Helsetilsynet

Tilsynsmyndigheten skal bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. For å øke effekten av tilsyn har vi for annen gang arrangert erfaringskonferanse sammen med de regionale helseforetakene. På konferansen 25. november 2019 var temaet forbedringsarbeid etter tilsyn med tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. I tillegg omhandlet konferansen forbedringsarbeid etter oppfølging av varsler om alvorlige hendelser innen samme område. Målet med konferansen var å dele erfaringer som kan bidra til å styrke tjenestetilbudet. Både virksomheter og deltakere med pasient- og pårørendeerfaringer delte positivt og raust.

Pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse finnes i alle samfunnslag, med stor variasjon i funksjonsnivå og hvor synlige deres problemer er. De skal alle oppleve hjelpen og behandlingen som helhetlig og trygg, der instansene gir integrert behandling eller legger til rette for nødvendig samhandling. Målet er at pasientenes ressurser støttes på en slik måte at deres helse og livskvalitet bedres. Pårørendes rolle er vesentlig.

Landsomfattende tilsyn
Tilsynsmyndigheten gjennomførte i 2017 og 2018 landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Det ble avdekket lovbrudd i 18 av 20 helseforetak. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. Derfor vurderte vi det som bekymringsfullt at et av våre hovedfunn var utilstrekkelig kartlegging og utredning. Alvorlige mangler i ledelsens styring og oppfølging av tjenestene ga seg mange steder utslag i vilkårlig praksis. Det ble i samme periode også gjennomført landsomfattende tilsyn med kommunale tjenester til personer med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblem.

Varsel om alvorlige hendelser knyttet til rus og psykiatri
En virksomhet som gir helse- og omsorgstjenester, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. Ved alvorlige hendelser som har ført til dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient/bruker, plikter virksomheten, i tillegg til å varsle Statens helsetilsyn, selv

  • å følge opp og informere pasienter og pårørende
  • å gjennomgå hendelsen
  • å identifisere og følge opp risikoreduserende tiltak

Dersom det vurderes som nødvendig, ber Statens helsetilsyn om en redegjørelse for hvordan hendelsen er fulgt opp av foretaket.

Bakteppet for erfaringskonferansen, intervju med ass. dir. Heidi Merete Rudi, video (4:07 min.)

Intervju med Kjersti Bjøntegaard – pårørende til sønn med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse

Foredrag fra konferansen:

Program. Erfaringskonferanse om spesialisthelsetjenester til pasienter med psykiske lidelser og samtidige ruslidelser

PDF

Hvordan sikre gode og trygge tjenester til pasienter med psykiske lidelser og samtidige ruslidelser?

v/ Heidi Merete Rudi Statens helsetilsyn
PDF

Hvordan opplevde vi å ha tilsyn og hva har vi gjort etterpå? Erfaringer fra forbedringsarbeid i to helseforetak/DPS Helse Bergen HF (Bjørgvin DPS)

v/ Hans Olav Instefjord, og Ove Vestheim, Divisjon for psykisk helsevern, Helse Bergen HF (Bjørgvin DPS)
PDF

Hvordan opplevde vi å ha tilsyn og hva har vi gjort etterpå? Erfaringer fra forbedringsarbeid i to helseforetak/DPS

v/ Mona Grindrud og Åse Lyngstad Vestre Viken HF (Kongsberg DPS)
PDF

Forbedringsarbeid i praksis. Erfaringer fra Senter for psykisk helse og rus Ytre Helgeland

v/ Christer Gavén, og Leif Erik Öberg, Helgelandsykehuset HF
PDF

Erfaringer fra arbeid med å håndtere alvorlige hendelser i en voksenpsykiatrisk avdeling

v/ Kari Helene Winger og Karine Hanssen, Voksenpsykiatrisk avdeling Vinderen, Diakonhjemmet sykehus
PDF

Hvordan bruke tilsyn som ledd i virksomhetens kontinuerlige forbedringsarbeid?

v/ Randolf Terje Vågen, Divisjon psykisk helsevern, St. Olavs hospital HF
PDF

Hva kan Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykiske lidelser (NKROP) bidra med?

v/ Lars Lien, Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse
PDF

Oppsummering av dagen

v/ Cecilie Skule, Psykisk helsevern og rus, Helse Sør-Øst RHF
PDF

Oppsummering av det landsomfattende tilsynet

Sammenfatning av funn fra to landsomfattende tilsyn i 2017-2018 med tjenester til personer med psykiske lidelser og samtidig rusmiddelproblem – eller mulig samtidig ruslidelse

Rapport fra Helsetilsynet 7/2019
Bilde av rapportens forside

Det heng dårleg saman. Landsomfattande tilsyn i 2017–2018 med kommunale tenester til personar med samtidig rusmiddelproblem og psykisk liding – oppsummeringsrapport

Rapport fra Helsetilsynet 6/2019
Bilde av rapportens forside

Et stykke igjen til likeverdige tjenester. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2017–2018 med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Rapport fra Helsetilsynet 5/2019
Bilde av rapportens forside