Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Nordlandssykehuset HF i perioden 7.12.2017- 9.7.2018. Vi undersøkte om Nordlandssykehuset HF Voksenpsykiatrisk poliklinikk Gravdal sørger for at spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon, og var en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det ble avdekket ett lovbrudd under tilsynet:

  • Helseforetaket sørger ikke for at pasienter som henvises til VOP Gravdal for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse. Helseforetaket sørger heller ikke for kartlegging av relevant somatikk. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi anbefaler at foretaket gjør en egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og har bidratt til lovbruddet. Fylkesmannen ber om å få tilsendt foretakets plan for å rette lovbruddet.

Planen må inneholde:

  • Tiltak som settes i verk for å rette på lovbruddet, herunder virksomhetens frister for å sikre framdrift
  • Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund

Fristen for tilbakemelding er 10. september 2018.

1. Tilsynets tema og omfang

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om helseforetakene legger til rette for, og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

  • samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
  • tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
  • kvalitet og fremdrift i arbeidet
  • tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
  • nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:
  • Utredning
    • Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.
  • Diagnostisering
    • Vi undersøkte om diagnostiseringen er basert på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående settes innen 3 måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert.
  • Behandling
    • Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.
  • Avslutning av behandling
    • Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse samt om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt.

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). I tillegg har en rekke underliggende og mer fagspesifikke retningslinjer vært normgivende for forsvarlighetskravet. (IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS- 1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007). Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Det er en økende erkjennelse av at psykiske lidelser og ruslidelser ofte opptrer samtidig, og at det foreligger et gjensidig uheldig samspill mellom de to typene lidelser. Pasienter med psykisk lidelse og samtidig ruslidelse har også ofte dårlig somatisk helse. Risikoen for helseproblemer øker når de to typene lidelser opptrer i samspill. Samordnet og/eller integrert behandling av psykisk lidelse og samtidig ruslidelse er en forutsetning for forsvarlig pasientbehandling, og avhengig av at ruslidelser avdekkes hos pasienter med psykiske lidelser.

Utredningen er utgangspunktet for diagnosesetting og planlegging av behandlingen. En bred og systematisk tilnærming i utredningen er viktig for å sikre et helhetsbilde av pasientenes livssituasjon, herunder deres problemer og ressurser. Dette innebærer kartlegging av pasientenes psykiske og fysiske helse, rusmiddelbruk, og behandlers kliniske observasjoner av pasientene. Undersøkelse av pasientenes sosiale forhold (pårørende, herunder mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet) inngår i utredningen. Det samme gjelder eventuell selvmords-, volds- og overdoserisiko hos pasientene. Mange av undersøkelsespunktene kan gi informasjon om mulige rusmiddelproblemer, ettersom rusmiddelmisbruk ofte skaper problemer i hverdagsfungeringen.

Systematisk utredning bør bestå av en kombinasjon av anamneseopptak, bruk av kartleggingsverktøy (som for eksempel MINI PLUS og SCID I, AUDIT, DUDIT, CAGE mfl.), observasjoner, diagnostiske intervjuer og supplerende undersøkelser. Dersom bruk av utredningsverktøy ikke lar seg gjøre, kan et systematisk klinisk intervju være tilstrekkelig. Det må fremgå tydelig at de sentrale temaene er gjennomgått. Behandlers vurdering av om utredning som er gjort tidligere er tilstrekkelig, forventes journalført.

Pasienter med alvorlig psykisk lidelse som schizofreni, bipolar lidelse og alvorlig depresjon har oftere hjerte- og karlidelser enn gjennomsnittet av befolkningen. Overvekt og diabetes forekommer også hyppig. En årsak kan være behandling med nyere antipsykotiske legemidler som ikke er fulgt godt nok opp. Ruslidelser kan være forbundet med en rekke helseplager som under/ feilernæring og dårlig tannhelse. Injisering av rusmidler kan gi infeksjoner, som igjen kan gi kroniske hepatitter, hvorav den hyppigste er hepatitt C. Langvarig høyt alkoholinntak er forbundet med blant annet hjerte- og karlidelser, sentrale og perifere nervevevsskader og leverskader.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Grunnleggende for slik styring, er at det iverksettes tiltak for å forebygge, avdekke, rette opp mangelfull pasientbehandling, og at disse tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres. Hvilke aktiviteter som skal foregå i dette arbeidet er nærmere utdypet i overnevnte forskrift.

For å sikre systematisk utredning, må DPS ha etablert rutiner for gjennomføring av de konkrete utredningene. Rutinene må være kjent, forstått og innarbeidet i praksis av alt personell som deltar i utredningsarbeidet. Ledelsen må følge opp at rutinene etterleves, eksempelvis ved hjelp av interne revisjoner eller stikkprøver i journaler for å oppfylle kravene til systematisk kvalitetsforbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Om poliklinikken

Voksenpsykiatrisk poliklinikk Gravdal er en del av Nordlandssykehuset HFs Psykisk helse- og rusklinikk. Poliklinikken består av en avdeling i Gravdal og et utekontor i Svolvær.

Poliklinikken er en del av Distriktspsykiatrisk senter Lofoten og Vesterålen. De to distriktspsykiatriske sentrene i Lofoten og Vesterålen ble slått sammen til et felles DPS 1.5.2017.

Voksenpsykiatrisk poliklinikk Gravdal har ansvar for å yte psykiatriske spesialisthelsetjenester til voksne i kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan. Opptaksområdet har til sammen ca. 24 000 innbyggere.

Som en del av tilbudet ved poliklinikken er det opprettet et Rusteam. Rusteamet er en integrert del av poliklinikken, og skal hovedsakelig behandle pasienter som henvises til poliklinikken med et kjent rusproblem.

I forbindelse med tilsynet ble ca. 320 journaler gjennomgått. Det ble deretter gjort en grundigere gjennomgang av omtrent 30 journaler. Poliklinikken har en sjekkliste for oppstart av pasientbehandlingen. I denne inngår blant annet en kartlegging av pasientens bruk av rusmidler, somatiske helsetilstand og sosiale forhold. Hva innholdet i kartleggingene skal være fremgår ikke av sjekklisten.

Ruskartlegging
I journalgjennomgangen ble det avdekket at rusmiddelbruken hos 86 % av pasientene ikke var kartlagt i tråd med gjeldende faglige retningslinjer. Dette innebærer at det ikke var brukt ruskartleggingsverktøy eller tilsvarende kartlegging i form av klinisk intervju. I 11 % av de undersøkte journalene var pasientene ikke spurt om sin bruk av rusmidler i det hele tatt.

Intervjuene med de ansatte bekreftet at det var store ulikheter i hvordan de ulike behandlerne kartla rusmiddelbruk hos pasientene. Det var ikke tatt stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig for å gjøre en god nok kartlegging av rusproblematikk.

Kartlegging av somatisk helse
Pasientens somatiske helse var gjennomgående lite kartlagt, og det det ble ikke systematisk vurdert om det kunne være en sammenheng mellom pasientens somatiske og psykiske helsetilstand. Det fantes ikke en rutine eller felles praksis for hvilken informasjon om somatiske forhold som var viktig å innhente i forbindelse med oppstart av behandlingen i voksenpsykiatrisk poliklinikk. Dette bekreftes både av journalgjennomgangen og intervjuer med ansatte.

Poliklinikken har heller ikke etablert rutiner eller en felles praksis for når den enkelte behandler skal involvere lege internt i klinikken om oppfølging av somatisk helse og medikamentell behandling. Dette gjelder også når behandler ikke har helsefaglig bakgrunn.

Ledelsen har ikke tatt stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig for å kunne kartlegge pasientenes somatiske helse.

Det er heller ikke etablert rutiner eller praksis for samarbeid mellom poliklinikken og pasientens fastlege, eller hvordan ansvaret for oppfølgning av pasientenes somatiske helse skal fordeles mellom legene i poliklinikken og pasientens fastlege.

Poliklinikkens rusteam har etablert en rutine for å systematisk innhente orienterende blodprøver fra pasientens fastlege når pasienten står i behandling hos Rus-team.

Det fremgår av Nordlandssykehusets prosedyre for «Spesialist med i forløpet» at behandler skal presentere sine pasientsaker i et tverrfaglig møte med spesialist tilstede. Pasientsaker kan ved behov drøftes flere ganger i tverrfaglig møte. Behandler skal også underveis i behandlingen konferere med spesialist ved behov. Epikrise skal også godkjennes av spesialist. Denne prosedyren skal sikre pasientinvolvering i alle saker og at diagnosene kvalitetssikres.

Det er etablert ukentlige tverrfaglige teammøter med spesialist tilstede som skal kvalitetssikre utredning, behandlingen og diagnostiseringen av pasientene ved VOP Gravdal. Det er laget en sjekkliste for hvordan saker skal presenteres i teammøte, og hvilke områder av pasientbehandlingen som skal drøftes. Dette skal sikre at spesialist er involvert i behandlingen og at pasientforløpene på den måten kvalitetssikres. Det fremkommer av intervjuene at den aktuelle sjekklisten ikke er systematisk i bruk og at det er opp til den enkelte behandler hva som blir drøftet på møtet.

Teammøtet har heller ikke fanget opp den svikten i kartleggingen av pasientens rusmiddelbruk og somatiske helse som tilsynet nå påpeker.

Ledelsen har ikke undersøkt om teammøtet fungerer som forutsatt. Andre kontrolltiltak for å følge med på om rutiner, prosedyrer og andre vedtatte tiltak etterleves og leder til god praksis er ikke etablert.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

På bakgrunn av det overstående vurderer Fylkesmannen at det ikke er etablert gode nok rutiner for utredning og oppfølging av somatisk helse, og utredning av rusproblematikk ved VOP Gravdal. Somatisk helse og rusmiddelproblemer var gjennomgående mangelfullt kartlagt i de pasientjournalene som tilsynet gjennomgikk. VOPs tiltak for å avdekke svikt i pasientbehandlingen (teammøtet) har ikke fungert etter hensikten, og var ikke fulgt opp fra ledelsen med tanke på hva som fungerte bra og hva som måtte forbedres.

Mangelfullt kartleggingsarbeid kan medføre at rusmiddelproblemer og medisinfaglige problemstillinger ikke fanges opp. Dette fører til uakseptabelt høy risiko for svikt i videre

diagnostisering og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved VOP Gravdal.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Helseforetaket ikke sørger for at pasienter som henvises til VOP Gravdal for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse. Helseforetaket sørger heller ikke for kartlegging av relevant somatikk.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 07.12.2017.

Det ble gjennomført to intervjuer med pasienter i uke 16.

Tilsynet ble gjennomført ved Nordlandssykehuset HF Voksenpsykiatrisk poliklinikk Gravdal , og innledet med et kort informasjonsmøte . Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 26.04.2018.

. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Ansatte Gravdal
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsleder
  • Stillingsbeskrivelse enhetsleder
  • Stillingsbeskrivelse nevropsykolog
  • Stillingsbeskrivelse psykolog
  • Stillingsbeskrivelse psykologspesialist
  • Stillingsbeskrivelse ruskonsulent
  • Stillingsbeskrivelse psykiatrisk sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse klinisk sosionom
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsoverlege
  • Historikk Lo/Ve (Lofoten/Vesterålen)
  • Ledelsens gjennomgang 2018
  • årsplan for internrevisjon 2016-2019
  • Avviksbehandling, oversikt
  • Organisasjonskart
  • Utviklingsplan Lo/Ve
  • Barn som pårørende
  • Avvikshåndtering Docmap
  • Vurdering av risiko for voldelig atferd
  • Prosedyre: Dokumentasjon av helsehjelp
  • Prosedyre: Opprette behandlingsplan
  • Prosedyre: Vurdering av selvmordsrisiko
  • Prosedyre: Behandlingsplan – journalansvarlig
  • Rusteam Gravdal
  • Nyansatt Lofoten DPS
  • Prosedyre: Spesialist med i forløpet

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Intervju

Oppsummerende møte

Guri Ingebrigtsen

avdelingsoverlege

x

x

Gry Kvamme

Psykologspesialist

x

x

Christian Eidissen

Psykolog

x

 

Marlen Paulsen

Konstituert enhetsleder VOP

x

x

Sarah Bourchier

Psykolog

 

 

Emil Liljebakk

Spesialvernepleier

x

x

Merete Flakstad

Overlege

 

 

Tone Ingeborg Teige

Psykologspesialist

 

 

Rakel Johannesson

Familieterapeut

 

 

Jonas Møller

psykolog

 

 

Desiree Høgmo

Avdelingsleder DPS

x

x

Marit Fleines

Ass. avdelingsleder

x

x

Rachel H. Wahl

Psykologspesialist

 

x

Kari Rødsand

Psykiatrisk sykepleier

x

x

Jeanette Ness

Psykolog

 

x

Marte Kleverstad

sykepleier

 

x

Trude Grønlund

Klinikkleder

x

x

Bjørn Klaussen

Enhetsleder Vesterålen

 

 

Siri Aareskjold

Psykiatrisk sykepleier

 

 

Berit Slettjord

Psykiatrisk sykepleier

 

 

Hilde Svartsund

Enhetsleder dagbehandling

 

 

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Geir Åge Bendiksen, Fylkesmannen i Finnmark , revisjonsleder
  • Cathrine Ditlefsen, Fylkesmannen i Troms, ass. fylkeslege
  • Marianne P. Bygdnes, Fylkesmannen i Nordland, jurist
  • Ingvild Gregersen, psykologspesialist, fagrevisor
  • Aud Frøysa Åsprang , Statens helsetilsyn, observatør

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk