Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd.  Vi har kommet til at du ikke har ført journal i henhold til kravene i helsepersonelloven § 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som fysioterapeut. Tilsynssaken gjelder mangelfull journalføring. Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Vi orienterte deg ved brev XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel, og vi ba deg samtidig om å sende inn journalutskrift som viste journalføringen din etter innføringen av nytt journalsystem. Du uttalte deg til saken ved brev XXXXXX, og vedla samtidig journalutskrift som etterspurt.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXXXX og fikk autorisasjon som fysioterapeut den XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. Du driver XXXXXX i XXXXXX hvor du arbeider som fysioterapeut.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen opprettet tilsynssak mot deg den XXXXXX etter å ha mottatt melding fra Helfo region XXXXXX (Helfo) den XXXXXX. I forbindelse med kontroll av dine trygderefusjoner, mottok Helfo dokumentasjon som de anså som svært mangelfull. Det ble forsøkt innhentet journaldokumentasjon på ti pasienter for kalenderåret XXXXXX, med til sammen 385 konsultasjoner, men ingen journalnotater ble innsendt. På bakgrunn av dette mente Helfo at det fremsto som overveiende sannsynlig at du ikke hadde rutiner for journalføring, og det ble stilt spørsmål ved om det forelå brudd på helsepersonellovens bestemmelser om journalføring.

Ved opprettelse av tilsynssaken ba Fylkesmannen i XXXXXX om å få oversendt journalutskrifter på de samme pasientene som Helfo viste til i sin melding, samt en uttalelse fra deg. De oversendte journalnotatene viste seg å bestå i hovedsakelig håndskrevne notater og datoer for konsultasjoner.

I din uttalelse til Statens helsetilsyn av XXXXXX, opplyste du at de oversendte journalene gjelder pasienter med kroniske plager som har gått til behandling hos deg i mange år. Du mener du har lagt opp behandlingsopplegg som fungerer godt, og som bidrar til å redusere plager, øke livskvalitet og gi pasientene et godt fungerende liv. På bakgrunn av dette endrer du lite på behandlingsopplegget, med unntak av enkelte justeringer. Du mener du har god journalskikk ut ifra dine behandlingsvurderinger, og ønsker tilbakemelding dersom dette ikke anses som tilstrekkelig. Videre forklarer du at i tillegg til de oversendte pasientjournalene, blir alle behandlingsdatoer, diagnoser og behandlingsopplegg registrert daglig på ditt XXXXXX dataprogram, samt at pasientdata blir registrert på et XXXXXX program.

I en nyere uttalelse til Statens helsetilsyn datert XXXXXX informerer du om at du har innført et journalsystem med daglige dataoppdateringer på XXXXXX. Du mener at dette må være forsvarlig journalføring.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om din journalføring er i strid med kravene i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Helsepersonelloven § 39 første ledd om plikt til å føre journal lyder:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40 om krav til journalens innhold m.m lyder:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Statens helsetilsyns vurdering   

Statens helsetilsyn har vurdert din journalføring opp mot helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Formålet med løpende journalføring er i hovedsak å ivareta pasienters sikkerhet. Journalen skal være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp. Journalføringsplikten er derfor først og fremst begrunnet i hensynet til å sikre kontinuitet og kvalitet på helsetjenesten, samt å gi tilsynsmyndigheten og andre offentlige instanser mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er gitt. Journalen vil derfor også være av stor bevismessig betydning i forbindelse med eventuelle tilsynssaker og erstatningssaker for feilbehandling eller lignende. Journalen skal fungere som helsepersonellets hukommelse og arbeidsverktøy, og være grunnlag for at pasienter ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder en selv.

En god journalføringspraksis innebærer nøyaktig dokumentasjon av helsehjelpen som er gitt, slik at annet helsepersonell kan se sammenhengen mellom valgt behandlingsplan og pasientens henvisningsgrunn, sykehistorie, diagnose, funn og oppsummeringer av behandlingsresultater. Dette gjelder også for kroniske pasienter som får vedlikeholdsbehandling over en lengre periode.

Vurdering

Gjennomgangen av de innsendte journalnotatene har avdekket manglende eller mangelfull journalføring for alle pasientene. De håndskrevne notatene er også lite lesbare, noe som reduserer muligheten for å etterprøve den helsehjelpen som tidligere er gitt. Journalutskriftene fra det elektroniske journalsystemet som du oversendte den XXXXXX viser forbedringer i forhold til de tidligere håndskrevne notatene, blant annet ved at notatene nå er lesbare og at aktuell behandling ved hver behandlingssesjon og frekvensen av behandlinger i et gitt tidsrom er notert. Det mangler imidlertid fortsatt opplysninger om behandlingsplan og oppsummeringer eller statusvurderinger i pågående behandlingsopplegg.

Din manglende journalføring representerer brudd på helsepersonellovens krav til journalføring og innhold i journal, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer. Du burde ført journal i henhold til gjeldende lovkrav. Dine uttalelser viser at du ikke har hatt tilstrekkelig kunnskap om hvilke krav som stilles til journalføring. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, og til å påføre pasienter en betydelig belastning. En mangelfull eller manglende journal kan føre til misforståelser og feilbehandling, og det vanskeliggjør samarbeid med annet personell i helsetjenesten ved at man ikke kan redegjøre for den behandling som er gitt. Dette kan påføre pasienter en betydelig belastning og medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Journalnotatene fra det elektroniske journalsystemet oversendt XXXXXX viser at du har forbedret din praksis, men din journalføring når det gjelder innholdet i de enkelte notatene og informasjon om videre oppfølging og behandling, viser at du fortsatt ikke har innrettet deg etter gjeldende regelverk på området.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 39 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker