Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du ved feil administrering av et legemiddel har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lovs § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXXXX datert XXXXXX. Tilsynssaken gjelder feil administrering av legemidler.

Vi orienterte deg i brev datert XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette i brev datert XXXXXX, oversendt til oss av din advokat XXXXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX og fikk autorisasjon som sykepleier XXXXXX. Ditt HPR-nr. er XXXXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du ansatt som tilkallingsvikar i XXXXXX ved XXXXXX.

Hendelsen skjedde da du var på vakt ved XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Den aktuelle hendelsen
Saken startet etter en bekymringsmelding fra XXXXXX til Fylkesmannen i XXXXXX. I sykehusets rapport av XXXXXX er det beskrevet at en kvinnelig pasient på XXXXXX ble innlagt ved XXXXXX, den XXXXXX. Hun hadde da symptomer på XXXXXX. Tross behandling fikk hun XXXXXX. Hun fikk også svelgvansker og var tidvis forvirret. Hun fikk ernæring via sonde og fikk administrert medikamenter både i sonden (enteralt), intravenøst, intramuskulært, subkutant og rektalt.

Den XXXXXX ble det blant annet ordinert 20 mg furosemid per os/i sonde. Under previsitt fremkom det opplysninger om at pasienten selv hadde trukket ut sonden, og det ble derfor forordnet tilsvarende dose furosemid intravenøst. Den opprinnelige ordinasjonen, 20 mg furosemid per os/i sonde ble ikke seponert da det var meningen at det skulle legges ned ny sonde på pasienten.

Sykepleier XXXXXX var visittansvarlig sykepleier og ansvarlig for den aktuelle pasienten. I referater datert XXXXXX og XXXXXX fra samtaler med henne etter hendelsen, fremkommer det at hun ga deg beskjed om at pasienten skulle ha 20 mg furosemid i sonde. Hun ga deg tabletten innpakket i multidose, og sa at tabletten skulle knuses. Du klargjorde medisinen ved å knuse tabletten og blande den med saltvann (NaCl) som deretter ble trukket opp i en intravenøs sprøyte.

Du og din kollega gikk sammen til pasienten som også skulle ha stikkpille. Pasienten hadde trukket ut sonden da dere kom inn på rommet. Du injiserte den knuste tabletten, som du hadde blandet ut i saltvann, intravenøst. Din kollega sto ved siden av. Hun har uttalt at hun registrerte at «det var noe i bildet som ikke stemte». Det gikk senere opp for henne at furosemid trolig var administrert intravenøst. Hun varslet umiddelbart om hendelsen til ansvarlig lege og observasjon av pasienten ble iverksatt.

Møter med din arbeidsgiver
I møte den XXXXXX med avdelingssjef for XXXXXX, avdelingssjef for XXXXXX, avdelingsrådgiver XXXXXX og seksjonsleder XXXXXX redegjorde du for hendelsen. Du opplyste at da du møtte opp på arbeid den XXXXXX, fikk du ikke satt av tid til å «lese deg opp på» pasientene. Etter at du hadde hjulpet en pasient, møtte du visittansvarlig sykepleier som ga deg et plastbeger med en tablett. I møtet hevdet du at visittansvarlig sykepleier sa at du kunne knuse tabletten og gi den intravenøst. Du utførte oppgaven ved å knuse tabletten og blande den med NaCl. Deretter trakk du blandingen opp i en sprøyte, som du administrerte intravenøst i perifer venekanyle. Senere kom din kollega bort til deg og fortalte at det var gjort en feil i forbindelse med administrasjon av legemidlet.

I møte den XXXXXX med avdelingssjef for XXXXXX, avdelingsrådgiver, tillitsvalgt XXXXXX og HR-rådgiver XXXXXX hevdet du at det ikke var manglende kompetanse som førte til at du gjorde feilen, men at du var sliten etter å ha tatt på deg for mange vakter. Din arbeidsgiver bekreftet at det ikke tidligere er rapportert om mangelfull kompetanse vedrørende din yrkesutøvelse. Av møtereferatet fremkommer at du har vært ansatt som tilkallingsvikar siden XXXXXX. Du har jobbet alle dine vakter i XXXXXX, XXXXXX, og har jobbet jevnlig. I perioden XXXXXX til og med XXXXXX jobbet du fire til syv vakter pr. mnd. I XXXXXX jobbet du aktuelle helg i uke XXXXXX. Du opplyste i møtet at du i tillegg arbeidet i XXXXXX % stilling som sykepleier i XXXXXX kommune.

Din uttalelse
XXXXX til Statens helsetilsyn redegjør du nærmere for hvor mange vakter du ble spurt om å ta – og takket ja til – i dagene forut for den aktuelle vakten XXXXXX. Du hadde jobbet dobbeltvakt XXXXXX og XXXXXX. Deretter sa du ja til å komme på vakt mandag XXXXXX. Du beskriver arbeidsoppgavene forut for den aktuelle hendelsen og hendelsesforløpet som førte til feil administrering av legemiddelet furosemid. Du erkjenner at det var du som gjorde feilen. Du fastholder at visittansvarlig sykepleier ga deg tablettene og ba deg knuse dem og gi dem intravenøst. Videre skriver du at du hele tiden har vært behjelpelig og kommer til å være det i fremtiden, men du kommer aldri til å jobbe så mange dobbeltvakter etter hverandre som du gjorde denne gangen.  

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over har vi vurdert om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det sentrale vurderingstemaet er om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet ved å knuse furosemid tablett og administrere legemidlet intravenøst, og om du skal gis en advarsel.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har vi bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Vi legger til grunn at du på vakten den XXXXXX ble bedt av visittansvarlig sykepleier om å gi en pasient legemiddelet furosemid 20 mg. Du hevder at sykepleieren ba deg om å administrere legemiddelet intravenøst. Visittansvarlig sykepleier hevder på sin side at hun ga deg beskjed om å gi legemiddelet i sonde. Det er uklart hva visittansvarlig sykepleier faktisk sa i den aktuelle situasjonen. Hvilken beskjed hun ga til deg har imidlertid ikke betydning for vår vurdering av din handling og vi tar derfor ikke stilling til dette spørsmålet.

God praksis for administrering av perorale legemidler (miksturer og tabletter)
Legemiddelhåndtering er en sentral oppgave for sykepleiere. Kunnskap om legemiddelhåndtering og bevissthet om betydningen av å være nøyaktig og grundig ved utførelsen av slike oppgaver inngår i yrkesgruppens grunnkompetanse. Sykepleiere skal ha kunnskaper om legemidlenes virkning, bivirkninger, ulike legemiddelformer og ulike administrasjonsmåter. Sykepleiere har ansvar for at riktig legemiddel blir gitt til riktig pasient, med riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Sykepleiere skal utvise den største nøyaktighet og oppmerksomhet i alle ledd i legemiddelhåndteringen. I dette ansvaret inngår å sørge for å ha den nødvendige kunnskap og ferdighet om oppgaven før den utføres. Tilstrekkelige kunnskaper og tilstrekkelig oppmerksomhet skal sikre at sykepleiere håndterer og administrerer legemidler på en trygg og sikker måte.

Feiladministrering av perorale medikamenter (miksturer og tabletter) intravenøst innebærer en betydelig risiko for pasienten, blant annet ved at disse legemidlene ikke er oppløselig i blod og derfor vil kunne gi pasienten livstruende embolier. I motsetning til injeksjonspreparater er perorale legemidler ikke sterile, og vil derfor kunne påføre pasienten infeksjoner. Miksturer og tabletter kan også inneholde andre virkestoffer som kan virke skadelig dersom de blir injisert i blodbanen.

Det ligger et betydelig skadepotensial i feilmedisinering, og sykepleiere skal derfor utvise nøyaktighet og oppmerksomhet i alle ledd i legemiddelhåndteringen. Det kreves særskilt aktsomhet i forbindelse med administrering av intravenøse medikamenter. For å hindre at ombytting av sprøyter og feiladministrering skal forekomme, er det utarbeidet egne orale sprøyter som er inkompatible med intravenøse systemer.

Legemidler i tablettform skal aldri knuses, blandes og administreres intravenøst. Dette er grunnleggende sykepleierfaglig kunnskap. Vi vil presisere at det er et absolutt krav at sykepleier kan skille mellom legemidler til oral/enteral bruk og legemidler til injeksjon og infusjon. Ved å knuse furosemid tablett og blande den i NaCl, trekke blandingen opp i en sprøyte og sette legemidlet intravenøst, handlet du i strid med kravet til forsvarlig sykepleiervirksomhet.

Sykepleiere har et selvstendig ansvar for å handle i tråd med kompetansekravene. Vi legger derfor ikke vekt på din påstand om at du fikk beskjed fra visittansvarlig sykepleier om å sette legemiddelet intravenøst. Du har et selvstendig ansvar for å forsikre deg om at du administrerte legemiddelet på riktig måte.

Du har vist til stor arbeidsmengde på den aktuelle vakten da hendelse skjedde, og at du ble spurt om å påta deg mange vakter forut for den aktuelle vakten. Vi vil imidlertid påpeke at du hadde to arbeidsgivere, og hadde dermed selv ansvar for å vurdere hvor mange vakter du totalt sett kunne påta deg. Du har i tillegg en selvstendig plikt til å vurdere om du er i en tilstand hvor du kan yte forsvarlig helsehjelp. Uavhengig av den arbeidsbelastningen du hadde, anser vi at du sviktet på et så grunnleggende område at hendelsen ikke kan forklares med for stor arbeidsbelastning.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har du brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel
Det neste spørsmålet som Statens helsetilsyn må ta stilling til er om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter at du hadde knust furosemid tablett og blandet den i NaCl skulle du ha administrert legemidlet enteralt og du hadde dermed handlingsalternativer.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er handlingen egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten ved at feiladministrering av perorale medikamenter (miksturer og tabletter) intravenøst innebærer en betydelig risiko for pasienten, herunder livstruende komplikasjoner. I tillegg er handlingen egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Statens helsetilsyn har merket oss at svikten var et enkeltstående tilfelle. Vi har imidlertid lagt vekt på at du sviktet på et område som må anses som grunnleggende for en sykepleier. Vi vurderer derfor svikten som alvorlig. Du har forklart din handling med at visittansvarlig sykepleier ga deg beskjed om å gi legemiddelet intravenøst. Vi vil påpeke at dette vitner om en manglende forståelse for hva som er ditt selvstendige ansvar som sykepleier ved legemiddelhåndtering. Vi har derfor kommet til at overtredelsen av helsepersonelloven er så alvorlig at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser. Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell­nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.  

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:

Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak.
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed.
Kopi av brev av d.d. til XXXXXX

Kopi til:
Advokat XXXXXX
Fylkesmannen i XXXXXX
Sykehuset XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX, tlf. XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX, tlf. XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker