Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om tilbakekall av spesialistgodkjenning i radiologi og begrensning av autorisasjon som lege

Statens helsetilsyn har vedtatt å tilbakekalle din spesialistgodkjenning i radiologi i henhold til helsepersonelloven § 57 første ledd. Vi har kommet til at du er uegnet som spesialist i radiologi på grunn av uforsvarlig virksomhet samt grov mangel på faglig innsikt.

I tillegg har vi vedtatt å begrense din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59 a på nærmere angitte vilkår. Vi har kommet til at du gjentatte ganger har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (fra XXXX Fylkesmannen i XXXX) XXXX knyttet til din virksomhet som lege. Tilsynssaken dreier seg om at du har oversett patologi eller oversett funn som ga mistanke om patologi på CT-undersøkelser og ultralydundersøkelser hos åtte pasienter i ditt arbeid som radiolog ved XXXX.

Vi suspenderte din autorisasjon som lege i vedtak av XXXX. Suspensjonen ble forlenget i vedtak av XXXX. Samtidig orienterte vi om at vi ville vurdere å tilbakekalle din autorisasjon, eventuelt begrense den eller gi deg en advarsel. Den XXXX sendte vi deg en minnepinne med bildene fra undersøkelsene av de åtte pasienter som tilsynssaken omhandler.

Du har uttalt deg til saken i brev av XXXX, XXXX, XXXX, XXXX og XXXX samt i åtte e-poster med vedlegg i tidsrommet XXXX til XXXX.

Parallelt med tilsynssaken som gjelder deg, er det opprettet tilsynssak mot lege XXXX (heretter kalt lege 1) på grunnlag av oversett patologi eller oversett funn som ga mistanke om patologi på CT-undersøkelser.

Vi har i vedtak av d.d. begrenset lege 1 sin autorisasjon. Vi har også kommet til at XXXX ved sin styring av tjenesten har brutt kravet til forsvarlige tjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX i 2002 og fikk lisens som lege i Norge fra XXXX til XXXX innen fagområdet radiologi. Du fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i radiologi fra XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene arbeidet du som lege ved XXXX. Ditt arbeidsforhold ble avsluttet som følge av hendelsene. Ifølge din uttalelse av XXXX er du nå ikke i arbeid.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Meldinger om avvik

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av varsel av XXXX til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a fra XXXX ved XXXX, XXXX. Bakgrunnen for varselet var at lege 1 hadde oversett alvorlig patologi på CT kolografi-undersøkelse av en pasient.

Statens helsetilsyn ba Fylkesmannen i XXXX følge opp hendelsen, og Fylkesmannen åpnet tilsynssak mot XXXX og XXXX HF XXXX.

Fungerende administrerende direktør ved XXXX uttalte seg i brev av XXXX. XXXX, uttalte seg XXXX. Tilleggsinformasjon fra XXXX ble ettersendt XXXX, XXXX og XXXX. Administrerende direktør ved XXXX, har gitt ytterligere uttalelse XXXX.

I uttalelsene fra XXXX og fra XXXX fremkom det at XXXX har sendt avviksmeldinger til XXXX vedrørende ytterligere to pasienter på grunn av oversett tumor på CT kolografi og CT abdomen/bekken. Undersøkelsen av den ene pasienten, XXXX, født XXXX (heretter kalt pasient 1) var vurdert av deg.

XXXX iverksatte en regranskning av 200 CT kolografi-undersøkelser vurdert og beskrevet av deg. Det ble gjort funn på to av disse. Dette gjaldt XXXX, født XXXX (heretter kalt pasient 2) og XXXX, født XXXX (heretter kalt pasient 3).

I brev av 16. oktober 2018 fra XXXX har medisinsk sjef XXXX innrapportert oversett patologi hos XXXX, født XXXX (heretter kalt pasient 4), hvor du har oversett patologi på CT abdomen/bekken og MR lever med intravenøs kontrast.

Den XXXX mottok vi en ny tilsynssak fra Fylkesmannen, opprettet etter klage fra datteren til XXXX, født XXXX (heretter kalt pasient 5), hvor du har oversett patologi på CT abdomen. Vedlagt fulgte uttalelse av XXXX fra medisinsk sjef ved XXXX, uttalelse av XXXX fra XXXX samt referat fra et møte du hadde med din arbeidsgiver den XXXX. Det fremkommer her at XXXX har besluttet å regranske samtlige CT-undersøkelser som du har gransket fra XXXX, noe som tilsvarer ca. 2500 undersøkelser. Du ble suspendert av XXXX fra å beskrive CT-undersøkelser.

Den XXXX mottok vi brev fra XXXX om at virksomheten har inngått en sluttavtale med deg som medfører at du ikke lenger arbeider ved XXXX.

I brev av XXXX fra Fylkesmannen i Innlandet mottok vi informasjon om at det var avdekket avvik ved din beskrivelse av CT hals tatt den XXXX av pasient XXXX født XXXX (heretter kalt pasient 6).

I brev av XXXX, XXXX og XXXX oversendte Fylkesmannen i XXXX tilsynssak som ble åpnet etter klage fra pårørende til pasient XXXX, født XXXX (heretter kalt pasient 7). Tilsynssaken gjelder en oversett fractur på røntgenbilder tatt XXXX.

Fylkesmannen i XXXX oversendte den XXXX tilsynssak opprettet på grunnlag av klage fra XXXX, født XXXX (heretter pasient 8), på din tolkning og beskrivelse av CT kolografi, CT abdomen og bekken med intravenøs kontrast den XXXX.

I det følgende redegjør vi nærmere for pasientforløpene for pasient 1 til 8 samt din uttalelse til det enkelte pasientforløpet.

Pasient 1 (XXXX)

Pasient 1 fikk gjort CT abdomen og bekken og CT kolografi ved XXXX Hamar, XXXX. Undersøkelsene ble beskrevet av deg. Du anfører i konklusjonen: «Det er ikke åpenbart polypper, divertikler eller tumores i colon. Paraumbilical brokk. Se beskrivelse.»

Pasienten ble deretter undersøkt ved XXXX med MR av tynntarm uten at det ble påvist forhold som kunne forklare XXXX symptomer. Da man ved undersøkelse på XXXX mistenkte at magesmertene kunne representere intestinal angina, ble det XXXX gjort CT angiografi abdomen/bekken ved XXXX. I beskrivelsen heter det: «Svarende til hø. colonflexur foreligger et circumferent veggfortykkelse. Dette var også til stede ved siste undersøkelse, forenlig med lett strikturerende colon tumor.» Pasienten ble koloskopert XXXX, og man fant en stenoserende svulst som omfattet mer enn 2/3 av cirkumferensen. Den XXXX ble pasienten operert. Histologisk undersøkelse viste middels differensiert adenocarcinom i colon ascendens med diameter 3,2 cm.

XXXX sendte avviksmelding til XXXX. Den XXXX ble diagnosen revidert av radiolog XXXX. XXXX skriver: «Ved regranskning av bildene i 2D den XXXX ses uttalt stenoserende veggfortykkelse i coecum. Forandringene strekker seg anslagsvis 2-3 cm i colons lengderetning og omgir hele circumferensen. Er lokalisert ca. 2-3 cm aboralt for ileocoecalklaffen.»

Din uttalelse

I din uttalelse av XXXX skriver du at du i etterpåklokskapens lys ser at du burde ha undersøkt pasientens tykktarmen fullstendig. Du burde beskrevet tumorforandring ved overgangen ascendens/høyre flexur av tykktarmen. Du oppsummerer at det ved CT undersøkelsen XXXX overveiende sannsynlig foreligger en fortolkningsfeil. Du mener videre at du burde utvist særlig overvåkenhet da undersøkelsen var gjort som malignitetssuspekte forandringer. Ved undersøkelsen burde du ha forstått at pasienten var alvorlig syk og du burde sørget for sykehusinnleggelse med henvisning til gastrokirurg. Du erkjenner at din uaktsomme handling var egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning, ved at XXXX fikk forsinket diagnostisering av colonkreft og du beklager dette sterkt.

Du opplyser at den dagen du gjorde feilbeskrivelsen, undersøkte du 63 pasienter som hadde totalt 115 undersøkelser hvorav 60 MR, 25 CT (inkludert 5 kolografi), 10 ultralyd og 20 røntgen. Årsaken til feilen var etter din mening sannsynligvis stress og tretthet på grunn av en uholdbar arbeidsbelastning.

Pasient 2 (XXXX)

Pasient 2 ble XXXX innlemmet i pakkeforløp for kreft ved XXXX og ble XXXX henvist til XXXX for CT kolografi. Av de kliniske opplysningene fra sykehuset fremgår at pasienten hadde hatt okkult blødning i avføringen med positiv Hemo Fec samt fekaltest på 346. XXXX hadde også hatt endrede avføringsvaner med diare- og luftproblemer og slim i avføringen siden våren. I tillegg hadde XXXX hatt vekttap.

Den XXXX ble det utført CT kolografi. Av din beskrivelsen fremgår at det ikke var stenoserende prosesser, påviselige polypper eller lokaliserte veggfortykkelser svarende tykktarmen. Det var enkelte små divertikler (opptil 5 mm) i colon sigmoideum uten tegn til gjennomgående eller aktuell diverticulitt. Det var ifølge deg ingen stricturer, tumores eller upåfallende hausterering, og ingen tegn til fettvevsreaksjon omkring tarmen.

Den XXXX ble undersøkelsen regransket av en kollega på XXXX. Det fremkom ved denne undersøkelsen at det i colon descendens 48 cm fra analåpningen sås en trolig 10 mm stor stilket polyppøs forandring. Beskrivende lege anga også at det perifocalt i angrensende fettvev kunne foreligge opptil 3 mm store reaktive lymfeknuter. Pasienten ble anbefalt supplerende koloscopi.

Din uttalelse

Du erkjenner at det ved din beskrivelse ble oversett en 10 mm stor polyppøs forandring i colon descendens. Du ser at du burde ha undersøkt pasientens colon fullstendig. Ved undersøkelsen burde du ha forstått at pasienten hadde potensiell alvorlig sykdom og du skriver at du burde henvist pasienten til gastrokirurg med anbefalt coloscopi i samsvar med retningslinjene. Du skriver videre at din manglende diagnostikk av polyppøs forandring i colon descendens kan karakteres som et avvik fra god praksis og beklager dette sterkt.

Du redegjør for øvrig for hvor mange pasienter og undersøkelser du hadde dagen da feilbeskrivelsen fant sted. Retrospektivt tror du at årsaken til feilbeskrivelse sannsynligvis var stress og tretthet på grunn av urimelig høy arbeidsbelastning. Du påpeker at det ikke var noen innvendinger mot de andre beskrivelsene dine den dagen.

Pasient 3 (XXXX)

Pasient 3 ble XXXX henvist til CT kolografi av sin fastlege. Av de kliniske opplysningene på henvisningen fremgår at pasienten var henvist til utredning for «mage-tarm-symptomer». Symptomene var ikke nærmere spesifisert. Det var anført på henvisningen at pasienten ikke hadde «B-symptomer» (refererer til systemiske symptomer som feber, nattesvette, og vekttap, vår merknad). Henviser ønsket CT kolografi for å utelukke patologi i tykktarmen.

Undersøkelsen ble fortatt den XXXX på XXXX. I beskrivelsen anfører du følgende om kolon: «Svarende tykktarmen, ingen tegn til stenoserende prosesser, påviselige polypper, divertikler (>5mm) eller lokaliserte veggfortykkelser. Ingen stricturer eller tumores. Upåfallende hausterering.» Du konkluderer med: «Colonpatologi påvises ikke.»

Den XXXX ble undersøkelsen regransket av en kollega på XXXX. Av vurderingen fremgår at det ble sett to signifikante polypper i colon; en 9 mm bredbaset polypp i colon descendens, ca. 45 cm fra analåpningen, og en 6 mm bredbast polypp i colon sigmoideum, ca. 14 cm fra analåpningen. Det ble anbefalt supplerende koloskopi.

Din uttalelse

I etterpåklokskapens lys ser du at du burde ha undersøkt pasientens colon fullstendig. Ved undersøkelsen burde du ha forstått at pasienten hadde potensiell alvorlig sykdom og du burde ifølge din uttalelse henvist pasienten til gastrokirurg med anbefalt coloscopi i samsvar med retningslinjene. Du viser til antall pasienter og undersøkelser som du gjennomførte dagen for feilbeskrivelsen, og hevder at årsaken til feilbeskrivelsen sannsynligvis stress og tretthet på grunn av høy arbeidsbelastning. Det var ingen innvendinger mot de andre beskrivelsene dine den dagen. Du erkjenner at du har brutt god praksis og beklager dette sterkt.

Pasient 4 (XXXX)

I brev til Statens helsetilsyn fra XXXX av XXXX vedrørende pasient 4, opplyste medisinsk sjef at du hadde oversett alvorlig patologi på CT abdomen/bekken den XXXX og MR lever med intravenøs kontrast den XXXX.

Det fremgår av XXXX redegjørelse at pasienten XXXX ble henvist til CT abdomen og bekken på grunn av ryggsmerter. Pasienten fikk utført en CT abdomen/bekken XXXX. Bildene ble beskrevet av deg og det ble funnet et sannsynlig hemangiom. Du anbefalte videre undersøkelse med MR. Undersøkelsen ble utført XXXX. Det fremgår av din beskrivelse: «Det ses en velavgrenset forandring subcapsulært i høyre leverlapp, måler 20x15 mm. Funn forenlig med benign forandring - hemangiom.» Undersøkelsen ble gjort med IVK.

Din uttalelse

Du opplyser at pasient hadde ordinær henvisning til CT abdomen og bekken for å utelukke patologi i abdomen og at XXX hadde høy CRP på 151.

Du skriver at du burde undersøkt CT bilder grundigere for derved å minske risiko for å overse alvorlige lymfeknutekonglomerater. Ved undersøkelsen burde du ha forstått at pasienten var alvorlig syk og du mener at du burde sørget for sykehusinnleggelse med henvisning til onkolog.

Den XXXX overså du lymfeknutekonglomerater på MR lever med iv kontrast. Du ser at du burde ha undersøkt del av abdomen fullstendig. Også her mener du at årsaken til feilbeskrivelse sannsynligvis var stress og tretthet på grunn av arbeidsoverbelasting, og du påpeker at det ikke var noen innvendinger mot de andre beskrivelsene dine den dagen.

Du erkjenner feilbeskrivelsene og at du utsatte pasienten for en betydelig helserisiko. Du mener du handlet faglig uforsvarlig og beklager dette sterkt.

Pasient 5 (XXXX)

Pasient 5 ble den XXXX henvist av fastlegen til CT abdomen på XXXX på grunn av tiltagende følelse av oppblåsthet i magen etter måltider samt lengre tids «ubehag» i magen. Undersøkelsen ble utført den XXXX og bildene ble vurdert av deg. Om kolon anførte du: «Tallrike divertikler i colon sigmoideum, uten tegn til aktuell diverticulitt. For øvrig ingen forandringer ses i forløpet av colon og ingen forandringer i intraabdominalt fettvev, men gastrointestinaltractus kan ikke vurderes nærmere. Ingen tegn til abdominal brokk. Ingen forstørrede lymfeknuter i abdomen og bekken».

På grunn av vedvarende plager ble pasienten henvist til koloskopi ved XXXX, hvor det den XXXX ble funnet en cancersuspekt tumor i coecum. Biopsi viste middels differensiert adenocarcinom. Ved etterfølgende CT-undersøkelse av abdomen og thorax ble det påvist multiple metastaser i leveren, hovedsakelig i venstre leverlapp hvor ca. halve segment var tumorvev/nekrose. Det var også enkelte mindre metastaser i høyre leverlapp og en 3 cm stor oppfylling i høyre binyre, som sannsynligvis representerte metastase, samt to metastasesuspekte noduli i venstre lunge. Coecum var ikke fremstilt tilstrekkelig for vurdering på denne undersøkelsen.

XXXX innhentet undersøkelsen fra XXXX ved XXXX og regransket bildene. Ved regranskning så man at det var en focal lesjon i venstre leverlapp og malignitetssuspekt forandring i coecalregion.

Du regransket selv bildene den XXXX og i tilleggsnotatet beskrev du metastasene i venstre leverlapp, men du beskrev ikke noen forandringer i cecum. Det var først da medisinsk sjef ved XXXX gjennomgikk bildene sammen med deg, at du forsto at det var malignitetssuspekte forandringene i cecum.

Uttalelse fra XXXX

Daværende medisinsk sjef XXXX ved XXXX har uttalt seg i brev av XXXX. Undersøkelsen med applikasjon av intravenøs kontrast i portovenøs fase og fremstilt anatomisk område er korrekt utført etter det som er spurt i henvisningsteksten. Det foreligger god teknisk kvalitet av aktuelle bilder. Det er CT abdomen og bekken med iv kontrast og CT colon fra XXXX til sammenligning i arkivet som var tilgjengelig under beskriving av bilder tatt XXXX. Henvisningsteksten gir tilstrekkelige kliniske opplysninger og indikasjon for framstilling av abdomen og bekken med intravenøs kontrast med Computertomografi (CT) og er gjennomført i henhold til gjeldende prosedyre.

Det forelå ingen kontraindikasjon for kontrastapplikasjon, registrert GFR på 43 og Kreatinin på 95. Beskrivelsen av CT abdomen og bekken med iv kontrast beskriver ikke den tydelige patologien i leveren eller ved inngangen i lille bekkene til høyre for midtlinjen den XXXX og er dermed ikke beskrevet etter god alminnelig praksis. Tillegget fra 11. april 2018 mangler patologien i coecum og er derfor heller ikke beskrevet etter god alminnelig praksis. I forhold til prosedyren «Tolkning og beskrivelse» er det ikke beskrevet at pasienten har fått redusert kontrastmengde, noe som burde vært bemerket.

Din uttalelse

Du erkjenner at det ble oversett patologi i leveren og ileocoecal overgang og at du i din uttalelse den XXXX, da du fastholdt at det ikke forelå malignsuspekte forandringer, tok helt feil. Du ser at du ved undersøkelsen burde ha forstått at pasienten var alvorlig syk og at du burde henvist pasient til gastrokirurg/onkolog. Etter din mening var din uaktsomme handling egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning, ved at pasienten fikk forsinket diagnostisering av disseminert malignt sykdom og du beklager dette sterkt. Du viser for øvrig til arbeidsbelastningen du hadde den dagen.

Pasient 6 (XXXX)

Pasienten var til CT hals ved XXXX den XXXX og du var ansvarlig for tolkning av bildene. Det fremgår av din beskrivelse at du bl.a. påviste «reaktivt forstørrede lymfeknuter, måler 30 x 25 mm i fossa supraclavicularis på venstre side».

Pasienten kom til kontroll ved XXXX, XXXX den XXXX. XXXX har i avviksmelding XXXX beskrevet følgende: «CT hals har vært beskrevet med reaktive lymfeknuter der det burde vært reist klar mistanke om malign tilstand. Dette har ført til forsinket diagnostikk/oppstart pakkeforløp for kreft.»

Din uttalelse

Du viser til at pasienten hadde ordinær henvisning til CT hals og thorax for å utelukke patologi i halsen og thorax. Du ser at du burde undersøkt CT bilder grundigere for derved å minske risiko for å overse alvorlig disseminert malignt sykdom. Ved undersøkelsen burde du ha forstått at pasienten var alvorlig syk og du burde henvist pasienten til onkolog. Du skriver at din uaktsomme handling var egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning, ved at pasienten fikk forsinket diagnostisering av disseminert malignt sykdom. Du vurderer dette som et avvik fra god praksis og beklager sterkt.

Du viser til arbeidsmengden den dagen, at årsaken til feilbeskrivelse sannsynligvis var stress og tretthet på grunn av uholdbar arbeidsbelastning og at det ikke var innvendinger mot de andre beskrivelsene dine den dagen.

Pasient 7 (XXXX)

Pasienten ble henvist til røntgen av bekken, begge hofter og lumbosakral region for å utelukke brudd/artrose. Du beskrev den XXXX røntgenbildene med degenerative funn og funn av coxarthrose på begge sider. Ellers uten funn.

Pasienten hadde et fall den XXXX. Det ble tatt røntgen ved XXXX, hvor man fant et eldre fractur. XXXX har vurdert bildene fra XXXX på nytt og fant at du beskrev røntgen bekken med begge hofter og røntgen lumbosacralcolumna feil og blant annet overså et brudd i lårhalsen.

Din uttalelse

Du erkjenner at det ble oversett fraktur av venstre caput femoris da du beskrev bildene XXXX. Retrospektivt, mener du at du burde ha undersøkt pasientens lumbosakralcolumna og bekken med begge hofter fullstendig. Ved undersøkelsen burde du ha forstått at pasienten hadde fraktur i venstre hofte og henvist til ortoped. Du mener du handlet faglig uforsvarlig og beklager dette sterkt.

Du viser til arbeidsmengden og at det ikke var innvendinger mot de andre beskrivelsene dine den dagen.

Pasient 8 (XXXX)

Pasienten fikk utført CT kolografi, CT abdomen og bekken med intravenøs kontrast den XXXX. Undersøkelsene ble tolket og beskrevet av deg. Det fremgår av beskrivelsen:

«Nyrer har normal form, størrelse og beliggenhet, uten fokale forandringer. Ingen tegn til stendannelse eller hydronephrose. Urinblæren er lite fylt og derfor ikke egnet for vurdering. Det ble ikke funnet patologi».

XXXX gjennomførte en omfattende kvalitetssikring/ gjennomgang av undersøkelser utført ved XXXX i perioden fra XXXX til og med XXXX. I denne forbindelse ble det avdekket funn på CT abdomen og bekken utført av ovennevnte pasient den XXXX. Følgende fremgår av tilleggsbeskrivelsen:

«Undersøkelsesdato: XXXX CT nyrer, thorax, abdomen og bekken:
Skrevet av: XXXX
Volumopptak uten og med iv. kontrast i arteriell fase gjennom abdomen etterfulgt av venøs fase thorax, abdomen og bekken. CT abdomen og bekken i forbindelse med CT colon fra XXXX til sammenligning. Nyrer, abdomen og bekken: Progresjon i størrelse av heterogent kontrastoppladende hovedsakelig solid utseende nyretumor nedad corticomedullært i høyre nyre. Denne måler ca. 4,5 x 3,9 x S cm mot ca. 3,5 x 3,7 x 3,3 cm i XXXX. Upåfallende omkringliggende strukturer, og ingen tegn suspekt på tumortrombe».

Det foreligger således en oversett nyretumor på høyre side ved beskrivelsen av røntgenbildene XXXX, der du hadde ansvar for beskrivelsen.

Din uttalelse

Du viser til at pasient hadde ordinær henvisning til CT kolografi for å utelukke patologi i tykktarm og at det ble oversett alvorlig patologi i høyre nyre.

I etterpåklokskapens lys ser du at du burde ha beskrevet nyresvulst på høyre side. Ved undersøkelsen burde du ha forstått at pasienten var alvorlig syk og trengte henvisning til urolog/onkolog. Du mener din uaktsomme handling var egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning, ved at XXXX fikk forsinket diagnostisering av nyresvulst og du beklager dette sterkt.

Du viser til arbeidsmengden den dagen, at årsaken til feilbeskrivelse sannsynligvis var stress og tretthet på grunn av uholdbar arbeidsbelastning og at det ikke var innvendinger mot de andre beskrivelsene dine den dagen.

Uttalelser fra XXXX

I forbindelse med en kvalitetskontroll gjennomført av XXXX gjorde radiolog XXXX en vurdering av syv av dine beskrivelser av CT kolografi- undersøkelser. Tilbakemelding på undersøkelsene forelå XXXX. XXXX påpeker at han anbefaler at du alltid lagrer «oversiktsbildene» fra «Syngo Via» slik at det også er dokumentasjon i PACS på at undersøkelsen er vurdert i Via selv når det ikke er noen interessante funn.

I uttalelse av XXXX har XXXX angitt at han ikke føler seg trygg på at du er grundig nok i dine beskrivelser da du har en større andel feil enn andre radiologer. For å ivareta pasientsikkerheten stiller han seg bak beslutningen om at du ikke skal beskrive CT-undersøkelser.

I brev av XXXX fra XXXX fremgår at medisinsk sjef og instituttsjef hadde et møte med deg den XXXX hvor dere gjennomgikk den medisinske kvaliteten på CT-bilder du hadde beskrevet. Bakgrunnen for møtet var blant annet klagesaken fra pasient 5 og henvendelse fra XXXX hvor det var avdekket feildiagnostikk på en ultralydundersøkelse som du hadde utført. Formålet med møtet var blant annet å vurdere din granskning av ultralydundersøkelser og gjøre en gjennomgang av klagesaker vedrørende feildiagnostikk/oversett patologi på CT-undersøkelser. Du fikk i forkant av møtet anledning til å regranske undersøkelsen av pasient 5. Du kommenterte ved denne regranskningen ikke patologien i coecum. Du fikk deretter mulighet til å vise bildene til medisinsk sjef i møtet, for å se om det var noe du ville endre, før du sendte svar til Fylkesmannen. Selv på dette tidspunktet fant du ikke den aktuelle patologien og medisinsk sjef måtte peke og forklare for at du skulle se patologien.

Under møtet ble det gjort en gjennomgang av 44 tilfeldig utvalgte ultralyd-undersøkelser som primært var beskrevet av deg og regransket av medisinsk sjef. Av referatet fremgår at det på mange av undersøkelsene kun var et fåtall bilder med «annotasjoner og/eller pictogram», noe som gjør det veldig vanskelig å si med sikkerhet hvor et ultralydbilde faktisk er tatt. Denne usikkerheten vanskeliggjør også regransking av bildene. Det fremgår videre at det ser ut til at du ikke har tatt de ulike teknikkene på ultralydmaskinen i bruk, med tanke på justering av størrelse på bildeutsnitt/zoom/dybdeinnstiller etc. Når det gjelder tidsforbruket per undersøkelse påpekte ledelsen at dette var for kort. Det ble også anført i referatet at det ble funnet diskrepans mellom bildene og beskrivelsen. Bildene i PACS samsvarte dårlig med bildene som var lagret på pasientene. Det ble funnet tre avvik etter regranskningen på bakgrunn av dette, og XXXX kalte inn de tre pasientene til supplerende/nye undersøkelser. Det ble videre anført at det ikke var bemerket i beskrivelsen når pasienten var «ikke-ekkogen», eller når det var viktige beskjeder som burde meddeles henviser. Videre ble det påpekt at det ved de fleste beskrivelsene var benyttet standardsvar, men at det i enkelte tilfeller var blitt «glemt» at standardbeskrivelsene måtte korrigeres for patologi og at det eventuelt måtte fjernes setninger fra normalbeskrivelsen.

I tillegg til de ovenfor nevnte mangler, bemerket ledelsen at undersøkelsene gjennomgående holdt for dårlig kvalitet. Det ble konkludert med at ditt arbeid innen ultralyd ikke holdt forsvarlig medisinsk kvalitet, og arbeidsgiver fant det derfor nødvendig å suspendere deg fra å utføre ultralydundersøkelser.

Når det gjelder CT-undersøkelsene, ble det gjort en grundig gjennomgang av samtlige saker hvor du hadde oversett patologi eller mistolket patologi, og medisinsk sjef forklarte hva som var oversett/mistolket. Det ble stilt spørsmål ved om du hadde brukt Syngo.via ved CT kolografi, da det ikke lå lagret noen bilder i PACS fra en slik gjennomgang. Det ble også stilt spørsmål ved om alle tilgjengelige bilder var gjennomgått, eller om du kun hadde sett på bildene i ett plan. Medisinsk sjef bemerket at det i flere tilfeller der det var mistolket patologi ikke var nevnt differensialdiagnose i beskrivelsen. Oppbygningen av beskrivelsen var lite oversiktlig og standardbeskrivelser var benyttet i for stor utstrekning.

I brev av XXXX til Statens helsetilsyn har medisinsk sjef uttalt følgende: «Etter å ha gjennomgått enkeltsaker og arbeidsmetoder, samt gjort systematiske vurderinger av kompetansenivå og kunnskapsnivå, er det etter mitt skjønn og etter min faglige vurdering ikke å anbefale at lege 2 fortsetter sitt arbeid for XXXX.» Du inngikk en sluttavtale med XXXX.

Sakkyndig uttalelse

Vi har innhentet sakkyndig uttalelse av XXXX fra overlege XXXX i forbindelse med tilsynssaken mot lege 1. Den sakkyndige har redegjort for hva han legger til grunn som god praksis ved tolkning av en CT kolografi samt for hva som kreves av virksomhetens styringssystem. Du fikk en sladdet utgave av den sakkyndiges uttalelse oversendt den XXXX. Den sakkyndige uttalte seg også om din beskrivelse av CT kolografi tatt den XXXX av pasient 1. Ved en inkurie ble ikke denne delen av den sakkyndiges rapport oversendt til deg for uttalelse. Vi vurderer imidlertid at dette ikke har betydning for sakens utfall.

Dine øvrige uttalelser

Du har uttalt deg i brev av XXXX til Fylkesmannen og i brev av XXXX til Statens helsetilsyn. Du opplyser i uttalelsen at du følger XXXX sine prosedyrer, og at du ved tidligere kvalitetssjekker har fått bekreftet at du har god kompetanse. Du viser til menneskelig svikt som dessverre førte til oversett patologi, noe du er veldig lei deg for.

Du har vedlagt kopi av ulike attester samt faglig vurdering foretatt i XXXX og signert av tidligere medisinsk sjef XXXX og instituttsjef ved XXXX. XXXX.

I uttalelsen av XXXX redegjør du for din utdannelse og erfaring samt faktorer du mener har påvirket din yrkesutøvelse og vært medvirkende til forekomster av feil som er oppdaget. Du mener av flere grunner at det ikke er forsvarlig at CT colon-utredning pakkeforløp skulle gjøres i XXXX, og du mener disse burde gjøres på sykehus. Dette skal du ha gjort din arbeidsgiver oppmerksom på flere ganger, men du ble «tvunget» til å beskrive disse undersøkelsene. Videre beskriver du høyt arbeidspress og overbelastning i lengre perioder samt manglende faglig støtte som medvirkende årsaker. Du viser til internasjonal litteratur som ifølge deg sier at retrospektiv feilrate blant radiologiske undersøkelser er ca. 30%, med real-time feil i daglig radiologi praksis i gjennomsnitt 3 til 5%. Etter dette er ditt antall feildiagnostikksaker betydelig lavere enn det akseptable verdensgjennomsnittet. Du ber Statens helsetilsyn vurdere andre alternative reaksjoner enn suspensjon.

Vi viser også til dine uttalelser av XXXX, XXXX, XXXX og XXXX. Du opplyser at du har gjennomført hospitering ved XXXX i XXXX i perioden XXXX – XXXX, ved XXXX (XXXX) i XXXX i perioden XXXX og ved XXXX i XXXX i perioden XXXX.– XXXX. Du har gjennomført og bestått 23 nettkurs innen radiologi siden du ble suspendert. Du ber om at dette vektlegges i vurderingen, da du mener at du har hevet din kompetanse innen CT og Ultralyd.

Du har i senere henvendelser gitt Statens helsetilsyn oppdatering på hvilke nettkurs du har gjennomført.

I uttalelse av XXXX har du uttalt deg til den sakkyndige uttalelsen fra XXXX. Du opplyser at i 2016 ble PACS endret til Sectra i alle XXXX. Dette var en stor systemisk endring. Systemet var ustabilt og krasjet ofte og det var problemer med tapte beskrivelser. Noen ganger var det problemer med å integrere bilder fra Syngo.via i SECTRA. Du erklærer imidlertid å ha brukt Syngo.via som virtuell koloskopi da du beskrev bildene for pasient 1, 2, 3 og 8.

Du har redegjort for den arbeidsmengden du har hatt i det tidsrommet som feilene ble gjort. Du opplyser at det var liten, eller ingen, tid til full regranskning av tidligere CT-undersøkelser i en aktiv vakt. Arbeidspresset kan etter din mening forsterke muligheten for feilvurderinger og nedprioritering av full gransking av både tidligere og nytilkomne undersøkelser.

Du skriver videre: «Likevel kan det å bedømme aktivitet og effektivitet kun etter antall pasientundersøkelser føre til feil bruk av ressurser - radiologer. Når aktivitet og produksjon blir alfa og omega kan det bli vanskelig å prioritere på riktig måte, og hvis oppdraget er å produsere et høyt antall undersøkelser kan kvaliteten i hver undersøkelse være problematisk.»

Avslutningsvis skriver du at arbeidsmengden på XXXX var flere ganger større enn på din forrige jobb ved XXXX, det største sykehuset i XXXX. Du jobbet der i 4 år som radiolog, hadde en normal arbeidsmengde og gjorde aldri en feil. Du viser til at internasjonal faglitteratur også viser at det radiologiske arbeidsvolumet hos XXXX er flere ganger høyere enn verdensgjennomsnittet.

Du erkjenner ditt personlige ansvar og ber om at Statens helsetilsyn vurderer advarsel eller en passende begrensning i din spesialistgodkjenning, som godt nok til å ivareta pasientsikkerheten i denne saken. Du er primært intervensjonsradiolog og aksepterer en begrensning som gir deg mulighet til å kunne håndtere intervensjonsradiologi.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Vi suspenderte din autorisasjon som lege den XXXX fordi vi fant grunn til å tro at vilkårene for å tilbakekalle din autorisasjon som lege var til stede og at du måtte anses å være til fare for sikkerheten i helsetjenesten. Vi la vekt på at du gjentatte ganger hadde oversett alvorlig patologi eller oversett funn som ga mistanke om patologi på CT-undersøkelser og ultralydundersøkelser. Feilene som var begått ga etter vår vurdering grunn til å tro at du har alvorlige mangler i den kunnskapen som ligger i kjerneområdet av din virksomhet som radiolog og vi fant grunn til å tro at du var uegnet til å utøve din virksomhet som lege på grunn av «grov mangel på faglig innsikt» og/eller «uforsvarlig virksomhet».

I brev av XXXX forlenget vi suspensjonen samt orienterte deg om at vi ville vurdere å tilbakekalle din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 57, eventuelt begrense den eller gi deg en advarsel.

Statens helsetilsyn har, ved ny vurdering av saken, sett på om det er grunnlag for å tilbakekalle din autorisasjon som lege på grunn av «grov mangel på faglig innsikt» og/eller «uforsvarlig virksomhet». Suspensjon er et midlertidig vedtak, og beviskravene for å fatte endelig vedtak om tilbakekall er høyere enn ved suspensjon. I vurdering av om din autorisasjon som lege skal tilbakekalles har vi lagt vekt på at svikten er knyttet til din virksomhet som radiolog og vi har derfor kommet til at dette ikke er forhold som alene gir grunnlag for å konkludere med at du generelt er uegnet til å utføre virksomhet som lege. I denne vurderingen har vi også sett hen til arbeidsforholdene ved XXXX og at XXXX ikke i tilstrekkelig grad hadde sikret at du hadde tilstrekkelig kompetanse på de oppgavene du ble satt til å utføre. Vi har kommet til at vilkårene for tilbakekall ikke er oppfylt, og vi viser til våre vurderinger nedenfor.

Vi finner at svikten i din yrkesutøvelse som spesialist i radiologi er av alvorlig karakter. Vi finner det nødvendig å vurdere om vi skal tilbakekalle din spesialistgodkjenning i radiologi i henhold til helsepersonelloven § 57. Bestemmelsen lyder 1:

«Statens helsetilsyn kan kalle tilbake autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning dersom innehaveren er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.»

Det sentrale vurderingstema er om du er uegnet til å utøve ditt yrke som spesialist i radiologi forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet» og «grov mangel på faglig innsikt».

Vi har også vurdert om din autorisasjon som lege skal begrenses i medhold av helsepersonelloven § 59 a første ledd. Bestemmelsen lyder:

«Selv om vilkårene for tilbakekall etter § 57 ikke er oppfylt, kan Statens helsetilsyn begrense autorisasjonen til å gjelde utøvelse av bestemt virksomhet under bestemte vilkår hvis advarsel etter § 56 ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre lovens formål. Ved vurderingen skal det særlig legges vekt på om det er grunn til å tro at helsepersonellet av grunner som nevnt i § 57 kan bli uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig dersom autorisasjonen ikke begrenses.»

For at helsepersonelloven § 59 a skal komme til anvendelse må det foreligge grunnlag for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

Et av grunnvilkårene for å gi en advarsel er at helsepersonell har overtrådt pliktbestemmelser i helsepersonelloven. Opplysningene i denne tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har overtrådt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 første og andre ledd. Bestemmelsen er også sentral ved vurderingen av om du er uegnet til å utøve ditt yrke som spesialist i radiologi forsvarlig på grunn av uforsvarlig virksomhet og grov mangel på faglig innsikt.

Helsepersonelloven § 4 lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Statens helsetilsyns vurdering

Saken gjelder åtte undersøkelser vurdert av deg i perioden XXXX – XXXX. Vi har først gjort en vurdering av om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet ved dine vurderinger og beskrivelser på CT- og MR- undersøkelser til pasient 1-8.

Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med.

Autorisasjonsordningen skal sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle. Autorisasjonen skal fungere som en kvalitetskontroll fra myndighetenes side og bidra til at helsepersonellet har faglige og personlige kvalifikasjoner som gjør at de har samfunnets og helsemyndighetenes tillit.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en administrativ reaksjon har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en reaksjon er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Beskrivelse av god praksis ved radiologiske undersøkelser

Radiologer kan ha forskjellige arbeidsoppgaver. Felles ansvarsområde er vanligvis å tolke radiologiske undersøkelser, altså bildediagnostikk. I den forbindelse er det god praksis at radiologen orienterer seg om hvorfor undersøkelsen skal gjøres, altså indikasjonsstilling. Da innhenter radiologen informasjon om sykehistorie, undersøkelser, behandling og tidligere radiologiske undersøkelser. Lege som rekvirerer radiologisk undersøkelse gir vanligvis disse opplysningene i henvisningsteksten.

Radiologen som skal tolke nye bilder skal alltid ta fram tidligere radiologiske undersøkelser for sammenlikning. Videre er det radiologens arbeidsoppgave å sikre at de bildene som er tatt er av tilstrekkelig god kvalitet, både av teknisk art og at opptagelsene er relevante for den diagnostikken som er tenkt utført.

Bildene skal beskrives systematisk og spesielt grundig i forhold til det problemstillingen dreier seg om. Det skal brukes ord og uttrykk som kan forstås av den som skal lese svaret, vanligvis den som har rekvirert undersøkelsen. Beskrivelsen skal munne ut i en konklusjon, vanligvis en diagnose. I de tilfellene hvor det er nødvendig med supplerende undersøkelse er det viktig at det fremgår av den radiologiske beskrivelsen.

I noen tilfeller kan det være aktuelt at radiologen tar direkte kontakt med den som har rekvirert undersøkelsen, enten for å diskutere om andre radiologiske undersøkelser bør gjøres eller for å gi et direkte svar så fort som mulig til den legen som skal stå for den videre pasientbehandling.

Tolkning av radiologiske undersøkelser kan være utfordrende, enten fordi diagnostikken i seg selv er vanskelig eller fordi radiologen ikke innehar den kompetansen som er nødvendig for å tolke eller diagnostisere en spesiell tilstand. Da er det viktig at bildediagnostikken gjøres i samråd med annen radiolog som har nødvendig kompetanse. Radiologer med begrenset erfaring bør ha lav terskel for å konferere med annen kollega som innehar nødvendig kompetanse.

Spesielt for CT kolografier gjelder at beskrivelsen skal innledes med hvilken forberedelse pasienten har fått for tarmtømming da det finnes ulike varianter, og peroral dual tagging av gjenværende fekalia og væske, om iv spasmolytika Buscopan er gitt og om det er benyttet C02 insufflasjon. Det skal oppgis om undersøkelsen er gjort under iv kontrast eller ikke. Det skal oppgis om det er fulgt normal standard for granskning med virtuell koloskopi og granskning i kombinert 3D og 2D. I et fåtall tilfeller vil det ikke være mulig med granskning i 3D på grunn av dårlig tømning og dårlig utspiling, noe det da skal opplyses om. Det skal oppgis hvilke leier som har blitt tatt. Etter denne innledningen skal radiolog vurdere hvor god forhåndstømningen og taggingen har vært, og hvor god utspilingen har vært. Undersøkelsen relateres til tidligere relevante undersøkelser hvis de foreligger. Deretter kommer selve beskrivelsen av kolorektal patologi, med fokus på tumor, polypper og forekomst av divertikler. Spesielt skal ileoceocal klaffen og appendix bemerkes, og lengden av kolon. Deretter beskrives forhold utenfor kolon som summeres i hva som er signifikant patologi. Til slutt skrives resyme med signifikant kolonopatologi og ekstrakoliske funn.

Ved diagnostikk av kolontumor — definert som kolon masse >3cm, må det aktuelle segmentet være godt utspilt i minst et leie. Tumor vil gi en konsentrisk eller eksentrisk veggfortykkelse, ofte typisk epleskrott konfigurasjon og øket tetthet i tilgrensende fettvev og lokoregionale glandler. Divertikkelsykdom som gir veggfortykkelse er ofte lengre i utstrekning, med konisk avsmalning, tettheten i veggen er ofte lavere enn ved tumor og det foreligger ikke forstørrede lymfeknuter ved veggfortykkelse forårsaket av divertikulitt. Ved virtuell koloskopi påviser man mulige polypper i 3D, sjekker i 2D at de har homogen tetthet (HU) svarende til muskulatur som referanse.

Ekte polypper skal gjenfinnes i begge leier i samme lokalisasjon. De ørsmå polyppene ≤ 5mm, anses ikke påvisbare ved CT kolografi og omtales normalt ikke. Først når de når størrelsen på 6-9 mm, regnes de som signifikante. For å angi korrekt størrelse på polypper skal målet angis som største mål i 2D målt i kolon applikasjonen, for å klassifisere polyppen i gruppene små (6-9mm) eller store (≥ 10mm), som har avgjørende betydning for risiko for malignitet.

Ultralydundersøkelser (UL) er diagnostiske undersøkelser som er godt egnet til å undersøke forskjellige organ. Slike undersøkelser krever gode tekniske ferdigheter hos radiologen. For det første er det nødvendig at radiologen kjenner UL apparatet. Det ligger mange tekniske muligheter i apparatet som må brukes riktig for at bildekvaliteten skal bli optimal. Dersom radiologen har manglende kunnskap om de tekniske mulighetene som finnes får han/hun heller ikke utnyttet potensialet i maskinen og undersøkelsene kan bli mangelfulle.

Videre er det viktig at radiologen gjennomgår det aktuelle organ grundig, dvs. i flere projeksjoner og i forskjellig forstørrelse. Det er viktig å bruke riktig probe og riktig frekvens på UL bølgene. Viktige funn bør lagres i pasientens journal, enten som videoopptak eller som stillbilder. Yngre radiologer som utfører ultralydundersøkelser bør ha lav terskel for å konferere eller gjøre undersøkelsen sammen med erfaren kollega for å sikre at undersøkelsen gjennomføres med tilstrekkelig god nok kvalitet.

Vår vurdering av syv radiologiske undersøkelser du hadde ansvar for

Pasient 1 (XXXX)

Da du tolket og beskrev CT abdomen og bekken og CT kolografi ved XXXX, XXXX, så du ikke de patologiske forandringene i tarmen. Forandringene var lett synlig da bildene ble gransket på nytt i XXXX og de hadde utseende som ga mistanke om malign lidelse.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var det tydelige tegn på at det kunne foreligge en malign tumor i tarmen. Sakkyndig har beskrevet funn av sirkumferent tumor med «epleskrott» liknede utseende og dette ga holdepunkter for en typisk malign kolontumor. Du har ikke beskrevet disse forandringene. Det var ditt ansvar å vurdere de ulike tarmavsnittene, nettopp fordi det kunne foreligge obstruksjon som forårsaket intermitterende smerter.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var det uforsvarlig at du ikke oppdaget tegn på malign tumor i tarmen.

Pasient 2 (XXXX)

Pasienten var henvist til CT kolografi på grunn av mistanke om malign tumor i tarm på bakgrunn av de kliniske symptomene. I din beskrivelse av CT kolografi/CT abdomen/bekken tatt XXXX konkluderte du med enkelte små divertikler i colon sigmoideum, uten tegn til diverticulitt. Da bildene ble regransket XXXX fant annen lege at det forelå en polypp på 1 cm diameter 48 cm fra analåpningen og reaktive lymfeknuter i det perifocale fettvev.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var det viktig å undersøke tykktarmen særlig grundig fordi det kunne foreligge en ondartet sykdom i tarmen. I dette tilfellet viste det seg å foreligge en polypp på 10 mm som kunne være malign fordi det også forelå reaktive lymfeknuter i det pericoliske fedtvev. Du har ikke beskrevet noen av disse forandringene, hvilket du burde ha sett. Polyppen hadde en størrelse som skulle vært oppdaget av deg, men også forandringene i lymfeknutene.

Etter vår vurdering var din granskning av bildene uforsvarlig fordi du overså flere forandringer som kunne være tegn på malignitet.

Pasient 3 (XXXX)

Pasienten var henvist til CT kolografi på grunn av uspesifikke magesmerter. Du beskrev CT kolografi og CT abdomen/bekken tatt XXXX «uten tegn til colonpatologi». Bildene ble regransket av annet lege XXXX og da ble det funnet to signifikante polypper på henholdsvis 9 og 6 mm størrelse.

Statens helsetilsyn vurderer at du burde ha sett polyppene, beskrevet dem i teksten og eventuelt anbefalt videre utredning. Polyppene hadde en størrelse som burde vært oppdaget og det var også to polypper på forskjellige steder i tarmen.

Vi vurderer at din tolkning og beskrivelse av CT kolografi var uforsvarlig fordi du overså to signifikante polypper.

Pasient 4 (XXXX)

Vi vil påpeke at vi ikke har fått notatet med din beskrivelse, men vi finner å kunne legge til grunn din arbeidsgivers beskrivelse av hendelsen.

Det fremgår av XXXX redegjørelse at pasienten XXXX ble henvist til CT abdomen og bekken på grunn av ryggsmerter. Den XXXX ble undersøkelsen gjennomført og du beskrev bildene der du fant et sannsynlig leverhemangiom. Du anbefalte MR undersøkelse. Undersøkelsen ble utført XXXX og du konkluderte med. funn forenlig med benign forandring - hemangiom. Undersøkelsen ble gjort med IVK.

Regranskning av bildene viste at du hadde gjort en feiltolkning av funnene i leveren fordi funnene viste seg å være et lymfeknutekonglomerat.

Vi vurderer at MR undersøkelse er en undersøkelse som gir detaljert informasjon om forandringer for eksempel i lever. Du burde derfor ha sett forskjell på en kartumor og lymfeknuter.

Statens helsetilsyn vurderer at din feiltolkning av forandringene i leveren var uforsvarlig.

Pasient 5 (XXXX)

Pasienten ble henvist til en CT abdomen fordi XXXX hadde følt seg oppblåst i magen. Undersøkelsen ble gjennomført XXXX og du beskrev bildene som «intet aktuelt patologisk påvist». Da XXXX regransket bildene viste det seg imidlertid at det var focal lesjon i venstre leverlapp og malignitetssuspekt forandring i coecalregion. Heller ikke da du regransket bildene den XXXXX fant du tegn til patologi i tarmen.

Statens helsetilsyn vurderer at din undersøkelse XXXX var svært mangelfull fordi du ikke oppdaget alvorlige forandringer både i lever og tarm. Vi ser særlig alvorlig på at du, heller ikke da du skulle regranske bildene, var tilstrekkelig nøye eller forsto at det forelå tumorforandringer i cecum.

Vi vurderer at bildediagnostikken var uforsvarlig.

Pasient 6 (XXXX)

Pasienten var til CT hals den XXXX. Det fremgår av din beskrivelse at du bl.a. påviste «reaktivt forstørrede lymfeknuter, måler 30 x 25 mm i fossa supraclavicularis på venstre side». Regranskning viste imidlertid at det burde vært reist klar mistanke om malign tilstand.

Statens helsetilsyn vil påpeke at det er viktig å differensiere mellom reaktive lymfeknuter og lymfeknuter med tegn på malignitet. Dersom det er usikkerhet i diagnostikken må dette også fremgå av beskrivelsen. I dette tilfellet beskrev du ingen malignitet eller mistanke om det.

Vi vurderer at diagnostikk og beskrivelse av CT hals var utenfor god praksis.

Pasient 7 (XXXX)

Pasienten ble henvist til røntgenundersøkelse på grunn av et falltraume. Den XXXX beskrev du bilder av lumbosacralcolumna, bekken og begge hofter. Det viste «degenerative forandringer i ryggen, osteopeni, moderat hoftedysplasi på venstre side og incipient coxarthrose bilateralt». Bildene ble regransket av annen lege XXXX og da ble det beskrevet en «collum femoris sin fraktur med forkortning og rotasjon av caput».

Statens helsetilsyn vurderer at det var flere tegn på brudd i lårhalsen. Dels forelå det en fraktur i lårhalsen, men det var også en forkortning og en rotasjon av caput som tydet på feilstilling. Det er også tegn på at brudd sannsynligvis foreligger.

Vi vurderer din granskning og beskrivelse av bildene til å være så mangelfull og av en slik alvorlighetsgrad at den må ansees som uforsvarlig.

Pasient 8 (XXXX)

Du beskrev CT kolografi/abdomen/bekken i XXXX. Senere granskning av bildene viste at du hadde oversett en nyretumor på mellom 3 – 4 cm i størrelse.

Statens helsetilsyn vurderer at dette var en tumor med en ikke ubetydelig størrelse som burde vært oppdaget da du beskrev bildene.

Vi vurderer derfor at tolkning og beskrivelse var uforsvarlig.

Samlet vurdering

Statens helsetilsyns vurderer at du ved tolkningen av syv CT undersøkelser og en vanlig røntgenundersøkelse av skjelett ikke har foretatt en tolkning og beskrivelse av bildene i henhold til det vi anses som god praksis. I flere hendelser er det et klart avvik fra god praksis som vi vurderer som uforsvarlig helsehjelp. Enkeltvis og samlet sett foreligger det brudd på helsepersonelloven § 4. Hendelsene har skjedd i en begrenset tidsperiode i XXXX.

Du mener at avvikene er innenfor en forventet feilmargin ved tolkning av slike bilder. Det avgjørende for vår vurdering er at du over en relativt kort tidsperiode har hatt flere feilvurderinger av svært alvorlige funn på røntgenundersøkelser. I flere av disse dreier det seg om oversett malignitet eller funn som gir sterk mistanke om malignitet. Instituttsjef har i brev av XXXX angitt at han ikke føler seg trygg på at du er grundig nok i dine beskrivelser da du har en større andel feil enn andre radiologer.
I tillegg har du etter vår vurdering sviktet på flere områder, ikke kun ved selve tolkningen av bildene. Det gjelder blant annet at du ikke har sikret deg at kvaliteten på bildene var tilstrekkelig god slik at du kunne gjøre en forsvarlig vurdering. Videre var det mangler ved måten du har beskrevet undersøkelser på. Endelig har du ikke gitt anbefalinger om videre utredning når det burde vært gjort og du har heller ikke konferert med annen kollega for å sikre kvaliteten på tolkning og beskrivelse av undersøkelsene.

XXXX har også påpekt at du ikke innehar nødvendig kompetanse i ultralydundersøkelser. Det er diskrepans i flere undersøkelser du har beskrevet sammenholdt med bildene som er lagret. Deres gjennomgang av ultralydundersøkelsene viser at du ikke utnytter potensialet i apparatet og dermed heller ikke oppnår tilstrekkelig kvalitet i undersøkelsen.

Tilsynssaken viser at til tross for at du fikk spesialistgodkjenning den XXXX i radiologi, mangler kompetanse, særlig på vurdering av CT undersøkelser. Dette gjelder CT undersøkelser av forskjellige organ.

I vår vurdering av XXXX har vi kommet til at virksomheten ikke har sikret at de ansatte en radiolog med tilstrekkelig kompetanse. I tillegg har vi kommet til at virksomheten ikke har sikret at kravet til produksjon ikke har gått ut over pasientsikkerheten. Vi vil påpeke at det også er ditt selvstendige ansvar som radiolog å ikke påta deg oppgaver du ikke er kvalifisert til, eller påta deg mer arbeid enn hva du har kapasitet til å håndtere forsvarlig. Du skulle derfor ha konsultert en annen radiolog som hadde nødvendig kompetanse samt sørget for at du ikke påtok deg så store arbeidsmengder at det gikk ut over forsvarligheten i din virksomhet som radiolog.

Vi har kommet til at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om din spesialistgodkjenning i radiologi skal tilbakekalles

Statens helsetilsyn har vurdert om du er uegnet til å utøve ditt yrke som spesialist i radiologi forsvarlig på grunn av uforsvarlig virksomhet og grov mangel på faglig innsikt.

Tilbakekall av en leges spesialistgodkjenning reiser spesielle problemstillinger. I forarbeidene til helsepersonelloven, Ot.prp. nr. 13 (1998-99) side 180, uttales at det kan virke ulogisk å tilbakekalle en leges spesialitet når det nettopp er det feltet der legen skal ha den beste kompetansen og den bredeste erfaringen. Likevel kan det være på nettopp dette området at legen har vist seg uskikket. Det er under din utøvelse som spesialist i radiologi de ulike hendelsene har skjedd.

Som spesialist innen et medisinsk fagområde forventes det at du behersker de grunnleggende aktivitetene i faget. Statens helsetilsyn har kommet til at du flere ganger har utført ditt arbeid i strid med de krav til faglig forsvarlighet som kan forventes av en spesialist innen radiologi. Etter vår vurdering har du sviktet en rekke ganger, og svikten gjelder ulike radiologiske undersøkelser. Dette er grunnleggende og sentrale oppgaver innen faget som du som spesialist må kunne håndtere på en forsvarlig måte. Du har derfor vist mangelfulle ferdigheter på flere vesentlige områder innen din spesialitet.

Vi ser særlig alvorlig på at du ikke har etterspurt opplæring på områder du ikke hadde tilstrekkelig kompetanse på. Som spesialist er det en grunnleggende forutsetning at man er i stand til å vurdere egen kompetanse, og ikke påta seg oppgaver man ikke kan håndtere. Det fremgår heller ikke av dine beskrivelser at du har konferert med annen kollega. Vi finner at du har utvist grov mangel på faglig innsikt.

I dine uttalelser viser du til arbeidsbelastningen som årsak til dine feilvurderinger. Dette gjelder også i de tilfellene hvor du har oversett åpenbare maligne tilstander. Etter vår vurdering viser du manglende forståelse for hvilket ansvar som påhviler deg som spesialist i radiologi.

Etter vår vurdering utgjør du som spesialist i radiologi en fare for pasientsikkerheten, og etter en samlet vurdering har vi kommet til at du er uegnet til å utøve yrke som spesialist i radiologi forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet» og «grov mangel på faglig innsikt». Vilkårene for å tilbakekalle din spesialistgodkjenning i radiologi er oppfylt, jf helsepersonelloven § 57.

Om helsepersonellets spesialistgodkjenning skal tilbakekalles beror på en totalvurdering. En grunnleggende forutsetning for å kunne utøve virksomhet i helsetjenesten er at allmennheten har den nødvendige tillit til helsepersonellet og til helsetjenesten som sådan. Formålet med å tilbakekalle en spesialistgodkjenning er å bidra til å sikre kvalitet i og tillit til helsetjenesten. Tilbakekall skal også beskytte nåværende og fremtidige pasienter mot helsepersonell dersom yrkesutøvelsen utgjør en risiko.

Du har etter vår vurdering vist gjennomgående og alvorlig faglig svikt i din virksomhet som spesialist i radiologi. Av hensynet til pasientsikkerhet og kvalitet i helsevesenet er det etter vår vurdering ikke tilstrekkelig å reagere med en mindre streng reaksjon. Vi finner det nødvendig å tilbakekalle din spesialistgodkjenning.

Vurdering av om din autorisasjon som lege skal begrenses

I tillegg til å tilbakekalle din spesialistgodkjenning har vi funnet det nødvendig å vurdere om din autorisasjon som lege skal begrenses. Vi må da først ta stilling til om vilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Deretter vil vi vurdere om en advarsel er tilstrekkelig for å oppfylle lovens formål eller om det er nødvendig å begrense din autorisasjon etter helsepersonelloven § 59 a.

Vurdering av om vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt

Vi har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du ved å bryte helsepersonelloven § 4 har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Vi finner at du hadde handlingsalternativer. Du var i utgangspunktet ansatt med lisens til å arbeide som radiolog, og etter hvert som lege med spesialisering i radiologi. Du hadde derfor et selvstendig ansvar for å sette deg inn i kravene til slikt arbeid på arbeidsplassen din og ikke ta på deg oppgaver du ikke hadde kompetanse på. CT undersøkelser kan være vanskelig å tolke og det er ofte nødvendig at second opinion innhentes fra annen kollega. Du kunne gjort et grundigere arbeid ved tolkningen og beskrivelsen av CT-undersøkelsene, og du kunne også ha bedt om en dobbeltkontroll fra annen kollega. Det gjelder særlig undersøkelsen hvor det er mistanke om malign sykdom og der resultatet av røntgenundersøkelsen vil være avgjørende for videre behandling. Du kunne også ha etterspurt veiledning ved gjennomføringen av ultralydundersøkelser. Det fremgår ikke av dine beskrivelser eller fra dine uttalelser at du tilkalte annen kollega for å sikre god kvalitet i dine vurderinger. Dersom det ikke var mulig å få veiledning fra annen kollega skulle du ikke tatt på deg oppgaven med å beskrive bildene eller gjennomført undersøkelsene.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at de uaktsomme handlingene er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Vi har kommet til at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og påføre pasienter og brukere en betydelig belastning. Flere av pasientene hadde symptomer som kunne tyde på at de hadde en ondartet sykdom. De radiologiske undersøkelsene skulle avklare om så var tilfellet. Feiltolkning av radiologiske undersøkelser, herunder ultralydundersøkelser, kan føre til forsinket diagnostikk eller at tilstanden ikke oppdages i det hele tatt. Pasienter risikerer å få mangelfull behandling, mer omfattende sykdomsforløp og forverret prognose.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt.

Vurdering av om vilkårene for å begrense din autorisasjon er oppfylt

Det neste vurderingstemaet blir dermed om en advarsel «ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre lovens formål», jf. helsepersonelloven § 59 a. Helsepersonellovens formål er å «bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten», jf. lovens § 1.

Du har etter vår vurdering sviktet gjennomgående ved tolkning og vurdering av undersøkelser med røntgen og ultralyd. Svikten viser mangel på grunnleggende ferdigheter innenfor radiologi. Vi har ingen opplysninger av nyere dato som tilsier at du har hevet din kompetanse tilstrekkelig på det aktuelle området. Statens helsetilsyn har i den forbindelse vurdert de tilleggskursene du har tatt etter at du ble suspendert. Flere av kursene er nettbasert og det er usikkert om det har ført til forbedring av din kompetanse på de aktuelle områdene av radiologien.

Vår vurdering er at en advarsel ikke er tilstrekkelig for å hindre at du fortsetter å utøve yrket som lege med for stor risiko for svikt. Du har i ettertid selv erkjent at du mangler kunnskaper på det aktuelle området, og at du ikke kan utføre oppgaven uten veiledning. Vi legger imidlertid vekt på at da du ble ansatt ved XXXX, valgte du å påta deg oppgaven med tolkning og beskrivelse av CT, til tross for at du ikke hadde kompetanse. Du ba ikke om veiledning og du tok ikke hensyn til den risikoen du utsatte pasienter for. Vi har ikke grunnlag for å si at du har vist tilstrekkelig innsikt i ditt eget ansvar og at det ikke er fare for gjentakelse.

Etter vår vurdering er det grunn til å tro at du kan bli uegnet til å utøve ditt yrke som lege forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet» og «grov mangel på faglig innsikt» dersom din autorisasjon ikke begrenses. Advarsel fremstår ikke som tilstrekkelig for å sikre lovens formål. Vilkårene for å begrense din autorisasjon, jf. helsepersonelloven § 59 a, er dermed oppfylt.

Vi har funnet grunn til å begrense din autorisasjon både med tanke på CT-undersøkelser og ultralydundersøkelser. Dette med grunnlag i at din arbeidsgiver i møtet med deg den XXXX avdekket flere mangler også ved din gjennomføring av ultralydundersøkelser. Vi viser til det som er referert ovenfor.

Statens helsetilsyn har besluttet å begrense din autorisasjon som lege på følgende vilkår:

  • Din arbeidsgiver skal være kjent med begrensningen og bakgrunnen for den.
  • Du kan ikke gjøre selvstendige vurderinger av CT-undersøkelser og ultralydundersøkelser.
  • Du kan bare arbeide som underordnet lege.
  • Du må orientere Statens helsetilsyn om hvem som er din arbeidsgiver.

Vi gjør oppmerksom på at det vil være grunnlag for å vurdere tilbakekall av din autorisasjon som lege, jf helsepersonelloven § 57, hvis du ikke innretter deg i samsvar med begrensningene i autorisasjonen.

Vedtak

Statens helsetilsyn tilbakekaller din spesialistgodkjenning i radiologi i medhold av helsepersonelloven § 57 første ledd, på grunn av uforsvarlig virksomhet og grov mangel på faglig innsikt.

Dette betyr at du ikke lenger kan arbeide eller titulere deg som spesialist i radiologi.

I tillegg begrenser vi din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59 a første ledd, på nærmere angitte vilkår.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser. Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonellnemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Varsel til andre EU/EØS-land

Statens helsetilsyn sender varsel om begrensning i autorisasjon til ansvarlige myndigheter i alle EU/EØS-land, i tråd med forskrift om helsepersonell fra EØS-land og Sveits § 28. Varselet sendes elektronisk gjennom varslingsordningen IMI (Internal Market Information System).

Du har rett til å klage på varslingen, jf. forskriftens § 21a femte ledd. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonellnemnd som er klageinstans.

Med hilsen

XXXX
direktør

XXXX
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift


Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til berørte instanser

Kopi til:
Fylkesmannen XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

1. Bestemmelsen ble endret den 1. juli 2019. Vi har vurdert hendelsene etter bestemmelsen slik den lød da hendelsene fant sted.

Nyhet og andre brev i saken

Feiltolkninger ga begrensninger i autorisasjon for to radiologer

Nyhet 18.5.2020

Vedtak om begrensning av autorisasjon radiolog

Avslutning av tilsynssak – brudd på forsvarlighetskravet radiolog

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker