Endelig rapport: Alvorlige blødninger hos to barn etter mandeloperasjon– fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Bakgrunnen for dette tilsynet var en uventet alvorlig hendelse der en fem år gammel pike fikk akutt og alvorlig blødning ni dager etter mandeloperasjon på en privatklinikk. Etter at det stedlige tilsynet fant sted, ble det varslet om en ny hendelse der også en gutt på fire år fikk alvorlige blødninger fire dager etter mandeloperasjon ved samme klinikk. Gutten døde som følge av den alvorlige komplikasjonen. 

Ved utførelsen av mandeloperasjonene ble det benyttet diatermi (høyfrekvent vekselstrøm ved lav spenning for å varme opp vevet), såkalt «varm kirurgi».  Diatermiapparatet var rutinemessig innstilt på maksimal effekt. 

Den aktuelle operatøren var daglig leder og kirurg ved klinikken. Han representerte derfor virksomheten, i tillegg til at han utførte samtlige mandeloperasjoner ved klinikken.

Hva skjedde?

• I tilsynet kom det fram at hendelsen kunne skje fordi det ble benyttet for høy strømstyrke ved diatermien. Dette var ikke i tråd med produsentens og fagmiljøets anbefalinger, som var å bruke lavest mulig styrke.
• Som daglig leder av klinikken og eneste operatør i virksomheten, skulle operatøren ha utvist spesiell aktsomhet ved anskaffelse og bruk av det elektromedisinske utstyret. Han burde etter vår vurdering også ha kontaktet leverandøren eller forhørt seg i et fagmiljø som har elektromedisinsk kompetanse da han oppdaget at det nye apparatet ikke ga tilfredsstillende effekt uten innstilling på maksimal styrke. Da kunne han hatt et bedre grunnlag for å vurdere om det var god praksis å fravike anbefalingene.
• Vi har konkludert med at blødningene, som oppsto flere dager etter inngrepene, høyst sannsynlig skyldtes dyp varmeskade etter diatermibruk. 

Ikke forsvarlig helsehjelp

• Statens helsetilsyn har kommet til at pasientene ikke fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med utførelse av mandeloperasjonene. Vi har lagt særlig vekt på at det ble benyttet høyeste strømstyrke ved diatermien.
• Vi har videre kommet til at virksomheten ikke hadde sikret korrekt bruk av det elektromedisinske utstyret i forbindelse med utførelse av mandeloperasjoner. Vi har særlig lagt vekt på at det elektromedisinske utstyret ikke rutinemessig ble brukt i tråd med dokumentasjon fra fagmiljøet og utstyrsprodusentens anbefaling om at det var viktig å bruke lavest mulig effekt ved bruk av diatermiapparatet. Vi har også lagt vekt på at virksomheten ikke undersøkte nærmere om hva som kunne være årsaken at det apparatet ikke ga tilstrekkelig effekt uten at det det var innstilt på maksimal styrke. 

Det ble ikke gitt god nok informasjon

• Vi har også kommet til at pasientenes foreldre ikke fikk god nok informasjon i forbindelse med helsehjelpen. Det ble ikke i tilstrekkelig grad gitt nødvendige opplysninger om risiko og håndtering ved eventuelle etterblødninger.
• Vi har videre kommet til at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad hadde tilrettelagt for at det ble gitt informasjon om risiko og hvordan pasienter og deres pårørende skulle forholde seg dersom det skulle oppstå uforutsette komplikasjoner. Det må informeres tydelig om at sykehus må kontaktes omgående hvis en etterblødning inntreffer, og at tilstanden kan være potensielt livstruende selv om blødningen er beskjeden.  

Tiltak iverksatt etter hendelsen – virksomhetens plikt til systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

• Virksomheten stengte all operasjonsvirksomhet knyttet til mandeloperasjoner, etter at de ble kjent med at den andre hendelsen hadde funnet sted.
• Statens helsetilsyn har bedt de ansvarlige for virksomheten gå gjennom saken for å lære av hendelsen for å redusere risikoen for at tilsvarende skal skje igjen. Statens helsetilsyn forutsetter at klinikken gjennomgår hendelsene og vurderer forbedringspunkter sammen med virksomhetens ansatte. 

Oppfølging av involvert helsepersonell

Det ble etter det stedlige opprettet tilsynssak mot legen som utførte mandeloperasjonene. Statens helsetilsyn har begrenset operatørens autorisasjon som lege etter helsepersonelloven § 59a. 

Begrensningen innebærer at operatøren ikke kan utføre adenotonsillektomier/tonsillektomier i privat praksis. Vi stiller som vilkår at han må utføre slike inngrep på offentlig sykehus, under supervisjon og veiledning av godkjent spesialist i øre-nese-halssykdommer.