Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lovs § 4 ved å gi en pasient en for stor dose morfin. 

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier. Tilsynssaken gjelder ett tilfelle av overdosering av morfin til en pasient.

Vi orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel.

Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg.

Tilsynssaker mot andre objekter i samme saksforhold

Statens helsetilsyn har hatt til behandling tilsynssak mot sykepleier XXXXXX (heretter XXXXXX - vårt saksnummer XXXXXX). Hun ble i vedtak av i dag gitt en advarsel.

Videre har vi hatt til behandling tilsynssak mot XXXXXX kommune (vårt saksnummer XXXXXX). Denne saken ble ved brev av i dag avsluttet uten videre tilsynsmessig oppfølgning av kommunen.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX og fikk autorisasjon som sykepleier den XXXXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXXXX. Du var på tidspunktet for hendelsen tilkallingsvikar ved XXXXXX sykehjem i XXXXXX kommune. Etter det opplyste har du tidligere hatt fast stilling ved XXXXXX sykehjem og kjenner sykehjemmet godt.

Etter at du sluttet i XXXXXX har du hatt jevnlige ekstravakter ved sykehjemmet.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

På bakgrunn av melding fra XXXXXX kommune til Fylkesmannen i XXXXXX datert XXXXXX, åpnet Fylkesmannen tilsynssak mot deg, XXXXXX og XXXXXX kommune.

Det fremgår av kommunens melding at det XXXXXX ble avdekket et større avvik i narkotikaregnskapet, og man fikk mistanke om feildosering av morfin til en pasient. Etter legens forskrivning skulle pasienten ha 2,5 mg morfin. Av kvitteringsark for Morfin 20 mg/ml fremgår at din kollega XXXXXX kvitterte for 2,5 ml den XXXXXX og samme dose den XXXXXX. Etter samtale med XXXXXX fant arbeidsgiver at pasienten således kunne ha fått 50 mg morfin i stedet for 2,5 mg (20-dobbel dose) morfin både mandag kveld XXXXXX og tirsdag morgen XXXXXX.

Det fremgår av sakens dokumenter at det var XXXXXX som ga pasienten den aktuelle morfinen i subcutan injeksjon XXXXXX, mens det var du som satte injeksjonen den XXXXXX.

XXXXXX kommune politianmeldte forholdet den XXXXXX. Politisaken gjelder bare XXXXXX. Kommunen har i politianmeldelsen presisert at det ikke er mistanke om at pasienten døde som følge av disse morfindosene, da pasienten hadde såkalte normale terminalkreft symptomer begge dagene gjennom og frem til dødstidspunktet ca kl. 20.00 på kvelden den XXXXXX. Pasienten hadde tilsyn gjennom hele dagen den XXXXXX, og hadde også pårørende hos seg gjennom hele dagen og frem til hun døde.

Pleie- og omsorgsleder i XXXXXX kommune har i brev til Fylkesmannen i XXXXXX, mottatt XXXXXX, opplyst at sykehjemmet på tidspunktet for hendelsene også hadde ampuller med Morfin 10 mg/ml. Det er to skap for oppbevaring av narkotika på legemiddellageret, og disse ble oppbevart i et annet skap enn flasken med Morfin 20 mg/ml. Videre er opplyst at sykepleieoppgavene ved XXXXXX sykehjem er organisert i en egen sykepleie-pool. Før nye sykepleiere kan ta selvstendige vakter gis tre opplæringsvakter hvor blant annet legemiddelhåndtering er en del av opplæringen. Rutinene for denne opplæringen er ikke skriftliggjort. Det foreligger imidlertid skriftlige rutiner for opplæring i legemiddelhåndtering for helsepersonell uten formell kompetanse. Videre foreligger det flere skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering, deriblant for oppbevaring, istandgjøring og kontroll av legemidler, samt for håndtering av A-preparater.

Din uttalelse

I din uttalelse datert XXXXXX skriver du at dagvakten XXXXXX var din første vakt på avdelingen på minst et halvt år, men at du oppfattet vakten som normal med hensyn til aktivitet og bemanning. Ifølge deg hadde XXXXXX klargjort injeksjonen da du kom inn på legemiddellageret. Dere kunne ikke finne kvitteringsarket for morfinen, så dere bestemte dere for å kvittere senere. Du fikk sprøyten av XXXXXX og satte injeksjonen på pasienten. XXXXXX ga deg beskjed senere om at hun hadde dokumentert injeksjonen. Du opplyser at du ikke hadde sett rutinene for legemiddelhåndtering på en stund, men at du var kjent med rutinen om at det skal være én som doserer og én som kontrollerer legemidlet. Du har aldri tidligere gitt morfin s.c. på sykehjemmet. Du forklarer hendelsen med at du var innleid vikar uten daglig rutine, samtidig som den mest kjente av dere (XXXXXX) var forholdsvis nyansatt. Videre mener du at det kan ha vært kommunikasjonsproblemer på grunn av språk. Det at dere ikke var sammen om å klargjøre injeksjonen og ikke fant det rette kvitteringsarket til narkotikaregnskapet, er også elementer du mener kan ha medvirket til hendelsen.

Uttalelse fra XXXXXX

XXXXXX har i sin uttalelse datert XXXXXX til fylkesmannen i XXXXXX erkjent at hun gjorde feil da hun doserte morfin til pasienten. Hun understreker at det ikke var en bevisst handling, men at det hele skyldtes en uaktsom feil. XXXXXX har forklart at hun var på kveldsvakt den XXXXXX og at hun i forbindelse med kveldsstellet av en pasient også skulle gi smertestillende morfin. Hun fant én type flytende morfin på flaske på legemiddellageret. Denne morfinen skulle gis som injeksjon i magen (subcutant). XXXXXX var usikker på prosedyren fordi det var første gang etter at hun kom til Norge at hun skulle administrere flytende morfin til en pasient. Hun fylte 2,5 ml i en sprøyte og satte injeksjonen.

Morgenen etter var du og XXXXXX sammen på dagvakt, og samme pasient skulle ha ny dose morfin. Dere var da sammen på legemiddellageret. XXXXXX tok ut den samme flasken som hun hadde brukt kvelden før, og gjorde klar injeksjon på samme måte som kvelden før. XXXXXX mener at du sto ved siden av henne og så på mens hun fylte sprøyten, og at hun derfor følte seg litt tryggere. Hun trodde kanskje du ville merke det hvis hun gjorde feil. Etter å ha fylt sprøyten ga hun den til deg, og du satte på en subcutan nål. Deretter gikk dere inn til pasienten, og du ga pasienten morfininjeksjonen. XXXXXX har videre forklart at hun i begge tilfellene alene kvitterte i narkotikaregnskapet på legemiddellageret. XXXXXX mener for øvrig at hennes norskspråklige ferdigheter er gode, og at språkvansker ikke har medvirket til hendelsen.

Relevante prosedyrer

I henhold til ”Prosedyre for istandgjøring og kontroll av istandgjorte legemidler” ved XXXXXX sykehjem fremgår at:

2. All istandgjøring skal utføres av autorisert sykepleier.

3. All kontrollering skal utføres av autorisert sykepleier.

6. Legemidler som ikke er istandgjort på forhånd, kontrolleres ved istandgjøring mot ordinasjon.

8. Injeksjoner og infusjoner skal umiddelbart før bruk kontrolleres visuelt for å avdekke synlige feil, brist i beholderen eller tegn på mikrobiell forurensing. Videre skal det kontrolleres at legemidlet og dose er i overensstemmelse med det som er ordinert av lege.

Videre fremgår av ”Prosedyre for utdeling av legemidler” ved XXXXXX sykehjem at:

1. Utdeling av legemidler i sykehjem er primært en sykepleier oppgave. Den sykepleieren som er ansvarlig for utdelingen, skal forsikre seg om at det rett legemiddel, i riktig dose og form, som administreres til riktig tid, til riktig pasient.

2. Utdelingen skal skje direkte til aktuelle pasient, og dokumenteres på sykepleie signaturkort.

4. Legemidler til injeksjoner og infusjoner kontrolleres visuelt umiddelbart før administrering.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke ut fra hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, se helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Det vises også til forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften) § 7 første ledd, som lyder:

Istandgjøring og utdeling av legemiddel til pasient skal skje på grunnlag av ordinering gjort av lege eller annet helsepersonell med rekvireringsrett til pasient og i samsvar med virksomhetens skriftlige prosedyrer. Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstema er om du har opptrådt uforsvarlig ved at du administrerte en 20-dobbel dose morfin til en pasient.

Autoriserte sykepleiere forutsettes å inneha nødvendige, faglige kvalifikasjoner for å kunne administrere legemidler forsvarlig og ha kunnskap om hvilket regelverk som legger rammer for deres yrkesutøvelse.

Forsvarlig klargjøring og administrering av legemidler forutsetter blant annet at sykepleier har grunnleggende kunnskaper om legemiddelets indikasjoner, virkning, bivirkning, administreringsmåte og dosering. Ved administrering av legemidler og særlig potente legemidler, må det anses som et absolutt krav at sykepleier forvisser seg om at riktig pasient får riktig legemiddel i riktig dose, administrert på riktig måte, til riktig tid. Dette følger også av legemiddelhåndteringsforskriften § 7 første ledd.

Morfin er et potent legemiddel. Administrert i for store doser kan morfin bl.a. gi alvorlig respirasjonsdepresjon (redusert pusteevne). Administrering av morfin krever derfor særlig aktsomhet.

Det er en mangeårig tradisjon for at sykepleiere foretar dobbeltkontroll og kontrasignering av medikamentutregninger, klargjorte legemidler og narkotikaregnskap. Disse oppgavene anses derfor som grunnleggende ferdigheter for sykepleiere.

Forsvarlig kontroll og dobbeltkontroll av medikamentutregninger og klargjorte legemidler innebærer at man forvisser seg om at legemidlene er klargjort i tråd med leges skriftlige forordning, men også i tråd med hva som kan anses som forsvarlig ut fra sykepleierens kunnskap om legemidler, doser, indikasjon og kontraindikasjon med mer.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du på morgenen den XXXXXX ga pasienten en dose morfin som subcutan injeksjon, som du fikk ferdig klargjort av din kollega (XXXXXX), og at pasienten da fikk 50 mg (2,5 ml) morfin i stedet for 2,5 mg (0,125 ml).

Det at du ga 20-dobbel dose morfin i subcutan injeksjon til en pasient viser etter Statens helsetilsyns vurdering at du ikke har utvist den bevissthet og aktsomhet som kreves ved administrering av legemidler generelt, og av potente legemidler som morfin spesielt. At du har mange års erfaring som sykepleier og uttaler at du aldri har gitt morfin som subcutan injeksjon på sykehjemmet før, burde etter vårt syn gjort at du var ekstra påpasselig i denne situasjonen. Du var også kjent med rutinen med dobbeltkontroll, men kontrollerte likevel ikke sprøyten som du fikk ferdig istandgjort av XXXXXX. Etter de opplysningene som foreligger i saken var det ingen ytre faktorer som stresset situasjonen og som tilsa at du ikke hadde tid og mulighet til å kontrollere sprøyten og den opptrukne mengden morfin opp mot flasken med morfin.

Statens helsetilsyn finner at du har opptrådt uforsvarlig ved at du ga 20-dobbel dose morfin i subcutan injeksjon til en pasient.

At du ikke tok initiativ til dobbeltkontroll når du fikk den ferdig istandgjorte sprøyten vurderes å være i strid med vanlig praksis og med interne prosedyrer ved XXXXXX sykehjem, og medvirket trolig til feilmedisineringen.

Statens helsetilsyn finner på denne bakgrunn at du har brutt forsvarlighetskravet jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Statens helsetilsyn finner at du i situasjonen hadde handlingsalternativer. Det vises til at det ikke forelå forhold som tilsa at det ikke var mulig for deg å utvise nødvendig aktsomhet ved å kontrollere den opptrukne mengden morfin og sørge for dobbeltsignering i narkotikaprotokollen.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handling var egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, og/eller til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Ved vurderingen av om overtredelsen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere overtredelsens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten.

Statens helsetilsyn finner at feilmedisinering av potente legemidler til pasienter er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, og videre at det er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn ser alvorlig på hendelsen. Ved administrering av et potent legemiddel som morfin, må det anses som et absolutt krav at du forvisser deg om at du administrerer riktig dose, det vil si den dose som er forskrevet av lege. At du tok i mot den istandgjorte sprøyten uten å kontrollere hva du ga til pasienten, er etter vår vurdering et alvorlig avvik fra forsvarlighetskravet. Du viser i tillegg i din uttalelse liten forståelse for din egen rolle og ditt selvstendige ansvar i denne konkrete situasjonen.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsen av helsepersonelloven er så alvorlig at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX kommune

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak Brev til kommunen i saken.

Vedtak om advarsel. Brev til sykepleier i saken.


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker