Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel for brudd på helsepersonelloven §§ 4 og 40. Vi har kommet til at din forskrivningspraksis har vært uforsvarlig og at du ikke har ført journal i tråd med kravet til journalers innhold.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som tannlege.

Tilsynssaken gjelder din forskrivning av vanedannende legemidler og din journalføring.

Vi sendte deg XXXXXX et foreløpig svar i saken.

Vi orienterte deg i brev XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en administrativ reaksjon, og mottok din uttalelse til dette ved brev XXXXXX.

Vi foretok primo XXXXXX ny ekspedisjonskontroll og oversendte deg XXXXXX utskrift fra denne ekspedisjonskontrollen.

Saksforholdet

Du er utdannet i Norge og fikk autorisasjon som tannlege den XXXXXX, hpr nr. XXXXXX. Du driver privat tannlegepraksis i XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen.

Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

XXXXXX opprettet tilsynssaken på bakgrunn av bekymringsmeldinger fra XXXXXX apotek XXXXXX og XXXXXX i XXXXXX.

XXXXXX foretok i XXXXXX en ekspedisjonskontroll av dine rekvireringer ved utvalgte apotek i XXXXXX for perioden XXXXXX – XXXXXX. På bakgrunn av ekspedisjonskontrollen ba de om uttalelse fra deg og ba deg oversende fire bestemte pasientjournaler.

Statens helsetilsyn foretok i XXXXXX en ny ekspedisjonskontroll ved de samme apotekene for perioden XXXXXX - XXXXXX.

Din uttalelse til saken

I dine uttalelser av XXXXXX og XXXXXX sier du blant annet at du ikke driver en ”lurvete pilletrillerpraksis” og viser til at du har drevet privat praksis i XXXXXX år uten å få klager. Samtidig vil du ikke bagatellise den store bruken av anxiolytika og analgetika til to av de omtalte pasientene. Du beklager at du ikke har fått journalført alt som har skjedd i behandlingssituasjonen. Du skjønner nå hvor viktig alle detaljer i en journal kan være og vil ta lærdom av det.

Nedenfor følger din redegjørelse for behandlingen av fire enkeltpasienter.

1.XXXXXX

Du uttaler at du har vært tannlege for pasienten siden slutten av XXXXXX og viser til at pasienten er tidligere stoffmisbruker og derfor har utviklet meget høy toleranse overfor legemidler. Han har hatt og har fortsatt behov for omfattende tannbehandling. Han har behov for protetikk, kroner, på grunn av høy cariesfrekvens. Du uttaler at han har lav smertegrense og anser at han er helt avhengig av premedisinering. Du har prøvd å henvise pasienten, men pasienten ønsker deg som sin tannlege. Andre tannleger skal ikke ha ønsket å behandle pasienten.

Du viser til at du har vært i kontakt med sykehuslege som behandlet denne pasienten for å få rettledning når det gjaldt pasientens medisinbruk. Du sier at det i perioder har vært et stort problem at pasienten ikke har møtt til oppsatt time etter at du hadde forskrevet premedisinering til bruk dagen før behandling. Du uttaler at du gjentatte ganger har tatt opp forskrivningen/forbruket av legemidler med pasienten, og det fremgår at du har forsøkt å skape en allianse med pasienten for at dette skulle føre frem. Du uttaler at disse forhold ikke kan gjenfinnes i journalen. Du påpeker at du nå har endret praksis, slik at pasienten i all hovedsak kun får utlevert legemidler på tannlegekontoret til bruk før og under behandling. Du forskriver ikke lenger Xanor til pasienten, men til egen praksis, slik at du utporsjoner legemiddelet i direkte tilknytning til aktuell tannbehandling. Du prøver også å unngå behandlinger på mandager for å unngå å gi ut legemidlene til premedikasjon i helger/søndager.

2.XXXXXX

Ifølge din redegjørelse har pasienten vært til behandling hos deg siden XXXXXX. Hun klaget på sterke smerter i tyggemuskulatur og tinning/hode, og opplyste at hun tidligere kun hadde fått tannbehandling under narkose på grunn av tannlegeskrekk. Permanent protetikk ble ferdigstilt i løpet av XXXXXX. Etter dette har pasienten vært til akutt behandling for tre pulpitter som ble ferdigstilt i XXXXXX.

Du uttaler at pasienten gjennom hele behandlingsperioden har fått anxiolytika og analgetika. Hun har vært gjennom en lang og omfattende behandling som du ikke hadde kunnet gjennomføre uten den medisinering som du forordnet. Parallelt med din tannlegebehandling har pasienten også gått til fysioterapeut og kiropraktor. I den forbindelse skal hun ha bedt deg om anxiolytika og analgetika fordi hun engstet seg for smerten ved behandlingen. Du forskrev derfor disse legemidlene til henne i en periode, selv om du uttaler at du gjorde det under sterk tvil. Du sluttet å forskrive da hun ringte og klaget over at hun ikke hadde sovet hele natta. Du ga henne da beskjed om at hun måtte søke lege fordi du følte at dette ikke hørte til ditt arbeidsområde. Du opplyser at hun noe senere ringte deg og beklaget at hun hadde presset deg. Du opplyser at hun nå ikke lenger er din pasient. Da hun hadde kontrolltime i XXXXXX nektet du henne premedisinering og hun opplyste da at hun ville søke annen tannlege. Du opplyser at dette forløpet ikke er journalført.

3.XXXXXX

Pasienten gjennomførte i XXXXXX omfattende protetisk behandling i hele overkjeven. Han hadde sterk tannlegeangst og hadde forsømt tennene i mange år. Du opplyser at du i XXXXXX påbegynte en rotfyllingsbehandling som ikke ble fullført fordi pasienten ikke møtte til time. Han hadde da fått resepter på premedisinering. Du uttaler at pasienten nok har hatt sterk angst, men du mistenker han for å ha klart å lure deg noen ganger. Du opplyser at du ikke vil gi han nye resepter på vanedannende legemidler ved eventuelt ny behandlingskontakt.

4.XXXXXX

Du uttaler at pasienten kun har fått Pinex forte postoperativt ved alle behandlinger og du skriver ”Hva galt er det ved det?” Du har ikke forskrevet legemidler til pasienten i perioden for siste ekspedisjonskontroll.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4, samt om du har ført journal i tråd med kravet til journalens innhold i samme lovs § 40, jf. journalforskriften.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.

Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Vi viser til rundskriv IK-2755 ”Vanedannende legemidler, forskrivning og forsvarlighet”, hvor det gis retningslinjer for forskrivning av vanedannende legemidler.

Vi viser også til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek, § 2-2 første ledd om tannlegers rett til rekvirering som lyder:

Tannlege med norsk autorisasjon eller lisens har, med de begrensninger som er gitt, rett til å rekvirere de legemidler som er nødvendige for utøvelse av tannlegevirksomheten.

Helsepersonelloven § 40 om krav til journalens innhold m.m.:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Videre følger det av journalforskriften §§ 7 og 8 at journalen skal inneholde opplysninger om bakgrunnen for helsehjelpen, pasientens sykehistorie, undersøkelser, funn, diagnose, behandling og videre oppfølging.

Statens helsetilsyns vurdering

Forsvarlig forskrivning

Statens helsetilsyn har vurdert om din forskrivning av vanedannende legemidler har vært forsvarlig. Ved vurderingen har vi tatt utgangspunkt i innhentede reseptdata, innhentede journaler og dine redegjørelser.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det fremgår av ovennevnte forskrift at tannleger kan rekvirere legemidler som er "nødvendige for utøvelse av tannlegevirksomheten". Videre fremgår det av helsepersonelloven § 4 andre ledd at "dersom pasientens behov tilsier det skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell”.

Ifølge rundskriv IK-3/2009 skal behandling med vanedannende legemidler over lang tid unngås, og det må påses at dosene ikke overstiger det som er forsvarlig. Premissene for forskrivningen må avklares og avtales med pasienten.

Kunnskapen om risikoatferd (skader etc.) og redusert kognitiv evne (redusert hukommelse etc.) tilsier spesiell varsomhet med vanedannende legemidler til pasienter. Dette gjelder spesielt når det brukes to eller flere legemidler innenfor disse legemiddelgruppene

Av vanedannende legemidler er det hovedsakelig aktuelt for tannleger å forskrive legemidler mot angst og smerter. Det dreier seg også stort sett om kortvarig bruk slik at minste pakning kan forskrives. Risikoen for utvikling av avhengighet eller misbruk er dermed liten. Ved forskrivning av vanedannende legemidler er det viktig at pasienten får tilstrekkelig informasjon om legemiddelet, spesielt om virkning og bivirkning ved bruk av legemidlene.

Nedenfor gjennomgår vi din forskrivning til tre av de omtalte pasientene som vi har lagt til grunn for vår vurdering. Når det gjelder pasient XXXXXX finner vi at din forskrivning har vært forsvarlig.

1. XXXXXX

Ekspedisjonskontroll for perioden XXXXXX - XXXXXX, viser at du forskrev over 4 DDD (definerte døgndoser) i gjennomsnitt. Legemidlene som ble forskrevet var Mogadon, Xanor, Sobril, Stesolid og Pinex/Paralgin forte.

Ekspedisjonskontroll for perioden XXXXXX - XXXXXX viser en reduksjon i forskrivningen til 1,5 DDD, og du har ikke forskrevet Xanor, Paralgin forte og Sobril til denne pasienten etter XXXXXX. Det fremgår imidlertid at du XXXXXX skrev ut to resepter på Stesolid 5 mg i pakninger på henholdsvis 25 og 50 tabletter. Disse ble hentet ut fra to ulike apotek.

2. XXXXXX

Ekspedisjonskontroll for perioden XXXXXX - XXXXXX, og opplysninger fra XXXXXX apoteket i XXXXXX viser at du forskrev over 2,6 DDD i gjennomsnitt. De forskrevne legemidlene er Pinex/Paralgin forte og Stesolid/Valium.

Ekspedisjonskontroll for perioden XXXXXX - XXXXXX viser en reduksjon i forskrivningen til 1, 4 DDD. Din siste forskrivning til pasienten var XXXXXX

3. XXXXXX

Ifølge første ekspedisjonskontroll har pasienten i løpet av 2,5 mnd. fått utlevert totalt 176 definerte døgndoser. Dette tilsier et gjennomsnittsforbruk på minimum 2 DDD i gjennomsnitt denne perioden. Du har forskrevet Stesolid, Sobril og Pinex Forte. Du har ikke forskrevet legemidler til denne pasienten i perioden for siste ekspedisjonskontroll.

Gjennomgangen av ekspedisjonskontrollene viser at du over lang tid jevnlig har forskrevet relativt store mengder Xanor, Sobril Paralgin/Pinex forte, og Stesolid til to av dine pasienter. Din forskrivning til pasient XXXXXX har også vært relatert til helseproblemer som ikke har vært knyttet til de enkelte behandlingstimene hos deg. Når det gjelder pasientene XXXXXX og XXXXXX har du forskrevet vanedannende legemidler til tross for at de gjentatte ganger ikke møtte til oppsatte timer. Det fremgår også at du i betydelig grad har forskrevet legemidler utover minstepakninger og i hovedsak med høyeste styrke.

Det fremgår ikke av pasientjournalene på hvilken indikasjon du forskrev de ulike vanedannende legemidlene. Uansett indikasjon er mengden vanedannende legemidler som du har forskrevet over normal døgndose for pasienter under tannlegebehandling. Det fremgår heller ikke at du har samarbeidet med pasientens fastlege eller eventuelt andre behandlere om pasientenes behov for medisinering. Vi finner det heller ikke dokumentert at du har informert pasientene om legemidlenes virkning og bivirkning.

Statens helsetilsyn legger til grunn at langvarig vedlikeholdsbehandling med analgetika og anxiolytika av vanedannende type, normalt ikke vil være aktuelt på odontologisk indikasjon alene. Dersom pasientenes helsetilstand vanskeliggjorde gjennomføring av tannbehandlingen, burde du ha inngått et samarbeid med pasientens lege for å finne fram et egnet behandlingsopplegg for smertelindring.

Statens finner det derfor sannsynliggjort at din forskrivning til disse pasientene i stor grad har vært pasientstyrt. Du har til dels erkjent dette.

Din hyppige forskrivning av betydelige mengder ulike vanedannende legemidler over lang tid er egnet til å opprettholde/utvikle/opprettholde legemiddelavhengighet. Dette kan også medføre at pasienters motivasjon for å søke adekvat hjelp for legemiddelavhengighet blir svekket.

Etter en helhetsvurdering finner vi at din forskrivning av vanedannende legemidler i gruppe A og B har vært uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Journalføring

Vurderingstemaet er om din journalføring er i overensstemmelse med kravene til journalers innhold. Det vises til helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften som er gjengitt ovenfor.

Statens helsetilsyn bemerker at en tannlegejournal har flere ulike funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og skal i tillegg gi pasienter og blant annet tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandling som er utført. Den er også sentral der pasienten bytter behandler, slik at ny behandler skal kunne få oversikt over helsehjelpen som tidligere har blitt gitt.

Etter gjennomgang av de oversendte journalnotatene finner vi at disse generelt er svært kortfattede og det er vanskelig å følge forløpet i behandlingene. Det fremgår ikke hvilken diagnose og indikasjon som ligger til grunn for mengde og varighet av din behandling med smertestillende og angstdempende legemidler. Du har heller ikke journalført legemidlenes effekt. Journalene viser heller ikke at pasientene er blitt informert om virkning og bivirkning av legemidlene.

Ut fra ovennevnte finner at din journalforing innebærer brudd på helsepersonelloven § 40 om krav til journalers innhold.

Vurdering av administrativ reaksjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40.

Vi har ikke funnet grunnlag for å tilbakekalle din rekvireringsrett.

Imidlertid har vi vurdert å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påfore pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Det er et vilkår for å gi en advarsel at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du burde etter vår vurdering kontaktet pasientenes fastlege og eventuelt øvrige behandlere for samarbeid og samhandling om medisineringen av pasientene. Vi finner også at du kunne ført mer omfattende og utfyllende journalnotater. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

For å kunne reagere med en advarsel er det dessuten vilkår om at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning. Det er ikke avgjørende om pasienten i den konkrete saken er påført betydelig belastning eller om oppsto fare for sikkerheten i helsetjenesten.

Statens helsetilsyn har vurdert din uaktsomme handling opp mot den potensielle fare for sikkerheten eller belastning på pasient den medførte. Vi finner at din forskrivning av vanedannende legemidler er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning ved at den kan bidra til å utvikle eller vedlikeholde avhengighet av legemidler.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Siste ekspedisjonskontroll viser en reduksjon i forskrivningen, som delvis skyldes at du ikke lenger behandler to av pasientene. Videre har du delvis erkjent for høy forskrivning og mangelfull journalføring. Til tross for dette anser vi saken som så alvorlig at vi likevel finner det nødvendig å gi deg en advarsel.

Vi forutsetter at du innretter deg i tråd med våre vurderinger i saken. Vi vil også be XXXXXX foreta en ny ekspedisjonskontroll om seks måneder.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 40.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn.

Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi: XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker