Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Oversendelsesbrev til helseforetaket

Statens helsetilsyn fikk XXXXXX et varsel om en alvorlig hendelse knyttet til uventet dødsfall fra XXXXXX HF. Hendelsen ble varslet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Forholdet gjelder den helsehjelp XXXXXX fikk i forbindelse med fødsel ved XXXXXX den XXXXXX. I denne rapporten redegjør vi for hvordan vi har undersøkt og vurdert saken, hva som er våre konklusjoner, og hva som kan være mulige årsaker til hendelsen.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved kvinneklinikken ved XXXXXX HF. Det foreligger brudd på foretakets plikt til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn forutsetter

  • at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte
  • at de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser kan skje igjen
  • at vi får en tilbakemelding innen tre måneder på hvordan hendelsen er fulgt opp, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de aktuelle områdene
  • at dere også sender fylkesmannen i XXXXXX en kopi av svaret 
  • at dere sender foretakets plan for evaluering av igangsatte tiltak

Vi ber virksomheten vurdere på ny å tilby et møte med kvinnen og barnets far for å sørge for tilstrekkelig informasjon og forsvarlig oppfølging.

Statens helsetilsyn beklager sterkt den lange saksbehandlingstiden.

Med hilsen

XXXXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:

Helsefaglige saksbehandlere: XXXXXX
Juridisk saksbehandler: XXXXXX

Rapport etter alvorlig hendelse

Sammendrag

I denne rapporten oppsummerer Statens helsetilsyn tilsynssaken ved XXXXXX HF. Bakgrunnen for tilsynet var en uventet hendelse den XXXXXX, da en kvinne fødte et barn som uventet døde etter fødselen.

Saken gjelder en førstegangsfødende hvor det ble påvist høyt blodtrykk i svangerskapsuke 36, og hun ble innlagt til observasjon i ett døgn. Videre svangerskapsoppfølging ble gjort hos jordmor i kommunehelsetjenesten. Tre dager over terminen ble det igjen påvist høyt blodtrykk og lett proteinuri. Kvinnen ble etter dette henvist til ny undersøkelse på poliklinikken. Hun ble undersøkt med CTG-registrering og ultralydundersøkelse, og ble deretter anbefalt å reise hjem for å komme tilbake neste dag. Det oppsto smertefulle kontraksjoner om kvelden. Noen timer senere gikk vannet og kvinnen reiste til sykehuset. På sykehuset ble det tatt ny CTG-registrering som viste tegn på oksygenmangel hos barnet. Det ble besluttet katastrofekeisersnitt, men barnet hadde allerede utviklet alvorlig asfyksi og døde ett døgn etter fødsel.

Statens helsetilsyn har vurdert at det var utenfor god praksis at kvinnen ikke ble innlagt for en nærmere vurdering da hun henvendte seg til avdelingen tre dager etter termin, og at det ikke ble samhandlet med XXXXXX for å drøfte forløsningssted. Manglende differensiering ved innkomst da hun ble innlagt, for sen tilkobling av CTG, mangel på nødvendig kompetanse samt forsinket tilkalling av lege førte til at fødselsforløpet etter innkomst ikke ble forsvarlig overvåket og håndtert.

Statens helsetilsyn mener at virksomheten ikke sikret forsvarlig seleksjon og differensiert helsehjelp for risikofødende ved fødeavdelingen. Vi har kommet til at rutiner og praksis ikke sikrer en omforent oppfatning av hvordan ansvarsfordelingen mellom leger og jordmødre skal være, og at det er opp til jordmor å vurdere om lege skal tilkalles eller ikke. Statens helsetilsyn har vurdert at rutiner og praksis for fosterovervåkning var uforsvarlig. Vi har særlig vektlagt at FIGOs klassifisering ved tolkning av CTG ikke ble benyttet, og at kompetansesikrende tiltak ikke var innarbeidet som et tverrfaglig og regelmessig forum.

Statens helsetilsyn finner at det er mangelfull styring av praksis for dokumentasjon av vurderinger av seleksjon i svangerskapet og ved innkomst i fødsel. Virksomheten har identifisert risiko- og forbedringsområder og sikret at relevante tiltak er iverksatt. Imidlertid har det fremkommet opplysninger som tilsier at kvinnen og barnets far har behov for informasjon og oppfølgning, og vi ber derfor virksomheten vurdere å tilby dem et møte i saken.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved kvinneklinikken ved XXXXXX HF. Det foreligger brudd på foretakets plikt til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf helsepersonelloven § 4. Videre foreligger det brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

1. Innledning

Statens helsetilsyn fikk XXXXXX et varsel om en alvorlig hendelse knyttet til uventet dødsfall fra XXXXXX HF. Hendelsen ble varslet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Forholdet gjelder den behandlingen XXXXXX (heretter kvinnen) fikk i forbindelse med fødsel ved XXXXXX den XXXXXX.

2. Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn besluttet i samråd med fylkesmannen i XXXXXX at hendelsen skulle følges opp tilsynsmessig gjennom et stedlig tilsyn til XXXXXX HF, XXXXXX. Hensikten med det stedlige tilsynet var å kartlegge de faktiske forholdene rundt den oppfølgingen pasienten fikk, samt å skaffe oversikt over relevante organisatoriske forhold og rutiner.

Det ble innhentet relevante journalopplysninger før tilsynsbesøket.

Statens helsetilsyn gjennomførte XXXXXX en samtale med kvinnen og barnets far sammen med pasient- og brukerombudet i XXXXXX.

Etter avtale med XXXXXX HF ble tilsynsbesøket gjennomført den XXXXXX. Fra Statens helsetilsyn deltok seniorrådgiver/jordmor XXXXXX, seniorrådgiver/spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer XXXXXX og fagsjef/jurist XXXXXX. I tillegg deltok ass. fylkeslege XXXXXX fra fylkesmannen i XXXXXX som stedlig representant.

Under det stedlige tilsynet ble det gjennomført samtaler med ansatte og ledere. I forkant av samtalene den XXXXXX ble det avholdt et informasjonsmøte med alle involverte, der det ble redegjort nærmere for Undersøkelsesenheten og hensikten med tilsynsbesøket.

Statens helsetilsyn mottok ytterligere relevante dokumenter under det stedlige tilsynet.  Vi mottok også kopi av den aktuelle interne pasientskademeldingen som ble registrert etter denne aktuelle hendelsen. Statens helsetilsyn oversendte XXXXXX en foreløpig rapport etter det stedlige tilsynet til uttalelse til foretaket, involvert helsepersonell og pårørende. Vi mottok svar fra virksomheten XXXXXX og fra pasient- og brukerombudet XXXXXX, og tilbakemeldingene innarbeidet i teksten.

Vi beklager igjen den lange saksbehandlingstiden.

3. Saksforholdet som legges til grunn

Under punkt 3.1 følger en gjennomgang av det vi anser som relevante rutiner og organisering ved foretaket. Under punkt 4 følger hele pasientforløpet. Informasjonen er basert på dokumentene vi har mottatt og intervjuene fra det stedlige tilsynet.

3.1 Organisatoriske forhold og rutiner

XXXXXX har en Kvinneklinikk som består av åtte seksjoner fordelt på to avdelinger, henholdsvis XXXXXX og XXXXXX. Det gis fødselsomsorg ved alle de fire lokalisasjonene. Kvinneklinikken ledes av klinikksjef som er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer. Det er opprettet et klinikkråd som består av ledere fra begge avdelinger. Foretaket har kvalitetsråd på seksjons-/avdelingsnivå og på klinikknivå. Det er også etablert et fagledernettverk i XXXXXX hvor seleksjonskriteriene blir diskutert.

Det er utarbeidet en organisasjonsplan for Kvinneklinikken i XXXXXX HF, Organisasjonsplan XXXXXX. I denne er de ulike lederfunksjonenes ansvarsområder beskrevet. Det medisinskfaglige systemansvaret er plassert hos klinikksjefen.

3.1.1. Generelt om rutiner og prosedyrer

XXXXXX har etter sammenslåingen av de fire sykehusene i XXXXXX arbeidet med å utvikle felles prosedyreverk (EQS). Fødeavdelingen ved XXXXXX har noen prosedyrer som er utarbeidet felles for foretaket, og noen prosedyrer som er utarbeidet lokalt. Noen av prosedyrene som gjelder for avdelingen er også overtatt fra tidligere XXXXXX. I de følgende avsnittene omtales hovedinnholdet i prosedyrer, rutiner eller praksis som er relevant i saken.

3.1.2. Behandling av hypertensive lidelser i svangerskap

Statens helsetilsyn har ikke mottatt noen relevante prosedyrer for denne pasientgruppen, men foretaket viser til kapittel 28 i Legeforeningens Veileder i fødselshjelp 2014. Det gjelder generelt i XXXXXX HF at for tilstander som de ikke har egne prosedyrer for i EQS, skal nasjonale retningslinjer og veiledere følges. Dette er nedfelt i prosedyren Generelt om prosedyrer ved XXXXXX HF, XXXXXX, gyldig fra XXXXXX, men gjelder også for sykehusene nord i fylket. Det fremkom under intervjuene at denne pasientgruppen kan følges opp av sykehuset i samarbeid med fastlege eller jordmor i kommunehelsetjenesten. Videre framkom det at det var blodtrykksnivået og graden av proteinuri, som var avgjørende for om pasienten skulle innlegges i sykehus. Dessuten ble det tatt hensyn til om pasienten i tidligere svangerskap hadde hatt alvorlig preeklampsi. Praksis var at pasientgruppen kan gå over termin, hvis ikke det foreligger alvorlig preeklampsi. Også andre forhold som cervixstatus, tidligere keisersnitt, kapasitet og kvinnens ønske vil spille inn.

3.1.3 Overtidsvurdering

Statens helsetilsyn har mottatt prosedyren Over terminkontroll og overtidsvurdering i svangerskapet, datert XXXXXX, XXXXXX. Det fremgår av denne at pasienter som går over termin skal komme til kontroll på sykehuset sju-ni dager over termin, og at induksjon skal vurderes om det finnes forhold i graviditeten som indiserer induksjon i tillegg til gestasjonsalder.

3.1.4 Håndtering av veksthemning

Statens helsetilsyn har mottatt prosedyrene Lite liv i svangerskapet, datert XXXXXX , XXXXXX og prosedyre om vekstretardasjon – oppfølging i svangerskapet ved SGA/IUGR, datert XXXXXX.

Det fremgår av sistnevnte prosedyre at den enkelte lege eller jordmor som utfører ultralyd av gravide, har ansvar for å følge opp de avvik som avdekkes. Det fremgår av prosedyren at ved svangerskapsvarighet over 37 + 0 dager og vekt mindre enn -22 % eller mer enn 20 % fall i vekt mellom to målinger, så skal det tas CTG og forløses enten det foreligger blodstrømsklasse 1, 2 eller 3. Det fremgår også av prosedyren at faktorer som kan utløse utvidet kontroll eller snarlig forløsning, er stagnerende vekst, lite fostervann og mindre liv. Dopplerundersøkelser som er aktuelle for å overvåke fosteret, er flow i arteria umbilicalis, arteria uterina og arteria cerebri media.

Videre opplyses det i prosedyren at barn som er SGA (small for gestational age) eller IUGR (intrauterin growth retardation) skal forløses ved XXXXXX. Se også punkt 3.1.5. Under intervjuene ble det opplyst at induksjon skulle vurderes, hvis vektavviket var på -15 % eller mer. I ettertid relaterer foretaket dette til funn ved rutinemessig undersøkelse av gravide som har passert terminen med 7-9 dager.  I følge prosedyren om lite liv i svangerskapet kan ultralyd utføres påfølgende dag, dersom det er normal CTG. Ved patologi følges dette opp slik funnet krever, som eksempelvis dopplerundersøkelse. Selv om prosedyren ikke var oppdatert og gjeldende for hendelsestidspunktet, har avdelingens praksis vært i tråd med det som fremkommer av den i følge klinikksjefens uttalelse i foretakets tilbakemelding på den foreløpige rapporten.

3.1.5 Seleksjon og differensiering av gravide og fødende

Statens helsetilsyn har mottatt prosedyrene:

  • Kriterier for seleksjon til normal- og risikofødsel, datert XXXXXX, ID XXXXXX
  • Seleksjonskriterier for gravide og fødande ved XXXXXX X datert XXXXXX

Det fremgår blant annet av sistnevnte at fødende skal vurderes individuelt, og i samråd med overlege på XXXXXX sjukehus, når det foreligger vekstretardasjon. Omfang og årsak til vekstretardasjonen skal vurderes. I den første prosedyren som handler om kriterier for seleksjon til normal- og risikofødende, fremgår det at kontraindikasjon for å føde i normalgruppen er vekstavvik på +/- 20 %, evt. avtagende vekst/klinisk mistanke om IUGR.

I intervjuene kom det fram at det var lav terskel for å konferere med lege ved XXXXXX. Når det gjelder vektavvik ble det sagt at et avvik på - 22 % eller - 20 % i to påfølgende målinger eller manglende tilvekst i MAD er eksempler på tilstander der det skal vurderes fødsel ved XXXXXX. Det framkom i intervjuene at avdelingen ikke hadde en omforent praksis om hvordan risikofødende og normalfødende skulle håndteres i avdelingen. Det ble opplyst at det ikke var klare retningslinjer for hvilken type fosterovervåking som skulle brukes, eller når lege skulle involveres i fødselsforløpet.

3.1.6. Fosterovervåkning

Statens helsetilsyn har mottatt:

  • Antenatal CTG-tolkning, datert XXXXXX, XXXXXX
  • CTG i aktiv fødsel, datert / godkjent XXXXXX, ingen signatur på godkjennelsen

I prosedyren CTG i aktiv fødsel opereres det med tre kategorier av CTG bedømning; normal, suspekt og patologisk. Videre fremgår det av prosedyren at det er tre kategorier av behandlingsforslag; ingen handlingsbehov, behov for konservativ handling og behov for konservativ/invasiv handling.

I prosedyren antenatal CTG-tolkning er det beskrevet fire kategorier av CTG tolkning; normal, avvikende, patologisk og preterminal. Under intervjuene på det stedlige tilsynet ble det opplyst at International Federation of Gynecology and Obstetrics

( FIGO) sin klassifisering i liten grad ble brukt, men i tilbakemeldingen på den foreløpige rapporten har klinikksjefen uttalt at det er FIGO sin klassifisering som gjelder i klinikken.

3.1.7 Samhandling mellom jordmor og lege

Statens helsetilsyn har fått tilsendt:

  • Tilkalling av gynekolog, datert XXXXXX, XXXXXX, utarbeidet og godkjent av avdelingssjef.

Det fremgår av prosedyren at når vakthavende jordmor finner det nødvendig, skal forvakt kontaktes, og problemstillingen fremlegges så klart som mulig. Avdelingen har ikke skriftlige retningslinjer med nærmere beskrivelse av hvilke situasjoner lege skal være til stede i avdelingen. Under intervjuene ble det sagt at jordmor vurderer når hun har behov for legehjelp. Om natten kan det være høyere terskel for å tilkalle lege. Klinikksjefen skal ha sagt at ved patologiske fødselsforløp skal lege være til stede i avdelingen, men det fremkom under intervjuene at det ikke var noen felles forståelse av hva dette innebar.

Det fremkom videre under intervjuene at pasienter som henvises til undersøkelse i løpet av svangerskapet kan få time enten hos jordmor eller hos lege. Vekstkontroller blir ofte satt opp til undersøkelse hos jordmor med ultralydkompetanse. Dersom jordmor finner avvik fra det normale, så skal hun tilkalle lege som har ansvar for den videre oppfølgingen. Pasienter som henvises med patologiske forløp i svangerskapet, blir vanligvis satt opp til kontroll hos lege på poliklinikken.

Foretaket hadde ved tidspunkt for hendelsen startet arbeidet med å utarbeide en prosedyre for gynekologers tilstedeværelse ved risikofødsler. Denne er nå ferdig utarbeidet, Tilstedeværelse av gynekolog ved risikograviditet og risikofødsel, XXXXXX, og er gjeldende fra XXXXXX for alle lokalisasjonene i foretaket. Prosedyren beskriver at jordmors differensiering av fødsler mellom lavrisiko- og risikofødsler danner det grunnleggende prinsippet for når en skal tilkalle gynekolog. Videre er det beskrevet eksempler på tilstander og situasjoner der gynekolog skal varsles og tilkalles.

4. Pasientforløpet

4.1 Bakgrunn

Kvinnen var XXXXXX statsborger bosatt i Norge med sin XXXXXX ektemann. Kvinnen og hennes mann snakker og forstår norsk. Hun var førstegangsgravid med termin satt til XXXXXX.

4.2 Første del av svangerskapet

Kvinnen var til konsultasjoner hos lege ved XXXXXX.  Ved konsultasjonen XXXXXX ble kvinnen henvist for videre oppfølging hos jordmor i kommunehelsetjenesten og for ultralydscreening ved sykehuset.

Kvinnen var første gang til kontroll hos kommunejordmor i XXXXXX. Svangerskapet utviklet seg normalt, og fra XXXXXX til XXXXXX var kvinnen sju ganger til konsultasjoner hos jordmor. Blodtrykket varierte mellom 112/70 mmHg og 140/85mmHg. Det er dokumentert i Helsekort for gravide. Kvinnen opplyser at hennes pregravide blodtrykk vanligvis er lavt med systoliske verdier på <100 mmHg.

4.3 Poliklinisk kontroll XXXXXX

Ultralydscreening ble utført i svangerskapsuke 18 av jordmor ved XXXXXX. Det var normale funn hos fosteret, men morkaken var lokalisert på fremre vegg noe ned mot livmorhalsen, og det ble avtalt ny kontroll i svangerskapsuke 32.

Opplysningene fra konsultasjonen er dokumentert to steder i Natus, som er foretakets elektroniske verktøy for dokumentasjon av undersøkelser og behandling av gravide og fødende. Det er dokumentert som tekst i journaloversikten knyttet til den datoen undersøkelsen ble utført, og fremkommer også i skjemaet for ultralyddiagnostikk.

Av journalen fremkommer at i tillegg til ultralydundersøkelsen, ble det opprettet en aktiv svangerskapsjournal, kontrollert blodtrykk og blodtype, tatt opp anamnese og snakket om levevaner. Det fremkommer ikke fra dokumentasjonen at kvinnen ble selektert i henhold til de nasjonale føringene for seleksjon beskrevet i Kvalitetskrav til fødselsomsorgen – IS 1877, Helsedirektoratet 2010.

4.4 Poliklinisk kontroll den XXXXXX

Kvinnen fikk kontrollert morkakens plassering, og det var normale funn. Fosteret ble vekstestimert til -5 %, og alle observasjoner og målinger ble funnet å være normale. Det er dokumentert fra undersøkelsen i Natus.

4.5 Innleggelse ved XXXXXX den XXXXXX

Kvinnen oppsøkte XXXXXX uanmeldt på kvelden. Hun var da i svangerskapsuke 36 + 2. Hun hadde stramninger og smerter nederst i magen. Hun hadde også flimringer for øynene, og opplyste at hun hadde hatt dette siste 1 ½ uke. Blodtrykket ble målt til 172/92 mmHg, og senere 160/90 mmHg. Det ble også tatt CTG-registrering.

Hun ble lagt inn til observasjon og utredet for mulig preeklampsi. Under oppholdet i avdelingen ble det utført en ultralydsundersøkelse med biometri, vurdering av fostervannsmengde og doppler i arteria umbilicalis og arteria cerebri media. Alle verdier ble funnet normale og barnets vekt ble beregnet å være +1 %. Kvinnen opplyser at hun oppfattet undersøkelsen hos overlegen som grundig. Blodprøvene viste ingen tegn til preeklampsi. CTG ble gjentatt og vurdert som normal.

Kvinnen ble utskrevet dagen etter innleggelsen med informasjon om å ta kontakt hvis hun følte seg usikker. Hun ble henvist til videre oppfølging hos kommunejordmor. Det fremkommer ingen opplysninger om at kvinnen på dette tidspunkt ble selektert til valg av fødested i henhold til nasjonale kvalitetskrav.

4.6 Videre oppfølging hos kommunejordmor

Den XXXXXX var kvinnen til konsultasjon, og hun hadde ingen subjektive symptomer eller proteinuri, men blodtrykket ble målt til 140/90 mmHg og det ble gjort avtale om ny måling to dager senere. Da var blodtrykket 135/85 mmHg, og kvinnen ble anbefalt å hvile. Hun hadde ytterligere fire konsultasjoner hos kommunejordmor i løpet av mai måned, og blodtrykksmålingene viste verdier mellom 140/85 mmHg og 120/80 mmHg. Ved konsultasjonen XXXXXX viste urinprøven proteinuri +1, kvinnen kjente godt med liv og hadde ingen subjektive symptomer. Det ble gjort avtale om ny konsultasjon etter to dager. XXXXXX var tilstanden uforandret. Blodtrykk ble målt til 120/80 mmHg, og det var proteinuri +1.

4.7 Poliklinisk konsultasjon XXXXXX

På grunn av blodtrykk på 140/90 mmHg og mistanke om preeklampsi tok kommunejordmor kontakt med poliklinikken ved XXXXXX, og kvinnen fikk time samme dag kl. 14.00. Jordmor med spesialkompetanse i ultralyddiagnostikk gjorde ultralyd av kvinnen og fant vektavvik -18,5 % med biparietal diameter (BPD) 98 mm og middel abdominal diameter (MAD) 100 mm. Hun fant normal mengde fostervann. Det ble gjort en CTG-registrering, og den er beskrevet som non-reaktiv. Kvinnen fikk saft for å stimulere barnet til aktivitet uten at barnet responderte. Deretter gjorde jordmor manuell stimulering av barnet, og barnet begynte å røre på seg. Kvinnen ble henvist til videre undersøkelse hos overlege ved poliklinikken. CTG-registreringen fortsatte i påvente av videre undersøkelse.

Kvinnen var i svangerskapsuke 41+0, og hun ble vurdert med tanke på preeklampsi. Det ble gjort en totalvurdering ut fra tilstand og svangerskapsvarighet. Kvinnen ble på dette tidspunktet ikke vurdert i henhold til rutiner for kontroll av overtidig svangerskap. Overlegen vurderte CTG-registreringen som tilfredsstillende bortsett fra at akselerasjonene ikke var tilfredsstillende. Han valgte derfor å gjøre en måling av blodstrømmen i arteria umbilicalis, hvor det ble funnet normal pulsativ indeks (PI) på 0,7. Videre fremkommer av journalen at blodtrykket ble målt til 150/85 mmHg og at det ble påvist proteinuri +1. Opplysningene fra kvinnen om flimring for øynene og at dette hadde pågått noen tid, ble journalført. Videre har legen journalført at det var godt med liv og normal fostervannsmengde, og at det ikke var nødvendig å ta blodprøver. Legen har opplyst at han etter undersøkelsen drøftet funnene og den videre oppfølgingen med jordmor. Det fremkommer av journalen at legen planla ny CTG neste dag.

Gjennom tilsynet har legen gitt opplysninger om at han under ultralydsundersøkelsen hadde oppfattet en periode med høy hjertefrekvens hos fosteret, og hadde stilt inn apparatet på ”M-mode” for å fremstille fosterhjertefrekvensen, men hadde ikke lyktes med dette. Han anså hendelsen som et positivt tegn som han hadde ønsket å dokumentere. Imidlertid gikk perioden med høy hjertefrekvens over uten at legen hadde fått dokumentert dette.

I samtalen mellom tilsynsmyndigheten og foreldrene fremkom det at kvinnen hadde gitt opplysninger om at hun kjente liv, men at det var litt mindre denne dagen enn tidligere. Paret opplyste at kvinnens mann observerte at det ble fremstilt farger på skjermen, at bildet ble fokusert/zoomet inn og at det ble målt en kurve. Kvinnen og hennes mann hadde en opplevelse av at legen var usikker på bruk av ultralydsapparatet. Undersøkelsen ble av foreldrene oppfattet som overfladisk. Ultralydsundersøkelsen ble utført i løpet av fem-ti minutter i følge deres uttalelse. Legen gjorde ingen biometrisk undersøkelse eller andre dopplerundersøkelser. Foreldrene har også bemerket at kun en blodtrykksmåling var dokumentert, men at blodtrykket i realiteten ble tatt gjentatte ganger med verdier også på 160/90 mmHg og 165/92 mmHg.

Etter undersøkelsen ble kvinnen og hennes mann bedt om å avvente nærmere beskjed på venterommet. Etter en kort stund kom legen og fortalte paret at de kunne reise og komme tilbake neste dag.

4.8 Innleggelsen i fødeavdelingen XXXXXX

Hjemme fikk kvinnen uregelmessige kontraksjoner ved sengetid. Disse avtok litt, og hun la seg for å sove. Kl. 03.00 var hun oppe på toalettet, og kjente at det rant litt lett rosa fostervann. Hun reiste derfor til sykehuset, og under bilturen fikk hun økende kontraksjoner. Da kvinnen kom til sjukehuset gikk hun direkte til akuttmottaket.

Jordmor på nattevakt (heretter jordmor 1) ble ringt opp og fikk opplyst at en fødende med vannavgang var på vei til fødeavdelingen.

Jordmor 1 møtte kvinnen på gangen i avdelingen, og fulgte kvinnen inn på et mottaksrom kl. 04.20. Hun fikk da opplyst at kvinnen hadde vært til poliklinisk konsultasjon dagen før på grunn av høyt blodtrykk og proteinuri, at det da var funnet et vekstavvik på -18 % og at hun hadde time til kontroll på dagtid. Jordmor 1 informerte jordmorkollega (heretter jordmor 2) ute i korridoren om innleggelsen. Deretter gikk hun inn til kvinnen, snakket med henne og lyttet med doppler fra CTG-maskinen i ca ett minutt. Hun så på displayet at frekvensen på fosterlyden fremkom blant annet med tallet 128, og registrerte med tilfredshet at frekvensen varierte. Jordmor så ikke på CTG registreringen.

Blodtrykket ble målt gjentatte ganger med verdier omkring 150-155/85 mmHg. Kvinnen hadde vært på toalettet, og jordmor 1 fikk derfor ikke tatt urinprøve. Jordmor 1 gjorde en vaginalundersøkelse, og hun fant en liten åpning og vannblære. Hun dyttet litt på hodet, og det kom litt blodig væske. Jordmor 1 tolket ikke dette som fostervann, og hun tvilte på om fostervannet var gått. Hun inspiserte bindet som kvinnen hadde hatt på siden avreise hjemmefra og observerte en liten stripe tilsvarende 5 ml væske, lys grønlig farge.

Jordmor 1 fulgte kvinnen til fødestuen, mens kvinnens mann gikk til akuttmottaket for å gi opplysninger for innskrivelse. Han kom tilbake etter fem-ti minutter. Inne på fødestuen koblet jordmor 1 kvinnen til kontinuerlig CTG-registrering med ekstern probe, siden det var vannblære og hinnene syntes å være intakte. CTG-registreringen viser at den ble koblet til kl. 04.50. Jordmor 1 registrerte at fosterlyden da var 92-94 slag/min.

Jordmor 1 ga kvinnen oksygen på maske, og registrerte at fosterlyden tok seg opp. Hun vurderte om hun skulle kontakte lege i bakvakt (heretter bakvakten) med en gang da hun oppfattet lav fosterlyd, men da den tok seg opp tolket hun dette som en episodisk lav fosterlyd som normaliserte seg raskt. Hun valgte å se det litt an, og gikk ut av rommet for å rekvirere blodprøver. I de følgende minuttene gikk jordmor 1 til og fra kvinnen, og fulgte hyppig med på CTG mens hun også gjorde annet pasientrelatert arbeid. Hun besluttet å kontakte lege i forvakt (heretter forvakten) for å informere om kvinnen, og hun ba jordmor 2 gå inn for å følge med på CTG-registreringen.

Jordmor 2 reagerte med bekymring da hun så CTG-registreringen, og gikk ut igjen av rommet for å skynde på tilkalling av forvakten. Jordmor 1 underrettet forvakten, og opplyste at hun selv skulle tilkalle bakvakten. Hun ringte så bakvakten på vaktmobilen. Denne var slått av, så hun fant fram bakvaktens private mobilnummer og ringte dette. Hun lyktes å oppnå kontakt kl. 05.11, og ba han komme straks til fødeavdelingen.

Deretter gikk jordmor 1 tilbake til kvinnen for å gjøre klar til akutt keisersnitt. Mens jordmor 2 var ute av fødestuen, observerte jordmor 1 at hjertefrekvensen ble langsommere og forsvant. Hun søkte med ultralydproben for å se om fosterlyden bare hadde falt ut, eller om den var opphørt. Jordmor 2 kom tilbake, og hun utløste katastrofealarmen da jordmor 1 ikke kunne finne fosterlyden. Klokka var da 05.15, men det er usikkert om klokkene på veggen og CTG-maskinen var synkroniserte. Kvinnen ble kjørt til operasjonsstuen og møtte bakvakten på veien dit.

Det operative inngrepet gikk ukomplisert, og barnet ble født kl. 05.23. Det var normal mengde mekoniumtilblandet fostervann. Jordmor 1 tok imot barnet som var slapt. Anestesilege fulgte med til asfyksirommet like ved, og anestesisykepleier kom også raskt til og deltok i resusciteringen. Det ble kalt på forsterkninger som kom etter 30 minutter. Jordmor 1 prioriterte ikke å ta syre-baseprøver av navlestrengen umiddelbart etter fødsel fordi hun var opptatt med resuscitering av barnet. Prøven ble derfor tatt fra avklemt kar først 33 minutter etter fødselen. Disse ble ikke analysert etter avtale med anestesipersonell, siden de på det tidspunktet skulle ta prøve av barnet.

Barnet veide 2990 g og var 50 cm lang. Hun fikk Apgar score 1-1-2. Det ble anslått at tiden fra fosterlyden forsvant til hun ble forløst var ca. ti minutter. Deretter gikk det ti-tolv minutter før hun hadde hjerteaksjon over 60 slag/min. Anestesilegen intuberte barnet, og barnet ble utilsiktet ekstubert to ganger, reintubert en gang med Magills tang og en gang gjennom nesen. Tubeleie ble bekreftet fortløpende, og det var ikke lenge barnet lå uten å være intubert. Barnet ble holdt kjølig uten aktiv oppvarming. Barnet ble overført til barneavdelingen ved XXXXXX for videre behandling og oppfølging. Skadene barnet hadde pådratt seg i forbindelse med fødselen ble vurdert å være omfattende, og all behandling ble avsluttet. Barnet døde neste dag, XXXXXX.

4.9 Informasjon fra kvinnen og barnets far

Statens helsetilsyn hadde møte med pårørende den XXXXXX. På møtet ble det overlevert et notat fra de pårørende med ulike spørsmål. Spørsmålene var knyttet til at mor ble sendt hjem, når det etter deres oppfatning var tegn på at noe var galt. Pårørende har også spørsmål knyttet til feil ved journalføringen. Avslutningsvis har pårørende synspunkter på den behandlingen de fikk av involvert lege ved den siste polikliniske konsultasjonen.

Gjennom pasient- og brukerombudet i XXXXXX brev av XXXXXX har pårørende kommentarer til foreløpig rapport. De stiller blant annet spørsmål om informasjonsutvekslingen mellom jordmødre og leger i dokumentasjonssystemene ved foretaket. Pårørende reiser også spørsmål om det ble nedtegnet i journal at pasientens mor hadde samme problem under svangerskapet som pasienten.

Videre ber pårørende om at Statens helsetilsyn vurderer den helsehjelp som ble gitt, og de nedtegnelser som ble gjort i forbindelse med den polikliniske konsultasjonen XXXXXX. Pårørende har også synspunkter på at bakvaktens vakttelefon var slått av, og at jordmor måtte lete opp bakvaktens private mobilnummer forut for keisersnittet den 4. juni.

Pårørende har opplyst at de opplever enkelte uttalelser fra foretaket til saken som sårende og lite imøtekommende.

4.10 Virksomhetens kommentarer til saksforholdet

I brev av XXXXXX har virksomheten gitt sine kommentarer til saksforholdet i foreløpig rapport.

Det er gjort noen presiseringer/rettinger av faktafremstillingen etter tilbakemeldingene fra foretaket og de som var involvert i helsehjelpen. Dette er nå innarbeidet i saksforholdet. I det følgende gjengis kun hovedpunktene i kommentarene. Foretaket presiserer at for tilstander der det ikke finnes egne prosedyrer i EQS, så skal nasjonale retningslinjer og veiledere følges.

Foretaket mener også det er viktig å skille mellom seleksjon (til hvilken fødeinstitusjon kvinnen skal føde ved) og differensiering (hva slags oppfølging kvinnene skal ha innad i foretaket). Virksomheten mener at Statens helsetilsyns uttalelse om manglende vekst i MAD skulle føre til innlegging og vurdering av fødsel ved XXXXXX sjukehus, er både upresis og ikke kjent for virksomheten. Virksomheten viser til at det er prosedyre XXXXXX som gjelder ved vekstretardasjon.

Foretaket mener at undersøkelsen den XXXXXX var grundig, og at behandlende lege gjorde en totalvurdering av situasjonen for kvinnen og barnet. Foretaket presiserer at de er FIGOs retningslinjer som skal følges ved CTG. Det er allerede satt i gang i tiltak i foretaket for å implementere dette.

5. Rettslig grunnlag for vurderingen

I dette kapitlet gjøres kort rede for de sentrale lovbestemmelser Statens helsetilsyn har benyttet i vurderingene.

5.1 Om forsvarlighetskravet

Det gjelder et overordnet krav til all helsetjeneste om at den skal være faglig forsvarlig. Kravet blir stilt både til organiseringen av virksomheten og til helsepersonells yrkesutøvelse, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven §§ 4 og 16.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud”.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven 2 § 2-5.

Helsepersonelloven § 16 første ledd lyder:

Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten lyder:

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a)beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Denne saken er videre vurdert mot det krav som stilles til dokumentasjon av helsehjelp. Av spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 følger et organisatorisk ansvar for å sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer. 

§ 3-2 Journal- og informasjonssystemer lyder i første ledd, første setning slik:

”Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige”

Innholdet i bestemmelsen er utdypet i forskrift om pasientjournal, bla. annet i § 8 som opplister hvilke opplysninger som en dokumentasjon av helsehjelp skal inneholde.   Den organisatoriske plikten til å ha et forsvarlig dokumentasjonssystem må ses i sammenheng med helsepersonells individuelle dokumentasjonsplikt som følger av helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Avslutningsvis vil vi også vurdere hvordan virksomheten har fulgt opp hendelsen i ettertid. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a er det slik at foretaket skal gjennomføre systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid. Bestemmelsen lyder slik:

§ 3-4 a Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet lyder:

Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

6. Statens helsetilsyns vurdering av helsehjelpen som ble gitt

6.1 Hva tilsynet omfattet

Sakens hovedspørsmål er om kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp da hun fikk behandling ved XXXXXX.

Vi har også vurdert om virksomheten har rutiner som sikrer forvarlig oppfølging og behandling av gravide/fødende med høy risiko for komplikasjoner. Videre har vi vurdert dokumentasjonsrutinene.

Vi vil først vurdere om kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp. Følgende deler av pasientbehandlingen er sentrale og vurderes under punkt 6.2 -6.4.

  • om kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp ved den polikliniske konsultasjon XXXXXX, samt en vurdering av selekteringen som ble foretatt
  • om kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp ved innleggelse i fødeavdelingen XXXXXX, og under dette, seleksjon/differensiering, fosterovervåkning og samhandling
  • om det var tilstrekkelig dokumentert i pasientjournal at kvinnen var selektert som risikofødende

Vi har også vurdert om virksomheten gjennom ledelse og styring har lagt til rette for forsvarlig helsehjelp for gravide og fødende med risikofaktorer, herunder om det er iverksatt tiltak på områder der det er fare for svikt. Følgende vurderingstemaer om virksomhetens styring er sentrale og blir vurdert under kapittel 7.

Vi vil særlig vurdere foretakets rutiner og praksis for:

  • seleksjon og differensiering i fødselsomsorgen
  • samhandling mellom helsepersonell
  • kompetanse i CTG
  • dokumentasjon av nødvendige opplysninger i pasientjournalen

Vurderinger av enkeltpersonells handlinger inngår i den samlede vurderingen av den oppfølgingen som pasienten fikk. Statens helsetilsyn har ikke funnet grunnlag for å vurdere administrative reaksjoner overfor det enkelte helsepersonell som var involvert i hendelsen.

6.2 Fikk kvinnen forsvarlig helsehjelp ved den polikliniske konsultasjonen XXXXXX?

6.2.1 Om preeklampsi og vekstretardasjon

Preeklampsi i svangerskapet kan gi alvorlige komplikasjoner hos den gravide og hos fosteret. Det er derfor grunn til å være særlig nøye med både overvåkning og behandling av denne kategorien av pasienter.

Preeklampsi er definert ved høyt BT (vedvarende BT ? 140 mmHg systolisk og /eller ? 90 mmHg diastolisk) og proteinuri ? 0,3 gram/24 timer. Proteinuri av dette omfanget gir vanligvis et utslag på mer enn +1 på urinstiks. Det er grunn til å iverksette blodtrykkssenkende behandling når BT ? 150/100 mmHg. Alvorlig preeklampsi kan foreligge, hvis pasienten har kliniske symptomer som for eksempel magesmerter, kraftig hodepine eller andre cerebrale symptomer (irritabilitet, synsforstyrrelser etc.).

Pasienter som har slike symptomer kan i løpet av timer eller få dager bli kritisk syke, hvilket tilsier nøye overvåkning og vurdering med tanke på snarlig forløsning. Preeklampsi vil føre til redusert sirkulasjon i morkaken og dermed også en risiko for dårlig vekst og kronisk hypoksi (oksygenmangel) hos fosteret. Det er derfor grunn til å undersøke fosteret grundig, og det gjøres med ultralyd og CTG. Ultralydsundersøkelsen skal være en biometrisk undersøkelse og en vurdering av fosterets trivsel. Sistnevnte innbefatter vurdering av fosterbevegelser, pustebevegelser, fostervannsmengde og muskeltonus.

Hvis det er mistanke om placentasvikt skal undersøkelsen suppleres med dopplerundersøkelse. I første omgang gjøres dette med flowundersøkelse i arteria umbilicalis, men det kan også være aktuelt med flowundersøkelse i andre kar som arteria cerebri media og ductus venosus. Seriemålinger med ultralyd kan vise stagnerende fostervekst uten at fosterets vekt nødvendigvis avviker mye fra det normale. Det er også viktig å oppdage de fostrene som er asymmetrisk små, altså der MAD er liten i forhold til BPD, da dette gir mistanke om en alvorlig ernæringssvikt.

Gravide som har passert termin, og der det foreligger tegn på komplikasjoner i svangerskapet skal vurderes for induksjon. Komplikasjonene kan ha ulik alvorlighetsgrad. Når svangerskapet har passert termin og det foreligger komplikasjoner som ikke nødvendigvis er alvorlige, men som i løpet av kort tid kan utvikle seg til en alvorlig tilstand, skal det imidlertid være lav terskel for induksjon. Preeklampsi kan være et eksempel på en slik tilstand.

6.2.2 Om seleksjon

Gravide som får komplikasjoner i svangerskapet skal vurderes for egnet fødested. Seleksjon til riktig fødenivå er påpekt i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud – Kvalitetskrav til fødeinstitusjoner IS-1877. Det er spesielt de mindre fødeavdelingene som ikke har nyfødtavdeling, som må vurdere om den gravide er i en risikogruppe som gjør at hun skal føde der det også er barneavdeling.

6.2.3 Vurdering

Kvinnen fikk tegn til svangerskapskomplikasjoner da hun var 36 uker gravid. Hun var da innlagt ett døgn ved XXXXXX sjukehus. Blodtrykket var for høyt, men ikke av en slik karakter at det var nødvendig med antihypertensiv behandling etter observasjon i avdelingen. Fosteret ble undersøkt grundig med ultralyd og CTG. Undersøkelsene var adekvate, og det ble ikke funnet tegn til preeklampsi. Fosterstørrelsen vurdert ved ultralydsundersøkelse viste et vektavvik på +1 %. MAD var på dette tidspunkt 101 mm.

Kvinnen ble på ny henvist til sjukehuset den XXXXXX og svangerskapet var da 41 uker + 0 dager. Blodtrykket var 140/90 mmHg, og det var proteinuri på +1. Kvinnen fortalte at hun hadde flimring for øynene. Kontrollmåling av blodtrykket viste vedvarende lett forhøyet blodtrykk.

Jordmor foretok den initiale undersøkelsen, blant annet med ultralyd. I denne undersøkelsen estimerte jordmor fosterstørrelsen til å være -18,5 % etter å ha målt BPD til 98 mm og MAD til 100 mm. Det fremgår ikke av jordmors notater hvordan den biofysiske profilen var, bortsett fra at fostervannsmengden ble bedømt som normal. Statens helsetilsyn har vurdert at det ikke hadde vært tilvekst av MAD de siste fem ukene, og dette ga mistanke om at det forelå en svikt i placentafunksjonen. MAD svarte til 50 persentilen i svangerskapsuke 36, men til 2,5 persentilen i svangerskapsuke 41. Det forelå et asymmetrisk lite barn, og det var grunn til nærmere undersøkelse. Legen ble derfor tilkalt.

CTG ble tatt denne dagen fra kl. 12.27 til kl. 13.14. Statens helsetilsyn vurderer denne kurven til å ha basalfrekvens 135 slag/min. Mot slutten av registreringen er flere akselerasjoner i fosterhjertefrekvensen på 10 slag/min, og de burde ha ligget på 15 slag/min for å ha vært normale.

Vakthavende lege gjorde ingen ny biometrisk undersøkelse, men det hadde vært i tråd med god praksis at verdien for MAD ble dobbeltkontrollert i og med at jordmor ikke hadde funnet tilvekst på barnets MAD. Legen dobbeltkontrollerte ikke dette målet. Han utførte flowmåling i arteria umbilicalis og fant en normal blodstrøm. Det foreligger ikke bildedokumentasjon på flowkurven. Legen så et aktivt barn ved undersøkelsen, og han mente også at det var akselerasjoner i fosterhjertefrekvensen. Statens helsetilsyn mener at det var utenfor god praksis at legen ikke gjorde en kontrollmåling av spesielt MAD, da dette viste stagnasjon fra målingen foretatt i svangerskapsuke 36. Det kunne også, som en del av kartleggingen av fosterets tilstand, ha blitt utført en flowmåling i arteria cerebri media fordi det var en reell mistanke om vekstretardert foster.

Statens helsetilsyn har vurdert at det på dette tidspunktet var uklart om det forelå en preeklampsi fordi proteinurien ikke ble kvantifisert. Kvinnen hadde imidlertid en hypertoni, og hun hadde cerebrale symptomer. Det hadde vært i tråd med god praksis at kvinnen ble innlagt for å vurdere nærmere om det forelå en preeklampsi.

God praksis i den aktuelle situasjonen hadde også vært å ta stilling eller vurdert hvor pasienten skulle forløses, fordi det forelå en reell mistanke om vekstretardasjon. I den forbindelse burde det vært tatt kontakt med XXXXXX for å konferere om kvinnen skulle selekteres til fødsel der. Vakthavende lege valgte å sende kvinnen hjem for så og ta henne til ny kontroll dagen etter. Det ble sagt under intervjuene ved det stedlige tilsynet at det var lav terskel for å konferere med XXXXXX hvis det var usikkerhet om hvor pasienten skulle forløses. Det fremgår også av avdelingens prosedyre følgende: Følgjande gravide og fødande skal vurderast individuelt lokalt og i samråd med overlege i XXXXXX vurderast i høve til forløysningsstad. Dette er særlig viktig ved tvil. Dette gjelder i følge prosedyren blant annet vekstretardasjon hvor det skal vurderes tilstand, omfang og årsak.

Statens helsetilsyn vurderer det som utenfor god praksis at det ikke ble tatt kontakt med XXXXXX den XXXXXX, men at det ikke var uforsvarlig at videre undersøkelser ble utsatt til neste dag. Begrunnelsen for dette er at barnet ble vurdert som aktivt og vitalt. Det forelå heller ingen alvorlige forandringer i CTG som skulle tyde på snarlig forverring av barnets tilstand. Kvinnen hadde heller ingen sikre tegn på alvorlig preeklampsi.

6.2.4. Konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at det var utenfor god praksis at kvinnen ikke ble innlagt for en nærmere vurdering, og at det ikke ble samhandlet med XXXXXX for å drøfte forløsningssted. Statens helsetilsyn vurderer imidlertid ikke helsehjelpen hun fikk den XXXXXX som uforsvarlig.

6.3 Fikk kvinnen forsvarlig helsehjelp ved innleggelsen i fødeavdelingen 4. juni 2014?

6.3.1 Om seleksjon og differensiert fødselsomsorg

Det følger av nasjonale føringer, Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, – IS 1877, Helsedirektoratet 2010, at fødselshjelpen skal være differensiert ut fra risiko. Gravide og fødende skal selekteres fortløpende ut fra kriterier som bygger på de nasjonale føringene. Seleksjon skal føre til valg av fødested, men også til at fødselshjelpen differensieres og tilpasses individuelt innenfor hvert nivå/fødested.

Dersom kvinnen har vært i kontakt med foretaket i løpet av svangerskapet, skal lege eller jordmor allerede ha gjort en seleksjon ut fra anamnese og risikovurdering ved tidspunktet for konsultasjonen. Ved innkomst gjøres nye vurderinger ut fra den situasjonen som da foreligger. Fødselshjelpen skal så differensieres på bakgrunn av kontinuerlige vurderinger/revurderinger.

Dersom det foreligger risikofaktorer i kvinnens anamnese, er det lege som har behandleransvaret, og fødselsomsorgen skal skje gjennom et samarbeid mellom lege og jordmor.

Det er god praksis at vakthavende jordmor informerer vakthavende lege med en gang det er kjent at det er meldt eller ankommet en risikofødende til avdelingen. Lege skal så ut fra den totale situasjonen vurdere hvor mye vedkommende skal være direkte involvert i den konkrete helsehjelpen som gis. Lege og jordmor skal sammen legge plan for oppfølgingen, og det skal være tydelig for jordmor når lege igjen skal kontaktes dersom legen forlater pasienten. Oppgaver som delegeres jordmor skal skje ut fra en vurdering av hva som anses forsvarlig i den konkrete situasjonen.

Fødeavdelinger skal kunne ta i mot fødende som øyeblikkelig hjelp. Jordmor og lege skal raskt gjøre seg opp en mening om hvilken situasjon som foreligger, og hvilken helsehjelp kvinnen er i behov av. Rutiner som medfører at kvinnene tar kontakt før ankomst, kan bidra til at jordmor og lege kan gjøre nødvendige avklaringer/forberedelser allerede før ankomst.

Legeforeningens Veileder i fødselshjelp 2014 angir at CTG skal tas ved innkomst rutinemessig hos risikofødende. Siden alle videre tiltak relateres til fosterets tilstand, legger Statens helsetilsyn til grunn at det er god praksis å ta slik registrering umiddelbart etter innkomst. Dersom det tilkommer signaler om mulig mistrivsel hos fosteret, skal lege umiddelbart kontaktes, slik at eventuelle tiltak kan iverksettes raskt uten unødvendig tap av tid.

6.3.2 Vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert at det her ikke ble utført rutinemessig seleksjon av kvinnen under svangerskapet, men risikofaktorer ble allikevel fanget opp. Seleksjonsmodulen som finnes i Natus ble ikke benyttet verken ved fastsettelse av terminen, ved opphold i avdelingen tidligere i svangerskapet eller ved poliklinisk vurdering dagen før innleggelse.

Videre kom kvinnen uanmeldt natt til XXXXXX uten først å ha snakket med fødeavdelingen. Fra akuttmottaket ble det opplyst at det kom en uanmeldt kvinne med vannavgang til fødeavdelingen. Jordmor 1 var ikke kjent med de risikofaktorene som forelå hos denne aktuelle kvinnen da kvinnen ankom fødeavdelingen. Kvinnen fortalte at hun hadde vært til poliklinisk konsultasjon dagen før på grunn av høyt blodtrykk og proteinuri.

Jordmor 1 ga ikke CTG første prioritet etter innkomsten, og varslet heller ikke lege. Det gikk nesten en halv time fra innkomst til CTG ble tilkoblet.

Statens helsetilsyn mener at forsinkelsen på en halv time på tilkoblingen på CTG er utenfor god praksis. Etter vår vurdering er avviket så alvorlig at det må anses som brudd på kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet. Dette på bakgrunn av at kvinnen var en risikopasient, og opplysninger om dette var dokumentert i journalen. I tillegg opplyste kvinnen selv at hun hadde vært til poliklinisk undersøkelse dagen før på grunn av høyt blodtrykk og proteinuri. Det fremgår av journalen fra den polikliniske konsultasjonen at CTG skulle kontrolleres dagen etter, og dette burde ha ført til umiddelbar tilkobling av CTG da kvinnen ble innlagt fordi hun var i aktiv fødsel.

I dette tilfellet gjenkjente heller ikke jordmor 1 det preterminale mønsteret på CTG. Det førte til forsinkelse av involvering av lege, og at lege ikke ble involvert så tidlig som han kunne i viktige vurderinger i en kritisk fase av fødselsforløpet. Når virksomheten ikke har omforente rutiner for involvering av lege der det foreligger risikofaktorer eller ved avvikende eller patologiske CTG-registreringer, er det stor risiko for forsinket diagnostikk, alvorlige komplikasjoner og pasientskade. Særlig stor fare er det dersom det samtidig også er mangel på kompetanse i avdelingen.

6.3.3 Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at overvåkningen av kvinnen den XXXXXX var uforsvarlig, og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesten § 2-2, jf helsepersonelloven § 4.

Manglende differensiering ved innkomst, for sen tilkobling av CTG, mangel på nødvendig kompetanse samt forsinket tilkalling av lege førte til at fødselsforløpet etter innkomst ikke ble forsvarlig overvåket og håndtert.

Etter vår vurdering må jordmorens håndtering av kvinnen i fødsel sees i sammenheng med hvordan virksomheten var organisert og hvilke rutiner som var etablert. Se kapittel 7.

6.4. Ble helsehjelpen kvinnen fikk tilstrekkelig dokumentert i pasientjournalen?

6.4.1 Dokumentasjon av helsehjelp ved den polikliniske konsultasjonen XXXXXX

Vurderingstemaet her er om det ble tilstrekkelig dokumentert fra undersøkelsen XXXXXX når det gjelder ultralydundersøkelsen og blodtrykksmålingen. De rettslige kravene er dynamiske, og det må vurderes i det enkelte tilfellet hva som er relevant og nødvendig å dokumentere.

Ved den polikliniske konsultasjonen den XXXXXX, ble det foretatt en ultralydundersøkelse. Det fremkom der at det var en periode med høy hjertefrekvens hos fosteret. Dette ble observert ved hjelp av en spesialfunksjon. Behandlende lege så på dette som et positivt tegn som han ønsket å dokumentere i pasientjournalen. Dette ble ikke gjort, og det beskrives i tilbakemeldingen fra foretaket hva som var grunnen til det.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er dokumentasjonsplikten tilstrekkelig ivaretatt da selve resultatet av ultralydundersøkelsen ble dokumentert. Det ble nedskrevet i pasientens journal at det ble observert godt med liv under undersøkelsen. Når det gjelder perioden med høy hjertefrekvens hos fosteret som ikke ble dokumentert, var hensikten å dokumentere en akselerasjon, ikke patologi. Etter vår vurdering er ikke dette så relevant og nødvendig, at det var i strid med dokumentasjonskravene til å utelate dette. Dokumentasjonen er følgelig i tråd med de krav som gjelder etter loven og journalforskriften. Statens helsetilsyn vil allikevel bemerke at det ville være god praksis å dokumentere denne opplysningen selv om det ikke var patologi, men et godt signal. Generelt sett er alle observasjoner med hensyn til fosterets tilstand, også de gode signalene, viktig å dokumentere i journalen.

Foreldrene har også bemerket at det kun ble dokumentert en blodtrykksmåling selv om blodtrykket ble målt gjentatte ganger med flere verdier.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det god praksis å dokumentere alle blodtrykksmålinger som utføres under en konsultasjon. Hos denne kvinnen var det spesielt viktig i og med at hun var henvist med tanke på preeklampsi.

6.4.2 Vurdering

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det ikke dokumentert tilstrekkelig i kvinnens journal hvilke verdier som faktisk ble funnet ved blodtrykksmålingene, og hvilke vurderinger som ble gjort i forbindelse med det. Både verdiene og de vurderinger som resultatet av blodtrykksmålingene førte til, kunne med fordel vært dokumentert i journalen. Statens helsetilsyn vurderer allikevel ikke dette som så alvorlig at det foreligger brudd på journalforskriften § 8.

6.4.3 Konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at det ikke foreligger brudd på journalforskriftens bestemmelser i § 8 hva journalen skal inneholde når det gjelder manglende dokumentasjon av alle blodtrykksverdier ved konsultasjonen XXXXXX.

7. Har virksomheten gjennom ledelse og styring lagt til rette for forsvarlig helsehjelp for gravide og fødende med risikofaktorer, og er det er iverksatt relevante tiltak på områder der det er fare for svikt?

Vi vil særlig vurdere foretakets rutiner og praksis for:/p>

  • seleksjon og differensiering av fødselsomsorgen
  • samhandling mellom helsepersonell
  • fosterovervåkning, og under dette, kompetanse i CTG
  • dokumentasjon av nødvendige opplysninger i pasientjournalen

7.1 Var rutiner for seleksjon og differensiering av fødselsomsorgen forsvarlige?

Fødeavdelinger skal ha rutiner og innarbeidet praksis som sikrer seleksjon av gravide og fødende, slik at risikofødende identifiseres både gjennom svangerskapet, ved innkomst i fødsel og ved eventuelle endringer underveis i fødsel. Seleksjonsrutinene skal bidra til at kvinner selekteres til rett nivå for valg av fødested, men også til differensiert behandling av kvinner innad i det enkelte fødested. Dette for at kvinner sikres nødvendig helsehjelp og rett kompetanse for den fødselsomsorgen som gis. Foretaket skal ha klare rutiner for hvordan jordmor og lege skal samhandle om de fødende. Dette foreutsetter tydelige ansvarsavklaringer og innarbeidet praksis for hvordan mottaket av kvinnen skal skje, når lege skal tilkalles og hvordan de skal fordele ansvar og oppgaver gjennom fødselsforløpet.

Videre skal foretaket sikre rutiner som bidrar til trygt mottak og minst mulig tap av tid i situasjoner der unødvendig tidsbruk er en fare for pasientsikkerheten.

7.1.1 Vurdering

Avdelingen hadde skriftlige rutiner for seleksjonskriterier for gravide og fødende ved XXXXXX og XXXXXX sjukehus, prosedyre XXXXXX. Det var en oppfatning blant ansatte i XXXXXX at det var lav terskel for å ta kontakt med XXXXXX for å diskutere valg av fødested. Dette ble imidlertid ikke gjort i denne hendelsen. Det var ikke praksis for å dokumentere seleksjon og valg av fødested utover det som eventuelt fremkom av journalnotatet.

Avdelingen hadde prosedyrer for seleksjon relatert til nevnte nasjonale kvalitetskrav, prosedyre XXXXXX Kriterier for seleksjon til normal og risikofødsel, men det var ingen omforent praksis for å gjøre denne vurderingen systematisk ved de ulike konsultasjonene gjennom svangerskapet eller ved innkomst. Det var heller ikke entydige rutiner for å dokumentere dette. Jordmor vurderte risikofaktorer ved mottak av fødekvinnen og involverte lege, dersom det etter hennes vurdering var behov for det.

Det var en innarbeidet praksis ved foretaket å ta CTG-registreringer ved alle innkomster, også av friske lavrisikofødende, men de ansatte hadde ingen omforent praksis for på hvilket tidspunkt CTG skulle kobles til ved innkomst, eller om CTG skulle gis høyere prioritet ved innkomst av risikofødende. Det var heller ikke omforent oppfatning om i hvilke situasjoner lege skulle kontaktes ved mottak av risikopasienter. Avdelingens praksis var at jordmor kontaktet lege, dersom hun fant avvik eller var usikker på om det forelå avvik. Tidspunktet for når CTG-registreringen ble tilkoblet og for når lege ble involvert, varierte følgelig fra gang til gang etter jordmors vurdering.

Videre hadde foretaket som praksis at kvinner skulle ta direkte kontakt med avdelingen når fødselen startet, eller dersom de hadde behov for råd og veiledning. Det er utarbeidet brosjyre med informasjon om dette. Allikevel ankom denne aktuelle kvinnen akuttmottaket uanmeldt natt til XXXXXX uten først å ha snakket med fødeavdelingen. Dette skjedde også ved konsultasjonen som førte til innleggelsen 1. mai. Statens helsetilsyn mener derfor at foretakets rutine på området ikke har sikret god praksis for samhandling, men har merket seg at foretaket har bemerket at det skal være lav terskel for å benytte tolk for fremmedspråklige.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er avdelingens rutiner for seleksjon og dokumentasjon av dette mangelfulle. Rutinene for informasjon til fødende om hvem de skal kontakte ved behov, er i tråd med god praksis, men foretaket må sikre at også fremmedspråklige oppfatter dette. Rutiner for kontroll av fosterlyd ved mottak er ikke godt nok differensiert ut fra risiko- og seleksjonskriterier, og sikrer ikke forsvarlig overvåking av fosterlyd ved mottak. Foretakets rutiner for på hvilket tidspunkt lege involveres ved mottak av risikofødende er også mangelfulle, og sikrer ikke risikofødende rett kompetanse ved mottak.

7.1.2 Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ut fra en samlet vurdering av ovenstående forhold at XXXXXX HF ikke sikrer forsvarlig seleksjon og differensiert helsehjelp ved mottak av risikofødende ved fødeavdelingen i XXXXXX. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

7.2 Var rutiner for samhandling mellom helsepersonell forsvarlige?

Det følger av profesjonsansvaret at jordmor har ansvar for fødselsomsorg ved normale fødsler. Risikofødsler er legens ansvar, men oppfølgingen av kvinnen skjer i samarbeid med jordmor. Lege og jordmor skal sammen legge en plan for fødselen, og det skal være klart for jordmor, når lege skal kontaktes. Lege kan delegere oppgaver og vurderinger til jordmor, men det skal være klare rammer for hvordan dette kan skje, og legen vil fortsatt ha det overordnede medisinskfaglige ansvaret. Dersom det oppstår komplikasjoner i fødselsforløpet skal jordmor ha en lav terskel for tilkalling av lege, og det skal være klart for jordmor når hun skal kontakte lege. Legen må ut fra jordmors kompetanse og erfaring, samt den risiko som oppstår i det enkelte tilfellet, vurdere hvorvidt han/hun skal være til stede hos en risikofødende. I tillegg må legen i det enkelte tilfellet vurdere om det er behov for annen beredskap.

Avvikende eller patologiske CTG-kurver kan være et uttrykk for at barnet er utsatt for

asfyksi. Kurver som avviker fra det normale eller der det er vanskeligheter med å tolke funnene, innebærer at flere må involveres i tolkningen. Det er god praksis at jordmødre konfererer med lege i slike situasjoner, og det er også i tråd med god praksis at vakthavende lege i fødeavdelingen konfererer med sin bakvakt, når han/hun er usikker på tolkningen. Tolkningen av registreringen skal skje tverrfaglig, slik at alle involverte har samme oppfatning av status som bakgrunn for de planene som legges for det videre forløpet. Praksis i avdelingen må legge til rette for at slik tolkning skjer når det er behov for det, og hyppig nok relatert til risikoen for skade, slik at man sikrer seg mot unødvendig tap av tid.

Helsepersonell må være særlig oppmerksomme på de tilfellene hvor CTG viser et patologisk mønster over tid, eller tilfeller hvor CTG endrer seg fra et patologisk mønster til et annet. Da er det viktig å iverksette tiltak for å sikre at barnet ikke lider av en alvorlig oksygenmangel. Pasientsikkerheten er avhengig av gode samhandlingsrutiner i slike situasjoner.

Dersom det foreligger CTG-forandringer, må det alltid gjøres en totalvurdering. Det er ikke bare den enkelte CTG kurven eller STAN som skal

vurderes. De må ses i sammenheng med situasjonen for øvrig, fødselsforløpet og kvinnens tilstand.

7.2.1 Vurdering

Avdelingen har prosedyre for tilkalling av gynekolog, dokument XXXXXX. Av denne fremkommer at, når vakthavende sykepleier eller jordmor finner det nødvendig, skal forvakten kontaktes og problemstillingen fremlegges så klart som mulig.

Av prosedyren som beskriver kriterier for seleksjon til normal- og risikofødsel, er det beskrevet kriterier for gruppen normal fødsel. Det er også beskrevet sykdommer hos kvinnen eller komplikasjoner i svangerskapet/tidligere fødsler som tilsier at kvinnen skal selekteres som risikofødende. Men det fremkommer ikke av prosedyren hvordan ansvarsfordelingen skal være mellom jordmor og lege, hvordan de skal samhandle eller på hvilke tidspunkt lege rutinemessig skal involveres i pasientbehandlingen.

Virksomheten har ikke gjennom sine rutiner eller praksis sikret kvinner differensiert fødselsomsorg, slik at kvinner med risikofaktorer sikres involvering av lege i behandlingsforløpet. De skrevne rutinene for de faglige kriteriene for seleksjon er i tråd med overordnede føreringer, men praksis for hvordan samhandlingen mellom lege og jordmor foregår i avdelingen er ikke i tråd med god praksis for differensiert fødselsomsorg, og ikke forenlig med kravet til forsvarlig helsehjelp.

7.2.2 Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at rutiner og praksis ikke sikrer en omforent oppfatning av hvordan ansvarsfordelingen mellom leger og jordmødre skal være, og at det er opp til jordmor å vurdere om lege skal tilkalles eller ikke. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

7.3 Var rutinene og praksis for fosterovervåkningen forsvarlige?

CTG-tolkning er et risikoområde i fødselsomsorgen. Det er små marginer og stor fare

for svikt, dersom det gjøres en feiltolkning. Korrekt tolkning innebærer også at alle involverte i fødselsforløpet må ha felles oppfatning av begreper, slik at det ikke oppstår misforståelser. Når man har kommet frem til riktig tolkning, vil dette sammen med situasjonen for øvrig danne utgangspunkt for valg av tiltak. Virksomheten må derfor sørge for at leger og jordmødre er faglig oppdatert, benytter korrekt fagspråk og har god kunnskap og trening på dette området.

Det er FIGOs klassifisering som skal benyttes ved tolkning av CTG. Handlingsalternativene for håndteringen av det vider pasientforløpet skal relateres til de betegnelsene som fremkommer der.

Det påligger foretaket et ansvar for å gjennomføre kompetansesikrende tiltak blant ansatte, slik at de har nødvendig kompetanse for de oppgavene de utfører. Det påligger også foretaket å identifisere særlig risikofylte områder der svikt kan medføre stor fare for pasientsikkerheten. Statens helsetilsyn legger til grunn at manglende kompetanse på fosterovervåking er et slikt område. Leger og jordmødre som har ansvar for å foreta fosterovervåking og på selvstendig grunnlag fange signaler fra fosteret om at det kan være truet, må sikres kompetanse for oppgaven.

Nasjonale føringer for kvalitetskrav til fødselsomsorgen påpeker viktigheten av felles fora for læring, og angir at det bør være obligatorisk ukentlig internundervisning for leger og jordmødre. Det må gjøres kasuistikkgjennomganger etter avvik og kompliserte fødsler felles for både leger og jordmødre.

Grunnleggende kompetanse på tolkning av CTG følger av utdanningen. Men tolkningen av de ulike mønstrene og deres betydning relatert til den faktiske situasjonen som foreligger, er i stor grad erfaringsbasert. Alvorlig asfyksi er en sjelden tilstand som den enkelte lege og jordmor sjelden ser. Preterminalt mønster er tegn på en slik tilstand. Foretakene må derfor ha rutiner som sikrer at ansatte med jevne mellom rom diskuterer CTG-registreringer og lærer av pasientforløp, som de ikke selv har vært direkte involvert i. Rutinene må også sikre at lege trekkes inn ved mistanke om avvikende fosterlyd, og at mer erfaren jordmor eller lege bidrar i tolkningen der det er usikkerhet om hvordan registreringen skal oppfattes. Slik kan kompetansen økes samtidig som kvinnene sikres best mulig kompetanse ved tolkning av CTG.

Jordmøde og leger må også ha kunnskap om ulike metoder for fosterovervåkning og indikasjon for når og hvordan dette skal utføres. Det må være obligatorisk internundervisning på dette området.

7.3.1 Vurdering

Manglende kompetanse i CTG-tolkning har etter Statens helsetilsyn vurdering vært en sterkt medvirkende årsak til forsinket forløsning av barnet. Det fremkommer også at foretaket er enig i at dette er det alvorligste i denne hendelsen.

Avdelingen hadde fagdager med fokus på CTG-tolkning XXXXXX. De hadde praksis for at jordmødrene diskuterte aktuelle CTG-registreringer på vakt, og legene gjennomgikk alle CTG-registreringer som var tatt forrige døgn på hvert morgenmøte. Det forelå imidlertid ingen rutinemessig opplæring eller gjennomgang av kasus i lege- og jordmorgruppen utover dette. Det ble ikke benyttet FIGOs klassifisering ved tolkning av CTG, jf. terminologien som brukes i avdelingens prosedyrer. Foretakets kompetansesikrende tiltak og praksis for tolkning av CTG var ikke forsvarlige.

7.3.2 Konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at rutiner og praksis for fosterovervåkning var uforsvarlig, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Vi har særlig vektlagt at FIGOs klassifisering ved tolkning av CTG ikke ble benyttet, og at kompetansesikrende tiltak ikke var innarbeidet som et tverrfaglig og regelmessig forum.

7.4 Var rutinene for dokumentasjon av nødvendige opplysninger i pasientjournalen i tråd med myndighetskravene?

God dokumentasjon i pasientjournalen har som hovedformål å bidra til at pasienten får forsvarlig helsehjelp. I henhold til journalforskriften skal pasientjournalen inneholde opplysninger om foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Den skal også inneholde plan eller avtale om videre oppfølging.

Ved fødsler skal de involverte dokumentere alle relevante observasjoner m.m. i alle deler av forløpet. Statens helsetilsyn vurderer at hvilke vurderinger som er gjort om pasienters risikofaktorer ved konsultasjoner i svangerskapet, og om kvinnen er selektert som lavrisiko eller risikofødende, er viktige dokumentasjon som skal fremkomme av journalen. Verdifull tid kan gå tapt ved innkomst før nødvendige tiltak iverksettes, dersom det ikke fremkommer tydelig at kvinnen er en risikogravid.

7.4.1 Vurdering

Foretaket har lagt til rette for dokumentasjon av seleksjon som gjøres i svangerskapet eller ved innkomst i fødsel ved etablering av en seleksjonsmodul i Natus. Denne ble ikke brukt i denne hendelsen. Det fremkom under intervjuene at seleksjonsmodulen ikke ble rutinemessig benyttet, og at seleksjon av den gravide heller ikke rutinemessig ble dokumentert i andre deler av journalen.

I tilbakemeldingen fra foretaket erkjennes det at det ikke har vært systematisk og god nok dokumentasjon for verken seleksjon eller differensiering. Foretaket erkjenner videre at det har vært en utfordring å sørge for at helsepersonellet benytter både Natus og Doculive for å dokumentere vurderinger om gravide og fødende. Foretaket vil her sørge for en gjennomgang av praksis for å harmonisere dette.

Etter Statens helsetilsyns vurdering viser dette at det ikke har vært tilstrekkelig styring fra ledernivå for at dokumentasjon skal foregå i henhold til journalforskriftens krav. De helsefaglige vurderinger som omhandlet om kvinnen skulle selekteres til XXXXXX sjukehus eller ikke, samt om hun var vurdert som risikofødende eller lavrisikofødende, burde vært dokumentert i Natus. 

7.4.2 Konklusjon

Statens helsetilsyn mener at den mangelfulle styringen av praksis for dokumentasjon av vurderinger av seleksjon i svangerskapet og ved innkomst i fødsel, er brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

7.5 Har virksomheten gjort nødvendige tiltak i ettertid for å forhindre at lignende hendelser skal skje igjen?

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a skal foretaket gjennomføre systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid. Noe av dette innebærer å skaffe oversikt over områder der det er fare for svikt i tjenestene, og oversikt over risikonivået. Virksomheten har det overordnede ansvaret for å sikre forsvarlige tjenester. Arbeidet skal forankres og etterspørres av toppledelsen, mens ledere som arbeider nær pasienten har en nøkkelrolle.

7.5.1 Vurdering

Kompetanse på CTG-tolkning er et risikoområde i fødselsomsorgen. Foretakets ledelse har erkjent dette, og har umiddelbart iverksatt tiltak for å sikre god praksis på området. Foretaket har endret rutiner for fosterovervåkning og vurdering av CTG. Virksomheten viser til at FIGO sin CTG-klassifisering er presisert å være den eneste aktuelle, og CTG-stempel med FIGO-kriterier er innført. Det er kjøpt inn håndbøker om CTG-tolkning for alle jordmødre og leger. Statens helsetilsyn er videre kjent med at det gjennomføres CTG-møter ukentlig mellom jordmødre og leger. I tillegg har foretaket opprettet ressursgruppe i fosterovervåkning ved alle fire sykehus i foretaket. Videre er det gjennomført fagdag og kurs i CTG og STAN for hele klinikken XXXXXX. Statens helsetilsyn ser positivt på de tiltakene som er iverksatt og oppfordrer foretaket til å følge med på om de virker etter hensikten, og sikrer korrekt terminologi og forsvarlig praksis og samhandling omkring fosterlydtolkning.

Når det gjelder tilkalling og tilstedeværelse av lege/gynekolog er det utarbeidet og implementert ny prosedyre fra XXXXXX; Tilstedeværelse av gynekolog ved risikograviditet og risikofødsel XXXXXX). Denne beskriver varslings- og tilkallingsrutiner, og har definert kriterier for når lege skal tilkalles og eventuelt være tilstede. Det er legen som har ansvar for å bedømme om hvorvidt han/hun skal være til stede eller ei. Vi ber foretaket følge med på hvordan ovennevnte iverksatte tiltak forøvrig fungerer i praksis. 

Foretaket har også, som ledd i oppfølgingen, hatt samtaler med kvinnen og barnets far i eget møte. Det fremgår ikke i vår dokumentasjon når dette møtet fant sted, men foreldrene beskriver i kommentarer til foreløpig rapport datert XXXXXX, at navngitt overlege sa at det ikke var gjort noe galt og at alle hadde fulgt alle retningslinjer i behandlingen.  Foreldrene påpeker videre at denne uttalelsen er lite tillitsvekkende.

Statens helsetilsyn ber på denne bakgrunn sjukehuset om å vurdere om det er behov for ytterligere å møte pårørende som ledd i oppfølgingen av hendelsen. Statens helsetilsyn minner her om plikten til å gi informasjon til pårørende slik det fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2.

7.5.2 Konklusjon

Staten helsetilsyn har vurdert at oppfølgingen av hendelsen var i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a. Virksomheten har identifisert risiko- og forbedringsområder og sikret at relevante tiltak er igangsatt.

Imidlertid har det fremkommet opplysninger som tilsier at kvinnen og barnets far har behov for informasjon og oppfølgning, og vi ber derfor virksomheten vurdere å tilby dem et møte i saken.

8. Statens helsetilsyns konklusjon

Statens helsetilsyn har i denne saken kommet til at det foreligger brudd på plikten til å yte forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf helsepersonelloven § 4. Det ble ikke gitt forsvarlig og omsorgsfull hjelp i tilknytning til kvinnens svangerskap og fødsel.

Det foreligger også brudd på virksomhetens plikt til å tilrettelegge sine tjenester slik at helsepersonell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte

plikter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

8.1 Statens helsetilsyns forventninger og frist for tilbakemelding

Statens helsetilsyn forutsetter at de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for dem. 

Vi ber om at foretaket redegjør for tiltak som er planlagt og gjennomført i etterkant av hendelsen utover det som allerede er gjort rede for, og hvordan de ulike tiltakene er fulgt opp. Vi ber om at foretaket i sin redegjørelse blant annet opplyser om endringer og tiltak vedrørende:

Seleksjon av risikogravide

Samhandling for å bestemme rett fødenivå

Dokumentasjon av seleksjon

Seleksjon og differensiering av kvinner som er i fødsel

Rutiner for samhandling mellom lege og jordmor

Bruk av FIGO sin klassifisering i helseforetaket

Vi ønsker også foretakets plan for evaluering av igangsatte tiltak.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten