Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har påført trygden en unødvendig utgift, jf. helsepersonelloven § 6, og at din journalføring er i strid med gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som fysioterapeut. Tilsynssaken er initiert på bakgrunn av bekymringsmelding fra HELFO region XXXXXX datert

XXXXXX. Tilsynssaken gjelder gjentatte tilfeller av feil takstbruk etter folketrygdloven samt mangelfull journalføring.

Ved foreløpig svar av XXXXXX ble din advokat XXXXXX orientert om at Statens helsetilsyn fant det hensiktsmessig å avvente videre tilsynsmessig oppfølging av saken i påvente av vedtak fra HELFO region XXXXXX.

I telefonsamtale med HELFO den XXXXXX fikk Statens helsetilsyn opplyst at HELFO den XXXXXX hadde fattet vedtak om tilbakekreving av feilutbetalt refusjon, og at vedtaket var påklaget. Vi fikk ved brev av XXXXXX oversendt vedtaket om tilbakekreving av feilutbetalt refusjon.

Vi orienterte din advokat i brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt en uttalelse fra ham.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXXXX og fikk autorisasjon som fysioterapeut i Norge den XXXXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXXXX. Du driver privat praksis som fysioterapeut i XXXXXX kommune.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXXXX mottok den XXXXXX en melding fra HELFO region XXXXXX. Bakgrunnen for meldingen var at HELFO ved kontroll av utbetalinger av trygderefusjon hadde mottatt journaldokumentasjon som de anså som svært mangelfull, og det ble stilt spørsmål ved om det forelå brudd på helsepersonellovens bestemmelser om journalføring.

Fylkesmannen i XXXXXX ønsket ytterligere dokumentasjon for å kunne følge opp saken tilsynsmessig, og ved brev av XXXXXX ble HELFO bedt om å konkretisere sine opplysninger med navn og fødselsnummer på de aktuelle pasientene, samt opplysninger om antall konsultasjoner og antall journalnotater per pasient.

I brev av XXXXXX skriver HELFO til Fylkesmannen i XXXXXX at det gjelder 25 tilfeldig utvalgte pasienter som skal ha hatt til sammen 1643 konsultasjoner hos deg. Av disse foreligger det journalnotat på 11 % av konsultasjonene.

På bakgrunn av dette opprettet Fylkesmannen i XXXXXX den XXXXXX en tilsynssak mot deg. Du ble bedt om å utlevere journaldokumentasjon på de 25 pasientene som HELFO hadde kontrollert. Du ble i tillegg bedt om å redegjøre for din journalføringspraksis. I møte med Fylkesmannen den XXXXXX ble utskrift av de etterspurte journalene overlevert. I telefonsamtale og brev av henholdsvis XXXXXX uttalte du til Fylkesmannen at du ikke hadde ytterligere dokumentasjon å oversende og ingen øvrige kommentarer.

HELFO region XXXXXX fattet den XXXXXX vedtak om tilbakebetaling av for mye utbetalt refusjon på bakgrunn av gjennomgående feil takstbruk i perioden XXXXXX til XXXXXX. Det totale kravet lyder på kr 1 387 588,-.  Av vedtaket fremgår blant annet at det i kontrollperioden ikke har vært samsvar mellom behandlingen du har gitt pasientene og din takstbruk, og at du har praktisert en gjennomgående og systematisk feilbruk av honorartakster og tilleggstakster. HELFO påpeker i den forbindelse at du den XXXXXX inngikk en oppgjørsavtale, og at du etter avtalen pliktet å sette deg inn i gjeldende regelverk og riktig takstbruk. HELFO legger derfor til grunn at du ved din gjennomgående og systematiske feilbruk av takster har utvist en manglende forståelse for det ansvaret du har for å sikre at vilkårene for refusjon er oppfylt.

Av vedtaket fremgår videre at du har hatt en svært mangelfull journalføring. Av de konsultasjonene du har journalført fremkommer henvisningsgrunn, men det er svært sparsomt med notater som bekrefter at det har vært konsultasjoner. Det er også mangelfull informasjon om behandlingen som er gitt.

Du har heller ikke sendt inn timebok som kan dokumentere at konsultasjonene du har krevd refusjon for har funnet sted. HELFO legger dermed til grunn at du i svært liten grad har dokumentasjon for dine refusjonskrav.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til ressursbruk i helsepersonelloven § 6 og plikten til å føre journal i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 6 om ressursbruk lyder:

Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.

Helsepersonelloven § 39 første ledd om journalføringsplikt lyder:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40 første ledd om krav til journalens innhold lyder:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Av journalforskriften §§ 7 og 8 fremgår blant annet at det skal fremgå hva som er bakgrunn for helsehjelpen, sykehistorie, diagnose, funn, behandling og videre oppfølging.

Statens helsetilsyn har bevisbyrden i tilsynssaker. Beviskravet er alminnelig sannsynlighetsovervekt, som betyr at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å ilegge reaksjon er oppfylt.

Statens helsetilsyns vurdering                                            

Statens helsetilsyn vil vurdere om du, ved å sende uberettigede refusjonskrav i perioden XXXXXX til XXXXXX, har påført trygden en unødvendig utgift, jf. helsepersonelloven § 6. Videre vil vi vurdere om din journalføring tilfredsstiller gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 og journalforskriften §§ 7 og 8.

Statens helsetilsyn har merket seg at vedtaket om tilbakekreving av refusjon datert

XXXXXX er påklaget. Vi finner det imidlertid ikke nødvendig å avvente utfallet av klageomgangen da vi anser saken som tilstrekkelig opplyst for vårt formål. Vi ønsker i den forbindelse å bemerke at størrelsen på refusjonskravet ikke har vært av avgjørende betydning for vår vurdering i denne saken.

Ressursbruk/unødvendig utgift

På bakgrunn av HELFO region XXXXXX sitt vedtak, datert XXXXXX, legger Statens helsetilsyn til grunn at du har praktisert en gjennomgående og systematisk feilbruk av honorartakster og tilleggstakster, og at du i perioden XXXXXX til XXXXXX uberettiget fikk utbetalt kr. 1 261 444,- i refusjon.

Vurderingstemaet er dermed om du, ved å sende uberettigede refusjonskrav i perioden XXXXXX til XXXXXX, har påført HELFO en unødvendig utgift, jf. helsepersonelloven § 6.

Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Fysioterapeuter er av samfunnet vist stor tillit ved at de kan sende refusjonskrav til HELFO for dekning av utgifter til nødvendige undersøkelser og behandling. Fysioterapeuter er dermed med på å forvalte fellesskapets midler. Allmennheten må kunne ha tillit til at fysioterapeuter opptrer i samsvar med gjeldende retningslinjer for krav om refusjon. Mislighold av refusjonsordningen anses som et alvorlig tillitsbrudd, og er egnet til å svekke den allmenne tillit til fysioterapeuter.

Statens helsetilsyn bemerker at du har et selvstendig ansvar for å gjøre deg kjent med de lover og forskrifter som gjelder din virksomhet som fysioterapeut, herunder gjøre deg kjent med takstsystemet og din dokumentasjonsplikt. Det er derfor ditt ansvar at krav fremmet overfor trygden er korrekte. Vi viser også til din oppgjørsavtale med HELFO datert XXXXXX hvor det fremgår at du plikter å sette deg inn i gjeldende regelverk og riktig takstbruk. Statens helsetilsyn ser derfor svært alvorlig på at du over tid har anvendt feil refusjonstakster og oversendt refusjonskrav til HELFO uten å ha dokumentert berettigelsen av slike krav.

Statens helsetilsyn finner etter dette at du, ved å sende uberettigede refusjonskrav i perioden XXXXXX til XXXXXX, har påført HELFO en unødvendig utgift, jf. helsepersonelloven § 6.

Journalføring

Vurderingstemaet er om din journalføring er i strid med gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Formålet med journalføringsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten fortløpende blir nedtegnet i journalen, og kan gjenfinnes. Plikten til å føre journal er således en del av forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4. Fysioterapeuter må derfor dokumentere henvisningsgrunn og bakgrunnen for helsehjelpen, hvilken informasjon pasienten har fått om behandlingsopplegget, hvilke undersøkelser som er gjort, diagnoser, funn, behandling og plan for videre oppfølging.

Helsepersonells journalføringsplikt er begrunnet i hensynet til pasientsikkerheten, hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt. Journalen skal fungere som et arbeidsverktøy, og den skal gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Journalen er også sentral dersom pasienten bytter behandler, og den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

På bakgrunn av en gjennomgang av journaler for 25 utvalgte pasienter, legger Statens helsetilsyn til grunn at du har hatt en svært mangelfull journalføring for samtlige pasienter. Av de konsultasjonene du har journalført er det oppgitt henvisningsgrunn, men det er få notater som bekrefter om det har vært konsultasjoner. Du har gjennomgående ikke dokumentert hvilke undersøkelser som er gjennomført ved oppstart av behandlingen og hvilke behandlingstiltak som er iverksatt, om pasienten har fått informasjon om behandlingsopplegget, diagnoser og funn, og plan for videre oppfølging. 

Statens helsetilsyn finner etter dette at din journalføring er i strid med gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 6, 39 og 40. 

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Vi finner at du hadde reelle handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Under henvisning til redegjørelsen ovenfor, finner vi at du burde ha satt deg inn i de lover og regler som gjelder for innsending av refusjonskrav til HELFO, og handlet i tråd med disse. Videre burde du ha dokumentert dine konsultasjoner med pasientene, og notert nødvendige og relevante opplysninger i pasientjournalen i tråd med gjeldende lovkrav. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er din innsending av uberettigede refusjonskrav til HELFO egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til deg som helsepersonell og til helse- og omsorgstjenesten. Vi finner også at din mangelfulle journalføring er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn finner at forholdene i denne saken er av en slik karakter at du skal gis en advarsel. Vi finner at dine overtredelser av helsepersonelloven samlet sett er alvorlige. Vi har i vår vurdering lagt vekt på at pliktbruddene har pågått over en lengre periode, at du har vist en gjennomgående svikt i din dokumentasjonsplikt, og at du systematisk har hatt en feilbruk av takster.

Statens helsetilsyn vil i eget brev be Fylkesmannen i XXXXXX om å følge opp din journalføringspraksis. Vi viser til at helsepersonells autorisasjon kan tilbakekalles dersom de til tross for advarsel ikke innretter seg etter gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven § 57 annet ledd.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 6, 39 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

 

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX
Advokat XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX, tlf. XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX, tlf. XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker