Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX oversendt saken fra Helsetilsynet i XXXXXX. Saken gjelder et uventet dødsfall. XXXXXX, født XXXXXX, ble funnet død i sin seng ved XXXXXX, mens du hadde nattevakt.

Saksgang

XXXXXX ba i brev av XXXXXX til Helsetilsynet i XXXXXX, tilsynsmyndigheten ta stilling til om det skulle begjæres påtale etter helsepersonelloven § 67. Helsetilsynet i XXXXXX oversendte saken til Statens helsetilsyn ved brev av XXXXXX.

Etter anmodning fra Statens helsetilsyn oversendte XXXXXX skjema for kontroll av gitte medikamenter samt side 2 av rapport fra XXXXXX. Videre mottok Statens helsetilsyn XXXXXX kopi av endelig obduksjonsrapport fra Rettsmedisinsk institutt.

I brev av XXXXXX til XXXXXX politidistrikt konkludert Statens helsetilsyn med at vi ikke fant grunnlag for å begjære påtale mot deg i medhold av helsepersonelloven § 67.

XXXXXX har i brev datert XXXXXX kommet med innsigelser til Statens helsetilsyns påtalevurdering.

Statens helsetilsyn har ikke funnet det nødvendig å oversende sakens dokumenter til deg. Dette fordi du tidligere har uttalt deg til saken, både skriftlig og i politiavhør, og fordi saken vurderes som tilstrekkelig opplyst gjennom de øvrige dokumentene, jf. forvaltningsloven § 17. Videre vises det til at vi har konkludert med at du ikke har brutt helsepersonelloven.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX og fikk autorisasjon som hjelpepleier den XXXXXX. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du ansatt som hjelpepleier ved XXXXXX.

XXXXXX (heretter beboeren) var XXXXXX og hadde en alvorlig epilepsi. XXXXXX sto fast på epilepsimedisinene XXXXXX. Beboerens far har i politiavhør opplyst at beboeren hadde hatt mye anfall som yngre, men at det hadde bedret seg, og at anfallsfrekvensen var ca en gang i måneden. Beboerens mor opplyste i politiavhør at det var mange år siden beboeren hadde hatt anfall som måtte stoppes med medisiner. Både mor og far har opplyst at det var mye lyder under anfall, det surklet og en kunne høre at det var kramper.

XXXXXX var beboeren til avlastningsopphold på XXXXXX hver helg. XXXXXX hadde ikke alarmovervåking hjemme og det ble vurdert at hun heller ikke skulle ha dette ved avlastningsopphold. Tjenesteleder XXXXXX har i politiavhør opplyst at beboeren nesten aldri hadde anfall de gangene XXXXXX var på avlastning. Det var aldri brukt Stesolid for å stanse anfallene ved XXXXXX. På grunn av at beboeren i XXXXXX hadde hatt tre epileptiske anfall på en helg, ble det tatt opp på ansvarsgruppemøte XXXXXX at XXXXXX hadde hatt økende antall epileptiske anfall siste tiden. Etter dette forordnet beboerens fastlege Paracet ved feber, da det så ut til at feber utløste epileptiske anfall.

Bemanningen i avlastningsboligen på natt var en person, med hjelpepleierutdanning eller tilsvarende. I rutinen for nattevaktene ved XXXXXX står det at beboerne skal tilses en gang i timen eller oftere ved behov. Nattevakten skulle for øvrig bl.a. utføre oppgaver som å vaske toalett og gulv, henge opp klær og lage matpakker.

Du var på vakt ved XXXXXX natt til XXXXXX fant du beboeren død i sin seng. Beboeren lå da på magen med begge armene opp og under ansiktet. XXXXXX hadde skum i munnvikene. Du startet hjertelungeredning og ringte etter hjelp. Ut fra saksdokumentene er det noe uklart om du først ringte til tjenesteleder eller 113. Med bakgrunn i tjenesteleder XXXXXX forklaring i XXXXXX redegjørelse datert XXXXXX, legger vi til grunn at du først ringte til tjenesteleder og deretter umiddelbart ringte 113. Du fortsatte hjertelungeredningen frem til ambulansepersonellet ankom kl XXXXXX. Ambulansepersonellet konstaterte da at beboeren var død.

Du har forklart at du var inne hos beboeren ca kl 22.45 første gang etter at du startet vakten kl 22.15, og du registrerte da at beboeren sov godt. Kl 01.45 foretok du andre tilsyn denne natten og registrerte at beboeren fortsatt sov rolig. Da du gikk tilbake kl 04.00 lå beboeren på magen. Beboeren lå fortsatt på magen ved nytt tilsyn ca kl 05.30, og du gikk bort for å hjelpe med å bytte stilling. Du oppdaget da at beboeren var blitt blå og at XXXXXX ikke pustet.

Du har forklart at du gikk inn til beboeren hver andre time, og ikke hver time slik rutinen tilsa. Dette fordi beboeren var rolig og det var ingen lyd fra rommet. Du vurderte da at beboeren sov godt. Døren til beboerens rom sto åpen. Det fremgår at du utførte de praktiske oppgavene som nattevakten skulle utføre og ellers leste du til sykepleiereksamen mellom tilsynene. TV sto på, men uten lyd.

Det fremgår i rapporten at beboeren hadde vært litt urolig den aktuelle helgen i XXXXXX, men ellers fulgt dagsplanen og gjennomført de daglige aktivitetene som vanlig. Det er ingen opplysninger om mistanke om feber. Dokumentasjonsliste for utdelte legemidler viser at beboeren fikk sine legemidler i tråd med forordningen.

I rapporten fra rettsmedisinsk undersøkelse er det ikke påvist noen sikker dødsårsak. Ut fra omstendighetene dreier det seg om et såkalt plutselig uventet dødsfall hos epileptikere (SUDEP). Slike dødsfall forekommer ofte mens pasienten ligger på magen, slik som det var i dette tilfelle. Kjemisk undersøkelse påviste konsentrasjon av legemidler i blodet i et område som ses ved vanlig medisinsk bruk.

Uttalelse fra XXXXXX

Avdødes XXXXXX, har i sitt brev av XXXXXX flere innvendinger til Statens helsetilsyns påtalevurdering av XXXXXX. XXXXXX skriver at hun tviler på at du foretok tilsyn kl. 04.00, og mistenker at du sov. Hun mener at du ikke kan ha vært inne hos XXXXXX hennes før k1.05.30, da du fant XXXXXX død. XXXXXX hevder videre at XXXXXX ikke døde av SUDEP, men av et Status epilepticus. Dette begrunnes med at putetrekket var vått på begge sider, og slim og fråde hadde trukket gjennom puten. XXXXXX mener derfor at anfallet må ha vart lenge og hatt mye lyd, og viser til at hun har våknet av XXXXXX anfall flere ganger. Hun mener du ville hørt anfallet dersom du hadde vært våken. XXXXXX mener også at du umiddelbart burde ringt 113.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.”

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte i den aktuelle situasjonen var et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyns forsvarlighetsvurdering er hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den aktuelle situasjonen ut fra egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt. Videre legger vi vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Vi gjør oppmerksom på at det må foreligge et relativt klart avvik fra god handlemåte eller god praksis før handlingen er uforsvarlig.

Statens helsetilsyn har bevisbyrden i tilsynssaker. Beviskravet er alminnelig sannsynlighetsovervekt, som betyr at det er det mest sannsynlige faktum som skal legges til grunn.

Den enkelte virksomhet har ansvar for å utarbeide rutiner som skal bidra til å sikre faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester. Dersom helsepersonell fraviker virksomhetens rutiner vil det vanligvis være i strid med god praksis, men det er ikke dermed uforsvarlig. Dette må vurderes konkret, bl.a. ut fra innholdet i rutinen, omstendighetene i den aktuelle situasjonen og risikoen for skade ved å unnlate å følge rutinen.

Beboere som har tilsyn på natt er av ulike årsaker ikke i stand til selv å tilkalle hjelp. Ved tilsynsrunder skal helsepersonellet observere beboer og gjøre en vurdering av om vedkommende er i behov av hjelp. I periodene mellom tilsynene er helsepersonellet i en type beredskap og skal være oppmerksom og årvåken. I situasjoner der det vurderes å være fare for at beboers helsetilstand kan endre seg, kreves det at helsepersonell er ekstra oppmerksomme. Det betyr likevel ikke at de kan registrere alt som foregår. Det understrekes at det å ha tilsyn med, er vesensforskjellig fra overvåking og også forskjellig fra kontinuerlig tilsyn.

Ved XXXXXX tilsa rutinen at nattevakt skulle tilse beboerne hver time. Du har forklart at vurderingen om å fravike rutinen med sjeldnere tilsyn var basert på din kjennskap til beboeren, vurderingen av at beboeren sov godt og rapporten fra kveldsvakten. Statens helsetilsyn har lagt vekt på at det ikke var noen observasjoner eller hendaelser forut for den aktuelle natten som tilsa at beboeren hadde spesielle behov for tilsyn denne natten. Det er også dokumentert at beboeren hadde fått sine epilepsimedisiner. Det var således ingen forhold som tilsa skjerpet aktsomhet hos deg. Etter vår vurdering handlet du i strid med god praksis ved å tilse beboeren sjeldnere enn rutinen tilsa. Vi finner imidlertid ikke at dette er et så klart avvik fra god praksis at det er brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi har lagt vekt på at risikoen for skade ved å fravike rutinen ved å utføre tilsyn hver andre time i stedet for hver time, vurderes å være lav ut fra de konkrete omstendighetene.

Når det gjelder periodene mellom tilsynene, har du forklart at du utførte arbeidsoppgaver i henhold til rutinen samt at du leste til eksamen. Du benekter at du hørte på musikk eller hadde lyd på TV. Beboerens mor mener imidlertid at du må ha sovet på vakt siden du ikke hørte anfallslyder fra beboerens rom. På bakgrunn av sakens dokumenter finner vi det ikke sannsynliggjort at du har sovet på vakt, slik XXXXXX hevder. Vi legger derfor til grunn at du forholdt deg slik du har forklart.

Etter vår vurdering er det ikke uforsvarlig at nattevakter sysselsetter seg med noe i perioder på natten når beboerne sover, forutsatt at de er oppmerksom på hendelser på tjenestestedet og lyder fra beboerne. Det vises også til at det i henhold til rutinen var forutsatt at nattevakten skulle utføre andre oppgaver som bl.a. å vaske. Ifølge den rettsmedisinske undersøkelsen er det ikke påvist noen sikker dødsårsak, men ut fra omstendighetene dreier det seg om et såkalt plutselig uventet dødsfall hos epileptikere (SUDEP). Det er derfor sannsynlig at beboeren døde uten anfall som ga lyder som du burde ha hørt. Vi finner derfor at det ikke er grunnlag for å konkludere med at du handlet uforsvarlig.

Vi har merket oss at du ringte til tjenesteleder før du ringte 113 den aktuelle morgenen. Ifølge rutinene ved avlastningsboligen skulle nattevakt ringe direkte til legevakt eller 113 ved behov. Vi har merket oss at denne rutinen var blitt evaluert rett før hendelsen. Statens helsetilsyn mener at god praksis i en slik situasjon er å ringe 113 umiddelbart. Vi finner likevel ikke at du handlet uforsvarlig. Vi har lagt vekt på at du fortsatte hjertelungeredning og ringte 113 straks etter å ha snakket med tjenesteleder.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det heller ikke samlet sett grunnlag for å konkludere med at din handlemåte innebærer brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger brudd på helsepersonellovens § 4 og saken avsluttes uten administrativ reaksjon.

Med hilsen

XXXXXX

 

Kopi til:

Helsetilsynet i XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX
Juridisk saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker