Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX (Fylkesmannen) oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier.

Tilsynssaken gjelder hendelser knyttet til din utøvelse av sykepleieryrket ved korttidsavdelingen ved XXXXXX, XXXXXX, XXXXXX kommune (arbeidsgiver). Arbeidsgiver hadde uttrykt bekymring i melding av XXXXXX, vedlagt notat av XXXXXX og referat fra møte med deg samme dato, begge dokumenter skrevet av institusjonssjef XXXXXX. I hovedsak knyttet bekymringen seg til påstand om at du lørdag XXXXXX, på kveldsvakt, hadde gitt legemidler til XXXXXX, født XXXXXX (pasienten), uten at dette var forordnet av lege, og at lege ikke ble kontaktet i etterkant.

Ved Fylkesmannens brev av XXXXXX fikk vi ettersendt dokumentasjon i saken. Dette var kopi av vaktbok for lørdag XXXXXX, og referat fra obligatorisk møte i avdelingen XXXXXX. Det fremgår av referatet at du var til stede, og at et av temaene for møtet var gjennomgang av XXXXXX (XXXXXX) sine legemiddelrutiner.

Vi orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg. 

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Du er utdannet sykepleier fra XXXXXX i XXXXXX, og du fikk norsk autorisasjon som sykepleier XXXXXX, HPR nr. XXXXXX 1. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene i tilsynssaken var du ansatt som sykepleier ved XXXXXX. Du begynte i stilling som sykepleier her XXXXXX. Din arbeidsgiver har opplyst at du da kom fra annen virksomhet i XXXXXX, og at du ble ansatt der XXXXXX.

Fra dagvakten den XXXXXX er det flere journalføringer. Blant annet om at pasienten ble forordnet væsketilførsel tidlig på dagen. Det fremgår i notat klokken 14.20 at pasienten hadde legetilsyn to ganger denne dagen. Lege har journalført samtale med pasientens pårørende om pasientens tilstand og prognose, og at det ble besluttet at hjerte- lungeredning ikke skulle utføres («HLR minus»).

Ditt journalnotat XXXXXX klokken 21.45

Du har skrevet følgende i pasientens journal:

«Akutt forverring av AT ved 20.30 tiden, pas har blitt surklete og det har begynt å skumme fra nese og munn. Det har kommet en god del med skum i løpet av kort tid, pas har blitt ukontaktbar, svett og kald. Ingen puls radialis, SpO2 på 8 %. Tiltak høyt ryggleie, Oksygen per nese kateter 51/h, Sol. Morfin 2,5 mg og Sol Robinol 0,5 mg iv med moderat eff. U.t ringte etter pårørende for å informere om akutt forverring av AT. Sønnen ber u. t. om å fortsette med oksygen og medisinsk hjelp inntil de kommer. Pas har fått Morfin 2,5 mg og Robinol 0.5 iv en gang til. SpO2 har økt inntil 70 % og personalet har fått blikk-kontakt med pas. Puls lå fortsatt på 140.»

Opplysninger i arbeidsgivers bekymringsmelding av XXXXXX med vedlegg

Det fremgår av arbeidsgivers fremstilling at du lørdag XXXXXX, som ansvarlig sykepleier i korttidsavdelingen, ga pasienten legemidler som ikke var forordnet av lege.

Legemidlene du ga pasienten var Morfin 2,5 mg og Robinul 0,2 mg, begge legemidlene ble gitt intravenøst. Det fremkommer av arbeidsgivers redegjørelse at du ga pasienten samme dose av disse legemidlene to ganger i løpet av kvelden. Du konfererte ikke med lege før du ga legemidlene, og du kontaktet heller ikke lege etter at du hadde gitt legemidlene, eller før du ga pasienten andre dose.

Arbeidsgiver oppgir at foranledningen til at du ga pasienten legemidlene, var at pasienten ble akutt dårlig, med symptomer som du vurderte som symptomer på lungeødem. Du forklarte arbeidsgiver at du observerte store mengder skum fra pasientens munn og nese, du hørte surkling og målinger viste lavt oksygeninnhold i blodet. Du vurderte det som lungeødem og som en «helt akutt» situasjon. Du tenkte kun på å handle der og da, ikke å ringe 113.

Arbeidsgiver opplyser at behandlingen du iverksatte hadde effekt, og at pasientens tilstand ble stabilisert. Du ga rapport til nattsykepleier.

I løpet av natten ble pasienten dårligere, og nattsykepleier tilkalte lege fra legevakten. Legen satte pasienten på lindrende (palliativ) behandling, og rekvirerte Morfin 5 mg x 6 iv/sc (intravenøst /subcutant - under huden) ved smerter, Robinul 0,2 mg x 6 iv/sc ved pustebesvær (dyspne) og Midazolam 0,5 mg x 6 ved surkling/dyspne. Av journalen fremgår det at pasienten fikk disse legemidlene klokken 06.45 av nattsykepleier. Pasienten døde klokken 08.30 søndag XXXXXX.

Søndag XXXXXX konfronterte avdelingssykepleier XXXXXX deg om hendelsen per telefon etter at du hadde gått av vakt, og du ble dagen etter,

XXXXXX, kalt inn til samtale med arbeidsgiver ved institusjonssjef XXXXXX. Det ble gjennomført to samtaler med deg denne dagen, for en avklaring av hendelsesforløpet. I notat fra samtale nummer to er det satt opp tolv konkrete spørsmål du ble stilt av arbeidsgiver, og dine svar på disse. Du bekreftet i samtalen med arbeidsgiver at du, på eget initiativ, hadde gitt pasienten legemidlene Morfin og Robinul, og at du hadde gjort dette to ganger.

Du bekreftet at du kjente til avdelingens rutiner for legemiddelhåndtering, men viste til at situasjonen var hektisk, at du hadde to terminale pasienter i avdelingen og at du bare hadde pasientens beste i tankene. Det fremgår i notat fra institusjonssjef at du i samtalen etter hendelsen ikke syntes å forstå at du skulle ha kontaktet lege i denne situasjonen. Arbeidsgiver opplyser at du sa at du mente det tidligere var slik at sykepleiere hadde anledning til å gi Morfin uten legens forordning, noe arbeidsgiver tilbakeviste. Arbeidsgiver sier det alltid har vært slik at sykepleier bare kan gi legemidler der situasjonen er avklart og lege har ordinert legemidler i forkant, enten som faste legemidler eller som legemidler som kan gis ved behov. Du har signert på hendelsesforløpet slik dette er beskrevet av arbeidsgiver i møtereferat av XXXXXX.

På spørsmål om hvorfor du ikke tenkte på å ringe 113, svarte du at du er utdannet ambulanse- /akuttsykepleier fra ditt hjemland, og i slike nødsituasjoner er du drillet på å gi legemidler uten å konferere med lege. Du sa at det sitter i ryggmargen. På spørsmål om du tenkte på å kontakte legevakt i etterkant svarte du at du ikke tenkte på det. Det var en svært hektisk arbeidshelg med to alvorlig syke pasienter, mange telefoner, ansvar for å skaffe fastvakt og samtaler med pårørende. Du prioriterte ikke å kontakte legevakten, men innser i etterkant at det var «veldig dumt».

På spørsmål om hvorfor du ikke skrev avvik dagen etter hendelsen, svarte du at du tenkte å gjøre det på mandagen. Søndagen var svært travel blant annet med to dødsfall og utlevering av legemidler til alle pasientene på avdelingen.

Du ble XXXXXX overført til stilling med vakter på dagtid, og du har blitt fratatt ansvar for legemiddelhåndtering mens tilsynssaken er under behandling.

Din uttalelse, mottatt av Fylkesmannen XXXXXX

Du har vist til at du som nyansatt i XXXXXX ikke fikk opplæring i prosedyrer og rutiner, bortsett fra brannrutiner. Du ble overflyttet til helt ny avdeling i november, der rutinene ikke var helt på plass og legemiddellageret uryddig, noe som var en påkjenning for deg på hektiske vakter. Videre mener du det var kaos på medisinrommet.

På den aktuelle vakten var du alene som sykepleier med ansvar for 20 pasienter, der to var alvorlig syke og trengte tett oppfølging og tilsyn av deg som sykepleier. I tillegg utførte du andre nødvendige oppgaver. To av fire ansatte var vikarer, lite rutinerte og med korte vakter. Du opplevde stort tidspress og stress, da du måtte rekke mange arbeidsoppgaver nesten samtidig.

Du erkjenner at du handlet feil ved ikke å kontakte lege/legevakt, og du mener det skyldes enormt stress og manglende opplæring/oppdatering i prosedyrer og rutiner. Du skjønner i ettertid ikke selv hvorfor du ikke kontaktet lege. Du har lært av hendelsen og kommer ikke til å gjøre samme feilen igjen.

Virksomhetens opplysninger om opplæring, rutiner og bemanning

På anmodning fra Fylkesmannen oversendte arbeidsgiver ved brev XXXXXX uttalelse fra ledelsen, pasientjournal for perioden fra XXXXXX. til XXXXXX, brukerkort, medisinkort og vaktbok for lørdag XXXXXX, og referat fra obligatorisk møte i avdelingen XXXXXX. Videre fremla arbeidsgiver XXXXXX rutiner; «Håndtering av akutte medisinske hendelser i sykehjem» (revidert XXXXXX), «Ansvarsområde for sykepleiere på kveld, natt og helg» (sist endret XXXXXX «Utdeling av legemidler» (sist revidert XXXXXX), «Fullmakt til å dele ut legemidler» (revidert XXXXXX), «Ordinering av legemidler» (revidert XXXXXX) og «Oppbevaring og kontroll av legemidler, og håndtering av svinn» (revidert XXXXXX).

På pasientens legemiddeloversikt fremgår det at det var forordnet OxyContin depottabletter 10 mg morgen og kveld fra XXXXXX, og OxyNorm kapsel 5 mg ved behov fra XXXXXX, begge mot smerter ved mobilisering etter hofteoperasjon XXXXXX. «Generell medisinsk direktiv for XXXXXX» står også oppført som eventuelle legemidler. Legemidlene du ga er ikke omfattet av dette.

Når det gjelder opplæring av nyansatte så har ikke virksomheten spesifikke rutiner for dette, men det er jevnlige felles gjennomganger av sentrale rutiner, blant annet for legemiddelhåndtering.

I rutinen «Håndtering av akutte medisinske hendelser i sykehjem» står det at tilsynslege skal kontaktes på dagtid, og at AMK (113) må kontaktes på ettermiddag/kveld og også på dag dersom det ikke er lege til stede.

I rutinen som beskriver ansvarsområde for sykepleiere på kveld, natt og helg står det at sykepleiere må sette seg inn i retningslinjene for legemiddelhåndtering på XXXXXX sykehjem, legemiddelforskriften og retningslinjer fra XXXXXX. Videre står det at når man skal gi pasienten «eventuelt medisiner», skal man forholde seg til forordnede medisiner i medisinjournal. Det henvises også til at det i retningslinjene står hvilke legemidler som kan gis av sykepleier uten å kontakte lege først. I rutinen «Ordinering av legemidler» fremgår det, under punktet «Eventuelle medisiner», at et slikt «Generelt direktiv» skal stå på pasientens legemiddeloversikt for at sykepleiere skal kunne gi legemidler fra denne listen.

Om bemanningen XXXXXX har arbeidsgiver opplyst at det var fem ansatte på dagvakt; en sykepleier, tre helsefagarbeidere og en assistent. På kveldsvakten samme dag var det ifølge kveldsvakt fire ansatte på jobb; en sykepleier, to helsefagarbeidere og en assistent.

Avdelingen har vanligvis 20 pasienter, men denne dagen var det 19. Det er lege til stede fra klokken 09.00 til 15.00.

Du hadde ikke ansvar for flere avdelinger enn den avdelingen du var på denne vakten. Ledelsen bekrefter imidlertid at det var to alvorlig syke pasienter i avdelingen og begge hadde pårørende til stede, noe som kan være krevende situasjoner. Videre opplyser ledelsen at det er sykepleier til stede på samtlige avdelinger i XXXXXX, og at du kunne bedt om hjelp og/eller veiledning dersom det var behov for det.

Arbeidsgiver opplyser at du i avdelingen er kjent som en faglig dyktig sykepleier. Du skal kort tid før den aktuelle hendelsen XXXXXX ved et annet tilfelle ha gitt en tablett Sobril 10 mg til en pasient uten at dette var rekvirert til pasienten av lege. Du forklarte dette med at det i epikrise fra sykehuset fremgikk at pasienten brukte dette. Arbeidsgiver opplyser imidlertid at legemiddelet ikke sto på pasientens legemiddeloversikt. Ut over dette er det ikke meldt om andre avvik ved din yrkesutøvelse.

Arbeidsgiver opplyser at du etter hendelsen ikke har vært involvert i legemiddelhåndtering, eller hatt ansvar som sykepleier ved XXXXXX.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstema er om du ved å administrere Morfin og Robinul til pasienten, uten forordning og uten kontakt med lege/legevakt, har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonell skal utføre sine oppgaver på en måte som tilfredsstiller kravene til faglig forsvarlighet, slik det kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner og den enkelte situasjon. Det avgjørende for forsvarlig virksomhet er at det enkelte helsepersonell er seg bevisst sitt myndighetsområde og sin kompetanse, og har en god forståelse av når det er nødvendig og riktig å rapportere til og tilkalle annet helsepersonell. For sykepleiere er det sentralt for faglig forsvarlig virksomhet å kunne vurdere når observasjoner av pasienters helsetilstand krever rapportering, og/eller tilkalling av medisinskfaglig kompetanse.

I samsvar med legemiddelhåndteringsforskriften skal istandgjøring og utlevering av legemidler til pasient skje på grunnlag av ordinering, gjort av lege eller annet helsepersonell med rekvireringsrett til pasient, og i samsvar med virksomhetens skriftlige prosedyrer. Sykepleiere skal derfor som den klare hovedregel kontakte lege når de vurderer at pasientens tilstand tilsier at det er behov for å gi andre legemidler enn det som er forordnet.

Du observerte og vurderte pasientens tilstand slik at det var behov for tiltak og bruk av legemidler som ikke var forordnet av lege til pasienten. Legemidlene du ga pasienten var Morfin 2,5 mg og Robinul 0,2 mg, begge legemidlene ble gitt intravenøst. Det fremgår av sakens dokumenter at du ga pasienten samme dose av disse legemidlene to ganger i løpet av kvelden. Du konfererte ikke med lege før du ga legemidlene, og du kontaktet heller ikke lege etter at du hadde gitt legemidlene, eller før du ga pasienten den andre dosen.

Du har erkjent de faktiske forholdene, og du har forklart dine handlinger med at du er utdannet ambulanse- /akuttsykepleier fra ditt hjemland, og at du i slike situasjoner er drillet på å gi legemidler uten å konferere med lege. I din uttalelse til Fylkesmannen erkjenner du at du handlet feil ved ikke å kontakte lege/legevakt, noe du mener skyldtes enormt stress på den aktuelle vakten og manglende opplæring/oppdatering i prosedyrer og rutiner. Etter Statens helsetilsyns vurdering har du ved å gi Morfin og Robinul til pasienten uten forordning og uten å konferere med lege, gått ut over ditt ansvar og din myndighet som sykepleier. Å gå utenfor sitt kompetanse- og myndighetsområde er etter vår vurdering i utgangspunktet uforsvarlig virksomhet.

Det kan imidlertid være enkelte situasjoner der det kan være riktig og nødvendig å gå ut over sitt ansvar og sin myndighet. Dette er nødsituasjoner der helsepersonell av hensyn til pasientens liv og helse ikke har tid til å tilkalle annen kompetanse raskt nok, men må gripe inn selv. Vi oppfatter ikke situasjonen du var i som en slik type nødsituasjon, selv om pasientens helsetilstand slik den fremgår av din journalføring tilsa rask behandling. Vi har forståelse for at du kunne vurdert at du sto i en type nødsituasjon som krevde umiddelbar handling. Dette ville imidlertid krevd at du kontaktet lege/legevakt umiddelbart etterpå, at du dokumenterte situasjonen som en nødsituasjon i journalen og at du rapporterte hendelsen til arbeidsgiver. Du gjorde ikke noe av dette, og det tyder etter vår vurdering på at du ikke vurderte situasjonen som en slik type nødsituasjon.  

Du hadde etter vår vurdering tid og anledning til å kontakte medisinskfaglig personell, gi informasjon og be om en vurdering. Vi vektlegger at du uansett hadde anledning til å kontakte lege/legevakt i etterkant av at legemidlene ble gitt første gang.

Når du vurderte pasientens helsesituasjon til igjen å være forverret og på nytt i behov av en ny dose med de samme legemidlene, var du igjen i en situasjon der du skulle kontaktet lege/legevakt. Ved vår vurdering legger vi avgjørende vekt på at du ga pasienten legemidlene to ganger den aktuelle natten. 

Du har anført at det var en spesielt hektisk vakt, men etter vår vurdering understøtter ikke sakens øvrige opplysninger et inntrykk av at dette var en så hektisk vakt at du ikke hadde tid til å kontakte lege/legevakt.

Det pålegger deg et selvstendig ansvar for å påse at din virksomhet er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. I dette ligger det er krav til å innrette yrkesutøvelsen etter de gjeldende krav og å sette seg inn i aktuelt lovverk, veiledere og rutiner.

Statens helsetilsyn har kommet til at du ved å administrere Morfin og Robinul til pasienten, uten forordning og uten kontakt med lege/legevakt, har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.                                        

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 ved at du to ganger den aktuelle vakten administrerte Morfin og Robinul til pasienten, uten forordning og uten kontakt med lege/legevakt.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i den aktuelle saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Som beskrevet ovenfor er det vår vurdering at det ikke var en akuttsituasjon som gjorde det nødvendig for deg å gå ut over ditt kompetanse- og myndighetsområde. Du hadde både tid og mulighet til å kontakte lege/legevakt, og du var flere ganger i en situasjon der du skulle gjort det. Første gang før du ga legemidlene, andre gang etter at du hadde gitt legemidlene og tredje gang før du ga legemidlene for andre gang.  Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene og at du derfor handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om dine uaktsomme handlinger er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, og til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Statens helsetilsyn ser alvorlig på at helsepersonell ikke forholder seg til sitt myndighetsområde og utfører oppgaver som ligger utenfor deres kompetanse- og myndighetsområde. Dersom helsepersonell går utenfor sitt kompetanse- og myndighetsområde er faren for faglig svikt stor. I foreliggende sak forhindret din handlemåte også at pasienten fikk vurdert sin helsetilstand av helsepersonell med medisinskfaglig kompetanse. Vi vurderer dette som en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, og at en slik handlemåte også er egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Vi vurderer det som sentralt for tilliten til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten at det enkelte helsepersonell forholder seg til sitt kompetanse- og myndighetsområde. Etter vår vurdering er handlingene derfor også egnet til å svekke tilliten til deg som sykepleier.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

I denne vurderingen legger vi vekt på situasjonen du var i, med eventuelle samtidighetskonflikter, din kompetanse og eventuelt manglende opplæring og gjeldende rutiner. Vi legger også vekt på om det var en enkeltstående hendelse eller ikke, på alvorligheten av hendelsen og hvorvidt du har vist innsikt i at du handlet feil.

Du har forklart at du opplevde betydelig stress på denne vakten, og arbeidsgiver har opplyst at situasjonen du var i var krevende, men det er ikke opplyst om mindre bemanning eller flere pasienter enn vanlig. Vi vurderer derfor at din situasjon på vakten som helhet ikke var til hinder for å søke nødvendig bistand. 

Vi viser til de rutiner for legemiddelhåndtering som er fremlagt fra arbeidsgiver, og dokumentasjon på at du har deltatt på intern opplæring. Vi legger til grunn at det ikke er opplysninger i saken som understøtter at dine handlinger skyldtes mangelfull opplæring eller manglende rutiner hos arbeidsgiver.

Videre er det en del av grunnkompetansen for helsepersonell å ha kunnskap om profesjonenes ansvars- og myndighetsområde. Som sykepleier skal du vite at du ikke skal gi legemidler til pasient uten forordning fra lege. 

Handlingene anses ikke som en enkeltstående hendelse, men som flere hendelser. 

Du har i ettertid erkjent at du handlet feil, og at du ikke forstår hvorfor du ikke kontaktet lege. Når Statens helsetilsyn etter en helhetsvurdering har kommet til at du likevel gis en advarsel, har vi lagt vekt på at det er påpekt lovbrudd knyttet til et sentralt område for en sykepleier, og at du ga pasienten legemidler to ganger uten forordning, uten at du kontaktet lege verken før du ga pasienten legemidlene eller etter at de var gitt.

Samlet anses forholdet i saken som en alvorlig overtredelse av helsepersonelloven, og vi har kommet til at det er nødvendig å reagere med en advarsel for å forhindre at tilsvarende svikt skjer i fremtiden.  

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4. 

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell­nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.  

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

Kopi uten vedlegg:
Fylkesmannen XXXXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i saker om svikt

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker