Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helse- og omsorgsdepartementet
Dato: 29.01.2013
Vår ref.: 2011/359 I BJA

Det vises til tidligere korrespondanse og møte med Helse- og omsorgsdepartementet om svikt i sykehusenes pasientadministrative systemer.

Statens helsetilsyn har ved brev av 17. oktober 2011 anmodet landets fylkesleger — nå Fylkesmannen, om å rapportere til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser som gjelder svikt i sykehusenes pasientadministrative systemer. Den senere tid har vi mottatt informasjon om to alvorlige hendelser:

Ved brev av 13. desember fra Helse Sør-Øst RHF ble Statens helsetilsyn informert om en feil i det pasientadministrative systemet DIPS. Feilen medførte mangelfull innkalling av pasient til prøvetagning etter mistanke om kreft ved et av sykehusene i Vestre Viken HF. Helse- og omsorgsdepartementet er tidligere orientert om hendelsen gjennom kopi av brevet.

Ved brev av 19.desember 2012 fra Fylkesmannen i Sogn og fjordane ble Statens helsetilsyn gjort kjent med svikt i lab-modulen i DIPS. Svikten medførte at en pasient fikk betydelig forsinket diagnose og behandling av alvorlig sykdom. Fra meldingen hitsettes:

"Svar på biokjemiske prøver som er tatt på en innlagt pasient og som først kommer etter at pasienten er utskrevet blir automatisk lagt på den elektroniske arbeidslisten til utskrivende lege for vurdering og signering. 1 år har vi også fått elektronisk svar fra mikrobiologisk avdeling som tidligere kom i papirformat og ble skannet inn i datasystemet. Den elektroniske loggen viser at det er undertegnede som har signert det positive Borreliasvaret 06.07.12. Eg vet imidlertid at jeg aldri har sett svaret idet det er markert så tydelig med rødt at det ikke er mulig å overse. Det viser seg nå at når svar fra mikro-biologiske undersøkelser kommer til signering og vurdering så ser legen som åpner svaret kun blodprøvesvarene fra biolemisk avdeling hvis svarene åpnes i den labmodulen som de aller fleste legene bruker. Signerer man dette bildet som vurdert så har man samtidig signert svar fra mikrobiologisk avdeling uten at man har sett det. Legene på avdelingen har reagert på at det etter innføring av elektroniske svar fra mikrobiologisk avdeling har blitt så få svar til signering men har ikke før nå skjønt årsaken. Det har nok således blitt signert en rekke svar fra mikrobiologisk avdeling uten at de har wert vurdert av den ansvarlige legen. (.)"

Statens helsetilsyn oversender opplysningene om nevnte hendelser slik at departementet kan vurdere om det er nødvendig å iverksette tiltak overfor øvrige helseforetak.

Med hilsen

Gorm Are Grammeltvedt etter fullmakt
avdelingsdirektør

Bjørn Jamtli
seniorrådgiver

Kopi:
Fylkesmannen i Buskerud
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
Helse Sør-Øst RHF

Saksbehandler: Bjørn Jamtli