Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har kommet til at 4XL-studien ikke er i strid med forsvarlighetskravet i helseforskningsloven § 5, men pålegger den forskningsansvarlige å sørge for at det innhentes samtykke fra foreldre eller andre med foreldreansvar for deltakere mellom 16 og 18 år i tillegg til samtykket fra ungdommene selv, jf helseforskningsloven § 17 tredje ledd.

Saksbehandlingsprosessen

Helsetilsynet i Vestfold ble via mediaoppslag i januar 2010 kjent med at det var startet et forskningsprosjekt ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør Øst, Sykehuset i Vestfold HF, som blant annet omfattet fedmekirurgi av ungdom ned til 13 år.

Etter å ha innhentet informasjon om prosjektet fra helseforetaket, oversendte Helsetilsynet i Vestfold den 6. september 2010 saken til Statens helsetilsyn for eventuell videre oppfølging.

Statens helsetilsyn anmodet Sykehuset i Vestfold HF om ytterligere opplysninger den 8. april 2011, og mottok svar på dette den 27. april 2011.

Vi har etter dette innhentet sakkyndige vurderinger fra Pétur Júlíusson, seksjonsoverlege ved Seksjon for endokrinologi og metabolisme, Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus, og Ingmar Näslund, overläkare og docent i kirurgi ved Universitetssjukhuset i Örebro.

Sykehuset i Vestfold HF ble ved brev av 1. juli 2011 gitt anledning til å kommentere de sakkyndige vurderingene innen 15. august 2011. Prosjektleder for studien, Jøran Hjelmesæth, meddelte telefonisk den 15. august 2011 at sykehuset ikke har noen kommentarer til de sakkyndige vurderingene. 
 
Statens helsetilsyn beklager den lange saksbehandlingstiden. 

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Forskningsprosjektet startet i 2009, og skal ifølge prosjektets protokoll omfatte ungdom mellom 13 og 18 år med sykelig fedme. Prosjektet ble godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Sør-Øst høsten 2008, og behandlingen av helseopplysninger ble tilrådd av Personvernombudet for forskning (Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste) den 4. februar 2009.

Prosjektet er en nasjonal multisenterstudie som oppsto ved at fagavdelingen ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold HF, initierte et samarbeid med Barnesenteret, Oslo universitetssykehus Ullevål, om å utarbeide et forskningsprosjekt angående metabolsk kirurgi hos ungdom, basert på tilsvarende, pågående prosjekt internasjonalt. Prosjektet er forankret ved Sykehuset i Vestfold HF.

Hovedhensikten med prosjektet er å avklare om:

  1. Kirurgisk behandling gir større helsegevinst enn standard konservativ behandling.
  2. Laparoskopisk gastrisk bypass er en trygg metode (”safety high, complication rate low”).

Målgruppen for prosjektet er ungdommer mellom 13 og 17 år som har gjennomført minst ett års tverrfaglig behandling koordinert av spesialisthelsetjenesten. Deltakerne skal følges i 10 år etter gjennomført kirurgisk behandling, og de skal sammenlignes med tre kontrollgrupper. Endringsmålene fokuserer på sikkerhet (komplikasjoner), helsegevinst (livskvalitet, fysisk og psykisk helse) og effektivitet (reduksjon i overvekt). Målet er å inkludere til sammen 240 ungdommer. Ut fra et estimert behov for ca 50 bariatriske inngrep på ungdommer i Helse Sør-Øst, legges det opp til 3 års inklusjonstid, med henholdsvis 10 pasienter i 2008/2009, 20 pasienter i 2010 og 20 pasienter i 2011.

Statens helsetilsyn ba i brev av 8. april 2011 til Sykehuset i Vestfold HF om en nærmere redegjørelse for følgende forhold:

  1. Hva er status for prosjektet pr. i dag? Hvor mange ungdommer er inkludert, og hvor mange er operert? Hva er alderen på de opererte og de andre inkluderte?
  2. Er inklusjonskriteriene endret, eller åpnes det fortsatt for at ungdom ned til 13 års alder kan tilbys kirurgisk behandling? 
  3. Er det andre endringer i prosjektet som Statens helsetilsyn bør informeres om?
  4. Foreligger det nye dokumenter i saken som ikke er oversendt Statens helsetilsyn tidligere, for eksempel eventuelle endringsmeldinger til REK?

Uttalelse fra Sykehuset i Vestfold  HF av 27. april 2011
Prosjektleder Jøran Hjelmesæth har i sitt svarbrev opplyst at pr. 27. april 2011 er 13 pasienter inkludert i studien, og 8 er operert. Alderen på de opererte er fra 16-18 år og de ikke-opererte er 15-17 år.

Inklusjonskriteriene er ifølge Hjelmesæth ikke endret, og alderskriteriet er fortsatt i samsvar med internasjonale retningslinjer (for eksempel National Institute for health and Clinical Evidence). Hjelmesæth uttaler videre at det i praksis viser seg at veldig få 13-14 åringer inkluderes i slike studier, og de fleste er 16-18 år.

Prosjektet har siden oppstart endret navn fra BaKirUng til 4XL-studien, og Hjelmesæth overtok rollen som prosjektleder våren 2011. Prosjektlederbyttet er meldt til REK. Hjelmesæth opplyser også om at prosjektgruppen har behandlet et brev fra tre medlemmer av referansegruppen (som er seks medlemmer totalt) der man har besvart spørsmål om studiens utvikling.

Hjelmesæth viser også til at prosjektet har utsatt eventuelle operasjoner av nye deltakere til Statens helsetilsyn har behandlet saken.

Sakkyndige uttalelser

Statens helsetilsyn ba de sakkyndige vurdere følgende forhold ved prosjektet:

1. Generell vurdering
Prosjektledelsen har i sin REK-søknad av 1. august 2008 vist til at laparoskopisk gastrisk bypass er standard norsk metode for operasjon av voksne med sykelig overvekt. Når behandlingstilbudet skal utvides til en ny gruppe pasienter, er det vesentlig å benytte en velprøvd metode. Prosjektledelsen viser videre til at studien vil være av vitenskapelig interesse, siden det så langt ikke er publisert resultater fra sammenlignende intervensjonsstudier på helsegevinst av bariatrisk kirurgi blant ungdommer i Norge.

I sitt brev til Helsetilsynet i Vestfold av 1. juni 2010 har prosjektledelsen vist til at den første rapporten om kirurgisk behandling av sykelig fedme hos ungdom ble publisert i 1974, og omhandlet en metode som ga betydelig malabsorpsjon. Senere har man benyttet metoder med mindre risiko for ernæringssvikt, i første rekke som reduksjon av magesekkens volum. I USA ble antall ungdommer med sykelig fedme som gjennomgikk kirurgisk behandling tredoblet i 2000-2003 sammenlignet med perioden 1996-2000, og utgjorde i 2003 totalt 771 inngrep. Prosjektledelsen viser i den anledning til at korttidsresultatene (6-12 måneder) synes å tilsvare erfaringene fra
metabolsk kirurgi hos voksne, bortsett fra kanskje noe mindre risiko for pre- og postoperative komplikasjoner. Pasientene får 30-35 % vektreduksjon, økt livskvalitet, bedret psykisk helse, bedret sosialt liv og økte utdannelses- og jobbmuligheter. Studiene som er publisert har imidlertid ifølge prosjektledelsen svakheter knyttet til kort oppfølgingstid, bruk av prosedyrer som ikke lenger benyttes og ganske stort frafall. Det mangler også studier angående ungdoms forståelse av de fysiske og psykiske konsekvensene av overvektskirurgi.

Sakkyndig Pétur B. Júlíusson viser i sin vurdering av 6. juni 2011 til at behandling av overvekt og fedme er vanskelig, og at den eneste fornuftige løsningen på problemstillingen er forebygging. Júlíusson viser imidlertid også til at man hittil ikke har lykkes med å forebygge overvekt og fedme, og problemet har i vår verdensdel vist en gradvis økning fra 1970-tallet. Adferdsbehandling (kombinert aktivitets- og kostholdsråd) har ifølge Júlíusson vist positiv effekt på kort sikt hos barn og unge. Júlíusson uttaler videre at medikamentell behandling har vist begrenset effekt på kort sikt og oppfattes som eksperimentell, og at erfaringene med operative inngrep er størst USA, i et land hvor forekomsten av overvekt og fedme er rundt det dobbelte av det som er observert i Norge. Studier har ifølge Júlíusson vist en reell vektreduksjon og en positiv gevinst, men han påpeker at langtidserfaringer mangler.

Júlíusson uttaler videre at det er noen faktorer som setter barn/ungdommer i en særstilling sammenlignet med voksne. Barn/ungdommer er i vekst, og et inngrep som berører ernæringssituasjonen i stor grad vil kunne påvirke fysiologisk utvikling. Barn/ungdommer har også i mindre grad enn voksne forutsetninger for å vurdere hva en operasjon vil innebære.

Sakkyndig Ingmar Näslund har i sin uttalelse mottatt den 27. juni 2011 vist til at vanskelig fedme hos barn og unge er et stort medisinsk, psykologisk og sosialt problem. Han viser videre til at fete barn i stor utstrekning blir fete og syke voksne som dør tidlig. Dette har ifølge Näslund vist seg i flere studier. Morbid fedme i 20-30 års alder leder til 22 % reduksjon av forventet resterende livslengde. Samtidig har konservative behandlingsmetoder viste svake resultater, og med bakgrunn i dette har fedmekirurgi blant ungdommer yngre enn 18 år ifølge Näslund blitt vanligere over hele verden.

Näslund uttaler videre at det er et stort behov for at denne utviklingen skjer på et organisert måte som øker kunnskapsgrunnlaget. Selv om kunnskapen om fedmekirurgiens effekter på voksne hva gjelder kirurgtekniske krav, komplikasjoner på lang og kort sikt og fedmesykdommens følgesykdommer, kan forventes å være likeartet hos barn og unge, så gjenstår nødvendigheten av å vise at dette er tilfellet.

Näslund viser til at det er rimelig å anta at ved fedmekirurgi på barn/unge stilles det spesielle krav til psykosiale hensyn/omsorg. Behandlingen skjer av unge mennesker hvis identitet og personlighet ennå ikke er ferdigutviklet, og dessuten er dette personer som ikke ennå er selvstendige individer, men del av en familie. Disse spesielle kravene og forutsetningene må ifølge Näslund systematisk prøves i kontrollerte studier. Det finnes hittil så vidt Näslund kjenner til, ingen prospektive kontrollerte studier på området foruten AMOS (Adolescent Morbid Obesity Surgery study), en svensk studie som ennå ikke har publisert sine resultater annet enn som abstracts på kongresser.

Näslund mener at det er klokt å innføre fedmekirurgi på ungdommer i et land som Norge på et kontrollert vis slik at erfaringen først samles på et eller få steder. Videre innebærer det at hver pasient brukes til å forbedre kunnskapsnivået. Näslund viser til at det av protokollen fremgår at prosjektet anvender et senter med erfaring av denne type kirurgi på voksne, og at man samtidig har forsikret seg om at man har barnemedisinsk og barnepsykologisk ekspertise. Utfordringen er ifølge Näslund ikke om 4XL-prosjektet skjer i tråd med god praksis, men at norske helsemyndigheter må tilse at ikke innføringen av fedmekirurgi på ungdom innføres spontant og utenfor et kontrollert prosjekt.

Näslund viser videre til at det som nevnt ikke finnes publiserte kontrollerte studier på området, og at strikt randomisering ikke har blitt ansett som etisk mulig i forhold til andre måter å sammenligne intervensjonsgruppen mot kontrollgruppen. I AMOS bruker man en metode med å matche fram en kontrollgruppe som ligner intervensjonsgruppen ut fra et større register over ungdommer som behandles med konvensjonell terapi.

2. Fysiske og psykiske konsekvenser av bariatriske inngrep
Prosjektledelsen har i sitt brev til Helsetilsynet i Vestfold av 1. juni 2010 vist til at standard gastrisk bypass med ca 120 cm bypass-lengde er et lite malabsorptivt inngrep, som oftest gir liten grad av underernæring selv om pasientene ikke følger opp anbefalt behandling med vitaminer og mineraler. Det er ifølge prosjektledelsen imidlertid en utfordring at pasienter med sykelig fedme kan ha mangeltilstander før operasjonen. Dette gir et særlig behov for preoperativ kartlegging og postoperativ oppfølging, slik det er lagt opp til i studien. Hvis pasienten ikke klarer å tilpasse seg livssituasjonen som gastrisk bypassoperert, er det mulig å reversere inngrepet. Det er ifølge prosjektledelsen tenkelig at noen av pasientene kan behøve ytterligere inngrep i fremtiden. Gastrisk bypass er ikke et hinder for dette, men komplikasjonsrisikoen er større ved en eventuell revisjonsoperasjon enn ved primærinngrepet.

Prosjektledelsen viser videre til at de mentale forutsetningene for å forstå konsekvensene av kirurgisk inngrep på kort og lang sikt hos forsøkspersonene er nøye vurdert og tatt hensyn til. Dersom anamnese, klinisk konsultasjon og/eller ulike psykologiske tester gir grunnlag for tvil om pasienten har mentale forutsetninger for å forstå konsekvensene av metabolisk kirurgisk inngrep på kort og lang sikt, og derigjennom ha betydelig risiko for manglende etterlevelse, vil inklusjon bli avslått.

Sakkyndig Pétur B. Júlíusson uttaler at metoden som er valgt har vist seg å være effektiv i forhold til å redusere BMI. Han viser i den anledning til en artikkel der det fremgår at man kunne dokumentere normalisering av metabolske parametere. Forfatterne påpekte ifølge Júlíusson viktigheten av en ikke for sent operativ behandling, fordi det kunne føre til manglende normalisering av BMI. Det er ifølge Júlíusson likevel viktig å være klar over at det mangler fortsatt mye data på dette feltet. Júlíusson viser til at et operativt inngrep er vanskelig å reversere, det påvirker ernæringssituasjonen og trenger compliance postoperativt. De psykologiske aspektene er også dårlig utforsket, og Júlíusson viser til at det finnes studier som har funnet stor forekomst av post-operativ depresjon.

Sakkyndig Ingmar Näslund viser til at i AMOS-studien har de opererte deltakerne et år etter operasjon vist forbedrede resultater i alle de åtte områdene av livskvalitets-målinger med SF36 sammenlignet med den preoperative situasjon. Risikoen for fysiske negative effekter må etter Näslunds vurdering enten samsvare eller være mindre enn de som er kjent hos voksne.

Näslund viser imidlertid til at det mangler kunnskap om langtidseffekter på skjelettet. Pasientene opereres i en fase der skjelettet fortsatt er under oppbygging. Resultater fra studier på voksne er motstridige hva gjelder de langsiktige effektene av gastric bypass på skjelettet. Man burde derfor etter Näslunds mening legge til en analyse av biokjemiske benmarkører og bentetthetsmetninger i protokollen. Med hensyn til det lave antallet som hittil er inkludert, burde dette være praktisk mulig og etisk forsvarlig. 

3. Risiko og belastning
Prosjektledelsen har i REK-søknaden av 1. august 2008 beskrevet at inklusjon i gruppe A og gjennomføring av kirurgisk behandling er forbundet med risiko for medisinske og kirurgiske komplikasjoner. Pasienter og deres pårørende vil bli grundig informert om denne komplikasjonsrisikoen før inklusjon.

Sakkyndig Pétur B. Júlíusson gir i sin uttalelse utrykk for at det virker som det mangler evidens innenfor dette emnet. Et argument for ikke å vente for lenge med operasjon er når det foreligger "super-fedme", dvs når BMI er så høy at den ikke normaliserer seg (går ikke under fedmegrensen) selv etter operasjon. Forekomsten av så uttalt fedme hos så unge barn er ukjent i Norge, men er ifølge Júlíusson trolig svært lav. Han viser i den anledning til at forekomsten av overvekt og fedme i Norge kun utgjør halvparten av det som er rapportert fra USA.

En publikasjon fra USA fra 2010 rapporterte ifølge Júlíusson LRYGB operasjoner hos barn ned til 13 års alder. Hva gjelder nedre aldersgrense så påpekes det i denne studien viktighet av fysisk modning (barnet skal være noenlunde utvokst). Júlíusson viser videre til at det i 4XL studien er oppført Tanner stadium 4-5, mens andre studier benytter benkjernemodning. I denne sammenhengen er det ifølge Júlíusson viktig å påpeke at kun 10 % av guttene og ca. 30% av jentene har Tanner stadium 4 ved alder av 13 år (jf data fra København fra 1993 som er lagt inn på de gjeldende vekstkurvene, se www.vekststudien.no). Júlíusson viser til at puberteten er en svært viktig periode i livet, somatisk og psykologisk, og at et kirurgisk inngrep i disse årene med drastisk endring av kroppsammensetningen kan tenkes å ha negative konsekvenser. Sentrale spørsmål ifølge Júlíusson er for eksempel:

  • Hva er langsiktig effekt på benmasse? 
  • Hva er de psykologiske aspektene?

I diskusjonen om nedre aldersgrense bør det etter Júlíussons syn også tilføyes at ikke-kirurgisk behandling pleier å være mer effektiv hos yngre barn enn eldre. I 4XL studien har ingen under 16 års alder vært operert. Júlíusson synes derfor at en nedre aldersgrense på 16 år ville være mer akseptabel.

Sakkyndig Ingmar Näslund viser til at det i USA har vært en diskusjon i USA hvorvidt det er bedre å operere pasientene i 12-13 års alder i stedet for 16-18 års alder ettersom førstnevnte befinner seg i en roligere pubertetsperiode og til dels ikke har rukket å bli helt preget som fete personer. Näslund viser imidlertid til at i Europa og ikke minst i Skandinavia har operasjonene i hovedsak skjedd i alderen 16-18 år. I AMOS var bare 3 av 81 opererte under 15 år, og gjennomsnittsalderen var 16,9 år. Alt taler derfor ifølge Näslund for at hoveddelen av deltakere i 4XL vil være minst 15 år.

4. Eksklusjonskriterier
Av prosjektets protokoll fremgår det følgende eksklusjonskriterier:

  • Tanner stadium < 4
  • Mangel på etterlevelse (compliance)
  • Spesifikke fedmesykdommer (for eksempel Prader Willi syndrom)
  • Fedme pga hjerneskade
  • Alvorlig generell sykdom
  • Spesifikk genetisk feil (MC4R, leptinmangel)

Sakkyndig Pétur B. Júlíusson viser til disse kriteriene i sin sakkyndige erklæring, og uttaler at han er enig med kriteriene og har ingen kommentarer utover det.

Sakkyndig Ingmar Näslund uttaler også i sin erklæring at ekslusjonskriteriene er listet opp i prosjektets protokoll, og at han ikke ser noen grunn til å ekskludere ytterligere grupper.

5. Nytte av forskningen
I prosjektets REK-søknad vises det til at studien vil være av vitenskapelig interesse, siden det så langt ikke er publisert resultater fra sammenlignende intervensjonsstudier på helsegevinst av bariatrisk kirurgi sammenlignet med konservativ behandling hos ungdom. I prosjektets protokoll fremgår det at man vil undersøke mulige helsegevinster av behandlingen på deltakernes livskvalitet, KMI, følgesykdommer, psykisk helse, fysisk form, søvnvansker og spisevaner.

På spørsmål om det er grunn til å anta at resultatene av forskningen kan være til nytte for den enkelte deltaker eller for andre personer med samme aldersspesifikke lidelse/tilstand, har Pétur B. Júlíusson i sin sakkyndige uttalelse svart bekreftende. Etter hans syn omfatter prosjektet svært overvektige barn med følgesykdom hvor konservativ behandling ikke har ført fram. Ingmar Näslund har på samme spørsmål svart et klart ja for både de deltakende pasientene og fremtidige pasienter.

6. Alternative metoder
Statens helsetilsyn ba de sakkyndige redegjøre for alternative metoder til behandling av fedme hos barn/ungdom, og resultatet av disse. Vi spurte videre om eventuell risiko og belastning ved et bariatrisk inngrep er større enn behandlingsgevinsten for denne gruppen, og/eller om det kan oppnås samme behandlingsgevinst med andre behandlingsmetoder.

Pétur B. Júlíusson viser i sin sakkyndige uttalelse til at det foreligger dokumentert effekt av kombinert atferdsterapi. Noen forfattere har ifølge Júlíusson påpekt bedre effekt hos yngre barn enn eldre (det er også erfaringen på Barneklinikken, Haukeland universitetssykehus). Júlíusson viser videre til at i stedet for å operere kunne en tenke seg en alternativ, mer intens atferdsterapi for ungdommene (for eksempel for de under 16 år). Etter Júlíussons syn foreligger det svært få godt designede overvektstudier i Norge, og kanskje burde man være mer kreativ her og satse på nye studier rettet mot ungdom. Júlíussons erfaring fra Haukeland er at man på mange måter er bedre til å behandle barn enn ungdommer. Når man behandler barn så arbeider man også "via foreldrene".

Sakkyndig Ingmar Näslund viser til at behandlingsalternativet til kirurgi er best mulig konservativ behandling, det vil si hva kontrollgruppen allerede er tilbudt. Hypotesen i 4XL-studien er at de kirurgisk behandlede kommer til å oppnå bedre resultater med en minimal risikoøkning, og Näslund mener at hypotesen er rimelig.

Lovgrunnlag

Saken vil bli vurdert etter bestemmelsene i helseforskningsloven. Loven trådte i kraft 1. juli 2009, etter at 4XL-studien var godkjent av REK Sør-Øst og Personvernombudet for forskning. Etter overgangsbestemmelsen i Forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning § 11 gjelder imidlertid loven (med unntak av § 9 Krav om forhåndsgodkjenning og § 10 Søknad om forhåndsgodkjenning) også for medisinsk og helsefaglig forskning som allerede hadde de nødvendige godkjenninger på ikrafttredelsespunktet, jf 4XL-studien.

Statens helsetilsyns myndighet

Helseforskningsloven § 46 gir Statens helsetilsyn hjemmel til å føre tilsyn med medisinsk og helsefaglig forskning.

De sanksjonene Statens helsetilsyn har til rådighet ved tilsyn med medisinsk og helsefaglig forskning følger av helseforskningsloven § 51. Bestemmelsens første ledd lyder:

Dersom forskningsprosjekter eller forskningsbiobanker drives på en måte som kan ha skadelige følger for forskningsdeltakere eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene. Dersom Statens helsetilsyn finner det nødvendig, kan det gis pålegg om stansning av forskningsprosjektet eller nedleggelse av forskningsbiobanken. Departementet kan overta den videre driften.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyns vurderingstema i saken er om organiseringen og utøvelsen av 4XL-studien er forsvarlig, og om den er i tråd med helseforskningslovens bestemmelser om samtykke.

Forsvarlighetskravet i helseforskningsloven følger av § 5 som lyder:

Medisinsk og helsefaglig forskning skal organiseres og utøves forsvarlig.

Forskningen skal være basert på respekt for forskningsdeltakernes menneskerettigheter og menneskeverd. Hensynet til deltakernes velferd og integritet skal gå foran vitenskapens og samfunnets interesser.

Medisinsk og helsefaglig forskning skal vareta etiske, medisinske, helsefaglige, vitenskapelige og personvernmessige forhold.

Helseforskningsloven § 17 regulerer hvem som har samtykkekompetanse til å delta i medisinsk og helsefaglig forskning. Bestemmelsens første til tredje ledd lyder:

Rett til å samtykke til deltakelse i medisinsk og helsefaglig forskning har:
a)  myndige personer
b)  mindreårige etter fylte 16 år, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser eller av tiltakets art.

Samtykkekompetanse etter første ledd kan bortfalle i situasjoner som vist til i pasientrettighetsloven § 4-3 andre ledd.

Foreldre eller andre med foreldreansvar må samtykke til forskning med mindreårige mellom 16 og 18 år som innebærer legemsinngrep eller legemiddelutprøving.

Helseforskningsloven § 18 setter vilkår for når medisinsk og helsefaglig forskning kan finne sted på personer uten samtykkekompetanse, herunder mindreårige. Bestemmelsen lyder:

Forskning som inkluderer mindreårige og personer uten samtykkekompetanse etter pasientrettighetsloven § 4-3 kan bare finne sted dersom

a) eventuell risiko eller ulempe for personen er ubetydelig, 
b) personen selv ikke motsetter seg det, og 
c) det er grunn til å anta at resultatene av forskningen kan være til nytte for den aktuelle personen eller for andre personer med samme aldersspesifikke lidelse, sykdom, skade eller tilstand. 
       For mindreårige kreves det at tilsvarende forskning ikke kan gjennomføres på personer som ikke er mindreårige.
       For personer uten samtykkekompetanse kreves det at det ikke er grunn til å tro at vedkommende ville motsatt seg deltakelse i forskningsprosjektet hvis vedkommende hadde hatt samtykkekompetanse, og at tilsvarende forskning ikke kan gjennomføres på personer med samtykkekompetanse.

Forsvarlighetskravet
Kravet til forsvarlighet etter helseforskningsloven § 5 gjelder både organiseringen og utøvelsen av forskningen på alle stadier, ved planlegging, gjennomføring og avslutning av prosjektet.

Forskningen skal være basert på respekt for forskningsdeltakernes menneske-rettigheter og menneskeverd. Hensynet til deltakernes velferd skal gå foran vitenskapens og samfunnets interesser.

Det må sikres at lover og regler overholdes. Videre må medisinsk og helsefaglig forskning organiseres på en måte som ivaretar etiske, medisinske, helsefaglige, vitenskapelige og personvernmessige forhold.

Krav til organisering
Sakens opplysninger har ikke gitt grunn til å vurdere nærmere om helseforsknings-lovens krav til organisering etter § 6 er oppfylt. Bestemmelsen fastslår at medisinsk og helsefaglig forskning skal organiseres med en forskningsansvarlig og en prosjektleder,
og skal beskrives i en forskningsprotokoll. Dette foreligger i 4XL-studen.

Begrepet forskningsansvarlig ble innført med helseforskningsloven. Forsknings-ansvarlig er en institusjon eller en annen juridisk eller fysisk person som har det overordende ansvar for forskningsprosjektet, og som har de nødvendige forutsetninger for å kunne oppfylle den forskningsansvarliges plikter etter denne lov og etter forskrifter gitt i medhold av loven. Statens helsetilsyn legger til grunn at Sykehuset Vestfold HF er forskningsansvarlig for 4XL-studien. Vi bemerker at den forskningsansvarliges ansvar ifølge forarbeidene til helseforskningsloven tilsvarer det kravet til forsvarlighet som stilles til helseforetakene etter spesialisthelsetjenesten § 2-2. Den forskningsansvarlige er blant annet ansvarlig for kvalitetssikring av den forskning som drives ved institusjonen eller av prosjektledere med institusjons-tilknytning, og er ansvarlig for å sikre at lover og regler overholdes, herunder at humant biologisk materiale og helseopplysninger forvaltes forsvarlig.

De 8 opererte deltakerne
Helsetilsynet i Vestfold uttalte i sitt oversendelsesbrev til Statens helsetilsyn av 6. september 2010 at de fant at den kirurgiske behandlingen av den enkelte pasient ikke brøt kravene til forsvarlighet og kvalitetssikring, og at de derfor avsluttet tilsynssaken om forsvarlighet ved behandlingen av de to pasientene som var 17 og 18 år. Statens helsetilsyn har på denne bakgrunn ikke funnet grunnlag for å vurdere de andre pasientene som er operert.

Faglig og vitenskapelig begrunnelse
Forskning på mennesker kan bare finne sted når det ikke finnes alternative metoder som er tilnærmet like effektive, det såkalte metodeprinsippet. Prinsippet følger av helseforskningsloven § 22 første ledd, Helsinkideklarasjonen og artikkel 5 i tilleggsprotokollen om forskning til Oviedokonvensjonen. 

Gjennomføring av kliniske studier stiller strenge krav til faglig begrunnelse, risikovurderinger og monitorering av behandlingsresultater. Kravet til aktsomhet på dette området vurderes som særlig strengt ved gjennomføring av forskning på barn og ungdom.

Før forskning på mennesker gjennomføres, skal det gjøres en grundig vurdering av risiko og belastning som kan forutsees. Dette må stå i forhold til påregnelige fordeler for forskningsdeltakeren selv eller for andre mennesker, det såkalte risiko-nytteprinsippet. Prinsippet følger av helseforskningsloven § 22 andre ledd, Helsinkideklarasjonen og artikkel 6 i tilleggsprotokollen om forskning til Oviedokonvensjonen.

Behandling av overvekt og fedme er vanskelig. Det er kjent at alvorlighetsgraden av sykelig fedme hos barn/unge er betydelig, og at de behandlingsalternativene som tilbys, i noen tilfeller kan ha begrenset effekt. I tillegg er fremtidsutsikten for denne gruppen, både somatisk og psykisk, forbundet med økt risiko for utvikling av annen sykdom og tidlig død. På den annen side er gastrisk bypass et omfattende inngrep, langtidsresultatene av fedmekirurgi er selv hos voksne usikre, og det forekommer komplikasjoner ved slike operasjoner. Risikoen for deltakerne i prosjektet er med andre ord ikke ubetydelige. Dette fremgår også av de sakkyndige uttalelsene.

Statens helsetilsyn vil bemerke at vi ikke har funnet god dokumentasjon på prosjektledelsens påstand om at det er fullt mulig å reversere det aktuelle inngrepet. Sakkyndig Júlíusson har i sin uttalelse sagt at inngrepet er vanskelig å reversere. Dette utsagnet støttes av ledende barnekirurger Statens helsetilsyn har konferert med, blant annet leder av Barnekirurgisk forening Ragnhild Emblem.

Spørsmålet blir da om risikoen og ulempene ved deltakelse overstiger nytten ved å delta i prosjektet, eller omvendt. Til dette spørsmålet har Júlíusson svart at man mangler evidens på området, men han sier videre at prosjektet omfatter svært overvektige barn med følgesykdom hvor konservativ behandling ikke har ført fram, og at disse har nytte ved deltakelse. Näslund har gitt klart uttrykk for at nytten ved deltakelse overstiger eventuelle risiko og ulemper.

Statens helsetilsyn har lagt vekt på at de inkluderte er svært overvektige ungdommer med alvorlige følgesykdommer. Den alternative metoden som er tilgjengelig er best mulig konservativ behandling, og dette er gjennomført uten resultater av de ungdommene som blir vurdert til kirurgi. Forskningen har ifølge de sakkyndige direkte nytte for den enkelte deltaker. Vi finner også at det er en fordel at en slik behandling på ungdommer i Norge organiseres gjennom et forskningsprosjekt.

Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av dette at den faglige og vitenskapelige begrunnelsen for prosjektet og de risikovurderinger som er gjort i forkant av prosjektoppstart m.m., ikke er i strid med helseforskningsloven § 22 jf forsvarlighetskravet i § 5.

Samtykkekompetanse
Det følger av helseforskningsloven § 17 første ledd bokstav b at myndighetsalderen for forskning settes lik den helserettslige myndighetsalder som er 16 år. Helseforskningsloven § 17 tredje ledd fastslår imidlertid at foreldre eller andre med foreldreansvar må samtykke til forskning med mindreårige deltakere mellom 16 og 18 år som innebærer legemsinngrep eller legemiddelutprøving. Dette betyr at foreldrenes samtykke må foreligge i tillegg til samtykket fra ungdommen mellom 16 og 18 år, dersom forskningen innebærer et ikke ubetydelig inngrep i legemet. Kravet om at inngrepet ikke skal være ubetydelig, innebærer ifølge forarbeidene at det å ta en blodprøve kan ungdommen samtykke til alene. Statens helsetilsyn finner at 4XL-studien innebærer betydelige legemsinngrep og omfattes derfor av § 17 tredje ledd.

Av REK-søknaden datert 1. august 2008 fremgår det at foreldre eller andre med foreldreansvar må samtykke på vegne av ungdommen når vedkommende er under 16 år, mens ungdommen har selvstendig samtykkekompetanse etter fylte 16 år. Det samme fremgår at studieprotokollen. Søknaden er skrevet før helseforskningsloven ikrafttredelse, og REK Sør-Øst har ikke heller ikke behandlet søknaden i forhold til lovens § 17 tredje ledd.

Statens helsetilsyn kan ikke se at denne praksisen er endret i 4XL-studien etter ikrafttredelsen av helseforskningsloven, og pålegger derfor prosjektet nå å innhente samtykke fra foreldre eller andre med foreldreansvar for deltakere mellom 16 og 18 år, jf helseforskningsloven § 17 tredje ledd.

Spesielt om deltakere under 16 år
I helseforskningsloven § 18 oppstilles vilkår for forskning som inkluderer personer uten samtykkekompetanse. Disse vilkårene må være oppfylt i tillegg til at det må foreligge et stedfortredende samtykke etter § 17.

Første ledd oppstiller tre vilkår for forskning som inkluderer mindreårige og personer uten samtykkekompetanse etter pasientrettighetsloven § 4-3. Disse vilkårene er kumulative, det vil si at alle tre vilkårene må være oppfylt.

For det første kan forskning på personer uten samtykkekompetanse bare finne sted dersom eventuell risiko og ulempe for personen er ubetydelig, jf første ledd bokstav a. Risikoen er ubetydelig i tilfeller der det kan forventes at forskningen bare vil kunne medføre en veldig liten og midlertidig negativ effekt på helsen til forsknings-deltakeren. Forskningen skal likeledes anses for å innebære en ubetydelig ulempe hvis det kan forventes at symptomer eller ubehag kun vil være av veldig lett og midlertidig karakter. Dette kan for eksempel være der det forskes på opplysninger hentet fra pasientens journal eller der den eneste risikoen forskningsdeltakeren løper er knyttet til at det tas en blodprøve. Begrepet ”ulempe” er imidlertid ikke bare knyttet til fysiske inngrep og fysiske konsekvenser eller ubehag. Ulempe for en forskningsdeltaker kan for eksempel også være av personvernmessig art.

Selv om det ikke kommer direkte til uttrykk i ordlyden, må risikoen og ulempen stå i et rimelig forhold til forventet nytte, og nytten må være betydelig, jf Ot.prp. nr. 74 (2006–2007) punkt 12.6.5.1 hvor det fremkommer at ”[f]orskning som ikke har direkte nytte for det enkelte barns helse, bør bare gjennomføres dersom forskningen vil bidra til betydelig forbedring av den vitenskapelige forståelse av personens tilstand, sykdom eller forstyrrelse, og forskningen kun medfører en minimal risiko og en minimal byrde for barnet”, og videre at ”[v]ed godkjenning av forsknings-prosjekter som inkluderer barn og som ikke har direkte betydning for det enkelte barns helse, må REK altså vurdere forskningens nytte contra den byrde forskningen vil medføre for barn”.

Videre kan forskning bare finne sted dersom personen ikke selv motsetter seg det, jf første ledd bokstav b. Det vil si at personer uten samtykkekompetanse har kompetanse til å nekte å delta i et forskningsprosjekt. Ingen skal tvinges til å delta i forskning og enhver protest eller motvilje mot deltakelse skal alltid respekteres.

Forskning kan videre bare finne sted dersom det er grunn til å anta at resultatene av forskningen kan være til nytte for den aktuelle personen eller for andre personer med samme aldersspesifikke lidelse, sykdom, skade eller tilstand, jf første ledd bokstav c.
For forskning på mindreårig kreves det i tillegg at tilsvarende forskning ikke kan gjennomføres på personer som ikke er mindreårige, jf bestemmelsens andre ledd. Der det finnes andre alternativer, skal disse velges. Det er følgelig ikke tilstrekkelig for å oppfylle dette vilkåret at det er vanskeligere rent praktisk å utføre forskningen på personer som ikke er mindreårige, eller at det ikke finnes personer som ikke er mindreårige som samtykker i slik forskning.

Statens helsetilsyn bemerker på bakgrunn av de sakkyndige uttalelsene, at risikoene og ulempene ved deltakelse i studien synes å øke dess lavere alder deltakerne har. Näslund har for eksempel vist til usikkerheter knyttet til påvirkninger på skjelettet. Júlíusson mener at akseptabel nedre alder bør settes til 16 år, mens Näslund viser til at de fleste deltakere i realiteten vil være over 15 år. Statens helsetilsyn vil også bemerke at det hersker tvil blant fagpersoner om hvilke metoder som er best egnet til å vurdere om en 13-15 åring er ferdig utvokst og dermed kan være aktuell for kirurgisk behandling i prosjektet.

Det er imidlertid vanskelig for Statens helsetilsyn på et generelt grunnlag å ta stilling til om risikoen og ulempen overstiger forventet nytte for mindreårige deltakere uten samtykkekompetanse, og om inkludering av deltakere under 16 år derfor er i strid med helseforskningsloven § 18 første ledd bokstav a. Det er heller ingen i denne aldersgruppen som hittil er operert.

Statens helsetilsyn vil imidlertid presisere at ansvaret for å sikre at den medisinske og helsefaglige forskningen er i tråd med forsvarlighetskravet i helseforskningsloven § 5, påhviler den forskningsansvarlige. Den enkelte forsker eller forskningsmedarbeider har til enhver tid også ansvar for å opptre forsvarlig. Forventningene og kravene til den enkelte vil ifølge forarbeidene variere og må avgjøres konkret, avhengig av blant annet forskningens art og hvilken rolle og kompetanse den enkelte har. Kravet er således ikke en fast målbar enhet, men en rettslig standard som er godt innarbeidet i helselovgivning og praksis, jf for eksempel plikten til forsvarlig yrkesutøvelse for helsepersonell i helsepersonelloven § 4.

Forsvarlighetskravet må videre ses i forhold til lovens formålsbestemmelse. Et av hovedelementene i kravet er at forskeren eller institusjoner der forskning foregår ikke skal gå inn i situasjoner de ikke er kvalifisert til å håndtere i tråd med de føringer om god og etisk forsvarlig forskning som oppstilles i formålsbestemmelsen. Dersom det for eksempel ikke foreligger de rette forutsetninger for at forskeren skal kunne ivareta den enkelte forskningsdeltakers sikkerhet eller personvern, eller overholde de lover og regler som gjelder på området, kan ikke forsvarlighetskravet sies å være oppfylt dersom forskning likevel utføres. Plikten som påhviler den forskningsansvarlige samt de enkelte prosjektmedarbeiderne i 4XL-studien, om å gi den enkelte pasient forsvarlig behandling gjennom deltakelsen i prosjektet, faller med andre ord ikke bort selv om tilsynsmyndighetene har funnet at prosjektet som sådan ikke er i strid med forsvarlighetskravet i helseforskningsloven § 5.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at 4XL-studien er i strid med forsvarlighetskravet i helseforskningsloven § 5, men pålegger den forskningsansvarlige å sørge for at det innhentes samtykke fra foreldre eller andre med foreldreansvar for deltakere mellom 16 og 18 år, i tillegg til samtykket fra ungdommene selv, jf helseforskningsloven § 17 tredje ledd.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

 

Geir Sverre Braut (etter fullmakt)
ass. direktør
Vivi Opdal
seniorrådgiver

 

 
Kopi:
Helsetilsynet i Vestfold
REK Sør-Øst
Pétur B. Júlíusson
Ingmar Näslund

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker