Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med Nes kommune, Nes sykehjem 29. og 30. november 2017.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene som tilsynet omfattet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble funnet 3 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet:

Avvik 1

Nes kommune, ved Nes sykehjem sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet.

Avvik 2

Nes kommune, ved Nes sykehjem sikrer ikke at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innenfor området ernæringsmessig risiko og underernæring .

Avvik 3

Nes kommune , ved Nes sykehjem sikrer ikke at alle relevante og nødvendige pasientopplysninger blir dokumentert.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områdene - om kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på en tilfredsstillende måte. Kommunen skal gjennom sine styringssystem I sin internkontroll sørge for at virksomheten blir drevet i tråd med gjeldende lover og forskrifter, for på denne måten å kunne kontrollere og sikre forsvarlig drift.

Dato: 7. februar 2018

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Rannveig Kløw
revisor

 

Heidi Fugli
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nes sykehjem, Nes kommune i perioden

18. september 2017 - 7. februar 2018. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i 2017 /2018.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nes kommune har beliggenhet på Øvre Romerike med Årnes som kommunesenter og har ca. 21 000 innbyggere.

Ifølge kommunens egne styrende dokumenter, er kommunen administrativt organisert i en modell med to formelle beslutningsnivåer, rådmannen og 26 virksomhetsledere. Tre kommunalsjefer, for henholdsvis Helse og velferd, Oppvekst og utdanning og Samfunnsutvikling og kultur er organisert i stab til rådmannen, sammen med økonomisjef, personal- og organisasjonssjef og strategi- og utviklingssjef.

Ifølge intervjuer under tilsynet fungerte kommunalsjef for helse og velferd som linjeleder mellom rådmann og 8 virksomhetsledere. Det ble opplyst at organisasjonskartet og delegasjonsreglement etc. skulle endres i samsvar med praksis i 2018.

Nes sykehjem, som ble ombygd og rehabilitert i 2005, har til sammen 118 plasser, fordelt på 4 avdelinger. Disse avdelingene er avdeling for korttid/rehabilitering, avdeling for somatiske pasienter/skjermet enhet, skjermet enhet for pasienter med demens og avdeling for korttid og somatikk. Fire av plassene ved korttidsavdelingen er øremerket palliativ behandling og to plasser er øremerket kommunale akutte døgnplasser.

Sykehjemmet ledes av virksomhets leder, som igjen har lederansvar for 5 avdelingsledere, herunder avdelingsleder for kjøkken. Institusjonen har 2 sykehjemsleger i I00 % stilling og 2 fagutviklingssykepleiere tilsvarende 150 % stilling.

Ifølge kommunens handlingsprogram skal helse- og velferdssektoren videreføre arbeidet med systematisk opplæring av ansatte samt fortsette å «jakte» på tidstyver gjennom kvalitets-utvikling ved bruk av Lean-metoden. Det er innført ukentlige tavlemøter.

Sykehjemmet har eget kjøkken som også distribuerer mat ut til hjemmeboende samt til kommunens øvrige virksomheter. Hver avdeling har en ansatt med kjøkken-/matserveringsfunksjon, en person som har spesielle oppgaver knyttet til måltidene. Oppgaver rundt måltidene har høy prioritet ved at den enkelte pasient skal få tilpasset hjelp ut fra sitt behov. Det ble opplyst at eget kjøkken gir ekstra muligheter for tilrettelegging av kost/ønskekost for den enkelte beboer.

Det er i 2017 igangsatt et ernæringsprosjekt med tittelen «Bedre matomsorg for personer med sykdommen demens som bor på skjermet avdeling i sykehjem ». I prosjektet skal det ses på om endrede rutiner for måltider kan forebygge underernæring, i tillegg til om trivselen øker, om det kan observeres mindre uro blant pasientene, om det blir registrert færre fall og om pasientenes søvnkvalitet bedres. Det skal under dette arbeidet legges opp til et tett samarbeid mellom ansatte i avdelingen, kjøkkenansatte, sykehjemslegene og kommuneoverlegen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. september 2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag».

Åpningsmøte ble avholdt 29. november 2017.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag».

Sluttmøte ble avholdt 30. november 2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Nes kommune ved Nes sykehjem, gjennom systematisk styring og kontroll:

  • sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
  • sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Nes kommune, ved Nes sykehjem sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

Tilsynets tema var lite kjent

  • Ingen føringer for screening av ernæringsmessig tilstand
  • Ingen prosedyrer eller rutiner for identifisering av symptomer på underernæring eller kartlegging av ernæringsstatus
  • Bruk av ernæringskartleggingsskjemaet Mini Nutritional Assesment (MNA­ skjema) var nylig besluttet, men opplæring i kartlegging, vurdering og bruk av skjemaet var ikke iverksatt
  • KMJ (kroppsmasseindeks)-registreringer manglet i gjennomgåtte journaler
  • Det fremgikk under intervjuene at personalet har ernæringstiltak i fokus, men at identifisering av ernæringsmessig risiko er lagt lite vekt på
  • Ernæring var ikke tema i kompetanseplanen for institusjonstjenesten i 2017, men ernæringstiltak diskuteres i andre fora (Ernæring/fine matkurs/Prosjekt ernæring)
  • Kompetansebehovet for identifisering og forebygging av underernæring var ikke vurdert
  • Det fremgikk under intervjuene at det ikke er drøftet i virksomheten om og hvordan arbeidet med ernæring kan føre til avvik og om hvordan avvikssystemet kan brukes på en systematisk måte for kvalitetsforbedring på området
  • Det finnes en egen prosedyre for å melde avvik, og avvik meldes, men vi kan ikke se hvordan avvikene lukkes og av hvem
  • Det fremgikk under intervjuene at det i liten grad ble gitt tilbakemelding på meldte avvik
  • Det fremkom under intervjuene at det ikke er systematisk opplæring i avvikssystemet
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser er ikke gjennomført på området
  • Ansvar, oppgaver og myndighet var ikke i tilstrekkelig grad kjent og tydelig

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1 og 4-2
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§§ 6-9 jf. §3
  • Kvalitetsforskriften § 3

Avvik 2:

Nes kommune, ved Nes sykehjem sikrer ikke at ansatte far nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innenfor området ernæringsmessig risiko og underernæring .

Avviket baserer seg på følgende observasjoner :

  • Det fremkom under intervjuene at kunnskap om identifisering av ernæringsmessig risiko var mangelfull
  • Det var ikke gjennomført intern eller ekstern undervisning om identifisering av ernæringsmessig risiko
  • Kompetansebehovet når det gjelder opplæring om identifisering og forebygging og behandling av underernæring var ikke vurdert
  • Ernæring var ikke tema i kompetanseplanen for institusjonstjenesten i 2017
  • Ernæringskartleggingsskjemaet Mini Nutritional Assesment (MNA) var nylig besluttet innført, men opplæring i kartlegging, vurdering og bruk av skjemaet var ikke iverksatt

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1 første ledd bokstav dog 4- 2
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 jf. §3

Avvik 3:

Nes kommune, ved Nes sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at relevante pasientopplysninger blir dokumentert.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Sykehjemmet har egen prosedyre om dokumentasjon «Prosedyre for opprettelse og føring av pasientjournal», men det framgikk av intervjuene at prosedyren var lite kjent og dermed ikke implementert eller førende for praksis
  • Journalgjennomgangen viste:
    o KMI (kroppsmasseindeks)-registreringer manglet
    o Få eller ingen tiltak eller evaluering av pasientens ernæringstilstand selv der pasientene hadde vedtak på ernæringsoppfølging under oppholdet
    o Manglende innkomstnotat fra lege
    o Lange perioder uten legedokumentasjon, selv der det fremgikk av sykepleiejournal at legevisitt var gjennomført
    o Kun sporadiske vurderinger av ernæringsstatus fra lege og sykepleietjenesten ved innkomst og videre i forløpet
  • Ved journalgjennomgang var det vanskelig å få oversikt over pasientens ernæringstilstand gjennom oppholdet fordi faglige vurderinger manglet og pasientopplysninger ble nedtegnet på ulike steder i dokumentasjonssystemet.
  • Det fremgikk under intervjuene at legedokumentasjonen kunne være utilgjengelig mellom avdelinger, når notatene ikke var godkjent av legen

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, § 4-1 og 4-2
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 jf. § 3
  • Helsepersonelloven § 16 jf. §§ 39 og 40 jf. Forskrift om pasientjournal § 8 og § 7 annet ledd

Kommentarer:

Kommunen /sykehjemmet skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, kvalitetsforskriften § 3 og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Kommunen/sykehjemmet skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos tjenestemottakerne. Videre skal sykehjemmet etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne vurdere pasientens ernæringssituasjon. Sykehjemmets ansvar for et forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene.

Dette innebærer at sykehjemmet må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene, og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføreoppgavene.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS- 1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis ved de aktuelle problemstillingene. Ifølge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien/sykehjem vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesy keple ie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er kommunens ledelse som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at Nes sykehjem drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, og for å påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. I praksis vil myndigheten stort sett være delegert til leder av den aktuelle virksomheten når det gjelder den faktiske gjennomføringen av den systematiske styringen.

Kravet til systematisk styring er forankret i § 4-2 i helse- og omsorgstjenesteloven og utdypet i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Systematisk styring/internkontroll skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen , blir planlagt, utført, evaluert og korrigert, jf. §§ 6-9 i forskriften. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll /systematisk styring forutsette det samme.

Nes kommune har kjøpt inn et felles kvalitetssystem, men dette er foreløpig ikke tatt i bruk ennå. Kommunen har ansatt en kvalitetskoordinator som skal jobbe med dette. Systemet skal sikre at kvaliteten på blant annet sykehjemstjenestene i kommunens sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Nåværende system inneholdt blant annet alle tilgjengelige og reviderte prosedyrer og rutiner, samt gjeldende lovverk.

Dette systemet manglet, etter tilsynets oppfatning, klare prosedyrer og rutiner på området ernæringsmessig risiko/underernæring.

Kommunen og institusjonsenheten styres etter konkrete styringsmål og virksomhetsplaner.

Det er utarbeidet egen virksomhetsplan for sykehjemmet, men det fremkom at ikke alle ansatte kjente til denne planen.

Det fremkom under tilsynet at sykehjemmet ikke hadde en klar oppfatning av kompetansebehovet på området identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring. Det vises til § 6 bokstav f i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten hvor det stilles krav til at den som har «det overordnede ansvaret har oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring» samt «sørge for» at de har nødvendig kunnskap og kompetanse , jf. § 7 bokstav b. Det ble heller ikke fremlagt noen plan for internundervisning eller kompetansehevende tiltak på området, men det fremkom at det var gode muligheter for å delta på eksterne kurs dersom noen ønsket det.

Sykehjemmet har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til pasienter med ernæringsmessig risiko og/eller underernærte pasienter, jf. § 6 bokstav d og e i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Forskriften påpeker at den som er ansvarlige for virksomheten skal «ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten». Den øverste ledelsen bør skaffe seg tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra på de ulike avdelingene og hva som eventuelt bør forbedres.

Virksomheten bør så sørge for at det iverksettes rutiner for å utføre ROS-analyser ved alle avdelinger ved sykehjemmet slik at et risiko- og sårbarhets-perspektiv ligger til grunn for vurderinger for tiltak og/eller endringer av tiltak.

Avviksmeldesystemet ble brukt både på avdelingsnivå og på enhetsnivå. Sykehjemmet anses imidlertid å ha et forbedringspotensial i å legge til rette for at de ansatte får en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det ble ikke meldt avvik på området ernæring. Det anses derfor at sykehjemmet har et forbedrings-potensial i å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv på flere områder enn det som gjøres i dag.

Tilsynet avdekket også en mangelfull dokumentasjon relatert til ernæring i flere av pasientjournalene. Dette er ikke fanget opp i forbindelse med internkontroll.

Tilretteleggingsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c og helsepersonelloven § 16, innebærer at kommunen/sykehjemmet må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde plikt til forsvarlig virksomhet og andre plikter etter loven, slik som dokumentasjonsplikten. Det betyr at sykehjemmets ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon for å sikre forsvarlig behandling samt opplysninger til helsepersonell som trenger dette for å kunne gi forsvarlig oppfølging.

7. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Helsepersonelloven
  • Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift for sykehjem m.v.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Administrativ organisering 2017 - Nes kommune
  • Reglement for delegering fra rådmannen
  • Resultatrapport Nes kommune, 2. kvartal 2017
  • Årsmelding 2016 - institusjonstjenesten
  • Faktaopplysninger om og informasjonsbrosjyre fra Nes sykehjem
  • Virksomhetsplan 2017 - institusjonstjenesten
  • Organisasjonskart Nes kommune og Nes sykehjem
  • Ansvar - myndighet - oppgavefordeling for Nes sykehjem
  • Strategisk kompetanseplan 2014-2018 for Nes kommune
  • Kompetanseplan 2017 - institusjonstjenesten
  • Spesifisering av kompetansetiltak helse og velferd, Nes kommune 2016
  • Kvalitetshåndbok for institusjonstjenesten (innholdsfortegnelse)
  • Ansatt informasjon med navn pr. avdeling med angitt stillingsstørrelse
  • Stillingsbeskrivelser
  • Gjeldende turnusplaner
  • Prosedyrer/rutiner /sjekklister
    o Prosedyre ansvar for arbeid innen kvalitets- og pasientsikkerhet
    o Prosedyre for medisinsk oppfølging av den enkelte pasient
    o Prosedyre for tilrettelegging av måltid og aktivitet
    o Veiledende døgnrytme (måltider)
    o Sjekkliste for pårørendesamtale
    o Sjekkliste ved innkomst - KAD
    o Sjekkliste ved innskrivning av pasienter
    o Avdelingskjøkken - rutine for kjøkkenansvarlig
    o Oversikt over rutiner som ivaretar kritiske punkter (mat)
    o IK-MAT system for avdelingskjøkken ved Nes sykehjem
  • Beboer og pårørendeundersøkelser for institusjon
  • Oversikt over meldte avvik siste år
  • Energi- og proteintabell samt oversikt over kostveiledningskort
  • MNA-skjema
  • AIVO - bestillingssystem for måltider og kolonialvarer
  • Oversikt over de 15 siste pasienter som har fatt langtidsplass 2017, vedlagt journaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 journaler fra pasienter i korttidsopphold
  • 2 journaler fra pasienter i langtidsopphold
  • Avviksmeldinger
  • Introduksjonsprogram for nyansatte ved Nes sykehjem
  • Innføringsmateriell for screening
  • Prosedyre for opprettelse og føring av pasientjournal

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus :

  • Varsel om tilsyn, datert 18. september 2017
  • Oversendelse av etterspurt dokumentasjon, mottatt hos Fylkesmannen henholdsvis 20. og 23. oktober 2017
  • Program for tilsynet utsendt i e-post og brev, datert 16 . novembe r 2017
  • Foreløpig rapport sendt ut i brev, datert 16. januar 2018
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport, datert 26. januar 2018
  • Endelig rapport utsendt i brev, datert 7. februar 2018

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Elin Byrkjedal

Avdelingssykepleier avd. 3B

X

X

 

Zahira Afsar

Sykepleier avd. 3B

X

X

 

Ezekiel Quarrocoo

Sykehjemslege

X

X

X

Marianne Aspebakken

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Nina Helde Storstad

Fagkoordinator/sykepleier avd. 3B

X

X

X

Kari Kagnes

Hjelpepleier/helsefagarb. avd. 3B

X

X

 

Elisabeth Nordahl

Kommunalsjefhelse og velferd

X

X

 

Reidun Thøger- Andresen

Virksomhetsleder

X

X

X

Barbro Brenna

Avdeling ssykepleier avd.I CDE

   

X

Nina Ihlang

Fagkoordinator/sykepleier

X

 

X

Aud Olsen

Kjøkkensjef

X

 

X

Mads S. Stadeløkken

Fagkoordinato r/sykepleie r

   

X

Ina Holst Engen

Fagkoordinato r/sykepleier

   

X

Ellen H. Hole

Fagkoordinato/rsykepleier

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, seniorrådgiver, sykepleier/revisjonsleder
Rannveig Kløw, seniorrådgiver, jurist/revisor
Heidi Fugli, seniorrådgiver , sykepleier/revisor
Sissel Brænde, seniorrådgiver, jurist/ observatør