3. Metode og gjennomføring av tilsynet

I tråd med Helsetilsynets og statsforvalternes strategi om å være en pådriver for forbedringsarbeid som reduserer risiko i tjenestene, ønsker tilsynsmyndigheten å prøve ut og vurdere effekten av forskjellige tilsynsmetoder og tilnærmingsmåter.

Gjennomføringen av dette tilsynet er bygget opp som en trinnvis prosess. Målet er å legge til rette for læring, evaluering og forbedring. 

Som en forberedelse av tilsynet har Helsetilsynet, ved administrerende direktør, hatt møte med fagdirektørene i alle de regionale helseforetakene for å orientere om og forankre det planlagte tilsynet og metoden. Helsetilsynet anbefaler at det enkelte tilsynslaget i forkant av tilsynet følger opp kontakten med det regionale helseforetaket i sin tilsynsregion.

Figuren viser en enkel prosess/arbeidsflyt som et flytskjema med bokser koblet sammen med piler. Selve flyten går trinnvis fra venstre mot høyre (og videre gjennom en sekvens), der det veksles mellom samlinger og egenkartlegginger:

1. Oppstartsmøte (startpunkt for figuren)
2. Første egenkartlegging
3. Første samling
4. Andre egenkartlegging
5. Andre samling
6. Tredje egenkartlegging
7. Tredje samling/avslutning av tilsynet (sluttpunkt)

Piler mellom boksene viser rekkefølgen og at hvert trinn leder videre til neste, med et gjentakende mønster der egenkartlegging etterfølges av samling, frem til avslutning.

Tilsynet gjennomføres i regionale tilsynslag i tråd med “Policy for samarbeid om tilsyn med spesialisthelsetjenesten”. Kontaktstatsforvalterne legger til rette for at planlagt tilsyn med spesialisthelsetjenesten blir samordnet i regionen. Ved sammensetning av tilsynslaget innhenter kontaktstatsforvalteren forslag til deltakere fra embetet/embetene i regionen. Det ligger til kontaktfylkeslegerollen å sette sammen tilsynslaget på bakgrunn av innspillene.

Ved utvelgelse av sykehus bruker statsforvalterne sin lokale kunnskap om tjenestene og virksomhetene og tar hensyn til praktiske rammer for fysisk deltagelse i samlingene. 

Valg av sykehus kan være et tema i møte med det regionale helseforetaket. Helsetilsynet anbefaler at utvalget omfatter sykehus av ulik størrelse og minst ett universitetssykehus.

Statsforvalteren varsler de sykehusene som skal inngå i tilsynet. Statsforvalteren bør ha dialog med sykehusene om hvilke enheter/seksjoner som skal gjennomføre egenkartleggingene. I vurderingen må det legges vekt på at ansatte fra de utvalgte enhetene/seksjonene kan delta på samlingene. Akuttmottaket skal inngå blant de utvalgte enhetene/seksjonene. De øvrige kan være kirurgiske, ortopediske eller medisinske sengeposter. 

Statsforvalterne gjennomfører et digitalt oppstartsmøte med sykehusene etter at varsel om tilsyn er sendt. Statsforvalteren formidler tema og formålet med tilsynet, i tillegg til en gjennomgang av metode. Det er viktig å legge vekt på at dette er et tilsyn. Tilsynet skal understøtte sykehusene ansvar for kvalitetsforbedringsarbeid.

I oppstartsmøtet bør statsforvalteren også presisere at sykehusene må sette seg grundig inn i egenkartleggingen og veiledningen, slik at de forstår hvordan egenkartleggingen skal besvares, hvilke frister som gjelder, og hvem som skal kontaktes ved eventuelle uklarheter. Sykehusene må informeres om at resultatene av egenkartleggingene skal presenteres på samlingene, for eksempel i en PowerPoint-presentasjon.

Hver enhet/seksjon som deltar i tilsynet, skal gjennomføre tre egenkartlegginger i løpet av tilsynsperioden. Spørsmålene i de tre kartleggingene er de samme slik at resultatene kan sammenlignes over tid. Det gir sykehusene mulighet til å følge med på egen praksis, vurdere om forbedringstiltakene virker og justere arbeidet der det er behov for det. Resultatene fra egenkartleggingene inngår i statsforvalternes oppsummering av tilsynet.

Statsforvalterne sender ut den første egenkartlegging sammen med varsel om tilsyn. De to øvrige egenkartleggingene sendes sykehusene senest tre uker i forkant av hver samling. Det er viktig at sykehusene får tilstrekkelig tid til å gjennomgå de 20 pasientjournalene og fylle ut resultantene. I tillegg må statsforvalterne beregne tid til å gjennomgå resultatene.

Egenkartleggingene sendes som en lenke til sykehusene og inneholder veiledning til hvordan egenkartleggingen skal besvares. Statsforvalteren bør oppfordre sykehusene til å lese denne veiledningen for å sikre korrekt utfylling.

Statsforvalteren bør kontakte sykehusene mellom samlingene for å forsikre seg om at de har forstått hvordan egenkartleggingen skal gjennomføres, og for å avklare eventuelle utfordringer eller spørsmål.

Den første egenkartleggingen, som sykehusene gjennomfører før første samling, skal gi oversikt over egen praksis for identifisering av delirium, og om det iverksettes tiltak for forebygging og behandling. Resultatene skal danne grunnlag for kvalitetsforbedringsarbeidet frem mot neste kartlegging.

Den andre egenkartleggingen skal vise om tiltakene sykehusene har iverksatt som del av kvalitetsforbedringsarbeidet, har ført til forbedring. Kartleggingen skal hjelpe sykehusene å vurdere effekten av tiltakene. Den skal også avdekke om sykehusene bør justere tiltakene før tredje egenkartlegging.

Den tredje egenkartleggingen gjennomfører sykehusene før tredje og siste samling. Kartleggingen skal gi sykehuset og tilsynsmyndigheten oversikt over om kvalitetsforbedringsarbeidet i tilsynsperioden har ført til at flere pasienter screenes for delirium, og at sykehuset iverksetter flere forebyggende og behandlende tiltak.

Ved hver av de tre egenkartleggingene skal hver enhet/seksjon kartlegge 20 unike pasienter. Det vil si 20 pasienter per runde. Kartleggingen gjøres med

egenkartleggingsskjemaet “Kartlegging per pasient”. Ved oppstart av hver kartleggingsrunde skal enheten/seksjonen velge journalen til de 20 sist utskrevne pasientene som oppfyller alderskriteriene. Dette sikrer et standardisert utvalg av pasientjournaler.

Utvalget per kartleggingsrunde skal bestå av totalt 20 unike pasienter:

• 10 pasienter skal være i alderen 75 til 79 år
• 10 pasienter skal være 80 år eller over

Pasienter som åpenbart ikke kan screenes, for eksempel intuberte pasienter eller kritisk skadde pasienter med multitraume, tas ut av utvalget. Når en pasient tas ut, velges neste pasient som oppfyller kriteriene. Utvalget skal fortsatt bestå av 20 pasienter.

Når enheten/seksjonen har kartlagt 20 pasienter i en kartleggingsrunde, oppsummerer enheten/seksjonen resultatene i «Oppsummeringsskjema - Kartlegging av delirium». Deretter rapporterer enheten/seksjonen de oppsummerte resultatene til statsforvalteren ved hjelp av et digitalt rapporteringsskjema i Microsoft Forms. Hver enhet/seksjon sender inn ett svar per kartleggingsrunde (egenkartlegging 1, 2 og 3) i det samme digitale rapporteringsskjemaet.

Helsetilsynet utarbeider rapporteringsskjemaet i Microsoft Forms og deler en dupliseringslenke med statsforvalteren. Statsforvalteren må duplisere skjemaet før det sendes videre til sykehusene som deltar i tilsynet. Ved duplisering blir statsforvalteren eier av skjemaet og kan ved behov gjøre lokale tilpasninger før skjemaet sendes videre til enhetene som skal rapportere. Statsforvalteren sender skjemaet til sykehusene som deltar i tilsynet, med informasjon om svarfrist. Når Statsforvalteren har mottatt svarene fra enhetene/seksjonene, laster statsforvalteren svarene ned fra Microsoft Forms til en Excel-fil.

Statsforvalteren bruker Excel-filen til å oppsummere og analysere dataene og deler resultatene med det enkelte sykehus. Sykehusene legger frem egne resultater i samlingene. Statsforvalteren kan i tillegg presentere sammenligninger mellom sykehusene, og ved flere kartleggingsrunder også vise utvikling over tid.

Statsforvalteren skal også sende Excel-filen til Helsetilsynet før samlingen, som ubehandlet grunnlagsfil, det vil si uten manuelle endringer i innhold eller struktur.

Etter hver egenkartlegging skal det gjennomføres en samling med de utvalgte enhetene/seksjonene fra sykehusene. Det skal til sammen være tre slike samlinger. Statsforvalterembetene i regionen har et felles ansvar for å organisere og gjennomføre samlingene.

Samlingene skal være en arena hvor sykehusene deler erfaringer, resultater og tiltak fra sitt kvalitetsforbedringsarbeid med å identifisere, forebygge og behandle delirium. Statsforvalterne skal legge til rette for erfaringsutveksling, refleksjon og felles læring i samlingene.

Samlinger kan bidra til:

• Mer effektiv implementering av forbedringstiltak, fordi deltakerne lærer av hverandres erfaringer og løsninger
• Økt motivasjon, forpliktelse og engasjement gjennom sosial dynamikk og tilhørighet i samlingene
• Bygging av gode faglige nettverk som kan fortsette utover selve samlingene
• Kompetansebygging og økt forståelse for ulike utfordringer og løsningsmuligheter på tvers av praksissteder
• Bedre og mer varige forbedringsresultater, fordi regelmessig oppfølging og diskusjon gjør det mulig å justere og forbedre arbeidet underveis

For å lykkes med kvalitetsforbedringsarbeidet må sykehusene involvere ledere med beslutningsmyndighet. Dette bidrar til at nødvendige endringer kan gjennomføres. Det forventes derfor at administrerende direktør, eller en annen representant fra sykehusets toppledelse, deltar på samlingene. Statsforvalterne legger til rette for dette ved tidlig dialog om tidspunkt for samlingene. Dersom deltakelse på alle tre samlingene ikke lar seg gjennomføre, anbefaler vi at øverste ledelse deltar på første og siste samling.

Forebygging av delirium er en tverrfaglig oppgave, og dette bør gjenspeiles i samlingene. Både leger og sykepleiere bør være representert. I tillegg bør klinisk personell med kompetanse på kvalitetsforbedring, for eksempel forbedringsagenter, delta. Der slike roller ikke finnes, kan representant fra avdelinger som arbeider med kvalitetsforbedring stille. Det forventes også at sykehusene involverer bruker- og pårørenderepresentanter i kvalitetsforbedringsarbeidet. De bør derfor inviteres til samlingene.

I dialogen mellom tilsynsmyndighetene og de regionale helseforetakene (RHFene), har enkelte av RHFene ytret ønske om å delta som observatør på samlingene. På bakgrunn av dette anbefaler Helsetilsynet at de inviteres.

Vi anbefaler at statsforvalterembetene som skal gjennomføre tilsynet i neste omgang, deltar som observatør. Formålet er å tilrettelegge for harmonisering av tilsynet på tvers av regioner. Det gir også mulighet for erfaringsutveksling, innspill og læring mellom embetene.

Videre anbefaler vi at 6 til 8 enheter/seksjoner deltar på samlingene. Dette antallet gir gode tidsmessige forutsetninger for at hver enkelt enhet/seksjon kan presentere egenkartleggingene og dele erfaringer fra kvalitetsforbedringsarbeid som sykehusene planlegger eller har gjennomført. For å sikre kontinuitet og best mulig utbytte bør sykehusene stille med de samme personene på alle tre samlingene.

Den enkelte statsforvalter velger selv hvordan samlingene gjennomføres i praksis, men vi anbefaler at deltagerne møter fysisk til hver samling. Hvis det ikke skulle la seg gjøre ved alle samlinger, vurderer vi at det er særlig viktig med fysisk oppmøte på første samling. Det er denne samlingen som danner grunnlaget for det videre kvalitetsforbedringsarbeidet i sykehusene. 

Tilsynet bør gjennomføres i en periode på seks til ni måneder, slik at sykehusene får tid til å jobbe med forbedringstiltak mellom samlingene. Tilsynsmyndighetene må ta hensyn til at sykehusene har lavaktivitetsperioder, for eksempel om sommeren, for å kunne avvikle ferie. I slike perioder brukes ressursene først og fremst på å sikre forsvarlig drift.

Nedenfor gir vi eksempler på hva de ulike samlingene kan inneholde. Statsforvalteren må prioritere innholdet ut fra tilgjengelig tid.

Målet med samlingen er å etablere et felles kunnskapsgrunnlag, drøfte resultater fra egenkartleggingen og legge rammen for det videre kvalitetsforbedringsarbeidet i sykehusene. 

Det er viktig å være oppmerksom på at endring kan oppleves som krevende. Første samling bør derfor legge til rette for sosial trygghet, slik at det oppleves enkelt å dele erfaringer og resultater. Statsforvalteren kan bidra til dette ved å tydeliggjøre formålet med samlingen, avklare forventninger til deltakerne og legge vekt på læring framfor sammenligning. Etter hvert som gruppen blir bedre kjent, vil deltakerne i større grad kunne veilede og støtte hverandre basert på egne erfaringer.

Forslag til innhold:

• Statsforvalterens presentasjon av tilsynet og gjennomgang av aktivitetene
• Statsforvalterens forventninger til sykehusenes arbeid med å evaluere og korrigere egen praksis, med referanse til Demings sirkel/PDSA
• Pasientstemme som gir innblikk i hva delirium egentlig handler om. Formålet er å skape engasjement og bygge opp om helsepersonells grunnleggende ønske om å gi god pasientbehandling
• Presentasjon om delirium ved fageksperter på området. Formålet er å gi oppdatert kunnskap og sette i gang refleksjon om hvordan kunnskapen kan omsettes til egen praksis. Hva gjør vi allerede, hva bør vi gjøre mer av, og hvem gjør hva – og når?
• Presentasjoner (for eksempel PowerPoint) fra hver enkelt enhet/seksjon om deres virksomhet og resultater fra første egenkartlegging
• Summing i grupper der deltakerne drøfter og planlegger hvordan de kan arbeide for å forbedre egen praksis når de kommer tilbake til sin enhet/seksjon.

Avslutningsvis informerer statsforvalterne deltakerne om opplegg og formål med samling 2. Det er viktig å minne om at samlingene skal være en arena hvor sykehusene deler erfaringer, resultater og tiltak fra sitt kvalitetsforbedringsarbeid med å identifisere, forebygge og behandle delirium.

Til neste samling forventes det at hver enhet/seksjon legger frem resultatene fra andre egenkartlegging og deler erfaringer fra arbeidet med å evaluere og justere praksis for å forbedre resultatene fra første egenkartlegging.  

Samling 2 bygger videre på oppdraget fra første samling og handler om hvordan sykehusenes enheter/seksjoner har arbeidet med forbedring av praksis. Vi anbefaler at hver enhet/seksjon presenterer sine erfaringer, resultater og refleksjoner fra kvalitetsforbedringsarbeidet så langt. I tillegg deler de refleksjoner rundt muligheter og barrierer for å forbedre egen praksis.

Presentasjonene inneholder resultater fra den andre egenkartleggingen og sees opp mot første egenkartlegging. Enhetene/seksjonene kan dele hvordan de har arbeidet med å:

• evaluere og justere egen praksis på bakgrunn av erfaringer og resultater
• øke andelen pasienter i målgruppen som blir screenet for delirium
• iverksette nødvendige forebyggende og behandlende tiltak

Presentasjonene inneholder videre en orientering om hvordan de vil arbeide videre med å forbedre egen praksis. Statsforvalteren vurderer hva som egner seg for plenum og hva som er hensiktsmessig for summing i grupper. I andre samling kan det være nyttig at deltakerne fra sitter sammen med kollegaer fra andre enheter/seksjoner for å utveksle erfaringer på tvers.

Avslutningsvis informerer statsforvalterne deltakerne om opplegg og formål med samling 3.

Samling 3 byggere videre på oppdraget fra samling 1 og 2. Også denne gang skal resultatene fra egenkartleggingene presenteres. En viktig målsetting med siste samling er å bidra til at sykehusene deler erfaringer om virksomme tiltak, og planene de har for videre forankring i eget sykehus. Formålet med dette landsomfattende tilsynet er å bidra til økt identifisering, forebygging og behandling av delirium hos eldre pasienter innlagt på sykehus. Tilsynet skal støtte opp under sykehusenes ansvar for å følge med på egen praksis, evaluere og korrigere. Det er viktig at sykehusene fortsetter kvalitetsforbedringsarbeidet også etter at siste samling er gjennomført.

Hovedvekten på tredje samling kan omfatte:

• deling av erfaringer om hva som har fungert, og hvilke oppgaver som gjenstår
• hvordan erfaringene kan overføres til andre enheter/seksjoner i sykehuset
• en beskrivelse av hvordan kvalitetsforbedringsarbeidet kan videreføres etter at tilsynet er avsluttet
• avslutning av tilsynet, der statsforvalteren oppsummer og vurder resultatene
• evaluering av egenkartlegginger og samlinger som metode for tilsyn

Statsforvalterne bør ha kontakt med sykehusene underveis i tilsynet, mellom samlingene. Dette kan for eksempel være et kort digitalt møte eller en telefonsamtale. Formålet kan være å få en oppdatering på status for kvalitetsforbedringsarbeidet, diskutere eventuelle utfordringer eller hindringer, eller svare på spørsmål knyttet til egenkartleggingen eller kommende samlinger.