Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har funnet at pasient xxxxxx, født xxxxxx, ikke fikk forsvarlig behandling ved Sykehuset xxxxxx HF. Det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf internkontrollforskriften § 4. Videre finner vi at det foreligger brudd på helsepersonelloven §§ 39 og 40 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-1. Det foreligger i tillegg brudd på helsepersonelloven § 10 jf pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Saken dreier seg om en pasient innlagt ved Sykehuset xxxxxx HF, som hadde en alvorlig psykisk lidelse, og som ikke var i stand til å ta vare på seg selv. Hun hadde ikke pårørende som bistod henne under sykehusoppholdet. Det ble tidlig under oppholdet klart at hun i tillegg hadde en uavklart somatisk tilstand. Det var ingen som hadde det helhetlige behandlingsansvaret, og utredningen og håndteringen av hennes sammensatte lidelser bar preg av dette. Hennes medisinske tilstand var fortsatt uavklart da hun døde uventet på sykehuset etter syv ukers innleggelse.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved e-post av xxxxxx fra Sykehuset xxxxxx HF, et varsel om en alvorlig hendelse knyttet til sykehusets behandling av xxxxxx, født xxxxxx (heretter kalt pasienten). Pasienten døde på sykehuset xxxxxx. Dødsfallet ble meldt som unaturlig dødsfall til politiet xxxxxx.

Etter å ha innhentet nærmere informasjon om saken, besluttet Statens helsetilsyn, i samråd med Fylkesmannen i xxxxxx, at den skulle følges opp tilsynsmessig med en utrykning/stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn til Sykehuset xxxxxx.

Hensikten med utrykningen var å kartlegge de faktiske forholdene rundt behandlingen av pasienten ved samtale med involvert helsepersonell og deres ledere. Det ble også avholdt telefonmøte med pasientens xxxxxx, som var hennes nærmeste pårørende/etterlatt. Pasientens journal ble i all hovedsak oversendt Statens helsetilsyn i forkant av det stedlige tilsynet.

Etter avtale med sykehuset ble tilsynsbesøket avholdt xxxxxx. På tilsynsbesøket deltok fra Statens helsetilsyn teamleder (sykepleier) xxxxxx, seniorrådgiver (jurist) xxxxxx og seniorrådgiver (lege) xxxxxx.

På Sykehuset xxxxxx hadde vi samtaler med helsepersonell og ledere fra psykiatrisk klinikk, medisinsk klinikk, radiologisk avdeling og ortopedisk avdeling. Under tilsynsbesøket innhentet vi relevante prosedyrer/rutiner, i tillegg til de som allerede var sendt oss.

 

Saksforholdet

Statens helsetilsyn sendte ved brev av xxxxxx ut saksforholdet, og ga samtidig en orientering om videre saksgang. Vi mottok sykehusets kommentarer til saksforholdet i brev datert xxxxxx. Vi vil på bakgrunn av kommentarene presisere at når det gjelder diktering av pasientjournal, benyttes ikke talegjenkjenning ved psykiatrisk klinikk. Talegjenkjenning benyttes kun ved sykehusets somatiske avdelinger.

Vi gjengir ikke saksforholdet her, men viser til vårt brev av xxxxxx som følger vedlagt.

Statens helsetilsyns vurdering

Saken dreier seg om hvorvidt Sykehuset xxxxxx HF ga pasienten forsvarlig behandling i den tiden hun var innlagt. Hun var innlagt i underkant av syv uker, nærmere bestemt fra xxxxxx til hun døde xxxxxx.

Statens helsetilsyn finner at virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp er det sentrale i denne hendelsen. Vi forutsetter at den/de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte.

Vi har i denne saken funnet grunnlag for å opprette tilsynssak mot den overlegen ved radiologisk avdeling som undersøkte pasienten xxxxxx. Vi viser i den forbindelse til eget brev til overlegen av dags dato (vedlagt). Vurderinger av enkeltpersonells handlinger og vurderinger for øvrig, inngår i den samlede vurderingen av den oppfølgingen pasienten fikk.

Statens helsetilsyn har hatt fokus på den samhandling og kommunikasjon som har vært mellom psykiatrisk avdeling, medisinsk avdeling, radiologisk avdeling og ortopedisk avdeling. Vi har i tillegg hatt fokus på å få frem hvorvidt det ved behandlingen av denne pasienten ble gitt helsehjelp under forhold hvor det var for stor risiko for svikt. I denne vurderingen inngår også en vurdering av om virksomheten har gode nok styringssystemer som sikrer en forsvarlig håndtering av pasienter med sammensatte behov.

Vurderingen struktureres rundt ulike faser i forløpet. Gjennomgående tema i drøftingene av disse fasene er ansvarsavklaringer, prosedyrer, kommunikasjons- og informasjonsflyt. Avslutningsvis sammenfattes disse drøftingene i en samlet vurdering og konklusjon.

Statens helsetilsyn vil påpeke at vi ikke har funnet grunnlag for å undersøke nærmere den helsehjelpen som ble gitt i forbindelse med at pasienten fikk hjertestans xxxxxx. Den oppfølgingen og behandlingen som pasienten fikk etter hjertestansen vurderes å være forsvarlig og i tråd med god praksis. Vi har heller ikke påvist svikt i rutinene ved ortopedisk avdeling i håndteringen av pasientens humerusfractur, utover den manglende samhandlingen mellom medisinsk avdeling og ortopedisk avdeling som fremgår av vurderingen under. Sykehuset xxxxxx hadde en større omlegging i sitt IKT-system xxxxxx. Statens helsetilsyn finner ikke at denne omleggingen har hatt direkte innvirkning på at pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp.

Rettslig grunnlag

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Dette kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf helsepersonellovens §§ 4 og 16.

Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, men kommer også til uttrykk i helsepersonelloven § 16.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige."

Helsepersonelloven § 16 første ledd lyder:

"Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.”

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Et sentralt element i forsvarlighetsvurderingen er at virksomhetens ledelse må sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet, at det gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på dette området blir ivaretatt. Videre har virksomheten ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å kunne avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Når det gjelder det enkelte helsepersonells plikt til å handle faglig forsvarlig, fremgår dette av helsepersonelloven § 4 første og andre ledd, som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Dokumentasjonsplikten fremgår av helsepersonelloven § § 39 og 40:

§ 39. Plikt til å føre journal

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.

§ 40. Krav til journalens innhold m.m.

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov.

Det vises også til forskrift om pasientjournal av 21.12.2000.

Virksomhetens plikt til å sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, hvor det heter:

§ 3-2 Journal og informasjonssystemer

Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige. Den skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer.

Virksomheten har etter sphlsl. § 3-2 plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene blir formidlet og mottatt mellom helsepersonell, blant annet ved organisering og bruk av forsvarlige informasjons- og kommunikasjonssystemer, hvor skriftlige kommunikasjon i journal og pasientadministrative systemer utgjør kjernen sammen med muntlig informasjonsformidling.

Ansvar og myndighet for å sikre kommunikasjon av opplysninger og sikre oppfølgning av informasjonen må være klar og tydelig. Det må være klart hvordan kommunikasjon av relevant og nødvendig informasjon skal foregå mellom personell. Dette gjelder særlig kommunikasjon og informasjonsoverlevering mellom personell ved vaktskifte gjennom vaktmøte/rapportmøte og gjennom nedfelte opplysninger i journal.   

Når det gjelder informasjon til pasientens nærmeste pårørende vises det til helsepersonelloven § 10 og lov om pasient- og brukerrettigheter § 3-3:

§ 10. Informasjon til pasienter m.v.

Den som yter helse- og omsorgstjenester, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4. I helseinstitusjoner skal informasjon etter første punktum gis av den som helseinstitusjonen utpeker.

§ 3-3. Informasjon til pasientens nærmeste pårørende

Dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes.

Pasienten ble innlagt på Sykehuset xxxxxx HF psykiatrisk avdeling, men ble under oppholdet henvist til medisinsk avdeling for utredning av sin somatiske tilstand. Behandlingen ved psykiatrisk avdeling var i det alt vesentlige i henhold til god praksis. Forhold som også berører psykiatrisk avdeling vil inngå i vurderingstemaene som gjennomgås nedenfor.

Samhandling og direkte kontakt mellom de ulike kliniske avdelingene

Muntlig konferering før innleggelse

Den direkte samhandlingen mellom ulike avdelinger i et sykehus er i stor grad basert på skriftlig dokumentasjon i pasientjournalen med særskilte henvisningsnotater. I tillegg foregår det ofte telefonisk kontakt mellom involverte parter for å sikre adekvat informasjon og planlegging av videre forløp. I situasjoner der leger utenfor sykehuset ønsker å innlegge pasienter som øyeblikkelig hjelp, tas det alltid telefonisk kontakt med sykehuset for å melde pasienten for innleggelse. Det er noe varierende rutiner mellom helseforetakene om hvilken lege i vaktsjiktet som skal kontaktes når en pasient ønskes innlagt og det er behov for konferering. Ved enkelte avdelinger er det turnuslegene som har ansvar for å ta i mot telefoniske henvendelser fra leger utenfor sykehuset, mens ved andre helseforetak er rutinen at det konfereres med mellomvakt/LIS eller direkte med overlege.

Ved spørsmål om en planlagt overflytting mellom to avdelinger i samme helseforetak, er det en utbredt praksis i mange sykehus at overleger konfererer direkte med hverandre. Overlege vil som regel være involvert i selve beslutningen om at en pasient skal overflyttes til en annen avdeling ved samme sykehus, selv om det kan være LIS eller evt turnuslege som tar den formelle kontakten. Pleietjenesten må involveres i forhold til den praktiske siden ved overflytting. I tillegg til muntlig kontakt mellom de aktuelle avdelingene, skal det på overflyttingstidspunktet alltid foreligge skriftlig dokumentasjon fra lege, enten i form av et overføringsnotat eller en epikrise.

Under behandlingsforløpet ble det klart at denne pasienten hadde sammensatte behov. Det forelå en uavklart anemi og pasienten var stadig i behov av nye innleggelser ved medisinsk avdeling.

Samarbeidet mellom medisinsk og psykiatrisk avdeling ble vanskeliggjort ved at det i så liten grad var direkte dialog mellom de behandlingsansvarlige legene. I den grad det var direkte dialog, foregikk dette mellom lege ved DPS og vakthavende lege i akuttmottaket. Da lege ved DPS vurderte at pasienten trengte innleggelse ved medisinsk avdeling, ble det ved tre anledninger kun tatt direkte kontakt med vakthavende turnuslege ved medisinsk avdeling. Selv om det var på dagtid og det hadde vært mulig å få tak i en lege med høyere kompetanse, ble det kun konferert med turnuslege. Ved behov for helt akutte innleggelser vil det være formålstjenlig at pasienten undersøkes i akuttmottaket. Dersom en har noe mer tid til å planlegge en utredning ved en bestemt avdeling eller seksjon, vil direkte konferering med en spesialist med adekvat kompetanse, kunne være et bedre alternativ for å sikre adekvat utredning.

Statens helsetilsyn vil påpeke helseforetakets ansvar for å ha systemer som sikrer at pasienter tas i mot av lege med tiltrekkelig kompetanse til å håndtere pasientens tilstand. Statens helsetilsyn finner det kritikkverdig at sykehuset ikke hadde bedre rutiner for konferering om innleggelse av en pasient med så sammensatte problemstillinger og med behov for gjentatte innleggelser ved medisinsk avdeling. Gjennom forbedrete rutiner kunne en sikret en høyere kompetanse hos de legene som skulle avtale videre utredning og oppfølging av pasienten.

Overflytting mellom psykiatrisk avdeling og akuttmottaket

Pasienter som overflyttes fra andre sykehus eller som overflyttes innad i sykehus, vil ofte håndteres utenfor akuttmottaket og tas imot av kompetent lege direkte på aktuell sengepost. Rutinene for dette vil imidlertid variere noe mellom de ulike foretakene, avhengig av organisering og sykehusenes størrelse.

Et akuttmottak har vanligvis ikke fast bemanning av lege, men vaktlagene ved de ulike avdelingene skal sørge for at det er tilstrekkelig med legeressurser i akuttmottaket. Mottakene er særlig utformet for å ta seg av pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp og der tilstanden fremstår som uavklart. Ved mange sykehus er det slik at det er turnusleger og de ferskeste LISene som betjener akuttmottaket, mens overlege/spesialistene i liten grad tilser pasienter i akuttmottaket.

I den aktuelle tilsynssaken ble pasienten ved flere anledninger flyttet fra psykiatrisk avdeling til akuttmottaket, og derfra videre til somatisk sengepost. Pasienten var ved en anledning innlagt som medisinsk pasient ved nevrologisk sengepost og to ganger ved hematologisk sengepost, i tillegg til en konsultasjon ved hematologisk poliklinikk og undersøkelser ved radiologisk avdeling. Det var kun xxxxxx at pasienten etter avtale med hematolog ble tatt i mot ved hematologisk poliklinikk og vurdert direkte av relevant spesialist ved poliklinikken.

Slik Statens helsetilsyn ser det, fikk pasienten en fragmentert oppfølging da hun gjentatte ganger ble innlagt i akuttmottaket og hver gang ble tilsett av nye LIS og turnusleger. Ved vurdering av en lege med høyere kompetanse, vil det kunne legges til rette for en grundigere vurdering av pasienter med sammensatte tilstander. I situasjoner der det fordres at det blir tatt hensyn til både en kjent psykiatrisk tilstand og en potensiell alvorlig medisinsk tilstand, burde det på et tidligere tidspunkt ha vært iverksatt et samarbeid mellom relevante spesialister. Gjennom et slikt samarbeid kunne det vært sørget for en bedre koordinering av utredning og behandling.

Statens helsetilsyn mener det er kritikkverdig at det i så liten grad ble tatt hensyn til pasientens behov for høy faglig kompetanse og forutsigbarhet, da hun gjentatte ganger ble overført fra psykiatrisk avdeling til akuttmottaket og videre til ulike sengeposter.

Statens helsetilsyn mener at sykehuset ved denne praksisen bidro til at pasienten fikk en uforsvarlig utredning og behandling.

Muntlig dialog ved tilbakeføring til psykiatrisk avdeling

Når en pasient ansees ferdig utredet ved en avdeling, og pasienten skal tilbakeføres til sin ”moder”-avdeling, er det å anse som god praksis at det i tillegg til et ferdigstilt journalnotat/epikrise, også tas direkte telefonisk kontakt mellom involverte leger. Årsaken til denne doble kommunikasjonen er å sikre tilstrekkelig informasjon og avdekke eventuelle uklarheter i behandlingsforløpet.

Etter Statens helsetilsyns vurdering viser den aktuelle saken at det i liten grad var rutiner for lege til lege-kontakt når pasienten ble tilbakeført fra medisinsk avdeling til psykiatrisk avdeling. Vi fikk i samtaler opplyst at det er lav terskel for at klinikere ved de somatiske avdelingene tar direkte kontakt med hverandre når de har pasienter som krever samarbeid på tvers av avdelingene. Legene innen somatikken kjenner hverandre ofte både gjennom et tettere faglig samarbeid og gjennom uformell kontakt. Når det gjelder samarbeid mellom psykiatrisk avdeling og medisinsk avdeling, foreligger det slik Statens helsetilsyn har fått opplyst, ingen rutine for direkte muntlig kontakt og samhandling på legenivå når en pasient skal tilbakeføres til psykiatrisk avdeling. Dette illustreres for eksempel ved innleggelsen ved medisinsk avdeling xxxxxx, hvor pasienten ble returnert til DPS samme dag uten at det forelå kontakt mellom involverte leger.

Vurdering av samhandlingen mellom medisinsk og psykiatrisk avdeling

Statens helsetilsyn mener at Sykehuset xxxxxx HF ikke i tilstrekkelig grad sikret adekvat informasjonsutveksling mellom legene ved psykiatrisk og medisinsk avdeling.

Sykehusets rutine er at pasienter ved psykiatrisk avdeling som trenger gjentatte innleggelser ved medisinsk avdeling, alltid meldes til turnuslege og rutinemessig innlegges via akuttmottaket. Denne rutinen kan øke risikoen for at det ikke igangsettes adekvat utredning og oppfølging av pasienter med sammensatte behov.

Statens helsetilsyn mener også at det øker risikoen for svikt i behandlingen, at pasienten etter flere innleggelser ved medisinsk avdeling, ble tilbakeført til psykiatrisk avdeling uten at dette var avklart direkte med lege ved psykiatrisk avdeling. Dette bidro til at det ble svært krevende for legene ved psykiatrisk å beholde det overordende behandlingsansvaret og planlegge det videre pasientforløpet.

Statens helsetilsyn mener at den manglende samhandling og kommunikasjon mellom de to klinikkene, førte til at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling og oppfølging av sin somatiske lidelse.

Avklaring av helhetlig plan for utredning. Behandlingsansvar

Ethvert opphold i sykehus bør ha en klar målsetting. Det bør ved innleggelse eller ved førstedagsvisitt av en akuttinnlagt pasient, lages en plan for hva som skal utføres av utredning og/eller behandling. Denne planen må endres fortløpende dersom det oppstår nye problemstillinger eller utredningen avdekker andre forhold som endrer opprinnelig utredningsplan. Planen må bygge på anerkjente retningslinjer og prosedyrer for utredning og behandling av den aktuelle tilstanden.

I det følgende gjennomgås og gis en vurdering av hvorvidt pasienten fikk en forsvarlig utredning og behandling ved de ulike oppholdene ved medisinsk klinikk:

Oppholdet ved medisinsk avdeling xxxxxx

Da pasienten ble innlagt medisinsk avdeling xxxxxx og pga overbelegg fikk sengeplass ved nevrologisk sengepost, ble det ikke laget en plan for det aktuelle oppholdet. Ved innleggelsen i akuttmottaket xxxxxx ble pasienten tatt i mot av LIS.

Ut fra det som er opplyst i saken, ble det ikke foretatt en vurdering av lege påfølgende dag. Pasienten fikk ikke ordinær oppfølging for sine brystsmerter, noe som innebærer kontroll av EKG og kontroll av hjertemarkører.

Den xxxxxx ble pasienten tilsett av en overlege fra medisinsk avdeling som oppfattet at ansvaret kun var å avklare pasienten medisinsk sett, men han oppfattet ikke at han hadde det fulle behandlingsansvaret for pasienten mens hun lå på nevrologisk sengepost. Hvorvidt legene ved nevrologisk sengepost oppfattet at de hadde et eget ansvar for pasienten, var uavklart for legene på medisinsk avdeling.

Overlegen ved medisinsk avdeling som tilså pasienten xxxxxx henviste pasienten videre til 24 timers Holtermonitorering og anbefalte kontroll av hemoglobin. Det ble laget et journalnotat, men ingen epikrise for oppholdet. Det fremkommer ikke i sykepleiedokumentasjonen at pasienten skulle ha eller hadde fått særskilt oppfølging i forhold til sine brystsmerter eller påviste anemi.

Etter Statens helsetilsyns vurdering fremstår dette oppholdet som fragmentert og uten en helhetlig plan for utredning og behandling. Det framstår også uavklart hvem som hadde det egentlige behandlingsansvaret for pasienten. Dette fikk betydning for forsvarligheten av behandlingen av pasienten.

Oppholdet ved medisinsk avdeling xxxxxx

Ved det neste oppholdet ved medisinsk avdeling xxxxxx, var pasienten henvist av LIS ved psykiatrisk avdeling for utredning av redusert allmenntilstand og fallende hemoglobin til 8,0 g/dl. Pasienten fikk to SAG før hun ble returnert tilbake til akutt DPS samme ettermiddag. Angivelig skulle det være avtalt at hun kunne sendes raskt tilbake til DPS. Det har i ettertid ikke lyktes å frembringe opplysninger om hvor denne informasjonen kom fra. Det ble ikke skrevet eget overflyttingsnotat eller epikrise for dette oppholdet. Det ble ikke tatt telefonisk kontakt med lege ved DPS før overflyttingen. Det foreligger ingen behandlingsplan i forhold til videre utredning av pasientens tilstand.

Etter Statens helsetilsyns vurdering fremstår ikke dette oppholdet som en innleggelse som ivaretar utredning av en somatisk tilstand med lav hemoglobin. Oppholdet innebefatter kun en blodtransfusjon. Det fremgår ikke av dokumentasjonen hvem som hadde behandlingsansvar for pasienten, da epikrise først ble skrevet i ettertid. Legen ved DPS som hadde ansvar for pasienten neste dag, kunne dermed ikke finne ut hvem som hadde skrevet ut pasienten etter blodtransfusjonen. Legen ved DPS ringte dagen etterpå til tre ulike leger ved medisinsk avdeling for å finne ut hvordan pasienten skulle håndteres videre. Det ble da avklart at pasienten skulle henvises til elektiv utredning ved hematologisk poliklinikk.

Etter Statens helsetilsyns vurdering ble ikke helhetlig behandlingsplan laget under dette oppholdet, og pasienten fikk ikke en adekvat oppfølging i henhold til god praksis.

Oppholdet ved medisinsk avdeling xxxxxx

Ved innleggelsen ved medisinsk avdeling fra xxxxxx ble pasienten henvist fra DPS den xxxxxx grunnet nytt fall i Hgb fra 11,3 til 9,8 g/dl. LIS ved psykiatrisk avdeling oppfattet at det var uforsvarlig at pasienten skulle stå på ventelisten for utredning av kronisk anemi, da legen mente at blodtapet virket mer akutt. Denne overveielsen ble beskrevet i henvisningsnotatet, og det ble også omtalt at legen mente det var uforsvarlig å la pasienten stå på ordinær venteliste for hematologisk utredning.

Pasienten ble xxxxxx tatt i mot av en ny turnuslege, og det ble ved innleggelsen påvist rask atrieflimmer, frekvens 159 og blodtrykk 74/60. Det ble ikke igangsatt spesifikke tiltak i akuttmottaket som var rettet mot pasientens lave blodtrykk og raske atrieflimmer. Det fremkommer av pasientens kurve at hjertefrekvensen lå mellom 110-140 de to påfølgende dagene, og at blodtrykket var stigende til 110/70. Det ble i journalen ikke omtalt at pasienten hadde en nyoppdaget atrieflimmer, og det ble ikke igangsatt noen medisinske tiltak slik som vurdering av årsaken til atrieflimmer, frekvensreduksjon eller eventuelt vurdering av indikasjon for antikoagulasjonsbehandling. Det er ikke dokumentert om pasienten fortsatt hadde atrieflimmer ved tilbakeføring til DPS.

Det ble ved denne innleggelsen laget en plan for anemiutredning med gastroskopi og ultralyd abdomen. Ultralyd ble imidlertid avbestilt av radiologisk avdeling. Legene ved sengeposten laget ingen ny plan for videre utredning, da ultralyd abdomen ikke ble utført. Det er heller ikke kommenterte i journalen hvorfor ultralyd abdomen var avbestilt.

Det ble ikke laget plan for oppfølging av pasientens humerusfractur etter at det var tatt kontroll røntgenbilde xxxxxx. Ortoped ble ikke kontaktet, selv om pasienten opprinnelig hadde en oppsatt time til kontroll av sin humerusfractur.

Det står omtalt i et journalnotat ved en overlege at pasienten kunne henvises tilbake til medisinsk avdeling dersom hennes psykiske tilstand ble bedre. Det forelå ikke epikrise for dette oppholdet da pasienten ble tilbakeført til DPS.

Det forelå flere uavklarte medisinske forhold da pasienten ble returnert til DPS xxxxxx. Statens helsetilsyn finner at dette oppholdet ikke fremstår med en enhetlig utrednings- og behandlingsplan, og dette fikk betydning for behandlingen av pasienten.

Time ved hematologisk poliklinikk  xxxxxx

Pasienten ble etter henvisning fra DPS pga nytt hemoglobinfall, vurdert ved hematologisk poliklinikk xxxxxx. Ved hematologisk poliklinikk ble det gjort en grundig vurdering, inkludert gjennomgang av tidligere utført hematologisk utredning.

Det ble utført benmargsbiopsi og det ble laget en plan for videre utredning i samarbeid med DPS. Ved denne konsultasjonen fremstår dokumentasjon og plan i overensstemmelse med god praksis.

Vurdering av den helhetlige utredningsplanen og behandlingsansvaret for pasienten ved oppholdene ved medisinsk avdeling

Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk ikke pasienten en helhetlig og koordinert utredning og behandling da hun ble overflyttet fra akutt DPS for innleggelse ved medisinsk avdeling xxxxxx, xxxxxx og xxxxxx. Statens helsetilsyn finner det kritikkverdig at det ikke fremgår hvem som hadde behandlingsansvar for pasienten, og at det ikke ble laget en koordinert og enhetlig plan for den videre utredningen. Ved de to siste oppholdene ble pasienten re-innlagt med nye opplysninger om hemoglobinfall som pekte i retning av blodtap. Statens helsetilsyn finner det kritikkverdig at sykehuset ikke fanget opp dette og la en bedre plan for ivaretakelse av pasienten og utredning av hennes uavklarte tilstand. Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk ikke pasienten en forsvarlig utredning og oppfølging i denne perioden.

Journalføring og dokumentasjon

Når pasienter innlegges i sykehus skal journalen inneholde fortløpende informasjon av betydning for utredning, oppfølging og behandling av pasienten. Sykehuset har plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene blir formidlet og mottatt mellom helsepersonell, jf. sphlsl. §§ 2-2 og 3-2, jf. internkontrollforskriften § 4.

Når pasienter overflyttes mellom ulike enheter eller avdelinger i sykehuset, er det særlig viktig at journalen inneholder oppdaterte opplysninger, inkludert videre behandlingsplan for pasienten. Av journalen må det fremgå hvem som har behandlingsansvaret for pasienten. Journalen må være bygd opp logisk og sikre kronologisk rekkefølge av notater, slik at det er mulig for nytt helsepersonell å sette seg inn i de vurderingene som er gjort og videre behandlingsplan. Ved overflytting mellom avdelinger skal det foreligge overflyttingsnotat og/eller epikrise fra lege.

Uavhengig av om journalen er elektronisk, gjelder de samme kravene for sykepleiedokumentasjonen. Ved overflyttinger mellom ulike avdelinger må det vurderes om det skal lages en sykepleiesammenfatning.

Det stilles store krav til den elektroniske pasientjournalen (EPJ). Talegjenkjenning (TGK) er en effektivisering av prosessen fra legen dikterer til skriftlig journal foreligger. TGK fordrer at legene får god opplæring i bruk av dette verktøyet. Samtidig kreves det at legen anvender TGK på en adekvat måte som sikrer at journalen blir korrekt. Det er særlig viktig at legen leser korrektur fordi skrivefeil lett oppstår ved bruk av TGK. Det kan også lett oppstå feil i journalen ved at legene ukritisk bruker standardfraser i TGK for referering av normale funn, også i tilfeller der anamneseopptak og klinisk undersøkelse har avdekket spesifikke funn som skulle vært dokumentert og spesifisert i journalen.

Journalføringen ved DPS

Det foreligger gode legenotater fra psykiatrisk avdeling med klare problemstillinger når pasienten overføres til medisinsk avdeling ved de ulike tidspunktene. Pasientens psykiatriske symptomer og oppfølging og utredning av hennes psykiske symptomer, er imidlertid i liten grad omtalt i notatene fra psykiatrisk avdeling. Pasienten fikk av faglige grunner seponert sin faste medikasjon ved innleggelse ved DPS, og det ble igangsatt behandling med andre potente psykofarmaka. Denne endringen i fast medikasjon framkommer ikke i den løpende journalen, kun i pasientkurven. Det fremkommer heller ikke hvorvidt medikamentomleggingen hadde ønsket effekt, eller om pasienten fikk bivirkninger av medisinene.

Statens helsetilsyn vil påpeke at pasienten kort tid etter innleggelse DPS akutt ble satt på en relativt høy dose med risperidon (Risperdal). Pasienten hadde under oppholdet ved DPS flere synkoper og fall. Risperidon har en lang rekke bivirkninger, inkludert svimmelhet og hypotensjon. Statens helsetilsyn mener at endringene i pasientens faste medikasjon skulle vært journalført, og at det skulle vært foretatt en skriftlig evaluering av effekt og eventuelt bivirkninger av igangsatt medisinering. Etter Statens helsetilsyns vurdering er det kritikkverdig at dette ikke ble journalført og innebærer et brudd på helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf forskrift om pasientjournal.

 

Sykepleienotater og behandlingsplan på psykiatrisk avdeling

I den håndskrevne sykepleiedokumentasjonen ble både skjema G2 og G4 anvendt til fortløpende daglige sykepleienotater. Disse journalnotatene fulgte pasienten da hun ble flyttet mellom de ulike avdelingene.

Etter Statens helsetilsyns vurdering fremstår det som uoversiktlig at informasjonen er å finne på flere steder i sykepleiejournalen (G2 og G4). Slik vi ser det, representerer dette en risiko for at viktig informasjon ikke vektlegges ved vaktskifter og når behandlingsansvaret endres.

Det ble ikke utarbeidet behandlingsplan for pasienten mens hun var innlagt ved psykiatrisk avdeling. I følge samtaler med personell ved DPS akutt var årsaken til dette at pasienten var medisinsk uavklart. Statens helsetilsyn finner at det er kritikkverdig at DPS akutt ikke laget en behandlingsplan for pasienten. Slik vi ser det kunne en oppdatert behandlingsplan vært med på å sikre at pasienten fikk en forsvarlig oppfølging og behandling, særlig fordi pasienten hadde mange forflyttinger mellom ulike avdelinger, og fordi kontinuitet i observasjoner av pasientens tilstand var av stor betydning.

Journalføringen for øvrig

Etter Statens helsetilsyns vurdering bærer flere av innkomstnotatene/journalføringen på medisinsk avdeling preg av ukritisk bruk av standard fraser. Saksforholdet viser at viktig klinisk informasjon som ble forsøkt videreformidlet fra psykiatrisk avdeling, ble utelatt i innkomstjournalen ved medisinsk avdeling for denne pasienten.

Som et eksempel vises det til at den xxxxxx beskrev LIS ved psykiatrisk avdeling at pasienten var cachektisk og i dårlig almenntilstand. Innkomstjournalen ved medisinsk avdeling anvender standardiserte fraser for beskrivelser av status, og det framkommer der at pasienten er i normalt hold og har et utseende svarende til alder. Innkomstjournalen fremgår da som direkte misvisende.

Det ble i samtaler med leger ved medisinsk avdeling fortalt at legene som fulgte opp pasienten på medisinsk sengepost, i hovedsak forholdt seg til innkomstjournalen. Det ble oppgitt at legene på post sjelden leste henvisningsskrivet fra DPS. Viktig informasjon om pasientens tilstand gikk dermed tapt.

Epikriser/sykepleiesammenfatning og behandlingsansvar

Tilsynssaken viser at medisinsk avdeling ikke har fulgt egne rutiner som sier at epikriser alltid skal foreligge når pasienter overflyttes til en ny avdeling eller skrives ut av sykehus. Ved noen av avdelingsoverflyttingene mellom medisinsk- og psykiatrisk avdeling forlå det overflyttingsnotater, men disse notatene inneholdt i varierende grad informasjon som var avklarende i forhold til den videre behandlingsplanen. Ved tilbakeføring til DPS forelå det ikke ferdigstilte epikriser fra noen av oppholdene ved medisinsk avdeling. Det forelå heller ikke entydig angivelse av hvem som hadde vært behandlingsanvarlig lege under oppholdene ved medisinsk avdeling. I tillegg forelå det i varierende grad oppsummerende notater som omtalte de ulike undersøkelsene som pasienten hadde fått gjennomført.

Som eksempler på den manglende journalføringen, nevnes det at det i pasientjournalen ikke er omtalt svaret på røntgen thorax som ble tatt ved innleggelsene ved medisinsk avdeling henholdsvis xxxxxx og xxxxxx. Det ble heller ikke omtalt hvorfor det ikke ble tatt ultralyd abdomen som opprinnelig planlagt under oppholdet ved medisinsk avdeling xxxxxx.- xxxxxx. Ved utskrivelse fra medisinsk avdeling xxxxxx ble det tatt røntgenbilde av pasientens humerusfractur, men ved tilbakeflytting til DPS står svaret på denne røntgenundersøkelsen ikke omtalt i løpende pasientjournal. Det ble da heller ikke avtalt med ortoped hvordan bruddet skulle følges opp og det foreligger ikke dokumentasjon om den videre håndtering av bruddet i forbindelse med den planlagte røntgenkontrollen. Dette ble først oppdaget xxxxxx da lege ved DPS skulle lage overflyttingsnotat til DPS, post C.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var den mangelfulle dokumentasjonen om pasientens tilstand medvirkende til at pasienten ikke fikk den nødvendige oppfølgingen. Dette medførte også at det ikke ble synliggjort når den opprinnelige utredningsplan ble endret. Det ble samtidig krevende for legene ved DPS å skaffe seg oversikt over gjennomførte undersøkelser og resultater og vite hvem de skulle kontakte når pasienten igjen ble i behov av medisinsk avklaring.

Det forelå heller ikke rutinemessig oppsummerende sykepleierapporter eller annen dokumentasjon der det fremkom hvilken sykepleier som kunne kontaktes dersom det oppstod behov for rekontakt når pasienten ble flyttet mellom de ulike avdelingene.

Denne pasienten var svært sårbar da hun i liten grad selv var i stand til å motta og forstå informasjon. Hun hadde heller ikke hadde pårørende som kunne bidra for å sikre adekvat informasjonsutveksling. I slike situasjoner vil god skriftlig dokumentasjon i noen grad kunne kompensere for dette.

Vurdering av journalføring og dokumentasjon

De påpekte manglene i dokumentasjon og journalføringen, bidro til at viktig informasjon gikk tapt, og dokumentasjonen sikret heller ikke at det var tilstrekkelig kontinuiteten i pasientbehandlingen. Statens helsetilsyn finner at journalføringen i denne saken ikke er i samsvar med kravene i helsepersonelloven §§ 39 og 40, og spesialisthelsetjenesteloven § 3-2.

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering bidro mangelfull journalføring til at pasienten ikke fikk forsvarlig utredning og behandling.

Overbelegg ved medisinsk avdeling og bruk av satelittposter

Ved bruk av såkalte satelittposter må en sikre at pasientene får en adekvat og forsvarlig utredning og oppfølging, selv om pasientene innlegges på en avdeling som ikke har spesialkompetanse for å håndtere pasienter med den aktuelle diagnosen. Det er også avgjørende at det er klare ansvarslinjer når det gjelder oppfølging fra lege innen relevant spesialitet. Bruk av senger på satelittposter egner seg ikke til pasienter som er ustabile, eller der det kreves spesialkompetanse hos pleiepersonell for å sikre en forsvarlig observasjon og oppfølging.

Ved uavklarte brystsmerter der en ikke kan utelukke coronarischemi, skal pasienten i følge nasjonale retningslinjene innlegges i sykehus. Den kliniske tilstanden skal følges, og det skal tas gjentatte EKG og blodprøvekontroll av hjertemarkører. Det skal også vurderes om pasienten skal telemetriovervåkes. Ved en sengepost der det rutinemessig håndteres pasienter med akutt brystsmerter, vil rutinene tilsi at blodprøver og EKG tas etter fast oppsatt plan. Ofte er det delegert til sykepleier å sørge for at undersøkelsene blir bestilt og tatt, mens det er legen som vurderer resultatet av undersøkelsene. D-dimer er en uspesifikk test som særlig anvendes for å utelukke eller bekrefte mistanke om tromboembolisk sykdom. Den kan for øvrig være forhøyet ved svært mange ulike tilstander.

Pasienten ble pga overbelegg ved medisinsk avdeling innlagt ved nevrologisk sengepost xxxxxx, da hun ble henvist for smerter i bryst og rygg og flere besvimelsesanfall. Hun var ved innleggelsen beskrevet som kaldsvett og klam. Av innkomstjournalen fremgår det at hun ble innlagt medisinsk avdeling for avklaring av hjertesykdom, samt utredning for mistanke om humerusfractur.

Det ble ved innleggelse tatt EKG og orienterende blodprøver, inkludert troponin T og D-dimer. Troponin T var negativ og det forelå ikke akutte ischemitegn i EGK. EKG og hjertemarkører ble imidlertid ikke kontrollert slik rutinen tilsier når pasienter innlegges med coronarsuspekte brystsmerter. Den forhøyede d-dimeren på 2,7 ble ikke kontrollert.

Det foreligger ingen opplysninger i journalen om at brystsmerter var i fokus under oppholdet ved nevrologisk sengepost. Hun fikk ikke legetilsyn dagen etter innleggelse, slik alle nyinnlagte pasienter etter rutinen skal ha. Hun fikk adekvat oppfølging for den nyoppdagede humerusfracturen.

Pasienten ble innlagt på en satelittpost som ikke hadde spesiell kompetanse for å håndtere pasienter med brystsmerter. Dersom denne pasienten hadde hatt pågående coronarischemi, var det ikke lagt til rette for å kunne avklare stigning i Troponin-T-nivået i blod eller at EKG ble rutinemessig kontrollert.

Det ble valgt å bestille D-dimer ved innleggelse og denne blodprøven var forhøyet. Da D-dimer ikke er omtalt i journalen og pasienten ikke hadde legevisitt av lege ved medisinsk avdeling dagen etter innleggelse, legger Statens helsetilsyn til grunn at denne verdien ikke ble vurdert spesifikt etter innleggelse. Dersom en velger å ta D-dimer på en pasient som innlegges med brystsmerter og synkope, er det god praksis ved en forhøyet verdi og vurdere om det kan representere en klinisk tilstand som skal utredes nærmere. Det fremstår ikke som tilfredsstillende at lege ikke konkret vurderte den forhøyede D-dimer-verdien, og ut i fra dette tok stilling til om det var indikasjon for ytterligere undersøkelser for å avklare den forhøyede verdien.

Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde ikke sykehuset et system som sikret at pasientens uavklarte tilstand ble utredet og at adekvat behandling ble igangsatt under oppholdet ved satelittposten. Dette førte til at pasienten fikk en uforsvarlig oppfølging og behandling.

Samarbeid mellom radiologisk avdeling og kliniske avdelinger

Avbestilling av radiologiske undersøkelser

I et sykehus innehar radiologisk avdeling en svært viktig støttefunksjon for de kliniske avdelingene. De kliniske avdelingene er avhengig av at radiologisk avdeling tilbyr undersøkelser med ulike radiologiske modaliteter og med tilstrekkelig kapasitet. Radiologisk avdeling må videre ha tilstrekkelig kompetanse for vurdering av de ulike radiologiske undersøkelsene, og det må foreligge gode og effektive rutiner for formidling av radiologiske svar til klinikerne.

Det er i utgangspunktet klinikerne som tar stilling til hvilken radiologisk undersøkelse som ønskes utført for å diagnostisere pasientens tilstand. Noen ganger kan imidlertid radiologene ha behov for å foreslå andre undersøkelser ut i fra et faglig eller ressursmessig ståsted. Dette fordrer at det er et løpende samarbeid mellom kliniske avdelinger og radiologiske avdeling i forhold til hvilke undersøkelser som best kan kartlegge en pasients tilstand. Dersom radiologiske avdeling mener det ikke foreligger indikasjon for en bestemt radiologisk undersøkelse som en kliniker allerede har bestilt, kan ikke en radiolog uten videre avbestille undersøkelsen. Det må foreligge klare rutiner for hvordan avbestillinger formidles og diskuteres med klinikerne. Klinikeren må hele tiden ha oversikt over pasientens utredningsplan, slik at de kan informere pasient, pårørende og personalet ved sengeposten for å sikre en god logistikk og en helhetlig utredningsplan.

I den aktuelle saken bestilte lege ved DPS xxxxxx en CT thorax/abdomen. Denne undersøkelsen ble avbestilt av radiolog etter telefonsamtale med lege ved DPS. Årsaken til denne endringen i anbefalt undersøkelsesmodualitet, skyldes en ren faglig vurdering. Rutinen for malignitetsutredning ved Sykehuset xxxxxx er at en først utfører røntgen thorax og ultralyd abdomen, og deretter vurderer å gå videre med CT thorax/abdomen. Statens helsetilsyn har ingen kommentarer til denne delen av pasientutredningen, utover at stadig flere sykehus nå har gått over til å anbefale CT abdomen som primærundersøkelse ved malignitetsutredning.

Det ble også bestilt en ultralyd abdomen da pasienten ble innlagt ved medisinsk avdeling xxxxxx. Undersøkelsen ble avbestilt mens pasienten var inneliggende medisinsk avdeling to dager senere. Statens helsetilsyn har forsøkt å klarlegge hvordan kommunikasjonen var i forbindelse med denne avbestillingen. Ved gjennomgang av pasientjournalen og i samtalene under tilsynsbesøket har det ikke lykkes å få klarhet i dette. I samtalene kom det frem at en lege ved radiologisk avdeling skal ha vært i kontakt med en lege ved medisinsk avdeling, og det skal ha blitt formidlet at det var lite hensiktsmessig å utføre ny ultralyd abdomen for utredning av pasientens anemi. Informasjon om og årsaken til at ultralyd undersøkelsen ble avbestilt, ble imidlertid ikke oppfattet av noen som hadde behandlingsansvar for pasienten, og vurderingen ble ikke journalført. Det ble under oppholdet derfor ikke tatt stilling til om det burde utføres andre undersøkelser, slik som CT abdomen.

I samtale med personalet ved radiologisk avdeling, kom det fram at avdelingen har en streng praksis når det gjelder å avbestille undersøkelser som klinikere har bestilt. Det ble beskrevet at dersom den legen som vurderer henvisningen til en radiologisk undersøkelse, ikke finner det hensiktsmessig at det utføres en bestemt undersøkelse, tar vedkommende alltid kontakt med en kliniker for å diskutere saken. Vi fikk opplyst at en radiologisk undersøkelse aldri avbestilles uten at dette er klarert med kliniker først.

Statens helsetilsyn finner det uklart hvorvidt håndteringen av avbestillingen av ultralyd abdomen faktisk hadde innvirkning på forsvarligheten av pasientbehandlingen. Vi vil imidlertid påpeke viktigheten av å ha fokus på en tett dialog mellom radiolog og kliniker, når radiolog ikke finner indikasjon for en bestemt radiologisk undersøkelse.

Det synes videre å være en manglende funksjon for formidling av radiologiske svar i det elektroniske systemet, idet kliniker ikke kan se i EPJ når en undersøkelse er avbestilt. Dette forholdet gjør det vanskelig for klinikerne å ha oversikt over hvilke undersøkelser pasienten til enhver tid har fått utført, og hvilke undersøkelser pasienten fortsatt venter på.

Signering av radiologiske svar og tilgang til radiologiske svar for klinikerne

Ved formidling av skriftlige radiologisk svar må det komme klart frem om det er en foreløpig radiologisk beskrivelse eller om beskrivelsene er endelige og er kontrasignert av spesialist. Avdelingen må ha rutiner for hvilke undersøkelser som skal dobbeltsigneres, og hvilke undersøkelser radiolog rutinemessig signerer og kvitterer ut direkte. Det er en utbredt rutine ved de fleste helseforetak at når det er en LIS som vurderer bildene, skal alltid en spesialist i radiologi kontrasignere beskrivelsen. Ultralydbeskrivelser kontrasigneres vanligvis ikke. Leger som utfører ultralyd, må ha en viss kompetanse før vedkommende kan jobbe selvstendig og utføre ultralydundersøkelser. Både LIS og ferdige spesialister utfører og signerer ultralydundersøkelser. Ved mange avdelinger er det rutine for at CT- og MR- undersøkelser som primærvurderes av spesialist, også vurderes og kontrasigneres av annen spesialist.

Ved Sykehuset xxxxxx er det rutinemessig kontrasignering når LIS vurderer radiologiske bilder. Det foreligger ikke rutine at en annen spesialist kontrasignerer radiologiske bilder som allerede er primærvurdert av en spesialist i radiologi. I slike tilfeller kontrasignerer radiologen selv sine besvarelser, eventuelt etter at vedkommende har muntlig konferert med kollega der det er behov for dette.

Radiologisk avdeling har altså en praksis der CT undersøkelser rutinemessig kun granskes av en spesialist. Slik Statens helsetilsyn ser det, øker dette sårbarheten i forhold til å overse patologi.

Ved gjennomgang av dokumentasjonen i den aktuelle tilsynssaken, fremstår de radiologiske svarene som klinikeren har tilgjengelig i EPJ, som svært uoversiktlige. Videre er det vår vurdering at det ved radiologisk avdeling foreligger et uoversiktlig system for formidling av radiologiske beskrivelser.

Når en undersøkelse avbestilles fra radiologisk avdeling, er dette ikke sporbart for klinikerne. Denne saken viser at det kan fremkommer opptil seks versjoner av den samme radiologiske undersøkelsen. Vår gjennomgang viser også at det fremkommer feil dato, det fremkommer ikke eksakt tidspunkt for når de radiologiske undersøkelsene faktisk er utført eller når de er signert/kontrasignert. Gjennom samtalene ble det ikke klargjort om kliniker forholdt seg til de ulike versjonene av svarene, og hvorvidt klinikerne generelt var opptatt av om svarene var signerte og/eller kontrasignerte.

Statens helsetilsyn finner det kritikkverdig at klinikerne ikke har en god og oversiktelig tilgang til de radiologiske svarene, og at de radiologiske beskrivelsene ikke er nøyaktig tidfestet både i forhold til når undersøkelsen ble utført og når undersøkelsene ble signert/kontrasignert. Da svarene også foreligger med så mange kopier og med feil datoer, bidrar dette til at det er vanskelig å ha tilstrekkelig oversikt over utredningen av den enkelte pasient.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har ikke Sykehuset xxxxxx et system som i tilstrekkelig grad sikrer at skriftlige svar fra radiologisk avdeling formidles til kliniske avdelinger.

Muntlig formidling av radiologiske svar i denne saken

Beskrivelse av radiologiske bilder bygger i første omgang på skriftlige svar i det elektroniske systemet for formidling av radiologiske svar. Skriftlig beskrivelse av radiologiske bilder må utføres fortløpende. Særlig for inneliggende pasienter, må svarene være raskt tilgjengelig for klinikerne.

 I tillegg til de skriftlige beskrivelsene, må det også forligge egne rutiner for formidling av svar på radiologiske undersøkelser som avdekker tilstander som krever umiddelbare tiltak. Muntlig tilbakemelding krever at radiolog tar telefonisk kontakt enten med henvisende lege eller vakthavende lege. Dette gjelder både i situasjoner der undersøkelser er tatt med en klar tentativ diagnose, men også i situasjoner der svaret er særlig overraskende.

Sykehuset har en egen prosedyre hvor det fremgår at i situasjoner der det påvises ”Kritisk funn som krever strakstiltak” skal radiolog ”umiddelbart gi beskjed til henvisende lege eller den som i øyeblikket er ansvarlig for behandlingen.”  

Hensikten med denne rutinen er at den skriftelige formidlingen i spesielle situasjoner skal suppleres med muntlig tilbakemelding til klinikeren. Dette vil sikre at alvorlige diagnoser ikke overses, og at pasienter med tilstander som krever umiddelbare tiltak, får den nødvendige helsehjelpen.

xxxxxx fikk pasienten utført CT abdomen i forbindelse med utredning av anemi. Pasienten var da inneliggende ved DPS, post C. Om ettermiddagen forelå svaret på CT-undersøkelsen, og undersøkelsen viste at pasienten hadde en miltruptur. Dette var et overraskende svar i forhold til pasientens tilstand og angitt indikasjon på den radiologiske henvisningen. Det ble ikke muntlig formidlet direkte fra radiolog til kliniker at det forelå en miltruptur. Det var ingen leger som leste denne røntgenbeskrivelsen, og det var ingen av de behandlingsansvarlige legene som oppdaget at pasienten hadde en miltruptur. Det var først da pasienten fikk akutt hjertestans xxxxxx at det ble oppdaget at hun hadde vært til CT abdomen to dager forut og at denne viste en miltruptur.

Begrunnelsen for at prosedyren for formidling av muntlige svar ikke ble fulgt da pasienten fikk påvist miltruptur, var at pasienten ikke var henvist som øyeblikkelig hjelp og at pasienten var under utredning for en anemi som hadde et mer subakutt preg.

Miltruptur er en potensiell livstruende tilstand som krever at en kirurg vurderer tilstanden og tar stilling til videre observasjon og behandling. Et slikt radiologisk funn bør formidles direkte til kliniker for å sikre at pasienten raskt får nødvendig helsehjelp. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde det at svaret var uventet, ført til høyere beredskap for å videreformidle svaret direkte til kliniker. Selv om miltrupturer ofte behandles konservativt, er det en kirurgisk vurdering å ta stilling til videre observasjon og eventuelt kirurgiske tiltak.

Statens helsetilsyn mener at pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp da det ikke ble formidlet direkte til kliniker at det forelå en miltruptur ved CT abdomen tatt xxxxxx. Det foreligger således brudd på helsepersonelloven § 4. Det vises for øvrig til vedlagte brev til overlegen ved radiologisk avdeling.

Samarbeide og informasjon til pårørende

Pasienter skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Informasjonen skal tilpasses pasientens tilstand og pasientens ønsker. Helsepersonell må forsikre seg om at pasienten forstår den informasjonen som blir gitt.

Pårørende vil ofte ha en relativt aktiv rolle når en pasient er alvorlig syk og er innlagt i sykehus. Dersom pasienten samtykker til det, skal pårørende også fortløpende informeres om pasientens tilstand.

I den aktuelle saken ble pasientens nærmeste pårørende ikke kontaktet før pasienten hadde vært innlagt ved sykehuset i seks uker. Pasientens xxxxxx som var registrert i journalen som nærmeste pårørende, ble ikke informert om at pasienten var innlagt ved xxxxxx sykehus før pasienten fikk akutt hjertestans xxxxxx. xxxxxx som vanligvis hadde ukentlig kontakt med pasienten, hadde da gjentatte ganger prøvd å oppnå telefonisk kontakt med pasienten ved å ringe fasttelefonen hennes.

Det foreligger ingen dokumentasjon i journalen på at pårørende ble forsøkt kontaktet verken mens hun var innlagt ved psykiatrisk klinikk eller ved medisinsk avdeling. Ut i fra den aktuelle dokumentasjonen, ble heller ikke pårørende kontaktet da det ble planlagt ansvarsgruppemøte ved DPS.

Statens helsetilsyn finner at manglende involvering og informasjon til nærmeste pårørende er kritikkverdig. Pasienten var i en meget sårbar situasjon.  Hun var preget av sin langvarig psykiatriske sykdom og av sin uavklarte somatiske tilstand, og kunne selv i begrenset grad ivareta seg selv og sin situasjon. Hun var ikke i stand til å motta informasjon om ulike undersøkelser og utredning som var planlagt.

Etter Statens helsetilsyns vurdering burde psykiatrisk avdeling i en slik situasjon tatt kontakt med pasientens nærmeste pårørende, slik at vedkommende ble informert både om at pasienten faktisk var innlagt på sykehuset og om pasientens tilstand på et tidligere tidspunkt. At dette ikke ble gjort er et brudd på helsepersonelloven § 10 jf pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Samlet vurdering

Etter Statens helsetilsyns vurdering ble ikke pasienten gitt forsvarlig behandling. Det er underveis i det nesten syv uker lange behandlingsforløpet gjort sviktende vurderinger. Alvorligheten i pasientens somatiske tilstand ble ikke erkjent, noe som igjen førte til en uforsvarlig behandling. Vurderingen avdekker følgende områder der det er påvist svikt:

  • Mangelfull samhandling mellom de ulike kliniske avdelingene
  • Mangler i helhetlig behandlingsplan og avklaring av behandlingsansvar for pasienten
  • Mangelfull dokumentasjon og journalføring
  • Mangler i rutiner ved overbelegg og bruk av satelittposter
  • Mangler i rutiner ved samarbeid mellom radiologisk avdeling og kliniske avdelinger, herunder radiologisk avdelings rutiner for formidling av skriftlige svar
  • Manglende informasjon til pårørende

De sviktende vurderingene ble ikke fanget opp og korrigert. Virksomheten må ledes og styres med det utgangspunkt i at feil kan oppstå. Sykehusets internkontroll knyttet til organisering, ansvar og myndighet, kompetanse, kommunikasjon og samarbeid var ikke tilstrekkelig til å forebygge de situasjoner som oppstod eller korrigere den fatale utviklingen i hendelsesforløpet. Summen av dette førte til at pasienten fikk uforsvarlig behandling.

Konklusjon og oppfølging

Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften § 4. Videre finner vi at det foreligger brudd på helsepersonelloven §§ 39 og 40 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-2. Det foreligger i tillegg brudd på helsepersonelloven § 10 jf pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Statens helsetilsyn ber Sykehuset xxxxxx redegjøre for sin interne avvikshåndtering av saken, inkludert plan for forbedring av kommunikasjon og rutiner for samarbeid

Vi ber spesielt om sykehusets redegjørelse for hvordan de vil sikre tilstrekkelig kompetanse hos personalet som skal behandle pasienter som ligger på satelittposter når det er overbelegg

Vi ber sykehuset gjennomgå sine rutiner som skal sikre tilstrekkelig kompetanse i akuttmottaket. Det bes også om at sykehuset gjennomgår sine interne rutiner når pasienter flyttes mellom ulike avdelinger

Sykehuset må gjennomgå sine rutiner for skriftlig formidling av radiologiske svar til klinikerne

Sykehuset må gjennomgå sine rutiner for involvering og informasjon til pasienters nærmeste pårørende

Pasientens nærmeste pårørende er i brev av dags dato informert om avgjørelsen i saken.

Statens helsetilsyn ber om at Sykehuset xxxxxx HF sin redegjørelse knyttet til ovennevnte punkter, sendes oss innen tre -3- uker fra mottakelsen av denne avgjørelsen.

Med hilsen

xxxxxx

xxxxxx

 

Kopi:
Fylkesmannen i xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Medisinskfaglig saksbehandler: xxxxxx

Vedlegg: Kopi av brev til overlegen ved radiologisk avdeling

Statens helsetilsyns brev av xxxxxx (saksforholdet)

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker