Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har funnet at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 din behandling av XXXX i forbindelse med fødsel XXXX. Vi har likevel ikke funnet grunn til å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder den helsehjelp du ga XXXX (pasienten) i forbindelse med fødsel XXXX. Bakgrunnen for tilsynssaken var en klage av XXXX fra Pasient- og brukerombudet i XXXX på vegne av pasienten.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

Pasienten og hennes ektefelle har uttalt seg til saken ved brev av mottatt her
XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Du er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer fra XXXX. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du overlege ved fødeavdelingen ved XXXX. Du var vakthavende gynekolog den aktuelle natten.

Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Bakgrunn

XXXX, født XXXX, da XXXX år, var fjerdegangsfødende med ultralydtermin XXXX. Hun var ellers frisk, og hadde tidligere født to friske barn, og hatt en senabort i uke 23. Det fremgår av helsekortet at pasienten er Jehovas vitne. Hun ble fulgt opp i svangerskapet dels hos kommunejordmor og dels på gynekologisk poliklinikk. Hun var i gynekologisk avdeling i svangerskapsuke 10 i XXXX på grunn av truende abort og hyperemesis. Hun var til ytterligere to kontroller ved poliklinikken før hun var til ultralydscreening i svangerskapsuke 17.

Reservasjonen

I pasientjournalen lå et brev fra pasienten datert XXXX. I dette brevet fremgikk det at hun var Jehovas vitne og hun ga klart uttrykk for at hun heller ville fjerne livmoren ennå få blodtransfusjon. Hun godtok ikke lagring av eget blod, men hun aksepterte plasmasubstitutter som ikke inneholdt blod. Videre aksepterte hun alternative behandlingsmetoder samt ekstrakorporale apparater som cell-saver under forutsetning at det var et lukket system. Hennes syn fremkommer også som ”kritisk informasjon” ved åpning av journalsystemet DIPS. Pasientens ønske er også omtalt i flere av journalnotatene, også i et notat du har skrevet i forbindelse med et tidligere svangerskap. Vi legger derfor til grunn at du var kjent med reservasjonen.

Kontroll i sykehus i tredje trimester

Den XXXX, i svangerskapsuke 37, var hun til kontroll på poliklinikken hos en LIS etter henvisning for å utelukke seteleie. Den XXXX, i svangerskapsuke 40, var hun til ny poliklinisk kontroll hos deg for bekreftelse av hodeleie. Det fremgår ikke av journalen at det før fødsel var laget noen særskilt plan for fødselen i lys av hennes reservasjon mot blodprodukter.

Du har for øvrig i brev av XXXX bekreftet at det under kontrollen XXXX ikke ble lagt noen plan for fødsel, og at konsultasjonen var en ren leiekontroll.

Innleggelse, fødsel og oppfølgning på fødestuen

Pasienten innkom XXXX kl 16.50 på grunn av fostervannsavgang og rier. Du har i brev av XXXX opplyst at du ikke ble informert om pasienten ved innleggelsen.

Kl 23.38 startet jordmor med oksytocinstimulering på grunn av sekundær risvekkelse. Kl 00.15 tilkom fosterbradycardi og jordmor skrudde oksytocininfusjonen ned. Hun tilkalte deg som vakthavende lege. I følge henne ankom du fødestuen kl 00.20, og du økte da oksytocininfusjonen til 90 ml/t. Kl 00.22 fødte pasienten spontant en frisk gutt, og det var sparsom blødning. Det fremgår at du forlot fødestuen igjen.

Jordmor var kjent med at pasienten hadde reservert seg mot blodtransfusjon, og hun ønsket derfor rask forløsning av placenta. Uterus var slapp, og placenta ble forløst kl 00.38 etter at jordmor klemte på uterus. Da placenta ble forløst, tilkom en kraftig vaginalblødning, anslagsvis 1200 ml, og jordmor tilkalte deg. Jordmor ga tre tabletter Cytotec vaginalt og hang opp 1000 ml Glucose med 30 IE pitocin.

Du ankom etter fem minutter. Pasienten hadde da blødd 1500 ml. Da du kom var pasienten blek og kald, og hun hadde et blodtrykk på 70/40 mmHg og puls 70. Uterus var godt kontrahert, men pasienten sivblødde. Det ble hengt opp 500 ml Voluven som ga forbigående blodtrykkstigning.

Pasienten fortsatte å sivblø. Kl 00.50 ble pasienten på ny hypotensiv, svimmel, gråblek og hadde svak puls. Blodtrykket ble målt til 62/42 mmHg og pasienten ble lagt i sjokkleie. Hun fikk 100 % oksygen på maske. Kl 01.01 ble blodtrykket målt til 77/50 mmHg. Hb ble målt til 8,5. Kl 01.11 fikk pasienten 0,25 mg Prostinfenem intramyometrielt. Kl 00.21 var blodtrykket 103/70 mmHg. Uterus ble massert og det ble klemt ut 100 ml blod. Kl 01.25 fikk hun i 1g Cyklokapron intravenøst.

Du tilkalte vakthavende anestesilege kl 01.32 da var blodtrykket ble målt til 70/40 mmHg. Da blødningen fortsatte, anslått av jordmor til 2000 ml, pasienten var hypotensiv og placenta var opprevet, besluttet du å overflytte pasienten til operasjonsstuen for revisjon av mulige hinnerester. Pasienten ga igjen klart uttrykk for at hun motsatte seg blodprodukter, og at hun heller ønsket å få fjernet uterus.

Oppfølgning på operasjonsstuen

Da pasienten ankom operasjonsstuen kl 01.35, gjentok hun klart og tydelig for alle de tilstedeværende sin reservasjon mot blodprodukter. Du ga likevel klart og tydelig beskjed om å bestille fire poser blod. Hun fikk narkose, og anestesistart er i kurven angitt til kl 01.45.

Kl 02.00 var blodtrykket 90/50 mmHg. Under inngrepet blødde hun ytterligere 1500 ml. Ved butt kurette fikk du ut noen hinnerester, men uterus var atonisk da den ikke ble massert. Det rant fortsatt tyntflytende blod. Du har i brev av XXXX opplyst at uterus ble massert samtidig og parallelt med de øvrige behandlingsmessige tiltak, og din beskrivelse i journalen kan gi et feilaktig inntrykk.

Kl 02.07 ble Hb målt til 3,7 og du ønsket å gi blodtransfusjon, men anestesilegen ville avvente. Prostifeneminjeksjon ble gjentatt.

Kl 02.34 var Hb var falt til 2,7. Da tilkom det iskemiforandringer på EKG og stigende serumlaktat. Du besluttet da i samråd med anestesilegen å gi blod- og plasmatransfusjoner på vital indikasjon.

I følge transfusjonsjournalen fikk pasienten transfusjon med trombocytter, albumin og SAG fra kl 02.00 til 02.50.

I følge journalnotatene fikk pasienten seks enheter SAG, fire enheter Octaplas og to enheter trombocyttkonsentrat. Blodet begynte å koagulere, sirkulasjonen ble stabilisert og uterus kontraherte seg igjen og blødningen avtok. Pasienten ble overflyttet intensivavdelingen kl 04.00 for observasjon. Hun var da hypoterm, hadde hodepine, svimmelhet og synsforstyrrelser og det ble tatt CT for å utelukke cerebral patologi. CT caput var normal.

Pasientens ektefelle ble løpende informert da det ble gitt blodtransfusjon på vital indikasjon. Han ga uttrykk for at han ønsket overflytning til annet sykehus for at pasienten skulle få spesifikke koagulasjonsfaktorer. Du vurderte at det ikke var forsvarlig å overflytte henne på det tidspunktet, men opplyste at hun eventuelt kunne overflyttes når hun ble stabil.

Den XXXX ble det avholdt et møte med pasienten, ektefellen, overlege på gynekologisk avdeling og avdelingsoverlegen ved anestesiavdelingen. I dette møtet ble fødselsforløpet ble gjennomgått på ny. Det ble informert om at blodtransfusjon ble gitt på vital indikasjon, og at de involverte hadde forsøkt å følge hennes ønske så lenge som mulig. Pasienten hadde også en samtale med den involverte anestesilegen, der han forklarte sin involvering i saken. Det fremgår ikke at du hadde samtale med pasienten i ettertid. Hun ble utskrevet XXXX med diagnosen atonisk blødning og sannsynlig koagulasjonsdefekt. I ditt brev av XXXX presiserer du det du tidligere har uttalt til Fylkesmannen; pasienten og hennes ektefelle ønsket ingen oppfølging fra din side, et ønske du respekterte.

Pasienten utviklet posttraumatisk stressyndrom på bakgrunn av denne hendelsen. Hun uttrykker imidlertid at hun opplevde seg godt ivaretatt på sykehuset etter at blodtransfusjonen var gitt.

Organisatoriske forhold

På det tidspunktet hendelsen fant sted hadde XXXX ingen styrende dokumenter for håndtering av pasienter som motsetter seg blodtransfusjon. Det fremgår at XXXX ikke hadde tilgjengelige faktorkonsentrater som pasienten kunne akseptere.

XXXX har prosedyre for håndtering av alvorlig postpartum blødning. Denne er datert XXXX, og var således ikke gjeldende da hendelsen fant sted. Vi legger imidlertid til grunn at denne prosedyren beskriver god faglig praksis, og at den er et uttrykk for avdelingens praksis fra den gang hendelsens fant sted. I følge denne prosedyren skal placentas forløses aktivt i tredje stadium, oksytocin 5-10 IE im vurderes til pasienter med økt risiko for blødning. Ved pågående blødning skal hjelp tilkalles. Det skal utføres rask inspeksjon/eksplorasjon, gis Cytotec rektalt og oksytocininfusjon. Ved fortsatt blødning skal det legges inn to venfloner, vakthavende lege skal tilkalles og relevante blodprøver bestilles, evt SAG bestilles.

Det må gis væsketerapi, vitale parametre overvåkes og rifter sutureres. I tillegg skal intraumbilical oksytocin ved fastsittende placenta vurderes, manuell uthenting av fastsittende placenta utføres, bimanuell uterusmassasje utføres og overflytting til operasjonsstue vurderes. Prostifenem, Methergin, Propanolol, Cyklokapron gis. DIC-utvikling må behandles, og endelig må uterustamponade og laparotomi med aortakompresjon, devaskularisering, ligatur av arteria iliaca interna, B-Lynchsutur og supravaginal uterusamputasjon/hysterekteomi vurderes.

Uttalelse fra deg i saken

Du uttalte deg til Fylkesmannen i XXXX i brev datert XXXX. Det fremgår at du mener at du ble satt i en svært vanskelig situasjon med betydelig tidspress og vanskelige medisinske, juridiske og etiske utfordringer. Du viser til at sykehuset manglet retningslinjer for håndtering av pasienter som er Jehovas vitner, og at problemstillingen aldri var drøftet før denne saken kom opp.

Du mener du handlet i tråd med daværende etablert praksis, og at avdelingens rutiner for håndtering av postpartumblødning ble fulgt. Du mener det ikke er etablert medisinsk praksis å gjøre profylaktisk hysterektomi for å forebygge alvorlig post partum blødning. Du mener videre at terskelen for å fjerne uterus til en pasient som motsetter seg blodtransfusjon bør være høyere enn ellers.

Du opplyser at du var kjent med at pasienten motsatte seg blodtransfusjon, og at det var et moment i de vurderingene du gjorde under hele fødselsforløpet. Du opplyser at årsaken til at du rekvirerte blod da pasienten ankom operasjonsstuen var for å ha blod tilgjengelig dersom det skulle bli nødvendig, og ikke nødvendigvis for å gi det. Du opplyser at du informerte pårørende om at du kom til å gi blod før du ga det. Da du informerte avdelingens øvrige leger om transfusjonen neste morgen, opplevde du å få full støtte fra kollegaene, inkludert avdelingsleder.

Du viser videre til at du var behandlingsansvarlig lege, men at beslutningen om å gi blod ble tatt i samråd med anestesilegen. Du mente at det var det var din plikt å redde livet til en trebarnsmor, og at den plikten veide tyngre enn plikten til å respektere hennes religiøse overbevisning.

Uttalelse fra konstituert avdelingsleder XXXX datert XXXX.

Han opplyser at XXXX har alle muligheter for å behandle postpartumblødning, inkludert Bakriballongkateter. Bakriballongkateter skal ligge i Akuttskrinet på operasjonsstuen. Alle overleger kan utføre B-Lynch sutur og supravaginal hysterektomi postpartum. Det er gynekologen som beslutter evt. blodtransfusjon, og ved elektive operasjoner er dette avklart med anestesilege på forhånd.

Han opplyser at det stort sett er han som avdelingsleder som følger opp denne pasientgruppen. Det varierer hvilke faktorer og komponenter de ulike pasientene aksepterer. Pasientene informeres om hvilket tilbud XXXX har, og på bakgrunn av dette velger de om de vil la seg behandle ved XXXX eller annen institusjon.

Han opplyser at jordmor skal informere vakthavende lege om risikopasienter ved innkomst.

Det er utarbeidet prosedyre for håndtering av pasienter som nekter blodoverføring datert XXXX, og prosedyre for håndtering av alvorlig postpartumblødning.

Uttalelse fra kvalitetsutvalget datert XXXX

Kvalitetsutvalget opplyser at det er viktig å fange opp denne problemstillingen i svangerskapet for å legge en plan for fødselen. Det forelå på dette tidspunktet ingen prosedyre for håndtering av denne pasientgruppen. Det fremgår at mulig forbehandling før fødsel kan være Venofertransfusjon, tappe eget blod for å ha reserve, seleksjon før fødsel samt bedre informasjon til pasienten før fødsel om hva sykehuset kan tilby.

Videre påpeker de at vaginalinspeksjon burde vært utført for å utelukke kirurgisk blødning. Det kunne også vært utført bimanuell kompresjon over tid, og de mener at pasienten burde blitt overflyttet operasjonsstuen tidligere og hysterektomi burde vært utført.

Din uttalelse av XXXX

Når det gjelder uttalelsen fra konstituert avdelingsleder anfører du at det ikke er korrekt at Bakriballongkateter har vært tilgjengelig i dine XXXX år ved sykehuset.

Videre anfører du at i din tid ved sykehuset var ikke den praksis som avdelingsleder viser til vedrørende pasienter som motsetter seg blodtransfusjon gjeldende.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 har regler om forsvarlighet. Bestemmelsens første ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og tannhelsetjenesteloven § 1-3a.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Helsepersonelloven § 7 har regler om øyeblikkelig hjelp. Bestemmelsens første ledd lyder:

Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 første og siste ledd lyder:

Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik. (...)

Helsepersonell må forsikre seg om at pasient som nevnt i første og annet ledd er myndig, og at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte i den aktuelle situasjonen var forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert:

• planleggingen av pasientens fødsel i forkant, inkl. drøfting av scenarioer, fremskaffing av nødvendig utstyr etc,
• håndteringen da du ble tilkalt rett før fødsel,
• overvåkningen/vurderingen/tiltakene som ble iverksatt da den alvorlige blødningen som oppstod,

Statens helsetilsyn vil innledningsvis påpeke at all helsehjelp som et klart utgangspunkt forutsetter samtykke fra pasient, evt. pårørende til ikke-samtykkekompetente pasienter.

Helsehjelp som gis uten etter samtykke, vil normalt anses å være uforsvarlig i tillegg til et brudd på kravet til omsorgsfull hjelp.

Når det gjelder spørsmålet om blodtransfusjon har lovgiver eksplisitt tatt stilling til at pasienter med alvorlig overbevisning skal kunne nekte å motta blod eller blodprodukter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 første ledd. Dersom pasienten er samtykkekompetent, har ikke helsepersonell adgang til å overprøve pasientens beslutning om å nekte å motta blod eller blodprodukter. Et sentralt moment for helsepersonell i en slik situasjon er likevel å avklare pasientens overbevisning, og hvor langt den rekker. Det anbefales at man forklarer pasienten ulike hendelsesforløp og at helsepersonellet forsikrer seg om at pasienten, selv i situasjoner der blod må gis på vital indikasjon, nekter å motta blod eller blodprodukter.

Pasienter som nekter å motta blod eller blodprodukter har likevel krav på forsvarlig behandling. Dette har som konsekvens at helsepersonell, i sin behandling av slike pasienter, må planlegge helsehjelpen ut i fra at blod eller blodprodukter ikke kan gis.

Dersom det under behandlingen oppstår situasjoner hvor pasienten er avhengig av blodtransfusjon for å overleve, er helsepersonell i utgangspunktet avskåret fra å gi blod.

Ad 1

Helseforetaket hadde, etter det opplyste, ingen skriftlige rutiner for planlegging av fødsler for pasienter som tilhører Jehovas vitner eller andre som nekter blodtransfusjon på tidspunktet for hendelsen. Det er også motstridende opplysninger mellom deg og nåværende avdelingsleder om det den gang var en omforent praksis om hvordan gravide som tilhører Jehovas vitne skulle håndteres i forbindelse med fødsel. Som erfaren spesialist i fødselshjelp hviler det likevel et ansvar på deg med tanke på å sikre en forsvarlig helsehjelp i forbindelse med en fødsel, som på grunn av pasientens overbevisning, er å anse som en risikofødsel. Da du hadde kontrolltimen med pasienten XXXX, burde du etter vår vurdering, til tross for at timen var en leiekontroll, likevel gjort noen forberedelser til fødselen, jf. hva vi anser som god praksis i forhold til pasienter som nekter blodtransfusjon. Som spesialist plikter du å ta opp de viktige problemstillingene ved en konsultasjon uavhengig av hva som er henvisningsårsaken. Du burde ha tatt opp problemstillingen med hennes blodreservasjon igjen, diskutert ulike scenarioer med henne, herunder problematisert at hun kunne komme til å havne i en livstruende situasjon. Etter dette burde du tatt stilling til om hun burde selekteres/overføres til et annet sykehus med andre behandlingsmuligheter ved alvorlig blødning i forbindelse med fødsel, dersom hun opprettholdt sitt standpunkt. Du burde informert om at du ikke ville hysterektomere henne eller avstå fra å gi blod på vital indikasjon. Dersom hun til tross for dette insisterte på å føde ved XXXX, så burde du sørget for en plan for fødselen, slik at annet helsepersonell kunne følge denne da pasienten innkom i fødsel.

Ad 2

Du ble ikke tilkalt da pasienten ble innlagt, slik vi har fått opplyst at rutinene ved avdelingen er for denne pasientgruppen. Du ble først tilkalt i avslutningsfasen, rett før barnet ble født. Du økte oksytocininfusjonen, men utover det gjorde du ingen tiltak. Du forlot deretter fødestuen.

Etter vår vurdering var denne fødselen å anse som en risikofødsel på grunn av pasientens reservasjon mot blodtransfusjon. Alvorlig transfusjontrengende postpartum blødning er naturlig nok en situasjon som oppstår etter at barnet er født, og du burde derfor ha blitt på fødestuen til placenta var forløst og situasjonen med tanke på alvorlig postpartum blødning var avklart, slik at du forsikret deg om at det ikke tilkom komplikasjoner.

Ved risikofødsler skal jordmor og lege samarbeide om helsehjelpen. Selv om jordmor kan gjøre en del tiltak på egen hånd, så kunne du som lege involvert deg slik at det raskt ble iverksatt tiltak for å begrense blødning/forebygge alvorlig blødning slik avdelingens praksis for håndtering av slike situasjoner var. Ved å forlate avdelingen måtte jordmor også sørge for å tilkalle deg på nytt med den forsinkelse og risiko for DIC utvikling det innebar. Det ville også kunne gitt fødekvinnen trygghet at du som lege ble værende til situasjonen var avklart.

Ad 3

Når en pasient som reserverer seg mot blodtransfusjon blør 1500 ml under fødsel, så er det avgjørende at alle mulige tiltak iverksettes for å forhindre ytterligere blødning og DIC-utvikling. Vi har merket oss at jordmor hadde iverksatt trippeloksytocin, Cytotec, Voluven, sjokkleie og snarlig forløsning av placenta før du kom, anslagsvis kl 00.43, altså 23 minutter etter at barnet var født.

Etter at du kom fikk hun prostifenem kl 01.01 og cyclokapron kl 01.25, og ble overflyttet til operasjonsstuen for videre undersøkelse kl 01.32, altså 45 minutter etter at du var kommet tilbake til fødestuen. Etter vår vurdering burde du ordinert både Prostifenem og Cyclokapron tidligere, parallelt med bimanuell kompresjon av uterus, og overflyttet pasienten til operasjonsstuen på et tidligere tidspunkt med tanke på inspeksjon, revisjon av uterinkaviteten, innleggelse av Bakriballongkateter og laparotomi for aortakompresjon, devaskularisering, ligatur av arteria iliaca interna B-Lynchsutur, eller hysterektomi.

Ved å vente i 45 minutter før overflytting satte du deg i en situasjon der blodtransfusjon imot pasientens vilje ble stadig mer aktuelt. Vi har merket oss at det er uenighet mellom deg og nåværende avdelingsleder om avdelingen hadde tilgjengelig Bakriballongkatater, og mellom deg og kvalitetsutvalget når det gjelder hysterktomi før transfusjon hos denne pasienten.

Statens helsetilsyn slutter seg til kvalitetsutvalgets vurdering om at du skulle utført hysterktomi på (nesten)vital indikasjon før du ga transfusjon til en pasient som reserverte seg mot blod, jf. pasienten særskilte rett til å motsette seg transfusjon i pasient- og brukerrettighetsloven.

Etter vår vurdering var din handlemåte i saken uforsvarlig. Du hadde flere alternativer du kunne valgt å iversette før du ga pasienten blod. Vi har således funnet at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering hadde du flere handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi viser i den forbindelse til vår vurdering ovenfor.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Når det gjelder din avgjørelse om å gi pasienten blod, var denne gjennomtenkt og vurdert, og således forsettelig.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er det klart at pasienten er påført en betydelig belastning ved å ha mottatt blod uten samtykke.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn finner likevel ikke at du skal gis en advarsel. Ved vurderingen har vi blant annet lagt vekt på at avdelingen ikke hadde utarbeidet skriftlige retningslinjer/rutiner og/eller hadde en omforent praksis for håndtering av denne pasientgruppen i forkant og under fødsel. Du kom av den grunn i en vanskelig klinisk situasjon som du måtte løse der og da, selv om du til en viss grad kunne bidratt til å planlegge fødselen bedre.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Tilsynssaken avsluttes uten reaksjon. Statens helsetilsyns avgjørelse er endelig og kan ikke påklages.

Med hilsen

XXXX

XXXX

Kopi:

Fylkesmannen i XXXX
Pasient- og brukerombudet i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker