Tilsynsmyndigheten skal bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. For å øke effekten av tilsyn har vi for annen gang arrangert erfaringskonferanse sammen med de regionale helseforetakene. På konferansen 25. november 2019 var temaet forbedringsarbeid etter tilsyn med tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. I tillegg omhandlet konferansen forbedringsarbeid etter oppfølging av varsler om alvorlige hendelser innen samme område. Målet med konferansen var å dele erfaringer som kan bidra til å styrke tjenestetilbudet. Både virksomheter og deltakere med pasient- og pårørendeerfaringer delte positivt og raust.

Pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse finnes i alle samfunnslag, med stor variasjon i funksjonsnivå og hvor synlige deres problemer er. De skal alle oppleve hjelpen og behandlingen som helhetlig og trygg, der instansene gir integrert behandling eller legger til rette for nødvendig samhandling. Målet er at pasientenes ressurser støttes på en slik måte at deres helse og livskvalitet bedres. Pårørendes rolle er vesentlig.

Landsomfattende tilsyn
Tilsynsmyndigheten gjennomførte i 2017 og 2018 landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Det ble avdekket lovbrudd i 18 av 20 helseforetak. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. Derfor vurderte vi det som bekymringsfullt at et av våre hovedfunn var utilstrekkelig kartlegging og utredning. Alvorlige mangler i ledelsens styring og oppfølging av tjenestene ga seg mange steder utslag i vilkårlig praksis. Det ble i samme periode også gjennomført landsomfattende tilsyn med kommunale tjenester til personer med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblem.

Varsel om alvorlige hendelser knyttet til rus og psykiatri
En virksomhet som gir helse- og omsorgstjenester, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. Ved alvorlige hendelser som har ført til dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient/bruker, plikter virksomheten, i tillegg til å varsle Statens helsetilsyn, selv

• å følge opp og informere pasienter og pårørende
• å gjennomgå hendelsen
• å identifisere og følge opp risikoreduserende tiltak

Dersom det vurderes som nødvendig, ber Statens helsetilsyn om en redegjørelse for hvordan hendelsen er fulgt opp av foretaket.

Foredrag fra konferansen:

Oppsummering av det landsomfattende tilsynet

Sammenfatning av funn fra to landsomfattende tilsyn i 2017-2018 med tjenester til personer med psykiske lidelser og samtidig rusmiddelproblem – eller mulig samtidig ruslidelse

Rapport fra Helsetilsynet 7/2019

Det heng dårleg saman. Landsomfattande tilsyn i 2017–2018 med kommunale tenester til personar med samtidig rusmiddelproblem og psykisk liding – oppsummeringsrapport

Rapport fra Helsetilsynet 6/2019

Et stykke igjen til likeverdige tjenester. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2017–2018 med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Rapport fra Helsetilsynet 5/2019