Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved at du feiltolket CTG-registrering i forbindelse med fødsel ved XXXXXX XXXXXX XXXXXX i XXXXXX.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder den helsehjelp du ga i forbindelse med fødsel ved XXXXXX i XXXXXX.

Du ble ved brev av XXXXXX orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev den XXXXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet lege i XXXXXX i XXXXXX og fikk norsk autorisasjon som lege den XXXXXX. Du fikk norsk spesialistgodkjenning i fødselshjelp og kvinnesykdommer XXXXXX. Du opplyser at du har arbeidet med fødselshjelp siden XXXXXX. Du arbeider for tiden som overlege på XXXXXX XXXXXX XXXXXX. På det tidspunkt hendelsen fant sted var du XXXXXX på XXXXXX XXXXXX, XXXXXX (heretter sykehuset). Du hadde vakt på fødeavdelingen den XXXXXX.

Pasienten var XXXXXX år gammel og førstegangsfødende med ultralydtermin XXXXXX. Hun var tidligere stort sett frisk og svangerskapet hadde forløpt ukomplisert.

Pasienten kontaktet sykehuset den XXXXXX på grunn av magesmerter, spørsmål om rier og blodtilblandet utflod. Hun kom til konsultasjon på sykehuset kl 16.00 samme dag. Jordmor undersøkte pasienten vaginalt og fant umodne forhold. Det ble tatt en urinprøve som ga utslag på blod og leukocytter. Det fremgår ikke at det var vannavgang. Jordmor tok en CTG-registrering fra kl 16.30 til 17.25, og fra 18.00 til 18.40. Det fremgår at hun konsulterte deg, og du godkjente CTG-registreringen. CTG-registreringen hadde en basalfrekvens på 160, lite akselerasjoner, sene decelerasjoner med varighet over 60 sekunder og tap av slag over 15. Pasienten ble deretter sendt hjem.

Det fremgår av skademeldingen at en annen jordmor, XXXXXX, mente CTG-registreringen var patologisk. Hun konfererte med overlege XXXXXX og ringte deretter pasienten den XXXXXX kl 16.30. Pasienten ble da bedt om å komme på sykehuset til CTG-kontroll.

I innkomststatus fra kl 17.10 har jordmor XXXXXX krysset av for at fostervannet ikke var gått, og det fremgår ikke at det ble målt temperatur. CTG-registreringen fra 17.10 til 17.30 viste tachycard fosterlyd, og den ble tolket som åpenbart patologisk. Overlege XXXXXX ble kontaktet, og hun besluttet akutt keisersnitt etter å ha påvist oligohydramnion på ultralyd. CTG-registreringen viste redusert variabilitet, tachycardi med basalfrekvens 160-180, kompliserte variable decelerasjoner og manglende akselerasjoner.

Kl 18.13 ble det forløst en XXXXXX med vekt 2880 g og Apgars score 5-5-6. Det var minimal mengde fostervann, men det var ikke misfarget eller illeluktende. Etter 15 minutter viste pH 7,15, BE ble ikke tatt og det forelå hypoglykemi. Barnet ble overflyttet til XXXXXX samme kveld for videre utredning og behandling på grunn av mistanke om massiv infeksjon/sepsis og respirasjonsproblemer.

Postoperativt fikk både mor og barn påvist CRP-stigning på henholdsvis 370 og 77, og begge ble antibiotikabehandlet på mistanke om infeksjon. Det fremkom da at pasienten hadde hatt vannavgang siden XXXXXX, men at dette ikke var dokumentert i journalen. Det forelå ikke tegn til alvorlig hypoksisk-ischemisk organskade i nyfødtperioden. EEG, UL caput og blodprøver med henblikk på multiorganskade var normal.

Sykehuset ved jordmor XXXXXX, sendte den XXXXXX melding til XXXXXX der hendelsen ble karakterisert som forhold som kunne ha ført til betydelig personskade, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. På bakgrunn av hendelsen ble det utarbeidet en usignert retningslinje for jordmors handlemåte ved uenighet med lege.

Barnet fikk senere diagnostisert en cerebral parese i form av venstresidig hemiplegi samt forsinket motorisk utvikling. MR caput skal ha vist forandringer forenlig med sekvele etter gjennomgått ischemi/blødning. I følge overlege XXXXXX ble det antatt at funksjonshemmingen skyldtes perinatal asfyksi. Norsk pasientskaderstatning (NPE) har konkludert med at pasienten har rett på erstatning fordi det forelå svikt ved ytelsen av helsehjelp. NPE mener blant annet at pasienten ikke burde vært sendt hjem XXXXXX ettersom CTG-registreringene var patologiske. NPE mener også at det burde vært iverksatt ytterligere undersøkelser slik at det kunne blitt vurdert forløsning i form av induksjon eller keisersnitt.

Overlege XXXXXX opplyser at hun fikk opplysninger om mulig vannavgang XXXXXX, da hun snakket med pasienten etter fødsel etter at både mor og barn hadde fått påvist infeksjon.

Overlege XXXXXX ved XXXXXX skriver i uttalelse datert XXXXXX at etter hans vurdering viste CTG-registreringen fra XXXXXX et avvikende mønster. CTG burde vært kontinuert og pasienten burde eventuelt vært forløst med keisersnitt samme dag.

Du har uttalt deg til saken XXXXXX. Det fremgår at du var kjent med avdelingens prosedyrer, men at du ikke husker pasienten. Du opplyser at det er du som har signert CTG-registreringene, men at du ikke var informert om at det forelå blødning, feber, vannavgang eller rier. Etter din vurdering viser CTG-registreringen decelerasjoner, men ikke sikkert tachycardi og variabiliteten er normal. Du viser til XXXXXX retningslinjer (XXXXXX) som tilsier at det i slike tilfeller bør tas en ny CTG-registrering etter en time og årsaken bør avklares. Du erkjenner at du mistolket decelerasjonene, og at CTG burde vært kontrollert. Du argumenterer mot at det er årsakssammenheng mellom helsehjelpen som ble gitt før fødsel og barnets nevrologiske skade.

I uttalelse datert XXXXXX trekker du frem flere punkter fra vår saksfremstilling av XXXXXX som du mener ikke kan legges til grunn siden det er påstander fra pasienten som ikke er dokumentert i journal. Videre skriver du at jordmor XXXXXX ikke informerte deg om at hun vurderte CTG-registreringen som patologisk. Du viser til at det var pasienten selv som ringte sykehuset om formiddagen den XXXXXX. Du mener at din unnlatelse av å gjenta CTG ikke kan anses som pliktbrudd, uaktsomhet eller medføre fare for sikkerheten siden du ikke var kjent med at pasienten hadde hatt blødninger, rier, feber eller mulig vannavgang.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte er forsvarlig. I den forbindelse har vi tatt hensyn til at hendelsen ligger langt tilbake i tid, og det er mangelfulle opplysninger som det vil være vanskelig å rekonstruere i ettertid.

Det sentrale vurderingstema for Statens helsetilsyn er om den CTG-registreringen som ble forevist deg, burde ha medført andre tiltak enn hjemsendelse. Dette gjelder uavhengig av om du fikk informasjon om andre symptomer som vannavgang, rier, blødning eller feber, om det var pasienten eller jordmor som ringte om formiddagen XXXXXX, og hva som er årsaken til barnets nevrologiske skade.

CTG er den vanligste metoden for å overvåke fosterets hjertefrekvens og livmorens riaktivitet, og sammenhengen mellom dem. CTG er per i dag den beste måten å overvåke fosterhjertefrekvensen, spesielt hvis den kombineres med STAN. Tolkning av CTG kan være vanskelig og er avhengig av kompetanse og erfaring, og det er ofte gjenstand for faglig uenighet. FIGO har utviklet et klassifikasjonssystem som et hjelpemiddel for å standardisere CTG- tolkning. CTG inndeles i normal, avvikende, patologisk og preterminal etter alvorlighetsgrad. Patologisk CTG kan være et uttrykk for at fosteret er truet, og videre utredning må iverksettes og forløsning må vurderes.

Statens helsetilsyn legger til grunn av du er en erfaren fødselshjelper. Det stilles større krav til en erfaren fødselshjelper enn en mindre erfaren fødselshjelper. Du har ikke opplyst om du har særskilt kompetanse i CTG, men du opplyser at du kjente til avdelingens retningslinjer, og du viser til XXXXXX retningslinjer for oppfølgning av CTG.

Jordmor XXXXXX tolket CTG-registreringen som patologisk, overlege XXXXXX betegner det som en ”dårlig kurve” og overlege XXXXXX vurderer CTG-registreringen som avvikende. Etter din vurdering viser CTG-registreringen decelerasjoner, men ikke sikkert tachycardi og variabiliteten er normal. Du viser til XXXXXX retningslinjer (XXXXXX) som tilsier at det i slike tilfeller bør tas en ny CTG-registrering etter en time og årsaken bør avklares. Du erkjenner at du mistolket decelerasjonene og at CTG burde vært kontrollert.

Statens helsetilsyn viser til at CTG-registreringen hadde en basalfrekvens på i underkant av 160, ingen sikre akselerasjoner, samt sene decelerasjoner med varighet over 60 sekunder og tap av slag over 15. Etter vår vurdering innebærer dette at CTG må klassifiseres som patologisk etter FIGO sitt klassifikasjonssystem.

Patologisk CTG kan bety at fosteret er truet på grunn av surstoffmangel. I en slik situasjon er videre utredning nødvendig, i praksis vil det være klinisk undersøkelse og anamneseopptak av lege, CTG-kontroll, eventuelt ultralyd med dopplerundersøkelse dersom det er mulig for finne årsaken. Å sende pasienten hjem er således utenfor god praksis. Du påpeker at du ikke fikk informasjon om rier, blødning, feber eller vannavgang, og heller ikke at jordmor var uenig med deg i din vurdering. Statens helsetilsyn vil bemerke at jordmor uoppfordret bør informere deg om slike forhold når hun kontakter deg, men vi minner om at det er du som erfaren fødselslege som har ansvar for å etterspørre supplerende opplysninger når du blir konsultert av jordmor. Dette gjelder særlig i de tilfeller hvor CTG ikke er helt normal. Da er det særlig viktig å lete etter mulig forklaring som vannavgang med infeksjon, placentasvikt eller lignende.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du feiltolket CTG-registreringen, da du i realiteten må ha tolket CTG som normal i og med at du fant det forsvarlig med hjemsending. Du har heller ikke dokumentert dine vurderinger utover en uleselig signatur på CTG-registreringen. Som erfaren fødselshjelper stilles det store krav til din handlemåte. I orienteringsbrevet ble du bedt om å opplyse om det var organisatoriske forhold som kan ha hatt betydning for din handlemåte. Du har ikke opplyst at det var slike forhold, og vi legger derfor til grunn av det verken var travelhet eller kommunikasjonsproblemer som kunne forklare din handlemåte.

Vi finner derfor at din beslutning om hjemsending uten ytterligere utredning var så langt fra god praksis at det var uforsvarlig.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du absolutt hadde handlingsalternativer i den konkrete situasjonen. Du kunne ha kontinuert CTG-overvåkingen, eller foretatt videre undersøkelser med tanke på eventuell forløsning.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Som tidligere nevnt kan en patologisk CTG bety at fosteret er truet på grunn av surstoffmangel. Statens helsetilsyn finner at din feiltolking av patologisk CTG-registrering var egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn har kommet til at forholdet i denne saken er av en slik karakter at du skal gis advarsel. Etter vårt syn var CTG-registreringen så avvikende fra en normal CTG at du som en erfaren fødselshjelper burde ha sett dette. Etter våre opplysninger var dette i tillegg en rolig vakt på en liten avdeling.

Dette var en så alvorlig feilvurdering at vi, på tross av at det har gått lang tid og at forholdet fremstår som en uaktsom enkelthenvendelse, finner det nødvendig å gi deg en advarsel for å fremme lovens formål. Vi har kommet til dette fordi vi mener at du gjennom dine uttalelser til saken ikke har vist tilstrekkelig erkjennelse av pliktbruddet.

Vi presiserer at vi i vår vurdering av saken ikke har lagt til grunn at du fikk opplysninger om vannavgang, rier, blødning eller feber. Vi har heller ikke lagt vekt på årsakssammenheng mellom helsehjelp og nevrologisk skade. Avgjørelsen om å gi deg advarsel bygger kun på feiltolkingen av CTG-registeringen.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi: XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker