Helsetilsynet

Pasienten ble innlagt i sykehus som øyeblikkelig hjelp på grunn av akutt sykdom.  Anestesilege ble kontaktet for sent da pasienten fikk pusteproblemer. Turnuslegen og sykepleieren ble stående alene da pasienten fikk tiltakende pustevansker og deretter hjertestans cirka ni timer etter innleggelsen. Pasienten døde etter kort tid, og dødsårsaken var nøytropen sepsis.

Hendelsen kunne skje på grunn av manglende rutiner for oppfølging av pasienter som fikk klozapin og alvorlige bemanningsproblemer ved psykiatrienheten i spesialisthelsetjenesten. Manglende informasjon fra spesialisthelsetjenesten og mangelfull samhandling mellom kommunehelsetjenesten, fastlegen, pasienten og pårørende bidro til hendelsen. Helseforetaket skal gjennomgå hendelsen for å redusere risikoen ved lignende tilfeller. 

Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.

Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.

 

Dødsfall på grunn av blodforgiftning (sepsis) etter Leponexbehandling. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 2016 (pdf) 11. oktober 2016

Dødsfall på grunn av blodforgiftning (nøytropen sepsis) etter behandling med legemiddelet klozapin – uforsvarlig oppfølging - mangelfull samhandling og informasjon. Nyhet 12.10.2016


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker