Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at din håndtering av henvendelsene fra pårørende i denne tilsynssaken ikke var i samsvar med kravet til forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf helsepersonelloven §4.

Du kan klage på vedtaket innen tre-3-uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av 26. mars 2010 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier.

Tilsynssaken gjelder den helsehjelp som ble gitt til nå avdøde XXXX XXXX XXXX XXXX (heretter kalt pasienten) i forbindelse med at hun ble akutt syk og døde den XXXX.

Forholdet ble også politianmeldt av advokat Nazir på vegne av de pårørende. Forholdet ble etter beslutning fra Riksadvokaten etterforsket av Spesialenheten for politisaker. Som ledd i politiets etterforskning av dødsfallet ble det foretatt rettsmedisinsk obduksjon av pasienten.

Ved brev av 5. juli 2010 ga Statens helsetilsyn sin tilrådning til Spesialenheten for politisaker vedrørende påtalespørsmålet. Vi fant ikke grunnlag for å begjære påtale mot deg, annet involvert helsepersonell eller Oslo universitetssykehus HF.

Spesialenheten for politisaker henla straffesaken mot deg, XXXX XXXX, XXXX XXXX og XXXX XXXX 14. september 2010 som intet straffbart forhold anses bevist. Saken mot Oslo universitetssykehus ble også henlagt fordi foretaksstraff ikke ble ansett som hensiktsmessig.

Henleggelsen ble påklaget av advokat Nazir på vegne av de pårørende den 5. oktober 2010. Ved brev av 14. januar 2011 avgjorde Riksadvokaten at klagen ikke skulle tas til følge.

Du har tidligere uttalt deg til arbeidsgiver ved Oslo universitetssykehus som har videresendt din uttalelse til Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Du har også forklart deg i politiavhør.

Du ble ved brev av 5. oktober 2010 orientert om at vi vurderer å gi deg en advarsel. Vi oversendte også nye dokumenter i saken til din advokat Harald Stabell den 7. februar 2011 med mulighet for uttalelse. Vi har ikke mottatt noen uttalelse fra deg.

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Din bakgrunn

Du er utdannet ved XXXX XXXX, og fikk autorisasjon som sykepleier den 18. juni 2004. I tillegg til sykepleierutdanning har du også avlagt og bestått fagprøve i ambulansefaget den 16. juni 2007, men du har ikke søkt om autorisasjon som ambulansearbeider.

Du ble ansatt som AMK-operatør ved AMK Oslo og Akershus 1. mai 2004 og fikk utsjekk/sertifisering som selvstendig medisinsk operatør 27. juni 2005. Fra 21. februar 2008 og frem til den aktuelle hendelsen var du ansatt i deltidsstiling 23 % (tredje hver helg)ved AMK Oslo og Akershus. Du var i tillegg ansatt i stilling som AMK-operatør og ambulansepersonell ved Sykehuset XXXX.

Den aktuelle vakten

Forut for den aktuelle vakten hadde du hatt fri både fredag XXXX og lørdag XXXX. Vakten som medisinsk operatør/AMK-sykepleier ved AMK Oslo og Akershus startet den XXXX 2010 kl 07.00. Du hadde denne dagen påtatt deg en dobbelvakt, dvs dag- og aftenvakt på til sammen 16 timer. AMK-sentralen var denne dagen bemannet med i alt 7 personell, hvorav 4 medisinske operatører, 2 ressurskoordinatorer og en operasjonsleder. På grunn av akutt sykdomsforfall fungerte operasjonsleder som ressurskoordinator for Romerike-området. Som følge av ombygginger i forbindelse med overgangen til nytt digitalt nødnett, var AMKsentralen fysisk delt i to, slik at de medisinske operatørene og ambulanseressurskoordinatorene ikke var i samme rom. Det var en travel vakt.

For nærmere redegjørelse for bemanningssituasjonen ved AMK-sentralen viser vi til vedlagte brev av d.d. til Oslo universitetssykehus.

Forut for den første telefonhenvendelsen vedrørende den aktuelle pasienten hadde du bl.a. håndtert en henvendelse om et XXXX barn med hjertestans.

Du var etter denne hendelsen i en debriefing sammen med involvert ambulansepersonell, men ble hentet ut av debriefingen av ressurskoordinator XXXX XXXX før den var ferdig, fordi arbeidstrykket på de tre andre medisinske operatørene var så høyt. I saken er det opplyst at det på dette tidspunktet stod 3-4 henvendelser til medisinsk nødnummer 113 på vent. Det første anropet du mottok, etter å ha kommet inn igjen på AMK-sentralen, var fra XXXX XXXX.

Den aktuelle pasienten kl. 11.31 – 12.46

Pasienten var av XXXX XXXX opprinnelse, men hadde de siste 6 årene oppholdt seg hos sin familie i Norge. På det aktuelle tidspunktet oppholdt hun seg hos sin datter XXXX XXXX og svigersønn XXXX XXXX, bosatt i XXXX XXXX på XXXX i Oslo.

XXXX XXXX har i politiavhør opplyst at pasienten hadde XXXX som ble behandlet med tabletter (her tolket som XXXX) og problemer med synet. Han har også opplyst at hun hadde vært operert i "XXXX", XXXX som hadde medført at hun var pleietrengende, samt at hun også skal ha hatt XXXX.

Pasientens datter XXXX XXXX har i politiavhør 16. februar 2010 forklart at moren den aktuelle morgenen hadde bedt XXXX om å hente vann til henne fordi hun "hadde problemer med halsen". Hun greide imidlertid ikke å drikke noe. XXXX foreslo da at moren skulle gå litt rundt i rommet. Det greide hun imidlertid ikke da bena ikke ville bære henne. XXXX og moren satt seg derfor ned igjen, hvorpå moren etter kort tid mistet bevisstheten. XXXX trodde hun hadde besvimt og ropte til sin mann XXXX XXXX at han skulle ringe etter ambulanse.

XXXX har opplyst at han var i sjokk da han fant sin svigermor akutt syk og at han derfor ikke selv var i stand til å ringe etter ambulanse. XXXX XXXX XXXX skal i følge moren XXXX først ha forsøkt å ringe 113 uten at anropet ble besvart. Politiets gjennomgang av trafikkdata fra tidsperioden fra telefonnumre oppgitt av de pårørende viser ikke at en slik oppringning har funnet sted. Statens helsetilsyn finner derfor å legge til grunn at det ikke fant sted noen slik oppringning til medisinsk nødnummer 113.

På oppfordring fra moren kontaktet han deretter sin tante og onkel XXXX , bosatt i XXXX i Oslo. XXXX XXXX , pasientens barnebarn, oppfattet at hennes mormor var "ganske dårlig og hadde kollapset" og kontaktet derfor AMK.

AMKs håndtering

Under perioden kl. 11.31- 12.46 er det i AMK-lydloggen registrert i alt 31 samtaler som angår denne hendelsen. Samtalene gjengis ikke i sin helhet her. Det vises til den samlede utskriften av lydloggen fra Oslo universitetssykehus.

Telefonsamtale 1- kl. 11.31.57 – 11.33.29

Ved første henvendelse til AMK kl. 11.31 var det pasientens barnebarn XXXX XXXX, som kontaktet AMK. Henvendelsen ble håndtert av deg. Statens helsetilsyn legger til grunn at henvendelsen kom fra mobiltelefon noe som medførte at AMK ikke fikk opp noen automatisk adresse til innringer(opprinnelses markering).

Av lydloggen fremgår det at XXXX XXXX, som snakker flytende norsk, anmodet AMK om å sende ambulanse til XXXX XXXX umiddelbart fordi "det har skjedd noe med henne". Før du rakk å stille ytterligere spørsmål overtok innringers far og pasientens svigersønn XXXX XXXX telefonen. Av den videre dialogen mellom innringer og deg fremgår det at XXXX XXXX norskspråklige ferdigheter var noe begrensede. Adressen ble likevel raskt bekreftet å være XXXX XXXX. På spørsmål fra deg om hva som har skjedd, svarer innringeren at svigermoren er "veldig dårlig" og at hun er "besvimt". På spørsmål fra deg om hun er bevisstløs svarer innringer ja, - men opplyser samtidig at han selv bor på XXXX og selv har blitt informert om pasientens tilstand av andre. Etter å ha opplyst at pasienten er veldig dårlig og har besvimt, uttaler innringer at "Du hører ikke hva jeg sier kamerat". Til dette responderer du med å si at "Jo jeg hører virkelig hva du sier, men kan du roe deg litt ned". I det følgende uttaler innringer: XXXX XXXX Til dette responderte du med å si: XXXX XXXX. Innringer uttaler da at "Vi er ikke tilstede — vi er på XXXX, de er på XXXX, skjønner du det — vi ringer for dem — slutt å mas – send ambulanse — Ha det". Innringer avslutter etter dette samtalen kl. 11.33 dvs. ca 2 minutter etter at anropet ble mottatt.

Du opprettet en AMIS-melding i forbindelse med henvendelsen, men iverksatte ikke utkalling av ambulanse eller annen akuttmedisinsk ressurs. Du tok deretter et annet anrop som sto på vent.

Telefonsamtale 2 — kl. 11.35.21 – 11.36.36

AMK mottok neste henvendelse om pasienten kl. 11.35 dvs. ca 2 minutter etter at første samtale var avsluttet. Du har i politiavhør forklart at du så på dataskjermen at oppringningen kom fra samme mobiltelefonnummer som samtale nr 1. Selv om du var ferdig med den andre samtalen som hadde stått på vent, anmodet du din kollega XXXX XXXX om å besvare denne henvendelsen. Du har i politiavhør forklart at du ba XXXX besvare idet du følte at du hadde kommunisert dårlig med innringer første gang.

XXXX var på dette tidspunktet kjent med at AMK hadde mottatt en melding om en pasient på XXXX, men var ikke kjent med hvilke vurderinger som var gjort eller om det var iverksatt noen akuttmedisinsk respons.

Innringer XXXX XXXX spurte umiddelbart om det var sendt ambulanse til XXXX XXXX. XXXX sjekket dette opp mot AMIS registreringen som var opprettet av deg. Her fremgikk det at det ikke var sendt ambulanse. Mens XXXX sjekket dette oppga innringer spontant at henvendelsen gjaldt "en eldre kvinne å dø". Videre at pasienten har "hjerte og karsykdom, hun har kollapset, ingen puls, ingen ting". Innringer bekreftet også at pasienten ikke pustet, men opplyste samtidig at han ikke var på samme sted som pasienten. På spørsmål fra XXXX om hvem som var hos pasienten svarte innringer ”Hele familien er der, og dem har ikke mobil, slutt å spør, bare send XXXX".

I den videre dialogen mellom XXXX og innringer som er veldig opphisset, fremgår følgende:

XXXX: "Du, hallo. Nå må du prøve å roe deg ned".
Innringer: "Ikke prøv å ro meg ned"
XXXX: "Ikke rop til meg"
Innringer: "Hold kjeft"

Innringer avsluttet deretter samtalen kl. 11.36 dvs. ca. 1 minutt etter at anropet ble besvart.

XXXX registrerte en tilføyelse i AMIS-loggen om at pasienten hadde "kollapset". Hun

aktiviserte og utrykning med ambulanse til XXXX XXXX med hastegrad Akutt.

Bestillingen kom opp på dataskjermen til ambulanseressurskoordinator for Oslo, XXXX XXXX. Kl. 11.37 ble ambulanse XXXX som var i XXXX, oppkalt på radiosamband og bedt om å kjøre til XXXX XXXX, hastegrad Akutt. Kl. 11.38 ble oppdraget overført elektronisk til dataskjerm i ambulansen via AMIS. Her fremkom følgende opplysninger:

" bevistløs, kollapset ?? dame Kjempesint innringer som ikke gir mer opplysninger slenger på," 

Telefonsamtale 3 — kl. 11.36

Den tredje telefonsamtalen mellom AMK og innringer fant sted kl. 11.36, dvs, umiddelbart etter at telefonsamtale nr. 2 var avsluttet. Det var du som nå kontaktet innringer på mobiltelefon. Du har opplyst at det var for å avklare pasientens behov for helsehjelp og eventuelt gi råd og veiledning. Fra dialogen mellom deg XXXX og pasientens pårørende XXXX gjengis fra nedtegningen til Oslo universitetssykehus:

I: (Kvinnegråt)
XXXX Hallo,
I: (Kvinnegråt)
XXXX Hallo, det er Medisinsk nødtelefon
I: (En som hyler og skriker - kan ikke tyde hva han sier)Kan du sende? XXXX,XXXX..
XXXX Nå må du ta det med ro, hvis jeg skal kunne hjelpe deg
I: Klarer ikke å tyde (snakker annet språk)
XXXX Hører du ikke hvordan du oppfører deg
I: Kan du komme til XXXX? Har du sendt ambulans, faan altså — har du sendt en ambulans
XXXX Kan jeg få, hvem er det som er syk
I:Svigermor
XXXX Kan hun ikke slutte å gråte hun som gråter, er det hun som er syk?
I: Nei, det er ingen her som er syk, vi er på XXXX hun er død. Vi kommer....
XXXX XXXX
XXXX Tror du du får hjelp når du holder på sånn
I: Mora til hun som gråter i baksetet her — det er det på XXXX, og er dau hvis ikke du har sendt en ambulanse så er ... ..XXXX ..skjønner du det
XXXX Ja, men du, det du sier nå blir tatt opp på bånd
I: XXXX
XXXX Ja, men vi kommer til å sende politiet til deg for du kan ikke
I: XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX
I:... XXXX XXXX XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX
I: XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX
I: XXXX XXXX
XXXX …
I: XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX
I:XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX
I: Svigermor
XXXX Ja, hva heter hun da?
I: Hun er bevisstløs — hun er på gulvet, vi har fått beskjed — hun er død, hun er død... ... XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX
I: XXXX XXXX
I: XXXX XXXX
XXXX: XXXX XXXX
I: XXXX XXXX
XXXX: XXXX XXXX
I: XXXX XXXX

Samtalen blir avsluttet av pasientens pårørende kl. 11.39.

Kl. 11.39 kontakter AMK ved medisinsk operatør XXXX XXXX politiets operasjonssentral og anmoder om bistand til å håndtere situasjonen XXXX XXXX. I politiavhør 22. april 2010 har hun opplyst at hun tok denne avgjørelsen med støtte fra de tre andre på vakt. Hun hadde sittet på medlytt på deler av samtalene.

Av politiets oppdragslogg fremgår det følgende om anmodningen om bistand:

”AMK har ambulanse på stedet til en syk eldre kvinne, svigersønn er på stedet og er svært uhyggelig og truende mot ambulansepersonalet, de vil ikke gå inn alene.”

Kl. 11.39 kontakter AMK også ambulanse XXXX via internt radiosamband. Av lydloggen fremgår det at AMK opplyste om at oppdraget er supplert med nye opplysninger og at AMK hadde funnet det nødvendig å varsle politiet. AMK ber deretter ambulansen "vurder å vent å kjøre frem og gå inn". Ambulanse XXXX bekrefter at de kjører frem, men at de ikke går inn.

Ambulanse XXXX mottok etter dette nye opplysninger via AMIS på sin dataskjerm. Oppdragsmeldingen lyder nå:

" bevistløs, kollapset ?? dame Kjempesint innringer som ikke gir mer opplysninger slenger på, innringer draps truer meg, sier alt mulig stygt som kan sies! Prøver å få tak i det som har skjedd, ringer tilbake, men uten nytte, men bare får kjeft,

I det følgende varsles også ambulanse XXXX og operativ uteleder for ambulansetjenesten XXXX som kjører mot XXXX XXXX.

Fra kl. 11.40 til 11.55 er det registrert ytterligere 5 telefonsamtaler mellom pårørende til pasienten og deg (3 samtaler) og XXXX (2 samtaler). De pårørende etterlyste her ambulanse, de var meget oppbrakte, kom med trusler og ukvemsord. I det følgende er det gjengitt enkelte bruddstykker av XXXX og din XXXX respons på noen av disse telefonhenvendelsene:

 

Telefon kl. 11.40.13:

Pårørende ringer igjen, og snakker med deg. Henvendelsen kom fra samme mobiltelefonnummer.

(..)

I: (Mann) - Kan du sende ambulans, XXXX XXXX, fort fremme med en gang AMBULANS - hallo
XXXX: XXXX XXXX
(…)
I: XXXX XXXX
XXXX: XXXX XXXX
(..)
I: XXXX XXXX
XXXX: XXXX XXXX
I: XXXX XXXX
XXXX: XXXX XXXX
I: XXXX XXXX

Innringer har i avhør uttalt at operatøren på AMK bryter samtalen. I utskriften av lydloggen er det anført "Ikke mer på båndet". Det fremstår således som uklart om samtalen på dette tidspunkt ble avsluttet og hvem som avsluttet samtalen.

Kl 11:43 Politiets operasjonssentral ga oppdrag til patruljebil XXXX om å kjøre til XXXX XXXX.

Kl. 11:46 En mannlig pårørende kontaktet på nytt AMK og purret på ambulansen. Innringer snakket med operatør XXXX. Han gjentar at han vil ha ambulanse og at svigermoren er bevisstløs. XXXX forklarte at ambulanse og politi er på vei. Det fremgår av lydloggen at politiet på dette tidspunktet kom til stedet, og at pårørende ropte og skrek og at det tydelig oppstod "et basketak" med politiet.

Kl 11:49 Politipatrulje XXXX og XXXX er fremme på adressen. På utsiden av bygget ble patrulje XXXX møtt av XXXX XXXX som de oppfattet som ”veldig oppfarende og hissig”. Han ropte at pasienten var død og kom med en rekke skjellsord mot politiet, AMK og ambulansepersonellet. Han ble vurdert å være til hinder for at politiet kunne komme seg inn i leiligheten. Han satte seg fysisk til motverge mot politiet og tok på et tidspunkt av seg jakken og ropte til polititjenestemennene at han var fysisk sterkere enn dem og ville slåss. Han spyttet også på polititjenestemennene.

Patrulje XXXX som var fremme omtrent samtidig med XXXX ble møtt av to personer som ble oppfattet som aggressive. En av disse veivet med hendene, skrek, slo meget hardt på politibilens panser, frontrute og sidevindu. Han åpnet også førerdøren på politibilen og dro tjenestemannen ut av bilen. Han kom også med verbale trusler om at polititjenestemannen skulle dø dersom XXXX døde. Etter hvert så polititjenestemennene seg nødt til å få satt på han håndjern for at de skulle kunne ta seg inn i leiligheten. Mens de holdt på med dette kom også XXXX ut. Hun skrek og det virket som om hun ønsket å slå og sparke en av polititjenestemennene, hvorpå hun også ble påsatt håndjern.

Kl. 11.50 Politipatrulje XXXX ber om bistand fra andre enheter.

Kl. 11.53 AMK får beskjed fra politiet om å sende frem en ambulanse.

Kl. 11.54 Politiet kom seg inn leiligheten. Politiet ber om å få ambulansen raskt inn. Politibetjent XXXX og XXXX, var de første som fikk befatning med pasienten. XXXX registrerte at pasienten var blå i ansiktet og fant ved undersøkelse at pasienten verken hadde egen respirasjon eller følbar puls. XXXX har tidligere arbeidet som ambulansearbeider, og opplyser at hun øyeblikkelig forsto at pasienten hadde hjertestans og at hun derfor satte i gang med hjerte lunge redning (HLR) med bistand fra kollega XXXX. XXXX har forklart at de holdt på med gjenopplivningsforsøk helt til ambulansen ankom noen minutter senere og overtok gjenopplivningsforsøket.

Kl 11:56 første ambulanse XXXX var fremme på adressen i XXXX XXXX, og gikk inn i leiligheten.

Ambulansepersonellet som kom til stedet, har forklart til politiet at de hadde lite forhåndsinformasjon før de gikk inn i leiligheten. På vei inn ble de fortalt at det dreide seg om hjertestans. De snudde da og tok med hjertestarter, akuttkoffert og oksygen fra ambulansen.

Av rapporten fra Spesialenheten for politisaker er det vist til at det fremstår som uklart på hvilket tidspunkt pasienten sluttet å puste og ikke hadde puls. XXXX XXXX, som ifølge de pårørendes forklaringer, skal ha kjent puls da han undersøkte dette, har ikke ønsket å forklare seg for Spesialenheten. Det er derfor uklart nøyaktig hvilket klokkeslett han ankom leiligheten etter å ha kjørt ned fra XXXX sammen med familien sin. XXXX XXXX.

Ved behandlingsstart kl. 11.58 ble pasienten oppfattet å ha respirasjonsstans, EKG viser asystole, dvs, ingen elektrisk hjerteaktivitet, XXXX XXXX. Ambulansepersonellet starter avansert hjerte-lungeredning. Etter nærmere 30 minutter AHLR fortsatt asystoli og behandlingen avsluttes. AMK varslet legevakten om behov for lege til syning av avdøde.

Av den endelige rettsmedisinske obduksjons-rapporten av 20. april 2010 fremgår følgende om dødsårsaken: XXXX XXXX XXXX XXXX”

Uttalelser/rapporter i saken

Du har uttalt deg i (udatert) egenrapport til arbeidsgiver om hendelsen. Der har du angitt at det var en meget hektisk vakt og at hendelsen med det XXXX spedbarnet gjorde et sterkt inntrykk på deg.

Du har forklart at du valgte å ringe opp innringer igjen for å prøve å få telefonnummer til stedet for å starte med veiledning hvis dette var aktuelt. Du viser også til at man som AMK-operatør av og til må heve stemmen sin og endre ordbruken for å hente ned igjen innringer slik at innringer er på et nivå hvor de kan motta informasjon. Du uttaler også at du opplevde situasjonen som meget ubehaglig der og da, og at truslene også var skremmende.

Du har også forklart deg i politiavhør to ganger. Av disse fremgår det bl.a. at du har forklart at du står 110 % for avgjørelsen og det du har gjort i denne saken. Du har forklart at det kan være svært vanskelig å starte på nytt etter samtaler med sterke inntrykk og at du ikke følte deg helt ferdig med debrifingen, men at du visste at det var mye å gjøre og lite folk på jobb. Du har også forklart at du syntes opplevelsen med barnet var ”drit tøft” og at det å ønske å hjelpe folk uten å lykkes er vondt. Du opplevde at samtalen med innringer som tok over i første samtale ikke eskalerte, men var ”der” med en gang.

Oslo universitetssykehus, Ullevål, har uttalt seg til saken i flere brev. I redegjørelsen av 22. januar 2010 fra XXXX, XXXX XXXX angir de at det etter deres vurdering ikke lyktes å etablere ønsket kommunikasjon i de aktuelle samtalene, på tross av "gode intensjoner, velprøvde støttesystemer og lang erfaring". Videre at "med " fasit" i hende, kan vi ikke utelukke at samtalene hadde utviklet seg annerledes dersom operatørene tidligere hadde betonet at "ambulanse er på vei" og på en slik måte at det hadde blitt oppfattet av innringerne". De angir at de vurderer den operative håndteringen av henvendelsene som adekvat, om enn ikke optimal, og understreker at "hensiktsmessig kommunikasjon og operativ håndtering var svært krevende". De uttaler at ”de senere samtalene i forløpet der man henfaller til polemikk med innringerne er åpenbart farget av formen på tidligere henvendelser i samme sak, men er ikke håndtert godt fra operatørenes side. Disse delene av oppdragshåndteringen er grundig gjennomgått med de involverte operatørene og vil bli fulgt opp videre…”. Risikovurderingen som ble gjort vurderes som i henhold til prosedyre og i henhold til retningslinjer for varsling av politi.

I brev av 25. november 2011 har Oslo universitetssykehus opplyst at siste resertifisering av deg var i 2009. Det er opplyst at du da scoret 77,3 poeng. Minstekravet til bestått var 75 poeng. Året før hadde du scoret 89 poeng. Arbeidsgiver fant ikke grunn til faglig oppfølging av deg i 2009. Ullevål har videre opplyst at det ikke er registrert klager eller avviksmeldinger knyttet til din faglige virksomhet som medisinsk operatør ved AMK Oslo og Akershus.

Rutiner for varsling av politi

Prehospital divisjon ved Oslo Universitetssykehus OUS har utarbeidet en divisjonsomfattende prosedyre for Ambulanseoppdrag, økt risiko datert 3. februar 2009. Prosedyren definerer økt risiko som bl.a. ”Hendelse som kan medføre at innsatspersonell eller personer på stedet blir, eller med stor sannsynlighet kan bli truet på liv og helse” og ”Andre oppdrag hvor økt risiko”. Det fremgår videre at i tvilstilfeller skal politiet varsles. Videre fremgår det om formålet: ”Hensikten med prosedyren er å sikre at utførelsen av ambulanseoppdrag med ”økt risiko” skjer på en slik måte at de(n) tilskadekomne får best mulig behandling, og at man samtidig ivaretar eget personells sikkerhet”.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Det sentrale vurderingstema er om du ga innringerne forsvarlig og omsorgsfull hjelp da de kontaktet AMK den XXXX, herunder:

  • identifiseringen av pasientens behov for helsehjelp
  • kommunikasjon med innringerne
  • beslutningen om bistand fra politiet

Helsepersonelloven § 4 pålegger helsepersonell å utøve sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Hva som er faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke ut i fra hvordan helsepersonellet ideelt sett burde opptrådt.

I kravet til omsorgsfull hjelp stilles det bl.a. krav til hvordan helsepersonell skal opptre og kommunisere når de yter helsehjelp. I kravet ligger det at pasient og pårørende skal bli møtt med respekt og empati. 

Statens helsetilsyn viser innledningsvis til at AMKs hovedoppgave er å motta og håndtere henvendelser om medisinsk nødhjelp via medisinsk nødnummer 113, styre og koordinere lokale ambulanseressurser, samt samarbeide og koordinere andre helseressurser og bistand fra andre nødetater. AMK skal også gi medisinskfaglige råd og veiledning til innringer ved behov.

Ved mottak av medisinsk nødmelding skal AMK-operatøren gjennom sin dialog med innringer innhente nødvendig opplysninger for å kunne iverksette en forsvarlig akuttmedisinsk respons. I tillegg til å fastslå hvor pasienten befinner seg innebærer dette å fastlå alvorlighet og hastegrad. Det sentrale ved denne typen vurderinger vil være å bringe klarhet i om pasienten har truende eller manifest svikt i vitale funksjoner som bevissthet, respirasjon og sirkulasjon. AMK Oslo og Akershus har definert at denne vurderingen fortrinnsvis skal gjøres gjennom bruk av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NMI). Statens helsetilsyn vil derfor vurdere AMK-operatørenes handlemåte opp mot NMI.

Dialogen mellom innringer og AMK-operatøren er helt avgjørende for å fremskaffe nødvendige opplysninger om pasientens behov for akuttmedisinsk hjelp. Begge parter vil i utgangspunktet ha ansvar for denne dialog. Hovedansvaret for å legge til rette for og gjennomføre dialogen på en god måte har først og fremst AMK-operatøren som den profesjonelle part. Dialogen vil også være helt avgjørende for å kunne gi innringer nødvendige medisinskfaglige råd og veiledning.

Det må forventes at AMK-operatører har gode kommunikasjonsferdigheter og har kompetanse til å håndtere en slik dialog profesjonelt. Med dette menes blant annet at man evner å oppfatte hva innringer sier, stille nødvendige klargjørende spørsmål og fortolke informasjonen med henblikk på å avklare hvorvidt pasienten har truende eller manifest svikt i vitale funksjoner. Videre at AMK-operatører evner å vise nødvendig grad av tålmodighet og overbærenhet i forhold til innringer som i akuttsituasjoner vil kunne oppleve, redsel, usikkerhet og tap av kontroll, noe som kan gi seg utslag i sterke følelsesutbrudd. En viktig del av å opptre profesjonelt er å ikke la seg provosere, opptre provoserende og ikke gjengjelde eventuelle provokasjoner. Videre å forsøke å roe eventuelt opphetede situasjoner, og styre samtalene i retning av god og konstruktiv kommunikasjon.

Som AMK-operatør besitter man også betydelig grad av makt overfor innringer. Dette fordi man som AMK-operatør besitter en kompetanse og en ressurs som innringer er avhengig av. Innringer vil også sjelden ha mulighet for å få denne hjelpen fra andre instanser. Det er derfor viktig at helsepersonell i AMK er seg bevisst denne makten.

I denne saken fremgår det at du og XXXX har forklart at dere følte dere truet av innringer. Til dette vil vi innledningsvis bemerke at kritikk av helsepersonell som oftest vil være knyttet til deres funksjon og som representant for et system og ikke som privatperson. Sammenholdt med at AMK-personell ikke fysisk er til stede i situasjonen er det etter vår oppfatning liten grunn for AMK-personell til å frykte for egen sikkerhet. AMK-personell har derimot en viktig funksjon i forhold til å identifisere mulige trusselsituasjoner slik at ambulansepersonell, lege eller annet innsatspersonell på stedet ikke utsettes for unødig risiko.

I situasjoner der AMK-personellet mener at det foreligger risiko for innsatspersonell, må det forventes at man ber om bistand fra politiet til å sikre stedet før medisinsk personell og annet innsatspersonell (for eksempel brann og redningsetaten) sendes frem.

Bruk av politi for å sikre åstedet vil som hovedregel forsinke ytelsen av helsehjelp. Det vil derfor være viktig at det foretas en avveining av hvilken risiko som foreligger for innsatspersonell opp mot antatt hastegrad og konsekvens for pasienten før beslutning om bistand fra politiet tas.

Din identifisering av pasientens behov for helsehjelp

Statens helsetilsyn har vurdert om du gjorde en forsvarlig identifisering av pasientens behov for helsehjelp.

Vi legger til grunn at du registrerte henvendelsen i AMIS (elektronisk system for registrering og dokumentasjon av henvendelser). I din første samtale ble det raskt klarlagt hvor pasienten befant seg, nemlig XXXX XXXX. Det fremstår som uklart om du definerte indekskriterier eller hastegrad for henvendelsen. Det er klart at du ikke iverksatte noen akuttmedisinsk respons på grunnlag av telefonsamtale nr 1.

Etter å ha avklart hvor pasienten befant seg forsøkte du i det følgende å avklare pasientens behov for helsehjelp. Situasjonen ble vanskeliggjort ved at innringer ikke befant seg hos pasienten, at innringers opplysninger om pasientens tilstand var videreformidlet fra andre og at innringer avbrøt samtalen. Lydloggen indikerer også at XXXX XXXX, som overtok telefonen fra XXXX XXXX i den første henvendelsen, hadde noe begrensede norsk-språklige ferdigheter og var verbalt aggressiv. Sett hen til situasjonen var dine forsøk på å klarlegge pasientens tilstand etter vår vurdering i tråd med kravet til forsvarlighet i den første samtalen.

NMI (3. utgave 2009) gir ingen entydig anvisning på hvordan man skal forholde seg i slike situasjoner. Statens helsetilsyn mener at hendelsen burde blitt vurdert opp mot NMI kapittel 06 Uavklart problem A 06.11 Kommunikasjonsvansker og mistanke om akutt/alvorlig problem, alternativt NMI kriterie H 06.12 Kommunikasjonsvansker og uklar problemstilling. I så fall skulle henvendelsen ha resultert i utkallelse av ambulanse med enten hastegrad akutt eller haster.

Vi legger til grunn at du besvarte en annen telefonsamtale til medisinsk nødtelefon etter å ha avsluttet telefonsamtale nr. 1.

Etter Statens helsetilsyn vurdering burde du etter at samtalen var avsluttet kl. 11.33.29 ha utkalt ambulanse med hastegrad Akutt eller Haster, og samtidig søkt å reetablere kontakt med innringer.

Etter en samlet vurdering finner Statens helsetilsyn at din manglende utkalling av ambulanse etter første telefonsamtale var i strid med god praksis, men at dette avviket ikke var så stort at det var faglig uforsvarlig. Ved denne vurderingen har vi lagt vekt på at du besvarte en annen telefonsamtale til medisinsk nødtelefon 113 som stod på vent og at du etter å ha avsluttet denne, selv tok initiativ til å ringe opp innringer. Arbeids- og ressurssituasjonen ved AMK på dette tidspunktet medførte at det stod flere anrop til medisinsk nødtelefon på vent, og du måtte foreta en vanskelig prioritering.

Din kommunikasjon med innringerne

Statens helsetilsyn har vurdert om dine uttalelser/kommunikasjon med de pårørende var i strid med kravet til forsvarlig og omsorgsfull hjelp.

I din første samtale med innringerne synes det klart at du reagerte på innringers uttalelse om å sende en ” XXXX XXXX” med å forsøke å korrigere innringer.

I din neste dialog med pårørende, samtale nr 3, finner det sted en dialog mellom pårørende XXXX XXXX og deg som preges av at pårørende ved gjentatte anledninger kommer med skjellsord overfor deg, samt at pårørende kommer med uttalelser som av deg oppfattes som drapstrusler. Du reagerer med å forsøke å korrigere pårørende, samtidig som du stiller vilkår for å yte akuttmedisinsk bistand. Du uttaler også at du vil sende politiet og anmelde vedkommende. Du kommer med en karakteristikk av pårørende.

Som den profesjonelle part i dialogen med innringer hadde du hovedansvaret for å legge til rette en god dialog med innringer. Etter vår vurdering bidro du ikke til dette. Vi mener du i dialogen med innringerne ikke fokuserte på det som var sentralt for at pasienten skulle få akutt helsehjelp. Isteden bidro du til en dårlig kommunikasjon med innringerne ved å korrigere, sette vilkår, og gå inn i en diskusjon og særlig ved å fokusere på politi og anmeldelse.

Etter en samlet vurdering hvor vi også har tatt hensyn til innringers uttalelser og aggresjonsnivå, finner vi at din kommunikasjon med de pårørende utgjør et så stort avvik fra det man forventer av en AMK-operatør at det utgjør et brudd på kravet til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf helsepersonelloven § 4.

Beslutningen om anmodning av bistand fra politiet

Vi har vurdert om beslutningen om å anmode bistand fra politiet var forsvarlig. På bakgrunn av opplysninger i avhør har vi lagt til grunn at du deltok i beslutningen om å be om bistand fra politiet. Ut fra den situasjonen som forelå finner vi ikke at det var brudd på forsvarlighetskravet å beslutte å be om bistand fra politiet. Ved denne vurderingen har vi bl.a. vektlagt at innringer fremstod som svært aggressiv i dialogen og kom med gjentatte trusler mot AMK-personellet. For øvrig viser vi til at polititjenestemennene ble angrepet fysisk av pårørende ved ankomst stedet, og fant det derfor nødvendig å legge disse i håndjern. Ved ambulansepersonellets ankomst måtte politiet også hindre pårørende i å gå til fysisk angrep på ambulansepersonellet.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har ovenfor funnet at du har brutt plikten til å yte forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf helsepersonelloven § 4. Ved brudd på helsepersonelloven bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel. Dette følger av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. I denne aktuelle saken hadde du handlingsalternativer. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om overtredelsen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere overtredelsens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Sett hen til hvilke alvorlige konsekvenser manglende kommunikasjon kan føre til i en akutt situasjon, finner vi at en slik dialog med innringer er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten. I tillegg finner vi at din atferd var egnet til å svekke tilliten til sykepleiere/AMK-operatører som yrkesgruppe.

Hovedvilkårene for å ilegge en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om det allikevel ikke skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Vi har vurdert om din handlemåte er tilstrekkelig alvorlig til å gi deg en advarsel. Etter en samlet vurdering finner vi å ilegge deg en advarsel. I vurderingen har vi særlig vektlagt at din handlemåte utgjør en svikt i en grunnleggende ferdighet som AMK-operatør. Gjennom dine uttalelser i saken viser du heller ikke innsikt i at din handlemåte var i strid med kravet til forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Vi har bl.a. også sett hen til arbeidssituasjonen; den høye arbeidsbelastningen som var på AMK på det aktuelle tidspunkt (se for øvrig brev til Oslo universitetssykehus), og innringernes krevende atferd, men finner ikke at dette i den konkrete situasjonen tilsier at du likevel ikke skal ilegges en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vedtaket kan ifølge helsepersonelloven § 68 påklages til Statens helsepersonellnemnd. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet, jf vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage. En eventuell klage sendes til Statens helsetilsyn.

I medhold av forvaltningsloven § 27 b, jf helsepersonelloven § 71, setter Statens helsetilsyn krav om at klagemuligheten må benyttes før det eventuelt reises søksmål om gyldigheten av vedtaket.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

 

 

Kopi: Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Advokat Harald Stabell
Brækhus og Dege Advokatfirmaet ANS v/advokat Shahsad Nazir

Helsefaglig saksbehandler: XXXX XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX XXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak. Brev til Oslo Universitetssykehus i saken.

Avslutning av tilsynssak. Brev til AMK operatør i saken.

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker