Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om begrensning av autorisasjon

Statens helsetilsyn har vedtatt å begrense din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59 a på nærmere angitte vilkår. Vi har kommet til at du gjentatte ganger har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX XXXX knyttet til din autorisasjon som lege. Tilsynssaken dreier seg om at du har oversett patologi eller oversett funn som ga mistanke om patologi på CT-kolografi hos 13 pasienter i perioden XXXX til XXXX. Du har også oversett en tumor i colon på en MR undersøkelse av tynntarmen hos én pasient (pasient nr. 14). Undersøkelsene ble foretatt ved XXXX. I tillegg har vi fått meldinger fra XXXX (heretter XXXX) om oversett patologi hos ytterligere tre pasienter (pasient 15 – 17).

Vi orienterte deg XXXX om at vi ville vurdere om din autorisasjon som lege skal tilbakekalles, eventuelt om din autorisasjon skal begrenses eller om du skal gis en advarsel.

Du uttalte deg XXXX. Vedlagt fulgte dokumentasjon for spesialistgodkjenning av XXXX fra XXXX, bekreftelse av XXXX på spesialistgodkjenning i radiologi fra Helsedirektoratet, referat fra dialogmøter den XXX og XXX mellom deg og ledelsen ved XXXX, arbeidsavtale inngått med XXXX den XXX samt udatert anbefalingsbrev fra Universitetet i XXXX.

Parallelt med tilsynssaken som gjelder deg, er det opprettet tilsynssak mot lege XXXX (heretter kalt lege 2) på grunnlag av oversett patologi eller oversett funn som ga mistanke om patologi på CT-undersøkelser og ultralydundersøkelser. Vi har i vedtak av d.d. tilbakekalt lege 2 sin spesialisering i radiologi samt begrenset XXXX autorisasjon. Vi har også kommet til at XXXX ved sin styring av tjenesten har brutt kravet til forsvarlige tjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk lisens som lege i Norge fra XXX til XXX innen fagområdet radiologi. Du fikk autorisasjon som lege i Norge den XXX. Du er født XXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i radiologi fra XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene arbeidet du som lege ved XXXX. Du fratrådte denne stillingen XXXX og startet den XXXX i ny stilling ved XXXX. Din nye arbeidsgiver er kjent med tilsynssaken.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Meldinger om avvik

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av varsel av XXXX til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a fra XXXX ved XXXX, XXXX. Bakgrunnen for varselet var at du hadde oversett alvorlig patologi på CT-kolografi med kontrast ved undersøkelse av XXXX, født XXXX (heretter kalt pasient 1). Undersøkelsen ble utført på XXXX den XXXX. Varselet ble opprettet fordi XXXX hadde meldt avvik på pasienten til XXXX.

Statens helsetilsynet ba i brev av XXXX Fylkesmannen i XXXX følge opp hendelsen, og Fylkesmannen åpnet tilsynssak mot XXXX og XXXX XXXX.

Fungerende administrerende direktør ved XXXX, XXXX, uttalte seg XXXX. Assisterende divisjonsdirektør XXXX, XXXX uttalte seg XXXX. Tilleggsinformasjon ble ettersendt fra XXX XXX, XXXX og XXXX. Administrerende direktør ved XXXX, XXXX, har gitt ytterligere uttalelse i brev av XXXX.

I uttalelsene fra XXXX og fra XXXX fremkom det at XXXX har sendt avviksmeldinger til XXXX vedrørende ytterligere to pasienter på grunn av oversett tumor på CT-kolografi. Undersøkelsen av XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 2) var vurdert av deg.

XXXX iverksatte en regranskning av samtlige CT-kolografi undersøkelser utført av deg. Regranskningen omfatter 654 pasienter. Du ble tatt ut av praksis i påvente av resultatet av regranskningen.

Fylkesmannen mottok XXXX brev fra lege XXXX der X klaget på måten XXXX den XXXX hadde informert X om en revidert diagnose på CT-kolografi av XXXX født XXX (heretter kalt pasient 3). Undersøkelsen var primært beskrevet av deg.

I brev av XXXX fra kvalitetssjef ved XXXX, XXXX til Fylkesmannen, opplyste XXXX at de hadde mottatt avviksmelding fra XXXX etter at XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 4) hadde fått påvist kreft i tykktarmen (colon transversum). Pasient 4 fikk gjort CT-kolografi ved XXXX XXXX, og undersøkelsen ble beskrevet av deg. Du overså en 1 cm stor polypp i colon transversum.

Som følge av regranskingen av om lag 650 CT-kolografi undersøkelser som du hadde beskrevet i perioden XXXX og frem til XXXX, ble ytterligere ni av dine beskrivelser revidert. Dette gjelder følgende pasienter: XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 5), XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 6), XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 7), XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 8), XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 9), XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 10), XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 11), XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 12) samt XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 13). XXXX født XXXX (pasient 14, se ovenfor under overskriften «Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn») er også innlemmet i regranskningen, og din MR undersøkelse ble revidert.

Den XXXX oversendte Fylkesmannen i XXXX sakkyndig vurdering av behandlingen av pasient 2, gjort på oppdrag fra Norsk Pasientskadeerstatning, til Statens helsetilsyn.

I brev av XXXX fra XXXX er det innrapportert oversett patologi i colon og abdomen/bekken undersøkelse gjennomført på XXXX født XXX (pasient 15), beskrevet av deg som normal den XXXX (jf. også brev av XXXX fra Pasient- og brukerombudet i XXXX). I samme brev fra XXXX er det rapportert oversett patologi ved en CT-kolon og abdomen/bekken undersøkelse med intravenøs kontrast på XXXX født XXXX (pasient 16), gjennomført XXXX og beskrevet av deg.

I brev av XXXX fra XXXX er det innrapportert oversett patologi hos XXXX, født XXXX (heretter kalt pasient 17), hvor det er gjennomført CT-thorax XXXX som du beskrev som normal. Hendelsen er også påklaget av pasienten v/ Pasient- og brukerombudet i XXXX ved brev av XXXX.

I brev av XXXX har vi mottatt XXXX redegjørelse til tilsynssaken samt pasientopplysninger for pasient 15 - 17.

Statens helsetilsyn innhentet sakkyndig vurdering av CT-kolografi for pasientene 1-14, fra overlege XXXX, XXXX, datert XXXX.

I det følgende redegjør vi for pasientforløpene for pasient 1 til 17, herunder den sakkyndiges vurderinger fra uttalelsen av XXXX.

Pasient 1 (XXX)

Pasienten ble innlagt med blødning fra endetarmen XXXX og som ledd i utredningen ble det utført CT-kolografi. I din beskrivelse av XXXX ble undersøkelsen beskrevet som uten funn av patologi.

Den XXXX ble pasienten innlagt med kolonperforasjon og ved operasjon ble det funnet en 6 cm stor tumor i kolon. Metastaser i lever.

Den XXXX ble CT-kolografi regransket. Regranskningen viste: «Svarende til overgangen mellom coecum veggen og ileocoecalklaffen ses en 3,6 cm i diameter stor heterogen kontrastladende, malignt utseende tumor. Det ses drag i colonveggen og perifocal fettinfiltrasjon. Det foreligger flere patologisk forstørrete og utseende lymfeknuter perifocalt i ileocoecale fettvevet med diameter på 11 mm.».

Sakkyndig uttalelse

Ifølge den sakkyndige viser bildene tatt XXX en tumor i ileocecal klaffen og flere ørsmå lesjoner i lever. Tumor har en utbredelse på 5 cm og en tykkelse på 1,5 cm.

Pasient 2 (XXX)

Pasienten ble utredet for anemi og okkult rektalblødning. Pasienten ble henvist for CT-kolografi og denne ble utført XXX. Bildene ble vurdert av deg og du fant en 7 mm stor polypp i colon sigmoideum, men ellers ingen patologi. Polyppen ble senere fjernet.

Etter dette hadde pasienten fortsatt fallende Hb. CT-abdomen ble tatt under innleggelse XXX og denne viste: «en stor tumor i coecalpolen med gjennomvekst gjennom bukveggen ut i det subcutane fettvevet, målende 13 x 9 x 8 cm».

Den XXXX ble CT-kolografien regransket. Regranskningen viste: «Etter regranskning bilder ses en uavklart defekt helt distalt i coecum ved ileocoecalklaffen. Mulig lett reaksjon fra tilstøtende fettvev. Funnet kan forenlig med malign strictur.»

Sakkyndig uttalelse

Ifølge den sakkyndige var det på bildene tatt XXXX en stor tumor i cekalpolen som omfattet hele sirkumferensen. Tumor hadde et utseende som en T3 tumor. I tillegg fant han en 11 mm stor polypp i sigmoideum.

Sakkyndig vurderer at CT-undersøkelsen ikke er utført, vurdert eller beskrevet i tråd med alminnelig god medisinsk praksis da noen vanlige sekvenser som er en naturlig del av en CT-kolografi tydeligvis ikke er utført, og en lett synlig tumor i coecalpolen er oversett/ikke beskrevet.

Sakkyndig vurdering fra NPE

Sakkyndig for NPE har den XXXX gjort en vurdering av bildene som ble tatt den XXXX.

Sakkyndig skriver at colon er betydelig distendert som ved luft (evt. 002) inflasjon med god distensjon av samtlige tarmavsnitt. Nederst i coecalpolen sees en tumorlignende oppfylning godt synlig i alle 3 plan. Tumor identifiseres på axialt opptak på snitt 86-98/152, coronalt opptak snitt 55—68/124, og sagittalt opptak på snitt 116-130/141.

Pasient 3 (XXX)

Pasienten hadde friskt blod i avføringen. CT-kolografi ble utført ved XXXX XXXX og i din beskrivelse står det: «Sparsomme divertikler i distale del av colon descendens. Ingen tegn til aktuell diverticulitt. Ingen tumor, signifikante polypper eller strikturer i colon».

Bildene ble regransket ved XXXX. I «Tillegg/XXXX» heter det: «Ventralt i coecum, like ovenfor ileocoecalklaffen ses en bredbaset signifikant polypp som måler 13 x 10 mm- malignitetssuspekt. Bildene er vurdert i 3D plan. Supplerende coloskopi anbefales.»

Sakkyndig uttalelse

Ifølge den sakkyndige var det ikke mulig å vurdere de tilsendte bildene som viste seg å bare være enkeltbilder fra undersøkelsen XXXX.

Pasient 4 (XXXX)

Pasienten hadde hatt endret avføringsmønster og følt seg oppblåst i magen. Pasienten ble henvist til CT-kolografi som ble utført ved XXXX XXXX. Undersøkelsen ble beskrevet av deg og det ble konkludert med: «R: Intet colonpatologi». Pasienten fikk XXXX påvist adenokarcinom i colon transversum.

Ved regranskning av CT-kolografien fra XXXX ved en annen lege på XXXX den XXXX, så man at det bare var tilgjengelig bilder i 2D, og ingen 3D-rekonstruksjon. Det ble påvist en ca. 1 cm stor, muligens stilket polypp i colon transversum. I høyre flexur sås det en litt uregelmessig struktur ved veggen, ca. 0,5 cm stor, med litt kontrastdekning som bare var synlig på serie i bukleie. Strukturen kunne representere en mindre polypp, alternativt veggfast avføringsrest.

Sakkyndig uttalelse

Ifølge den sakkyndige forelå det en 15 mm stor polypp i høyre del av transversum på bildene tatt XXX. Den sakkyndige påpeker at det var mangelfull distensjon av colon transversum og at det burde vært tatt supplerende bilder i sideleie.

Pasient 5 (XXX)

Pasienten ble innlemmet i pakkeforløp XXX på grunn av endret avføringsmønster med løsere avføring samt frisk blod i avføringen.

Som ledd i utredningen fikk X foretatt CT-kolografi på XXXX XXX. Undersøkelsen ble beskrevet av deg. Det fremgår av beskrivelsen at det kunne ses små divertikler i colon sigmoideum med tilstøtende veggfortykkelse i colon sigmoideum over en lengde av 3 cm, med maksimal bredde opptil 7 mm. Det var lett reaksjon fra tilstøtende fettvev. Du anga at funnet kunne være forenlig med sequelae etter gjennomgåtte divertikulitter. For øvrig beskrev du colon som upåfallende, uten signifikante polypper eller sikker tegn til malign strikturer.

Ved regranskning av undersøkelsen den XXX ved annen lege fremkom følgende: «Revurdering av CT colon fra XXX synes å være suboptimal distensjon av tarmen. Samtidig ses et område allerede beskrevet veggfortykket sigmoideum der man ved regranskning ikke kan utelukke malignitet. Anbefaler scopi for nærmere avklaring.»

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige har konkludert med at det er sterk mistanke om eksentrisk tumor i sigmoideum. Videre at det er teknisk dårlig kvalitet på bildene med dårlig utspilt tarm.

Pasient 6 (XXXX)

Pasienten ble utredet for magesmerter og høy calprotectin (fekaltest). Koloskopi tatt XXX viste manglende undersøkelse av cecum fordi tarmen var vanskelig å mobilisere. Derfor bestilte fastlegen en CT-kolografi.

Pasienten fikk utført CT-kolografi den XXX. Det var du som beskrev undersøkelsen. Du bemerket at undersøkelsen ble gjort uten IVK på grunn av høy kreatinin. Du konkluderte med at det var spredte divertikler i colon sigmoideum, men ingen tegn til aktuell divertikulitt, og det var ingen malign suspekte strikturer i colon.

Den XXX ble undersøkelsen regransket av annen lege. Av denne beskrivelsen fremgår at CT-kolon fra XXX ikke er diagnostisk da man ikke har oppnådd god nok distensjon og tømming av tarmen for å kunne vurdere sigmoideum og deler av descendens. Det ble ikke påvist patologi, men det ble anbefalt å gjøre ny CT-kolon eller skopi.

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige har konkludert med: «Ikke diagnostisk us, ny CT-kolografi burde vært anbefalt».

Pasient 7 (XXXX)

Pasienten ble henvist til CT-kolografi på grunn av flere positive prøver på hemofec (blod i avføringen). Undersøkelsen som ble fortatt den XXXX, ble beskrevet av deg. Det fremgår av svaret at det ikke ble gitt IVK på grunn av allergi. Som konklusjon på undersøkelsen skriver du: «Divertikler i colon sigmoideum. Intet synligmalign suspekte stricturer. Tykktarm er ikke tømt optimalt i regionen av distale sigma, i regionen av venstre flexura og i colon sigmoideum. Forstørret uterus. Anbefales gynekologisk undersøkelse.»

Den XXXX ble undersøkelsen regransket av annen lege og det ble funnet en konsentrisk veggfortykkelse distalt i sigmoideum med inntilliggende fettvevsreaksjon og markerte lokoregionale lymfeknuter. Samlet sett fant man malignitetssuspekte forhold og snarlig skopi ble anbefalt. Det ble bemerket at undersøkelsen var suboptimal, som tidligere beskrevet.

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige har beskrevet: «Tumor i rektum, ikke omtalt i primærbeskrivelsen, ligger i rectosigmoidovergangen, eksentrisk tumor som brer seg ut ca 5 cm, trolig T3 med små lokoregionale lymfeknuter…».

Pasient 8 (XXXX)

Pasienten ble henvist til XXXX fra XXXX den XXXX med henblikk på CT-kolografi. Kliniske opplysninger fremgår ikke på henvisningen.

Undersøkelsen ble foretatt XXXX og ble beskrevet av deg. Du anfører i beskrivelsen at det foreligger spredte, tallrike divertikler i colon, men at det ikke er tegn til aktuell diverticulitt. Du skriver videre at det ikke er mistanke om maligne strikturer eller signifikante polypper i colon.

Ved regranskning den XXXX ved annen lege kunne det ses en signifikant stilket polypp i høyre colonflexur som målte ca. 11 mm i coronalplan. Det ble anbefalt skopi.

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige har beskrevet en stor 14 mm polypp i sigmoideum.

Pasient 9 (XXXX)

Pasienten ble XXZX henvist av fastlegen til XXXX til CT- kolografi. Av kliniske opplysninger på henvisningen fremgår at pasienten hadde endrede avføringsvaner og at Hemo-Fec hadde vist spor av blod.

Den XXX fikk pasienten foretatt CT-kolografi uten IVK. Du konkluderte med at det forelå divertikulose, men at det ikke var tegn til aktuell divertikulitt. Du anførte videre at det ikke var noen malign suspekte stricturer eller signifikante polypper i colon.

Den XXXX ble det gjort regranskning av undersøkelsen ved annen lege. Av beskrivelsen fremgår at det på grunn av suboptimal distensjon av colon og «et område med kroniske forandringer i sigmoideum» sammen med nærmest sammenfalt distale descendens, anbefaltes skopi for å utelukke malignitet.

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige uttalte XXXX at undersøkelsen var mislykket og at det burde vært gjort en ny undersøkelse for å utelukke signifikant colonpatologi.

Pasient 10 (XXXX)

Pasienten ble XXX henvist fra sin fastlege til CT-kolografi på XXXX. Av henvisningsskjemaet framgår at pasienten hadde vekslende avføring.

Den XXXX kom pasienten til undersøkelsen. I din beskrivelse fremgår følgende: «Ingen tumor, signifikante polypper, stricturer eller divertikler i colon. Upåfallende intraabdominalt fettvev.»

Den XXXX ble det gjort regranskning av undersøkelsen ved annen lege. Det ble konkludert med at det forelå en suspekt 6 mm polypp i colon transversum, ca. 156 cm fra analåpningen. Supplerende koloskopi ble anbefalt.

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige har bemerket at de originale sekvensene ikke fulgte med oversendelsen og det var derfor ikke mulig å vurdere CT-kolografien.

Pasient 11 (XXX)

Pasienten ble henvist til CT-kolografi fra XXXX den XXXX. Det er ikke anført kliniske opplysninger på henvisningen.

Undersøkelsen ble utført den XXXX. Av din beskrivelse fremgår: «Ingen tumor, signifikante polypper, malignsuspekte stricturer eller divertikler i colon. Upåfallende intraabdominalt fettvev.»

Ved regranskning av undersøkelsen ved annen lege den XXXX anføres at det er mistanke om en signifikant polypp i colon ascendens ca. 10 cm ovenfor ileocoecalklaffen. Polyppen måler ca. 1 cm. Det anbefaltes ny CT-kolon eller scopi.

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige har beskrevet en 2,9 cm stor polypp i ascendens og at denne burde vært nærmere undersøkt ved å foreta koloskopi med biopsi.

Pasient 12 (XXXX)

Pasienten ble den XXXX henvist til CT-kolografi av fastlegen på grunn av genetisk disposisjon for coloncancer. X var på tidspunktet for henvisningen under utredning på grunn av magesmerter av uklar etiologi og tendens til obstipasjon.

Undersøkelsen ble utført den XXX ved XXXX, og ble beskrevet av deg. Du konkluderte med at det ikke var tegn til colonpatologi. Du beskrev blant annet en simpel cyste, opptil 12 mm i høyre nyre og en liten, sannsynligvis proteinholdig cyste ved høyre nyres nedre pol på ca 5 mm.

Ved regranskning av undersøkelsen den XXX ved annen lege kunne det sees en høyattenuerende liten cortical cyste på 8 mm i venstre nyres øvre pol, i tillegg til den cysten du hadde beskrevet i høyre nyre. Regranskende lege anbefalte derfor videre utredning.

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige uttaler at: «De tykke snittene gir ikke funn av signifikant colonpatologi, uavklar moderat retrocolisk fettvevsreaksjon i relasjon til ascendens, mye sammenfall av colon. Supplerende scan i sideleie savnes».

Pasient 13 (XXXX)

Pasienten ble henvist av fastlegen til CT-kolografi den XXX. De siste månedene hadde XXXX hatt «stadige smerter i nedre del av abdomen på venstre side» samt en liten endring i avføringsvanene i form av hyppigere tømninger enn før.

Undersøkelsen ble utført ved XXXX den XXXX. Av din beskrivelse fremgår at det ikke forelå tumor, signifikante polypper, stricturer eller divertikler i colon. Det var ingen patologiske forandringer i intraabdominalt fettvev.

Undersøkelsen ble regransket den XXXX av annen lege. Det ble påvist en 13 og x 10 mm «bredbaset signifikant polypp» dorsalt i distale colon transversum, ca. 118 cm fra analåpningen. Det ble anbefalt supplerende koloscopi.

Sakkyndig uttalelse

Den sakkyndige anfører at bildesekvenser mangler og at han derfor ikke kunne gjøre en fullstendig vurdering.

Pasient 14 (XXXX)

Pasienten ble henvist av fastlegen til CT-kolografi ved XXXX den XXXX. I følge henvisningen hadde pasienten 2-3 avføringer daglig. Smerter i høyre side av magen og fall i Hb. Den XXXX ble det gjort CT abdomen og bekken og CT-kolografi ved XXXX som ble beskrevet av en annen lege. Han anfører i konklusjonen: «Det er ikke åpenbart polypper, divertikler eller tumores i colon. Paraumbilical brokk. Se beskrivelse.»

På grunn av vedvarende symptomer ble pasienten den XXXX henvist av fastlegen til MR av tynntarm. I beskrivelsen som ble gjort av deg XXX sto det: «Undersøkelse gjort uten og med IVK. CT-bilder fra XXXX til sammenligning. Om colon skrev du: «Normale forhold ved rectum og colon sigmoideum». Du konkluderte med R: Intet tynntarm patologi. Forøvrig uendret funn sammenliknet med CT-undersøkelse fra XXXX. Se beskrivelse».

Fastlegen henviste kort etter pasienten til XXXX, Kirurgisk avdeling for utredning av magesmertene. CT-angiografi abdomen/bekken viste XXXX: «Svarende til hø. colonflexur foreligger et circumferent veggfortykkelse. Dette var også til stede ved siste undersøkelse, forenlig med lett strikturerende colon tumor.». Av journalnotat ved overlege på Kirurgisk avdeling fremgår at bildene viste: «sannsynligvis en cancer i høyre flexur som også ses på både CT colografi og MR tynntarm».

Sakkyndig uttalelse

Ifølge den sakkyndige forelå det en stenoserende tumor i høyre flexur, med typisk «epleskrott» utseende, 2,5 cm lang og ingen tegn til ileus. Gjennomvekst på mesenterialsiden som en T3 tumor, multiple små lymfeknuter lokoregionalt. I tillegg ble det funnet en trolig liten polypp i rectum på 7 mm.

Pasient 15 (XXX)

Pasienten fikk utført en CT-kolografi XXXX der du hadde ansvaret for å beskrive bildene. Ifølge din beskrivelse var det ikke tegn til noen colonpatologi.

Det ble gjort en ny CT-kolografi/CT abdomen XXX som ikke ble beskrevet av deg men hvor det ble påvist en stricturerende tumor i colon transversum. Bildene fra XXX ble brukt til sammenlikning. Det fremgår av beskrivelsen fra XXX at: «Retrospektivt kan man i nøyaktig samme nivå se asymmetrisk lett veggfortykkelse, nærmest som en bredbaset polypp med litt overliggende kontrast, den gang ikke beskrevet/kommentert».

Hendelsen er ikke vurdert av sakkyndig.

Pasient 16 (XXXX)

I brev av XXXX har XXXX rapportert inn funn ved en CT-kolon og abdomen/bekken med intravenøs kontrast på pasienten. Undersøkelsen ble gjennomført XXXX og ble beskrevet av deg.

XXXX rapporterte om funnet etter å ha mottatt en epost fra XXXX hvor de ba om regranskning av CT bilder datert XXXX.

Regranskningen avdekker funn forenlig med forstørrete lymfeknuter i bekkenet og i venstre lyskeregion. Disse har ikke tegn til sentralt henfall, og passer derav best med forandringer ved lymfom/lymfadenoproliferativ lidelse, fremfor ved metastaser/spredning.

Hendelsen er ikke vurdert av sakkyndig.

Pasient 17 (XXXX)

I brev XXXX og XXXX har XXXX sendt melding vedrørende oversett patologi på en CT-thorax XXXX.

Pasienten ble henvist den XXXX med følgende problemstilling: «Har et ubehagelig press i region ve. siden av thorax bakside. Det ligner hold smerter som ikke går over.» Undersøkelse gjort den XXXX, ble beskrevet av deg som uten funn av patologi.

I følge brev fra XXXX av XXXX har de gjort en ny CT-thorax og en CT-abdomen som viste forstørrede lymfeknuter både i abdomen og mediastinum. De hadde sammenliknet med innhentet CT-thorax uten IVK fra XXXX ved XXXX. Forandringer var synlige også på denne undersøkelse, men ikke beskrevet.

Hendelsen er ikke vurdert av sakkyndig.

Uttalelser fra XXXX

I forbindelse med en kvalitetskontroll gjennomført av XXXX gjorde radiolog XXXX en vurdering av seks av dine beskrivelser av CT-kolografiundersøkelser. Tilbakemelding på undersøkelsene forelå XXXX. Radiologen fant at den innholdsmessige faglige kvaliteten/tolkningen av beskrivelsene er god, men han påpekte at det ser ut som du utelukkende kun vurderer colon i ett pasientleie, uavhengig av om det foreligger funn eller ikke. Radiologen angir at man i fagmiljøene på sykehus, og i litteraturen, er klare på at undersøkelsen skal bedømmes i begge leier (særlig med tanke på polypper). Videre angir han at det er særlig viktig at begge pasientleier bedømmes dersom det foreligger veggfortykkelser eller suboptimalt dilaterte områder i tarmen.

Radiologen skriver at flere av undersøkelsene viste veggfortykkelser i sigmoideum best forenlig med diverticulittforandringer. Han er enig i beskrivelsene av disse, men viser til at det, fordi det ofte blir noe uoversiktlige forhold i disse veggfortykkelsesområdene, kan være lurt å nevne at man kan overveie skopi hvis man skal utelukke annen patologi.

XXXX har i brev av XXXX, XXXX og XXXX uttalt at hendelsene ikke skyldes avvik fra XXXX prosedyrer, men at det dreier seg om personlige feil. Medisinsk sjef på det tidspunktet, XXXX oppgir at XXXX følger internasjonale retningslinjer utarbeidet av ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) med «Fecal tagging» samt undersøkelse både i rygg- og bukleie. Bildene granskes både i 3D og 2D i rygg og bukleie. XXXX uttaler også at XXXX har ikke beskrevne prosedyrer i sitt kvalitetssystem for hvordan alle XXXX ulike undersøkelser skal granskes da det overlates til den enkelte radiologs faglige vurdering. Videre viser medisinsk sjef til den enkelte radiologs profesjonsansvar og at radiologene har et selvstendig ansvar for å påta seg å beskrive undersøkelser de selv behersker.

Dine uttalelser

Du har uttalt deg i brev av XXXX til Fylkesmannen og i brev av XXXX til Statens helsetilsyn.

Det fremgår av dine uttalelser at du XXXX fratrådte din stilling som radiolog ved XXXX, etter eget ønske. Fra XXXX startet du i ny stilling ved XXXX. Din nye arbeidsgiver er kjent med situasjonen og vet også om din tilsynssak hos Statens helsetilsyn. Dere har inngått en avtale om at du ikke skal beskrive CT-kolon undersøkelser.

Du legger til grunn at dette skjedde XXXX. Selv om det ikke er en unnskyldning, så var det en påvirkende årsak. Retrospektivt er du fullt klar over nivået på feilen og på eksisterende eller potensielle konsekvenser for pasientene. Med denne bakgrunn aksepterer du din del av ansvaret for det som skjedde. XXXX besluttet i XXXX at du ikke lenger skulle beskrive CT-kolografi, ei heller delta i godkjenning/prioritering av disse undersøkelsene, hverken hos XXXX eller annen aktuell arbeidsgiver. Du har også uttalt at en del av ansvaret for det som har skjedd er dårlig teknisk utført undersøkelse hos en rekke pasienter, noe som også er angitt i sakkyndig uttalelse fra XXXX.

Vedrørende gjeldende sak uttaler du at XXXX hadde sine egne rutiner relatert til undersøkelsen som du ikke var enig i. Dette ble påpekt av både Instituttsjef og Medisinsk ansvarlig radiolog ved XXXX.

Vedrørende godkjenningene av undersøkelsene har alle radiologer ansvar for disse. Godkjenninger av bildekvalitet og lagring av bilder har medisinsk ansvarlig radiolog på instituttet, medisinsk sjef XXXX og CT ansvarlig radiograf.

Vedrørende den sakkyndige uttalelsen fra XXXX er du stort sett enig.

Under ditt arbeid ved XZXX var det periodiske kontroller av alle radiologer i systemet. Det ble regransket over 800 undersøkelser som er beskrevet av deg, som ikke viste større feilmargin enn det som ifølge deg kan forventes. Det ble også regransket rundt 200 MR undersøkelser, også beskrevet av deg, som ifølge deg ikke har vist oversett alvorlig patologi.

Rettslig grunnlag for vurderingen

I brev av XXX ble du orientert om at vi ville vurdere å tilbakekalle din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 57. Etter en gjennomgang av saken har Statens helsetilsyns kommet til at forholdene ikke er av en slik karakter at du må anses uegnet til å utøve ditt yrke som lege forsvarlig på grunn av «grov mangel på faglig innsikt» og/eller «uforsvarlig virksomhet». I denne vurderingen har vi lagt vekt på at svikten som er avdekket knytter seg til et avgrenset område av din legevirksomhet. Det er således ikke grunnlag for å tilbakekalle din autorisasjon som lege.

Vi har også vurdert om din spesialistgodkjenning i radiologi skal tilbakekalles. Vi har imidlertid kommet til at vilkårene ikke er oppfylt. Vi har lagt vekt på at feilene gjelder et avgrenset område innenfor radiologi. Du har erkjent dine feil og manglende kompetanse. Du har iverksatt tiltak ved at du har valgt å begynne å jobbe ved et XXXX, hvor du har inngått en avtale om at du ikke skal gjøre CT undersøkelser.

Vi finner imidlertid grunnlag for å vurdere om din autorisasjon skal begrenses i medhold av helsepersonelloven § 59 a første ledd. Bestemmelsen lyder:

«Selv om vilkårene for tilbakekall etter § 57 ikke er oppfylt, kan Statens helsetilsyn begrense autorisasjonen til å gjelde utøvelse av bestemt virksomhet under bestemte vilkår hvis advarsel etter § 56 ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre lovens formål. Ved vurderingen skal det særlig legges vekt på om det er grunn til å tro at helsepersonellet av grunner som nevnt i § 57 kan bli uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig dersom autorisasjonen ikke begrenses.»

For å ta stilling til om din autorisasjon skal begrenses vil vi først vurdere om det er grunnlag for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

Et av grunnvilkårene for å gi en advarsel etter helsepersonelloven § 56 er at helsepersonell har overtrådt pliktbestemmelser i helsepersonelloven. Opplysningene i denne tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har overtrådt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 første og andre ledd. Bestemmelsen lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Statens helsetilsyns vurdering

Saken gjelder 17 undersøkelser vurdert av deg i perioden XXXX. 16 av undersøkelsene gjelder CT-kolografi og én gjelder CT-thorax. Vi har først gjort en vurdering av om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 ved dine vurderinger og beskrivelser på CT-undersøkelser av pasient 1-17.

Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med.

Autorisasjonsordningen skal sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle. Autorisasjonen skal fungere som en kvalitetskontroll fra myndighetenes side og bidra til at helsepersonellet har faglige og personlige kvalifikasjoner som gjør at de har samfunnets og helsemyndighetenes tillit.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en administrativ reaksjon har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en reaksjon er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Beskrivelse av god praksis ved radiologiske undersøkelser, herunder CT-kolografier

Radiologer kan ha ulike arbeidsoppgaver, men i hovedsak er deres ansvarsområde knyttet til tolkning og beskrivelse av radiologiske undersøkelser, altså bildediagnostikk. I den forbindelse er det god praksis at radiologen orienterer seg om hvorfor undersøkelsen skulle gjøres, altså indikasjonsstilling. Da innhenter radiologen informasjon om sykehistorie, undersøkelser, behandling og tidligere radiologiske undersøkelser. Lege som rekvirerer radiologisk undersøkelse gir vanligvis disse opplysningene i henvisningsteksten.

Radiologen som skal tolke nye bilder skal som hovedregel ta fram tidligere radiologiske undersøkelser for å sammenlikne. Videre er det radiologens arbeidsoppgave å sikre at de bildene som er tatt er av tilstrekkelig god kvalitet, både av teknisk art og at opptagelsene er relevante for den diagnostikken som er tenkt utført. Hvis ikke radiologen selv har hatt ansvar for opptagelsene er det viktig at kvaliteten på opptagelsen også inngår i beskrivelsen. Dersom kvaliteten ikke tilfredsstiller kravene til en fullgod undersøkelse, skal dette fremgå av beskrivelsen.

Bildene skal beskrives systematisk og spesielt grundig i forhold til den problemstillingen det ønskes undersøkelse for. Det skal brukes ord og uttrykk som kan forstås av den som skal lese svaret, vanligvis den som har rekvirert undersøkelsen. Beskrivelsen skal munne ut i en konklusjon, vanligvis en diagnose. I de tilfellene hvor det er nødvendig med supplerende undersøkelse er det viktig at dette fremgår av den radiologiske beskrivelsen.

I noen tilfeller kan det være aktuelt at radiologen tar direkte kontakt med den som har rekvirert undersøkelsen, enten for å diskutere om andre radiologiske undersøkelser bør gjøres eller for å gi et direkte svar så fort som mulig til den legen som har ansvar for videre pasientbehandling.

Tolkning av radiologiske undersøkelser kan være utfordrende, enten fordi diagnostikken i seg selv er vanskelig eller fordi radiologen ikke innehar den kompetansen som er nødvendig for å tolke eller diagnostisere en spesiell tilstand. Da er det viktig at bildediagnostikken gjøres i samråd med annen radiolog som har nødvendig kompetanse.

Spesielt for CT-kolografier gjelder at beskrivelsen skal innledes med hvilken forberedelse pasienten har fått for tarmtømming da det finnes ulike varianter, og peroral dual tagging av gjenværende fekalia og væske, om iv spasmolytika Buscopan er gitt og om det er benyttet C02 insufflasjon. Det skal oppgis om undersøkelsen er gjort under iv kontrast eller ikke. Det skal oppgis om det er fulgt normal standard for granskning med virtuell koloskopi og granskning i kombinert 3D og 2D. I et fåtall tilfeller vil det ikke være mulig med granskning i 3D på grunn av dårlig tømning og dårlig utspiling, noe det da skal opplyses om. Det skal oppgis hvilke leier som har blitt tatt. Etter denne innledningen skal radiolog vurdere hvor god forhåndstømningen og taggingen har vært, og hvor god utspilingen har vært. Undersøkelsen relateres til tidligere relevante undersøkelser hvis de foreligger. Deretter kommer selve beskrivelsen av kolorektal patologi, med fokus på tumor, polypper og forekomst av divertikler. Spesielt skal ileoceocal klaffen og appendix bemerkes, og lengden av kolon. Deretter beskrives forhold utenfor kolon som summeres i hva som er signifikant patologi. Til slutt skrives resyme med signifikant kolonopatologi og ekstrakoliske funn.

Ved diagnostikk av kolontumor — definert som kolon masse >3cm, må det aktuelle segmentet være godt utspilt i minst et leie. Tumor vil gi en konsentrisk eller eksentrisk veggfortykkelse, ofte typisk «epleskrott» konfigurasjon og øket tetthet i tilgrensende fettvev og lokoregionale glandler. Divertikkelsykdom som gir veggfortykkelse er ofte lengre i utstrekning, med konisk avsmalning, tettheten i veggen er ofte lavere enn ved tumor og det foreligger ikke forstørrede lymfeknuter ved veggfortykkelse forårsaket av divertikulitt. Ved virtuell koloskopi påviser man mulige polypper i 3D, sjekker i 2D at de har homogen tetthet (HU) svarende til muskulatur som referanse.

Ekte polypper skal gjenfinnes i begge leier i samme lokalisasjon. De ørsmå polyppene ≤ 5mm, anses ikke påvisbare ved CT-kolografi og omtales normalt ikke. Først når de når størrelsen på 6-9 mm, regnes de som signifikante. For å angi korrekt størrelse på polypper skal målet angis som største mål i 2D målt i kolon applikasjonen, for å klassifisere polyppen i gruppene små (6-9mm) eller store (≥ 10mm), som har avgjørende betydning for risiko for malignitet.

Vår vurdering av 17 radiologiske undersøkelser du hadde ansvar for

Statens helsetilsyn vurderer at flere av pasientene som ble henvist til undersøkelse hadde en sykehistorie som kunne være forenlig med malign tilstand. Eksempler på det er blødning fra tarm, anemi, endret avføringsmønster, utspilt mage etc. Det var derfor viktig at undersøkelsene ble spesielt rettet mot å avdekke maligne tilstander.

Etter vår vurdering viser den etterfølgende kontrollen ved andre sykehus, XXXX egen gjennomgang samt sakkyndiges gjennomgang at du har oversett potensielle maligne tilstander eller klare maligne tilstander i tykktarm og lymfeknuter.

For pasient 1 overså du en 5 cm stor tumor i ileocecale overgang og flere små leverlesjoner.

Ved undersøkelse av pasient 2 overså du en stor tumor i ileocecale overgang som omfattet hele sirkumferensen av tarmen.

Videre overså du på pasient 7 en 5 cm stor tumor i rectosigmoideum, sannsynligvis en T3 tumor med spredning til lymfeknuter.

Endelig overså du på pasient 14 en 2,5 cm stor tumor i høyre kolonflexus som hadde typiske tegn på malignitet («epleskrott») og gjennomvekst av tarmveggen.

Når det gjelder pasient 16 og 17 overså du også patologiske lymfeknuter i abdomen og brysthulen ved CT undersøkelse.

Det er altså flere hendelser der det dreier seg om svært alvorlige funn ved CT undersøkelse som du ikke har sett og beskrevet.

Også for pasientene 3-6, 8-13 og 15 har du oversett malignsuspekte funn hvor det var svært viktig at pasienten fikk videre utredning og behandling.

Dine beskrivelser er gjennomgående korte og du har i liten grad beskrevet hvordan undersøkelsen er gjennomført, herunder hvilke plan tykktarmen er undersøkt i. Det fremgår heller ikke av dine beskrivelser om opptakelsene er av god kvalitet, bl.a. om tarmlumen er godt utspilt slik at slimhinnen lett lar seg vurdere. Dersom det er dårlig kvalitet på opptakelsene bør det også fremgå av beskrivelsene, nettopp fordi det da er usikkert om det kan legges vekt på resultatet av undersøkelsen. Det fremgår ikke i beskrivelsene på pasient 4, 5, 6, 9 og 12 om undersøkelsen er mangelfull eller av dårlig teknisk kvalitet. Da vil mottaker av svarene du har skrevet ikke forstå at det er usikkerhet knyttet til tolkningen og således resultatet av undersøkelsen.

Statens helsetilsyn vurderer at svikten overveiende er knyttet til CT-kolon undersøkelser. Én undersøkelse gjelder CT-thorax. Flere av undersøkelsene er i ettertid vurdert til å ha for dårlig teknisk kvalitet. Ofte dreier det seg om røntgenopptagelser som ikke er gjennomført (opptak i forskjellige plan) eller at organene som skal undersøkes ikke er tilstrekkelig godt nok fremstilt. Ved undersøkelse av kolon, spesielt slimhinnen, er det særlig viktig at tarmen er godt nok utspilt for å kunne se patologiske forandringer. I flere av hendelsene gjelder nettopp dette. Dersom kvaliteten på bildene ikke er god nok skal det fremgå av beskrivelsen. I flere hendelser har både regranskingen ved XXX og den sakkyndige påpekt at bildekvaliteten var for dårlig og at det burde ha fremkommet i beskrivelsen. I noen av pasienthendelsene var kvaliteten på opptagelsene så dårlig at undersøkelsen burde vært utført på nytt. Vi vurderer at du i dine beskrivelser ikke i tilstrekkelig grad har vurdert om bildene har hatt den kvaliteten som er nødvendig for å se eller utelukke patologi i de organene som skulle undersøkes. Det fremgår heller ikke av dine beskrivelser at du tar forbehold om feilvurdering på grunn av dårlig kvalitet i bildene. Mangelfull undersøkelse eller bilder av for dårlig kvalitet gjelder hendelsene med pasient 4, 5, 6, 9 og 12.

Statens helsetilsyn vurderer at svikten i flere hendelser gjelder oversett tumor i tykktarm, og at disse tumorforandringene i flere tilfeller har vist klare tegn på malign lidelse. Tumorforandringene som du har oversett har også vært patologiske lymfeknuter lokalisert utenfor tarm eller i mediastinum. Videre har du også oversett forandringer som kunne være forenlig med metastaser i lever og cyster i lever. Alle undersøkelsene gjelder oversett patologi ved CT-undersøkelser. Hendelsene viser at du svikter i beskrivelse og vurdering av flere typer CT-undersøkelser og at det kan tyde på at du ikke har tilstrekkelig kompetanse på dette området av radiologien.

I vår vurdering av XXXX har vi kommet til at virksomheten ikke har sikret at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse. I tillegg har vi kommet til at virksomheten ikke har sikret at kravet til produksjon ikke har gått ut over pasientsikkerheten. Vi vil påpeke at det også er ditt selvstendige ansvar som radiolog å ikke påta deg oppgaver du ikke er kvalifisert til eller påta deg mer arbeid enn hva du har kapasitet til å håndtere forsvarlig. Du skulle ha konsultert en annen radiolog som hadde nødvendig kompetanse samt sørget for at du ikke påtok deg så store arbeidsmengder at det gikk ut over forsvarligheten i din virksomhet som radiolog.

Vi finner at du har sviktet ved vurderingen og beskrivelsen av CT-undersøkelsene til samtlige pasienter som er omfattet av tilsynssaken, det vil si pasient 1-17.Vi har kommet til at du har overtrådt kravet til faglig forsvarlighet og det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om vilkårene for advarsel er oppfylt

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en administrativ reaksjon. Først vil vi vurdere om vilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Deretter vil vi vurdere om en advarsel er tilstrekkelig for å oppfylle lovens formål eller om det er nødvendig å begrense din autorisasjon etter helsepersonelloven § 59 a.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Vi finner at du hadde handlingsalternativer. Du var i utgangspunktet ansatt med lisens til å arbeide som radiolog, og etter hvert som lege med spesialisering innen radiologi. Du hadde derfor et selvstendig ansvar for å sette deg inn i kravene til slikt arbeid på arbeidsplassen din og ikke ta på deg oppgaver du ikke hadde kompetanse til. CT- undersøkelser kan være vanskelig å tolke og det er ofte nødvendig at second opinion innhentes fra annen kollega. Du kunne gjort et grundigere arbeid ved tolkningen og beskrivelsen av CT-undersøkelsene, og du kunne ha bedt om en dobbeltkontroll fra annen kollega. Det gjelder særlig undersøkelsen hvor det er mistanke om malign sykdom og der resultatet av røntgenundersøkelsen vil være avgjørende for videre behandling. Det fremgår ikke av dine beskrivelser at du tilkalte annen kollega for å sikre god kvalitet i dine vurderinger. Dersom det ikke var mulig å få veiledning fra annen kollega skulle du ikke tatt på deg oppgaven med å beskrive bildene.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Vi har kommet til at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og påføre pasienter og brukere en betydelig belastning. Flere av pasientene hadde symptomer som kunne tyde på at de hadde en ondartet sykdom. De radiologiske undersøkelsene skulle avklare om så var tilfellet. Feiltolkning av CT-bilder kan føre til forsinket diagnostikk eller at tilstanden ikke oppdages i det hele tatt. Pasienter risikerer å få mangelfull behandling, mer omfattende sykdomsforløp og forverret prognose.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt.

Vurdering av om vilkårene for å begrense din autorisasjon er oppfylt

Det neste vurderingstemaet blir dermed om en advarsel «ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre lovens formål», jf. helsepersonelloven § 59 a. Helsepersonellovens formål er å «bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten», jf. lovens § 1.

Du har etter vår vurdering sviktet gjennomgående ved tolkning og vurdering av CT-bilder. Svikten viser mangel på grunnleggende ferdigheter i denne oppgaven. Vi har ingen opplysninger av nyere dato som tilsier at du har hevet din kompetanse tilstrekkelig på det aktuelle området.

Vår vurdering er at en advarsel ikke er tilstrekkelig for å hindre at du fortsetter å utøve virksomhet som radiolog med for stor risiko for svikt. Du har i ettertid selv erkjent at du mangler kunnskaper på det aktuelle området, og at du ikke kan utføre oppgaven uten veiledning. Vi legger imidlertid vekt på at da du ble ansatt ved XXXX, valgte du å påta deg oppgaven med tolkning og beskrivelse av CT, til tross for at du ikke hadde kompetanse. Du ba ikke om veiledning og du tok ikke hensyn til den risikoen du utsatte pasienter for. Vi har ikke grunnlag for å si at du har vist tilstrekkelig innsikt i ditt eget ansvar og at det ikke er fare for gjentakelse.

Etter vår vurdering er det grunn til å tro at du kan bli uegnet til å utøve ditt yrke forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet» og «grov mangel på faglig innsikt» dersom din autorisasjon ikke begrenses. Advarsel fremstår ikke som tilstrekkelig for å sikre lovens formål. Vilkårene for å begrense din autorisasjon, jf. helsepersonelloven § 59 a, er dermed oppfylt.

Statens helsetilsyn har besluttet å begrense din autorisasjon som lege på følgende vilkår:

  • Din arbeidsgiver skal være kjent med begrensningen og bakgrunnen for den.
  • Du kan ikke gjøre selvstendige vurderinger av CT-kolografier og CT-abdomen.

Vedtak

Statens helsetilsyn begrenser din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59 a første ledd, på nærmere angitte vilkår. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser (arbeidsgiver, avtalepart, etc.). Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonellnemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Varsel til andre EU/EØS-land

Statens helsetilsyn sender varsel om begrensning i autorisasjon til ansvarlige myndigheter i alle EU/EØS-land, i tråd med forskrift om helsepersonell fra EØS-land og Sveits § 28. Varselet sendes elektronisk gjennom varslingsordningen IMI (Internal Market Information System).

Du har rett til å klage på varslingen, jf. forskriftens § 21a femte ledd. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell¬nemnd som er klageinstans.

Med hilsen

XXXX e.f.
direktør

XXXX
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift


Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til berørte instanser

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX


Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX

Nyhet og andre brev i saken

Feiltolkninger ga begrensninger i autorisasjon for to radiologer

Nyhet 18.5.2020

Vedtak om tilbakekall av spesialistgodkjenning i radiologi og begrensning av autorisasjon som lege

Avslutning av tilsynssak – brudd på forsvarlighetskravet radiolog

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker