, hvilket har betydning for valg av forløsningsmetode eller vurdering under en vaginal fødsel.

Vekstretarderte fostre har mindre ressurser og de vil ikke tolerere en oksygenmangel i like stor grad som et normalstort og friskt foster. Tidsforløpet i fødsel og varigheten av CTG- forandringer må derfor vurderes nøye hos vekstretarderte fostre, og det må være en lav terskel for operativ forløsning. Dette gjelder spesielt ved truende fosterasfyksi.

For tidlig løsning av placenta er en av flere alvorlige komplikasjoner som kan inntreffe hos pasienter med preeklampsi. Løsningen kan være delvis eller total. Symptomene er vaginal blødning, smerter og stram livmor, men tilstanden kan forekomme med mer diffuse eller manglende symptomer. Løsning av placenta vil i de fleste tilfellene være forbundet med CTG forandringer, oftest alvorlige CTG forandringer. Diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer og klinisk undersøkelse. Det er som oftest grunn til snarlig forløsning ved mistanke om placentaløsning, fordi fostret er truet.

En oksytocin stresstest er en test av hvordan fostret tolererer redusert sirkulasjon i morkaken, og er derfor en test på om fosteret har ressurser til å gjennomgå en vaginal fødsel. I følge Veileder i fødselshjelp finnes det ingen god dokumentasjon på at oksytocin stresstest er bedre enn vanlig CTG for å vurdere fostrets tilstand/reserver. Testen kan medføre ytterligere påkjenning for et foster under pågående asfyksi. Dersom den benyttes, skal det gjøres under god beredskap. Der barnet har marginale forhold, kan en stresstest medføre alvorlig asfyksi som krever umiddelbare tiltak. Det er heller ingen grunn til å gjøre en oksytocin stresstest hvis kvinnen allerede har rier.

Vurdering

Staten helsetilsyn vurderer CTG på følgende måte:

Kl. 04.37- kl. 05.24: Dette er et CTG-mønster som kan være vanskelig å tolke fordi variabiliteten ligger mellom 5-10 slag/minutt, og deler av registreringen har redusert korttidsvariabilitet og fravær av akselerasjoner. Det er grunn til å mistenke at det kan foreligge avvikende CTG.

Kl. 05.28- kl. 06.03: Dette er et patologisk CTG-mønster på grunn av fosterlyd < 80 slag/minutt i > tre minutter. Registreringen gir mistanke om at bradykardi har pågått også før påkobling, siden fosterlyden var 60 slag/minutt ved tidspunktet for påkoblingen. De siste minuttene før frakobling av CTG-registreringen kl. XXXX er også basalfrekvensen under 110 slag/minutt.

Kl. 06.04- kl. 06.30: Dette er et avvikende CTG på bakgrunn av fosterlyd < 100 slag/minutt i > tre minutter. Variabiliteten kan være vanskelig å tolke. Bradykardiperioden kom i etterkant av en kontraksjon hvilket gir mistanke om et foster med lite ressurser.

Kl. 06.30- kl. 07.30: Variabiliteten ligger mellom 5-10 slag/minutt. Fra kl. XXXX ses T/QRS-kvotienten registrert, men denne opphører igjen kl. XXXX. Det kommer flere signifikante bifasiske forandringer mellom kl. XXXX og kl. XXXX.

Kl. 07.30- kl. 09.34. CTG mønstret et patologisk fordi variabilitet er mindre enn 5 slag/minutt over tid og siste del av registreringen gir mistanke om en preterminal kurve. Det er altså en gradvis forverring av CTG mønstret over lang tid.

Jordmor vurderte CTG som avvikende pga. nedsatt variabilitet fra kl. 04.37. Hun vurderte CTG som patologisk kl. 05.28 pga. en forlenget deselerasjon og nedsatt variabilitet. Jordmor tilkalte forvakten som kom kl. 05.33, og overlegen forordnet STAN-registrering kl. 05.40. Statens helsetilsyn viser til at det var gjentatte ST-eventer med varsel om bifasisk ST mellom kl. 07.20 og kl. 07.30. Disse ble ikke vektlagt av avtroppende leger, fordi CTG-registreringen ble tolket som normal. Vurdering av variabilitet kan være vanskelig, og de ulike fødselshjelperne vurderte CTG i denne perioden ulikt.

Statens helsetilsyn vurderer også opphevet variabilitet i decelerasjonen, og langsom innhenting av basalfrekvens og lavere basalfrekvens etter en decelerasjon som tegn på truende asfyksi. Dette var en indusert fødsel på bakgrunn av at det forelå preeklampsi og sterk mistanke om vekstretardasjon. Det var altså alvorlige komplikasjoner i svangerskapet som kunne innvirke på fostrets evne til å klare den påkjenningen en vaginal fødsel ville være. Det var grunn til å vektlegge dette når fødselsforløpet var kommet i gang.

De første CTG kurvene, altså før STAN ble tilkoblet, viste ikke normale kurver. Altså forelå det tegn på at fostret allerede tidlig i forløpet kunne være utsatt for oksygenmangel, og at tolkningen av STAN ville være forbundet med usikkerhet. Da det ikke forelå tydelige akselerasjoner i hjertefrekvens i forbindelse med påsetting av intern elektrode, viste dette at fosteret kunne være truet. Det ble ikke gjort ytterligere undersøkelse for å vurdere barnets tilstand, men vannavgangen viste klart fostervann som kunne være tegn på at det likevel ikke forelå en alvorlig situasjon. Statens helsetilsyn mener at det måtte stilles spørsmålstegn ved om STAN kunne tillegges vekt i overvåkningen av fostrets tilstand, så lenge dette ikke var sikkert klarlagt med for eksempel blodprøve fra barnet.

Legene forlot avdelingen kl. 07.30 etter at det var tatt en beslutning om å utføre en oksytocin stresstest. Etter Statens helsetilsyns vurdering er det ikke i tråd med god praksis å iverksette oksytocin stresstest, når det allerede er indikasjoner på truende asfyksi hos et vekstretardert foster. Fostret hadde allerede vist tegn på at det var truet, og det var ingen grunn til å stresse fostret ytterligere. Videre hadde kvinnen kontraksjoner og fostret viste forbigående bradycardi i forbindelse med kontraksjoner. Det var heller ikke i tråd med god praksis at legene forlot avdelingen, da oksytocin stresstest skulle gjøres, særlig når det var grunn til nøye observasjon av fosteret. Variabiliteten, som i perioder kunne være vanskelig å tolke, ble imidlertid gradvis redusert, og den er tydelig redusert fra kl. 07.30, men enda tydeligere fra kl. 08.00. CTG var synlig for legene under morgenmøtet ved STAN-viewer, slik at de hadde anledning til å intervenere i fødselen uten at jordmor tilkalte dem på ny.

Statens helsetilsyn viser til at det var flere kjente risikofaktorer som måtte tas med i vurderingen da det inntraff CTG-forandringer. CTG viste tegn til forverring gjennom hele forløpet, og fra kl. 08.00 er det mistanke om variabilitet på < 2 slag hvilket kan være et uttrykk for en alvorlig asfyksi. Det var på dette tidspunkt viktig å gjøre en helhetsvurdering. Fostret var vekstretardert og CTG forandringene hadde forverret seg gradvis gjennom flere timer.

Statens helsetilsyn mener at det på bakgrunn av en helhetsvurdering burde ha vært vurdert forløsning senest når CTG ytterligere forverret seg etter kl. 08.00. Det er et klart avvik fra god praksis når det blir en forsinkelse på over en time før beslutning om keisersnitt tas. Statens helsetilsyn har vurdert at denne håndteringen ikke er i tråd med forsvarlig helsehjelp.

Konklusjon

Utviklingen i CTG-mønstret sammenholdt med de risikofaktorene som forelå, burde ha ført til at legene tok en beslutning om rask forløsning. Det var usikkerhet om STAN var en pålitelig overvåkningsmetode, og utviklingen i CTG-mønstret måtte derfor vektlegges i dette fødselsforløpet. Det var ikke grunnlag for oksytocin stresstest, og det var ikke i tråd med god praksis at lege forlot fødeavdelingen da fostret allerede var alvorlig truet. Det burde vært iverksatt forløsning kort tid etter kl. 08.00 da CTG-mønstret forverret seg ytterligere. Avviket fra god praksis var så stort at det var uforsvarlig.

5.1.2 Var samhandlingen mellom de involverte jordmødrene og legene forsvarlig?

God praksis

Jordmor har ansvaret for den normale fødselen. Ved risikofødsler eller ved mistanke om avvikende forløp eller patologi, skal jordmor kontakte/informere lege, slik at de kan samhandle om helsehjelpen. I de fødselsforløpene hvor det foreligger alvorlige CTG forandringer eller der risikoen for komplikasjoner er særlig stor, skal ikke lege forlate fødeavdelingen. De alvorlige komplikasjonene kan skje raskt, og det er derfor nødvendig at lege er i umiddelbar nærhet.

CTG/STAN-overvåking krever årvåkenhet, og det skal være avklart hvem som har ansvaret for å følge med på utviklingen. Det er viktig at det er god informasjonsoverføring mellom avtroppende og påtroppende lege slik at det sikres kontinuitet ved risikofødsler.

Vurdering

Lege ble ikke tilkalt da jordmor hadde tatt de første CTG kurvene, selv om hun tolket de som avvikende. Kort tid senere ble lege imidlertid tilkalt kl. 05.33 da CTG var patologisk hvilket var i henhold til god praksis. Forvakt var involvert i fødselsforløpet, blant annet med skifte av skalpelektrode kl. 06.22. Overlege ble også tilkalt for å vurdere fosterovervåkningen både kl. 05.40 og kl. 07.30.

CTG/STAN-overvåking krever årvåkenhet, og det skal være avklart hvem som har ansvaret for å følge med på utviklingen. Registreringen pågikk gjennom vaktskiftet og ble vist på STAN-viewer på morgenmøtet til legene, men det er uklart om de gjorde en kontinuerlig vurdering av registreringen.

Det fremkommer ikke opplysninger om hvem som hadde det medisinske ansvaret for å følge opp kvinnen gjennom vaktskiftet. Avtroppende overlege har opplyst at hun gikk av vakt kl. 08.00. Påtroppende overlege har opplyst at han så til pasienten kl. 09.09. Det er således uavklart hvem som faktisk hadde det medisinske ansvaret for pasienten mellom kl. 08.00 og kl. 09.09.

Jordmor visste at CTG/STAN-registreringen var på skjerm inne på morgenmøtet, og at legene var orientert om pasienten. I denne perioden viste CTG forverring på grunn av ytterligere reduksjon i variabilitet. Jordmor burde på dette tidspunktet igjen ha tatt kontakt med lege. Dette for å forsikre seg om at legene hadde sett og vurdert utviklingen i CTG-mønstret. På den annen side burde ikke lege forlatt fødeavdelingen kl. 07.30, da det var uavklarte forhold omkring en mulig pågående asfyksiutvikling hos en høyrisikofødende. Siden ytterligere tegn på forverring kunne medføre behov for umiddelbar forløsning på indikasjonen truende asfyksi, mener Statens helsetilsyn at påtroppende lege burde fått rapport av avtroppende lege på fødeavdelingen. Dette ville ha sikret kontinuerlig tilstedeværelse av lege i en alvorlig situasjon. Vi finner det bekymringsfullt at legene prioriterte tilstedeværelse på et rapportmøte til tross for alvorlig utvikling i et fødselsforløp, der det var aktuelt å vurdere snarlig forløsning.

Hendelsen viser at lege og jordmor kunne ha samhandlet bedre underveis i fødselsforløpet, og at det også kunne ha vært en bedre informasjonsflyt mellom påtroppende og avtroppende leger i forbindelse med rapporten.

Konklusjon

Jordmor tilkalte lege da det inntraff CTG forandringer, men denne tilkallingen burde vært gjort noe tidligere. Det kunne videre vært bedre avklart hvem som hadde ansvaret for overvåkningen under legens vaktskifte, men lege var på dette tidspunktet involvert.

Statens helsetilsyn har vurdert at samhandlingen mellom jordmor og lege, og mellom avtroppende og påtroppende lege, ikke var i henhold til god praksis, men at samhandlingen ikke var så mangelfull at den var uforsvarlig.

5.1.3 Var vurdering av hastegrad, i den forbindelse samhandling med annet helsepersonell og overvåkning av fosteret etter at beslutningen om akutt keisersnitt ble tatt, forsvarlig?

God praksis

Beslutning om akutt keisersnitt skal gjøres av den gynekologen som har det medisinske ansvaret for kvinnen. Legen må i denne forbindelse gjøre en vurdering av hvilken hastegrad keisersnittet skal ha. Truende fosterasfyksi er en vanlig årsak til akutt keisersnitt. Disse keisersnittene vil bli gjort som akutte keisersnitt eller katastrofekeisersnitt. CTG som viser et foster som er alvorlig truet av asfyksi og der tilstanden kan forverres i løpet av få minutter, skal forløses ved et katastrofekeisersnitt. Nasjonale veiledende retningslinjer tilsier at forløsningen da skal skje innen 15 minutter. Ved katastrofekeisersnitt er det god praksis at pasienten får narkose slik at unødvendig forsinkelse oppstår.

Legen skal kommunisere tydelig til samarbeidende personell om både indikasjon og hastegrad for inngrepet. Samarbeidende personell er i denne sammenheng de ansvarlige jordmødrene og ansvarlig personell ved anestesi- og operasjonsavdelingen. Da kan legen sikre seg at viktig beskjed om hastegrad blir formidlet til alle som har et ansvar i gjennomføringen av keisersnittet. I de tilfellene hvor det meldes katastrofekeisersnitt, går det vanligvis via callingsystemet en automatisk melding til relevant personale om at det er meldt et katastrofekeisersnitt. Dette betyr at forløsning skal skje uten forsinkelser.

Ved truende fosterasfyksi, der det ikke meldes katastrofekeisersnitt, kan det være nødvendig å overvåke fosteret også under transport og under oppholdet på operasjonsavdelingen før keisersnittet påbegynnes. Denne overvåkningen er aktuell i de tilfellene hvor det skal gjøres et akutt keisersnitt hvor forløsning ikke skjer umiddelbart, men likevel innenfor en tidsperiode på mellom 15-60 minutter. I denne perioden kan det skje forverring av fostrets tilstand som tilsier oppgradering av hastegraden. Det må gjøres en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle om det er nødvendig med CTG-overvåkning under transporten til operasjonsavdelingen og under forberedelsen til keisersnittet. Det er den legen som melder keisersnittet, som må ta stilling til dette.

Vurdering

Det fremgår av saken at påtroppende ansvarlig lege konfererte med annen lege kl. 09.20, og at det da ble besluttet at keisersnitt skulle utføres innen 20 minutter. I følge jordmor ble hastegrad for beslutningen ikke uttrykt overfor henne. CTG ble koblet på fra kl. 09.34, og barnet ble født kl. 10.08.

Statens helsetilsyn mener at det på bakgrunn av utviklingen i fødselsforløpet og de risikofaktorene som forelå, burde ha vært tatt en beslutning om katastrofekeisersnitt. Det forelå en situasjon hvor fosteret var alvorlig truet og det var grunn til å sikre rask forløsning. Det er et avvik fra god praksis når det i denne situasjonen ikke ble valgt katastrofekeisersnitt.

Statens helsetilsyn mener også at det ikke ble gitt tydelig beskjed til involvert helsepersonell om hastegraden ved keisersnittet. Den ansvarlige jordmoren oppfattet ikke hastegraden på keisersnittet. I følge den ansvarlige gynekologen ble keisersnittet meldt som akutt keisersnitt innen 20 minutter. I praksis gikk det neste 50 minutter før barnet ble født og det innebærer at ikke alle var informert godt nok om hastegrad. Statens helsetilsyn mener at beskjed om hastegrad må formidles klart og tydelig til de som skal involveres i gjennomføringen av keisersnittet, og at det i denne hendelsen er avvik fra god praksis at dette ikke ble gjort.

Fosterovervåkningen på operasjonsavdelingen ble gjort ved at jordmor lyttet på fosterlyden. I situasjoner hvor det foreligger en truende asfyksi og fosterets tilstand raskt kan forverres, er det god praksis at fosterhjertefrekvensen overvåkes med CTG, da det gir viktig tilleggsinformasjon. Dette må alltid vurderes i situasjoner hvor det skjer en vesentlig forsinkelse i oppstart av keisersnittet. Statens helsetilsyn vurderer derfor fosterovervåkningen på operasjonsavdelingen til ikke å være i tråd med god praksis.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at det på bakgrunn av utviklingen i fødselsforløpet og de risikofaktorene som forelå, burde ha vært tatt en beslutning om katastrofekeisersnitt. Videre mener vi at beskjed om hastegrad skulle vært formidlet klart til annet helsepersonell som skal involveres i gjennomføringen av keisersnittet, og at det i denne hendelsen er et klart avvik fra god praksis at dette ikke ble gjort. Statens helsetilsyn vurderer også at fosterovervåkningen på operasjonsavdelingen ikke var i tråd med god praksis. Avviket fra god praksis er så stort at det vurderes som uforsvarlig.

Samlet konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at den helsehjelpen pasienten fikk i forbindelse med fødselen var utenfor god praksis, og at avviket fra god praksis var så stort at det var uforsvarlig, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

5.2 Har virksomheten rutiner som sikrer at helsepersonellet kan gi forsvarlig helsehjelp ved akutte situasjoner i fødeavdelingen?

God praksis

Det skal være klare og implementerte rutiner for hvordan risikofødsler skal håndteres, herunder hvordan samarbeid mellom jordmor og lege, og mellom de ulike vaktsjiktene skal være, og hvordan fosterovervåkningen skal utføres. Alle fødeavdelinger skal ha tydelige melderutiner for både akutte keisersnitt og katastrofekeisersnitt. Disse rutinene skal være skriftlige, og de skal være kjent blant personale som arbeider ved fødeavdelingen, operasjons- og anestesiavdelingen. I følge nasjonale kvalitetskrav til fødselsomsorgen skal rutinene også være tema for teoretisk gjennomgang/praktisk tverrfaglig trening som ledd i kompetansesikrende tiltak i foretaket.

Vurdering

Statens helsetilsyn ser at helseforetaket ikke har utarbeidet egne seleksjonskriterier, men at de refererer til de seleksjonskriteriene som XXXX RHF, har godkjent. Avdelingen har videre utarbeidet rutiner for hvordan risikofødslene skal håndteres, herunder hvordan fosterovervåkning av disse fødslene skal utføres.

Når det gjelder fosterovervåkningen og bruk av STAN, fremgår det av prosedyren at fødselshjelper må sikre seg at fosteret ikke allerede er utsatt for oksygenmangel når STAN startes. Det fremgår ikke av prosedyren at det ved avvikende CTG må klargjøres hvordan fosterets tilstand er, eller om STAN kan brukes der helsepersonellet er i tvil om hvordan CTG skal tolkes ved oppstart av STAN. Videre er det i liten grad omtalt hastegrad av forløsning der bare CTG brukes som fosterovervåkning, og denne viser tegn til truende fosterasfyksi. Statens helsetilsyn mener at avdelingens rutiner er mangelfulle, og at hendelsen viser at implementeringen av prosedyrene ikke i tilstrekkelig grad er gjennomført.

Helseforetaket har også presisert i prosedyren at ved patologisk CTG eller ved mistanke om patologisk CTG bør lege være tilstede på fødestuen eller hvert 20.min for vurdering av CTG sammen med jordmor. Dette var imidlertid ikke tilfelle ved denne fødselen, der legene faktisk forlot fødeavdelingen på et tidspunkt hvor tilstanden til fosteret var meget kritisk. Statens helsetilsyn har vurdert at prosedyren ikke er tilstrekkelig implementert blant avdelingens helsepersonell. At dette skjedde med flere påtroppende leger til stede på morgenrapporten, underbygger dette ytterligere.

Når det gjelder tilkallingsrutiner for leger, fremgår det av prosedyre at jordmor må kontakte lege dersom hun ikke definerer CTG som normal ved tilkobling. Ved denne hendelsen ble ikke lege tilkalt da jordmor initialt vurderte CTG som avvikende. Lege ble heller ikke tilkalt da CTG mot slutten av fødselen gikk over i et patologisk mønster med tydelig redusert variabilitet. Det var to ulike jordmødre involvert i de to delene av pasientforløpet, siden hendelsen var før og etter vaktskifte. Etter Statens helsetilsyns vurdering viser dette at rutinene for tilkalling av lege ikke er tilstrekkelig implementert i avdelingen.

Det fremgår av avdelingens rutiner at jordmor/lege skal regelmessig dokumentere i CTG/STAN LOGGEN hvilken kategori den aktuelle CTG tilhører. Statens helsetilsyn har vurdert at helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad har fulgt dette opp ved å sørge for at alle er kjent med denne rutinen. Foretaket har også selv vært kjent med dette og har hatt søkelys på dette etter hendelsen.

Det er presisert i avdelingens prosedyrer at langt de fleste keisersnitt kan utføres i spinalanalgesi. Det fremgår i liten grad ved hvilke tilstander spinalanalgesi ikke er en egnet anestesiform.

Konklusjon:

Statens helsetilsyn mener at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad sikrer forsvarlig virksomhet ved akutte situasjoner på fødeavdelingen, og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf internkontrollforskriften og helsepersonelloven § 16.

6 Konklusjon

6.1 Statens helsetilsyns konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf helsepersonelloven § 4. Etter Statens helsetilsyns vurdering kan helsepersonellets håndtering av denne pasienten gjenspeiles i XXXX til dels mangelfulle rutiner, og til manglende implementering av de rutinene som finnes. Vi mener derfor at XXXX HF ikke har lagt til rette for at helsepersonellet kan yte forsvarlig helsehjelp. Vi konkluderer med at dette er et avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf internkontrollforskriften og helsepersonelloven § 16.

6.2 Statens helsetilsyns forventninger og frist for tilbakemelding

Statens helsetilsyn forutsetter

• at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte
• at de ansvarlige for virksomheten går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen
• at vi får en tilbakemelding innen tre måneder på hvordan hendelsen er fulgt opp, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de aktuelle områdene
• at dere også sender Fylkesmannen i XXXX en kopi av svaret

Vi ber også helseforetaket merke seg de punktene i tilsynssaken der Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger svikt, og bruke dette i det interne kvalitetsarbeidet. Det vises til at vi etter denne hendelsen har mottatt ytterligere et varsel om alvorlig hendelse ved fødeavdelingen, og at denne følges også opp som tilsynssak fra Statens helsetilsyn (vårt saksnummer XXXX).

7. Vedlegg

• Oversikt relevant regelverk

---

[1] Et trygt fødetilbud, Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, IS-1877, Helsedirektoratet

[2] Seleksjonskriterier for fødselsomsorgen i Helse Nord – Fagråd i gynekologi og fødselshjelp, RL 0899

[3] Veileder i fødselshjelp, kap. 26, Norsk gynekologisk forening, Legeforeningen, 2014

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker