Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn er kommet til at du ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Helsetilsynet i XXXXXX oversendt en tilsynssak for vurdering av om påtale skulle finne sted etter helsepersonelloven § 67 og tilsynsmessig oppfølging av din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder den helsehjelp du ga den XXXXXX i forbindelse med at XXXXXX, født XXXXXX, ble vurdert for innleggelse på psykiatrisk avdeling, Sykehuset XXXXXX.

Statens helsetilsyn fant ikke grunnlag for å begjære påtale etter helsepersonelloven § 67.

I brev av XXXXXX ettersendte Helsetilsynet i XXXXXX en kommentar til saken fra Helse XXXXXX, datert XXXXXX.

Saksforholdet som legges til grunn for vurderingen

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av § 3-3 melding mottatt den XXXXXX hos Helsetilsynet i XXXXXX. Bakgrunnen for tilsynssaken er at XXXXXX (heretter pasienten) ble funnet død XXXXXX XXXXXX den XXXXXX. Det fremgår ikke av vår dokumentasjon hvorvidt det dødsfallet skyldes XXXXXX selvmord eller en ulykke.

Pasienten hadde diagnosene schizofreni og lett psykisk utviklingshemming, og var bosatt i omsorgsboligen XXXXXX siden XXXXXX. Omsorgsboligen er nærmeste nabo til XXXXXX legekontor, der pasienten var godt kjent gjennom mange år hos legene XXXXXX, som ble hans fastlege, og XXXXXX.

Pasienten hadde sin første innleggelse ved psykiatrisk avdeling, Sykehuset XXXXXX i XXXXXX. Ved denne innleggelsen ble det notert at pasienten var svært følsom overfor ytre forandringer. Han ble igjen innlagt i XXXXXX, så i XXXXXX og XXXXXX. Forut for den siste innleggelsen hadde pasienten fått en bekjent til å avlive katten hans, men angret i ettertid. Han fikk økende paranoide tanker, mulige synshallusinasjoner og kontinuerlige sex-relaterte tanker. Pasienten ble utskrevet i XXXXXX etter en progressiv tilbakeføring til omsorgsboligen. Etter dette oppholdet ble pasienten fulgt opp av psykiatrisk sykepleier XXXXXX fra psykoseteamet ved psykiatrisk avdeling. Hun fungerte som pasientansvarlig behandler (PAB), og sørget også for regelmessig veiledning til personalet i omsorgsboligen.

Pasienten måtte innlegges for femte gang den XXXXXX. Han hadde da blitt økende urolig og angstpreget i forbindelse med somatiske plager av røyking og legeanbefaling om å slutte å røyke. Pasienten hadde kvelden før kvittet seg med tobakken, men så brutt seg inn i en kiosk og stjålet en pakke tobakk. Pasienten ble utskrevet XXXXXX i god bedring.

I notat av XXXXXX journalfører XXXXXX at hun har foretatt en detaljert gjennomgang av pasientens suicidalfare, basert på sykehusets prosedyrer, etter at personalet ved omsorgsboligen varslet om mulige suicidale tanker. Ved nærmere utspørring viste det seg å dreie seg om en drøm, og pasienten avkreftet suicidale tanker eller planer.

Den XXXXXX var personalet igjen bekymret for selvmordstanker, og XXXXXX kontaktet fastlege XXXXXX, som foretok en selvmordsrisikovurdering dagen etter.

XXXXXX journalførte den XXXXXX at pasienten hadde hatt tanker om suicid etter å ha sett en XXXXXX. Legen konkluderte med at pasienten ikke hadde reelle tanker om suicid, og at tanken på pårørende var en viktig beskyttelsesfaktor for pasienten.

Den XXXXXX ble pasienten innlagt til et kort opphold ved psykiatrisk avdeling etter høyt alkoholinntak og en episode med truende adferd mot personalet i omsorgsboligen. Ved innkomst hadde han syns- og hørselshallusinasjoner, og ble beskrevet som svært sex-fiksert.

Den XXXXXX ble XXXXXX varslet om at pasienten hadde kommet med seksuelle tilnærmelser overfor kvinnelige ansatte ved omsorgsboligen. Han ble også oppfattet som usammenhengende, ukonsentrert og noe fjern. XXXXXX noterte blant annet i journalen at det var ansatt mange unge sommervikarer, noe som kunne bidra til pasientens utrygghet. I notat av fredag XXXXXX fremgår det at XXXXXX ringte XXXXXX legekontor. Pasientens fastlege var i ferie, men hun fikk snakke med XXXXXX. Hun konfererte med ham angående mulige somatiske årsaker, herunder endringer i pasientens faste depotmedikasjon med Trilafon, som i april ble flyttet fra hver annen til hver tredje uke grunnet forhøyet serumkonsentrasjon. I XXXXXX måned lå serumkonsentrasjonen noe lavt. Det ble avtalt å gjøre ny serumkonsentrasjon.

Samme dag hadde XXXXXX samtale med pasientens primærkontakt ved omsorgsboligen, som bekreftet økende psykotiske symptomer med både syns-, hørsels- og lukthallusinasjoner. Pasienten kom med seksuelle tilnærmelser og hadde XXXXXX. Primærkontakten mente han trengte innleggelse, og var redd han ville blamere seg overfor andre enn miljøpersonalet.

XXXXXX ringte deretter psykiatrisk avdeling og fikk snakke med forvakten, legestudent XXXXXX. De drøftet pasientens aktuelle medikasjon og mulige årsaker til pasientens dekompensering. Du var da i bakvakt og ble kontaktet av XXXXXX, som så ringte tilbake til XXXXXX. Dere mente det ikke forelå indikasjon på akuttinnleggelse i helgen, men pasienten ville få time til medisinvurdering førstkommende mandag XXXXXX. XXXXXX journalførte også at dersom tilstanden forverret seg i helgen, måtte personalet ved omsorgsboligen ta kontakt med legevakt for innleggelse.

Den XXXXXX ble pasienten registrert savnet fra omsorgsboligen. Noen av hans eiendeler ble funnet ved elven, og pasienten ble funnet druknet.

Det er journalført at pårørende og involvert helsepersonell har fått nødvendig oppfølging eller tilbud om dette etter at pasienten ble funnet druknet.

Pårørende til pasienten har i ettertid påpekt at informasjon kan gå tapt ved at henvendelser om innleggelse går gjennom så mange ledd, og at du burde ha anbefalt ekstravakt til en så dårlig pasient.

Du har i journalnotat av XXXXXX understreket at henvendelsen om innleggelse omhandlet pasientens seksuelt ukritiske adferd og økende psykose. Du spurte spesifikt om suicidalitet, som ble avkreftet. Du vurderte pasienten til å være i et strukturert behandlingsopplegg med tett oppfølging fra psykoseteamet og at det ikke var nødvendig med akuttinnleggelse. Pasienten ville imidlertid få time for medisinvurdering rett over helgen. Du har bekreftet disse vurderingene i senere uttalelser til Helsetilsynet i XXXXXX.

Pasientens primærkontakt på XXXXXX ble i politiavhør den XXXXXX spurt om personalet var bekymret for suicidalitet hos pasienten. Hun benektet dette, og viste blant annet til at pasienten sa han mente det var for smertefullt å ta livet sitt, og at det ville såre pasientens far og bror hvis han døde. Hun uttalte at XXXXXX ønsket innleggelse av pasienten fordi hallusinasjonene var blitt verre, han hadde vært svært sex-fiksert den siste tiden, og det var nødvendig å revurdere hans medikasjon. Primærkontakten har også uttalt at da pasienten ikke ble innlagt, ble det satt opp ekstra personale rundt avdøde. Dette hadde de også gjort tidligere, når avdøde var utrygg. Personalet ved omsorgsboligen hadde inntrykk av at pasienten fungerte bedre da han året før brukte Zyprexa i tillegg til Trilafon. De var godt kjent med at dersom de mente en av deres beboere måtte innlegges, var vanlig fremgangsmåte å ta kontakt med fastlege, eventuelt legevakt.

Det fremkommer videre av politiavhørene at ingen av det involverte helsepersonell hadde registrert varselssignaler for selvmordsfare, og at de oppfattet den sentrale problemstillingen til å være pasientens tiltakende psykose og seksuelt ukritiske adferd.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet (første og andre ledd):

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt.

Ved den konkrete vurderingen av din handlemåte tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes (”god praksis”). Det er i denne sammenheng viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som god praksis er uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god handlemåte eller god praksis før handlingen er uforsvarlig.

Statens helsetilsyn skal vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp i tiden før han druknet. Helt konkret vil vi vurdere om det var forsvarlig at du ikke anbefalte innleggelse på akuttavdelingen. Sentralt i vurderingen er om du innhentet tilstrekkelige opplysninger til å ta avgjørelsen per telefon, uten at pasienten var undersøkt av deg selv eller andre leger. Vi vil også vurdere om det var forsvarlig å vente tre dager før pasienten fikk en spesialistvurdering av sin medikasjon, og hvorvidt pasienten var tilstrekkelig kartlagt med hensyn til suicidalitet.

Statens helsetilsyn har mottatt journal fra pleiepersonalet ved XXXXXX og fra akuttpsykiatrisk avdeling, der pasienten var kjent siden XXXXXX. I tiden XXXXXX var XXXXXX er det ført fyldige og hyppige notater. Det foreligger således en omfattende dokumentasjon som gir et godt bilde av pasientens sykehistorie og utvikling. Av journalen fremgår det at pasienten også tidligere hadde hatt episoder med ukritisk seksuell adferd, jf XXXXXX og XXXXXX. XXXXXX hadde meget tett oppfølging av pasienten, samtidig som hun hadde tett kommunikasjon med personalet ved XXXXXX.

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at XXXXXX hadde et godt grunnlag for å viderebringe informasjon om pasientens aktuelle tilstand. Statens helsetilsyn finner at selv om pasienten ikke ble personlig undersøkt av deg eller annen lege, hadde du tilstrekkelig informasjon gjennom den omfattende og godt oppdaterte journalen og den aktuelle informasjonen fra XXXXXX og forvakten, til å vurdere om det var nødvendig å legge inn pasienten. Du konkluderte med at innleggelse ikke var nødvendig, idet du vurderte ham til å være i en trygg behandlingssituasjon. Du sørget for å gi instruksjoner om at personalet ved omsorgsboligen måtte kontakte legevakt dersom tilstanden ble forverret.

Statens helsetilsyn finner at det ikke var uforsvarlig at du i dette tilfellet ikke undersøkte pasienten personlig eller sørget for at annen lege gjorde dette.

Det behandlende helsepersonell hadde uttrykt bekymring for om pasienten var riktig medisinert, og at seponering av Zyprexa, eventuelt forlengelsen av tidsrommet mellom injeksjonene av Trilafon, kunne ha medvirket til økt psykose og forvirring. Det fremsto dermed som korrekt å avtale en time i spesialisthelsetjenesten for å bistå fastlegen ved en ny medisinvurdering. Det var allerede avtalt med XXXXXX samme dag at det skulle gjøres et nytt serumspeil.

Statens helsetilsyn finner at det ikke var nødvendig å foreta en slik medisinjustering omgående. Vi finner at din vurdering om å tilby time første virkedag over helgen var tilstrekkelig, og i tråd med kravet til forsvarlig praksis.

Du drøftet saken personlig med forvakten, som ringte XXXXXX tilbake. Hun ringte igjen til omsorgsboligen for å meddele den vurderingen som ble gjort. I dette tilfellet har de involverte gitt sammenfallende uttalelser om hva som ble sagt og hva som var konklusjonen, og informasjonsoverføringen har foregått på forsvarlig vis. Statens helsetilsyn vil bemerke at det kan være stor risiko for at viktig informasjon går tapt når informasjon skal gå gjennom flere ledd, men vi finner ikke at det var tilfelle i denne saken.

Når det gjelder muligheten for at pasienten var suicidal, og at dette ikke ble fanget opp, vil Statens helsetilsyn bemerke at ingen av de som kjente pasienten godt, hadde uttrykt slik bekymring. I de omfattende journalnotatene fra psykiatrisk avdeling, omsorgsboligen og fastlegekontoret er suicidalitet bare nevnt i XXXXXX. Pasienten ble da adekvat undersøkt av XXXXXX og fastlege, som kom til at det ikke var selvmordsfare. Selvmordsfaren kan riktignok være forhøyet hos noen pasienter med schizofreni, men i dette tilfellet var det ikke mulig å mistenke eller fastslå en forhøyet risiko.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var den helsehjelp du ga pasienten i samsvar med forsvarlighetskravet.

Konklusjon

Statens helsetilsyn er kommet til at du ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Med dette avsluttes tilsynssaken mot deg.

Med hilsen

XXXXXX XXXXXX

XXXXXX XXXXXX

Kopi:

Helsetilsynet i XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

Saksbehandler: XXXXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker