Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – påpekning av pliktbrudd

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 første ledd. Vi har likevel kommet til at det ikke er nødvendig å gi deg en advarsel.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn mottok XXXXXX fra XXXXXX, XXXXXX varsel om alvorlig i hendelse etter § 3-3a i Spesialisthelsetjenesteloven. Statens helsetilsyn fant ikke grunnlag for stedlig tilsyn, men oversendte saken til Fylkesmannen i XXXXXX for videre tilsynsmessig oppfølging ved brev av XXXXXX.

Fylkesmannen har i brev av XXXXXX oversendt saken til Statens helsetilsyn for vurdering av om du og XXXXXX skal ilegges en administrativ reaksjon i medhold av helsepersonelloven kapittel 11. Det er opprettet en egen tilsynssak som gjelder XXXXXX.

Du har uttalt deg til saken i redegjørelse datert XXXXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX og fikk autorisasjon som sykepleier den XXXXXX. Ditt HPR-nr. er XXXXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du sykepleier på XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

XXXXXX sitt barn (heretter pasient 1) ble flyttet til nyfødtintensiv kort tid etter fødsel den XXXXXX fordi det var blekt. Hb var 5,2. Det ble bestemt at barnet skulle ha katastrofeblod. På nyfødtintensiv var det to barn, pasient 1 og pasient 2, som hadde behov for blodtransfusjon samtidig, og det ble sendt bestilling på begge pasientene til blodbanken. Blodposen til pasient 2 ble ferdig først og hentet til nyfødtintensiv klokken 22.27. Blodet ble gitt til pasient 1. Da feilen ble oppdaget var 10,7 ml av totalt 48 ml gitt pasienten. Infusjonen ble stoppet. Pasient 1 utviklet ikke antistoff etter transfusjonen.

Sykepleier XXXXXX hadde ansvaret for pasienten.

XXXXXX opplyser at hun den XXXXXX kom på nattevakt i en travel avdeling der hun fikk ansvaret for tre barn. Hun opplyste avtroppende sykepleier at hun ikke hadde gitt blodtransfusjon på åtte år, og fikk da beskjed om at hun kunne be om hjelp fra en erfaren kollega. Det hastet med å få gi barnet blodtransfusjon grunnet lav HB, og XXXXXX ba om hjelp fra deg. Dere ble enige om at du skulle trekke opp blodet siden du kjente prosedyren.

Etter at blodet var trukket opp, sjekket dere blodposen mot transfusjonsskjemaet og at blodkomponenten stemte med forordningen fra legen. Dere kontrollerte barnets id-armbånd og deretter forordningsskjemaet før transfusjonen ble startet. Barnets identitet ble imidlertid ikke kontrollert opp mot transfusjonsskjemaet. Etter en liten stund kom XXXXXX inn og fortalte deg at dere hadde gitt feil blod til pasienten. Dere stoppet transfusjonen umiddelbart, og vakthavende lege ble kontaktet.

I din uttalelse er du klar på at hendelsen skyldes svikt i gjennomføringen av transfusjonen, og ikke mangler i prosedyren for blodtransfusjon. I forlengelsen av dette har du bemerket at det var travelt i avdelingen, lite bemanning og samtidighetskonflikt. Du sendte en avviksmelding og rapporterte muntlig til avdelingssykepleier ved vaktskiftet neste morgen.

XXXXXX har oversendt prosedyrene EQS 15462 «Blodtransfusjon» - transfusjon av erytrocytter 3D og EQS 1353 «Transfusjon av blodkomponenter og blodprodukter i XXXXXX». I foreliggende sak ble pasientens identitet, herunder navn og 11-sifret fødselsnummer, ikke kontrollert mot identitet på transfusjonsskjema, i strid med beskrivelsen i prosedyre EQS 15462 og EQS 1353.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd, som lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

Statens helsetilsyns vurdering       

Statens helsetilsyn har vurdert om feiltransfusjonen representerer et brudd på forsvarlighetskravet.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasient 1 fikk 10,7 ml blod fra feil blodpose. Videre legger vi til grunn at du og din kollega XXXXXX ikke fulgte de skriftlige prosedyrene ved at dere ikke kontrollerte pasientens identitet opp mot transfusjonsskjema.

Blodtransfusjoner anses som et særlig sårbart område, der svikt vil kunne få alvorlige konsekvenser for pasientene. For å forhindre svikt er det nødvendig med nøyaktig kontroll i hvert enkelt ledd og stor aktsomhet fra alt helsepersonell som er involvert i transfusjonsprosessen. Statens helsetilsyn forutsetter at sykepleiere har kunnskaper om faren knyttet til transfusjonsbehandling, og derfor utfører dette med den største aktsomhet og i tråd med etablerte prosedyrer og rutiner.

Statens helsetilsyn har merket seg anførselen om at det var travelt i avdelingen, lite bemanning, og samtidighetskonflikt på det aktuelle tidspunktet. Vi understreker i denne sammenheng at det i slike tilfeller er spesielt viktig å følge prosedyren.

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved at dere ikke foretok nødvendig identitetskontroll før blodtransfusjonen.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Ved blodtransfusjon er det et absolutt krav at du som sykepleier forvisser deg om at pasienten får riktig blod, og at blodet blir administrert i henhold til prosedyrer og retningslinjer. Det anses som grunnleggende kunnskap for en sykepleier at det skal foretas identitetskontroll umiddelbart før en transfusjon. Statens helsetilsyn legger derfor til grunn at du skulle ha kontrollert pasientens identitet opp mot transfusjonsskjema i henhold til prosedyren.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Det å ikke utvise nødvendig aktsomhet ved istandgjøring og administrering av blod, utgjør etter vår vurdering en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Vi finner også at handlingene er egnet til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning og til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at du ikke skal gis en advarsel. I vurderingen har vi lagt vekt på at du og din kollega handlet adekvat da feiltransfusjonen ble oppdaget, og at dere sendte avviksmelding og rapporterte muntlig til avdelingssykepleier ved vaktskiftet neste morgen. Vi har også lagt vekt på at dere erkjenner feilen.

Vedtak

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 første ledd. Vi har likevel kommet til at det ikke er nødvendig å gi deg en advarsel.

Det er ikke klageadgang på dette vedtaket.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Vi gjør oppmerksom på at vi i vedtak av dags dato har kommet til at XXXXXX har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, men at det ikke er nødvendig å ilegge henne en administrativ reaksjon.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX

XXXXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX, tlf. XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX, tlf. XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker