Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin behandling av en pasient i perioden XXXXXX til XXXXXX.

Saksbehandlingsprosessen

Saken startet opprinnelig ved at Statens helsetilsyn den XXXXXX fikk et varsel fra XXXXXX om en alvorlig hendelse, jf. spesialisthelsetjenesteloven

3-3 a. Saken gjelder den behandlingen en pasient fikk ved XXXXXX i perioden XXXXXX til XXXXXX.

Saken ble sendt til Fylkesmannen i XXXXXX for videre tilsynsmessig oppfølging den XXXXXX.

Den XXXXXX ble saken sendt tilbake til Statens helsetilsyn. Fylkesmannen viste til sakens alvorlige utfall, og at opplysningene i saken sannsynliggjorde flere mulige sviktområder i grenseflaten mellom virksomhetens ansvar og involvert helsepersonell. Fylkesmannen ba om at Statens helsetilsyn vurderte om det var grunnlag for å vurdere administrativ reaksjon mot involvert helsepersonell etter helsepersonelloven kapittel 11.

Etter en gjennomgang av saken fant imidlertid Statens helsetilsyn at flere helsepersonell var involvert i hendelsen, og at det ikke var formålstjenlig å vurdere administrativ reaksjon mot involvert helsepersonell. I slike tilfeller vil det derimot være grunnlag for å vurdere virksomhetens ansvar for å sikre at pasientbehandling er forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. I brev av XXXXXX anmodet vi derfor XXXXXX om en redegjørelse i saken. Vi mottok svar i brev av XXXXXX.

Vi beklager lang saksbehandlingstid

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

XXXXXX, født XXXXXX (heretter pasienten), ble i XXXXXX operert med gastric bypass på grunn av overvekt. Kort tid etter operasjonen ble hun gravid, og hun fødte sitt første barn i XXXXXX. Både svangerskap og fødsel skal ha vært ukompliserte.

Pasienten ble gravid igjen med siste menstruasjon den XXXXXX. Hun var nå normalvektig. Terminen (ultralydbasert) ble satt til XXXXXX.

Pasienten ble første gang henvist til gynekologisk avdeling fra XXXXXX legevakt den XXXXXX på grunn av akutte magesmerter. Det fremgår følgende av det polikliniske notatet ved gynekologisk avdeling XXXXXX: «I natt plutselig innsettende sterke smerter i nedre abdomen. Av og på gjennom dagen.» På dette tidspunkt var svangerskapslengden 9 uker, og ved undersøkelsen ble det funnet normale forhold. Pasienten ble sendt hjem uten at det ble lagt plan for videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten.

Pasienten var deretter til ultralydscreening hvor det ble funnet en morkake som satt i nedre del av livmoren, men det var ellers normale funn. Det er ikke opplyst hvem som gjorde undersøkelsen.

Neste undersøkelse var en rutinemessig tilvekstkontroll (ultralydundersøkelse) som fant sted den XXXXXX i svangerskapsuke 22+5 ved spesialistpoliklinikken i XXXXXX. Av notatet fremgår det at hun ble kontrollert fordi hun hadde gjennomgått gastric bypass. Det er angitt at hun har hatt en del smerter og ubehag i bekkenet, som ble fulgt opp av fysioterapeut. Ultralydundersøkelsen viste normal fostertilvekst og normale forhold ellers, bortsett fra at morkaken (placenta) lå helt ned mot indre mormunn. Det ble derfor avtalt ny kontroll av tilvekst og placentalokalisering i svangerskapsuke 32. Pasienten ble oppfordret til å ta kontakt tidligere ved behov. Det er også journalført følgende: «Pasienten føler at hun ikke har noe problemer med næringsinntak.»

Lørdag den XXXXXX, i svangerskapsuke 27, fikk pasienten sterke magesmerter fra ca. kl. 05.00. Hun hadde oppsøkt legevakten noen dager før (den XXXXXX) med tilsvarende magesmerter, men da hadde smertene avtatt etter inntak av smertestillende medisiner. Lørdag den XXXXXX ble hun hentet i hjemmet med ambulanse og ankom XXXXXX legevakt kl. 12.48. I ambulansejournalen er det beskrevet at hun vred seg av smerter, kaldsvettet, men at smertene avtok noe. Legevaktslegen fant ingen sikker forklaring på årsaken til magesmertene og konfererte derfor med gynekolog i XXXXXX. Gynekologen mente at det kunne dreie seg om bekkenløsning, men pasienten fikk tilbud om vurdering på sykehuset. Pasienten ble sendt med ambulansebil de 140 km til sykehuset kl. 16.30 og ankom sykehuset kl. 18.15.

Jordmor på kveldsvakt har journalført følgende: «Veldig smertepåvirket, kastet opp mye slim straks etter ankomst, før hun var lagt inn i sengen. Kl. 18.40 kastet hun opp blodig slim, ca. 30 ml. Kl. 18.43 ble tilkalt vakthavende gynekolog. BT. kl. 18.45 137/90, puls 105.»

Vakthavende gynekologisk overlege undersøkte pasienten ved innkomst og beskrev henne som veldig påvirket av smerter i buken. Pasienten beskrev selv smertene på dette tidspunkt som intense og forverrende. Videre fremgår det at hun fikk panikkanfall av smertene, og at hun ikke fant noen lindrende stilling. Ved undersøkelse var hun bløt i magen, men svært øm sentralt (epigastriet). Ved ultralyd ble det funnet normale forhold ved foster og svangerskap. Livmorhalsen var tre cm lang og lukket. Blodtrykket var 142/75, puls 112. På grunn av blodig oppkast og magesmerter ble kirurg og anestesilege tilkalt umiddelbart for tilsyn. Gynekologen har journalført at pasientens tilstand muligens kan være forårsaket av ruptur i magesekk eller tarm, fordi hun tidligere var operert med gastric bypass. Det ble gitt smerte-stillende (Ketorax).

Pasienten ble overflyttet kl. 19.30 fra gynekologisk avdeling til intensivavdelingen. Ifølge gynekologens notat skulle pasienten overflyttes kirurgisk avdeling.

Kirurgisk lege i spesialisering (LIS) dokumenterte sitt tilsyn da pasienten ennå befant seg på gynekologisk avdeling. Ved undersøkelsen var pasienten bløt i buken, og det var ikke mulig å lokalisere noe punktum maksimum i smertene. Kirurgisk LIS diskuterte derfor med kirurgisk bakvakt som også ville tilse pasienten.

Kirurgisk bakvakt undersøkte pasienten samme dag som hun ble innlagt. Han har journalført at gynekologen ikke fant noen årsak til symptomene, og at pasienten derfor ble overflyttet til kirurgisk avdeling. Videre skrev han at Hb var 9,4 og leukocytter 17,3 og CRP under 5. Ultralyd aorta, galleblære og nyrer ble beskrevet som normale. Han fant heller ingen forklaring på magesmertene, men påpekte at hun i XXXXXX var gastric bypassoperert. Pasienten skulle observeres videre på intensivavdelingen og turnuslegen fikk beskjed om å si fra dersom pasienten ble sirkulatorisk ustabil.

Sykepleier har kl. 21.30 journalført at pasienten har sterke magesmerter som startet i ryggen og gikk frem i magen. VAS 8. Det var nødvendig å gi Ketorax, Tramadol, Petidin og Zopiklone.

Rundt midnatt ble kirurgisk LIS tilkalt akutt til intensivavdelingen fordi pasienten på ny hadde uhåndterlige magesmerter med liten effekt av smertestillende medisiner. Det ble tatt nye blodprøver, og kirurgisk LIS konfererte igjen med sin bakvakt. Anestesilege var da også tilstede. Kirurgisk intervensjon ble vurdert, men av hensyn til graviditeten var de involverte legene enige om å være tilbakeholdne med inngrep.

Ca. kl. 02.00 den XXXXXX ble kirurgisk LIS igjen tilkalt fordi pasienten igjen hadde hatt en episode med friskt, blodig oppkast. Hun konfererte igjen med sin bakvakt, som mente man burde vurdere gastroskopi neste dag. Pasienten hadde fortsatt stort behov av smertestillende.

Kapillær Hb ble kl. 05.00 målt til 8,8, men kort etter dette stabiliserte det seg en høy puls omkring 160, og anestesilege og kirurgisk LIS ble tilkalt akutt kl. 05.30. Pasienten kastet nå opp ytterligere 25-50 ml friskt blod, og kl. 05.50 hadde Hb plutselig falt til 3,3 i venøs blodprøve. Anestesilege vurderte pasienten til å være i blødningssjokk. Det ble målt systolisk BT 115, puls 150-160 og respirasjonsfrekvens 35-50. Væske- og blodtransfusjon ble startet. Kl. 07.30 var pasienten fulltransfundert med Hb >13 men BE -11. Jordmor og gynekolog var nå også tilstede og konstaterte at barnets tilstand var bra. Det fremgår av journalen at barnet ble overvåket med doppler.

Kirurgisk bakvakt ønsket pasienten overflyttet til XXXXXX på grunn av barnet. Det fremgår av kirurgisk forvakt sitt journalnotat at bakvakt kirurgi igjen konsulterte vakthavende gastrokirurg på XXXXXX. Pasienten ble vurdert som transportabel, og det ble gjort klart for transport.

Kl. 08.10 inntraff bradycardi hos fostret, og det ble besluttet hastesectio. På vei til operasjonssalen ca. kl. 08.15 ble barnet, som veide ca. 800 gram, født spontant. Anestesilege, pediater og gynekolog var til stede ved gjenopplivningen av barnet. Etter 50 minutter ble gjenopplivningen avsluttet og barnet døde. Barnelege ved XXXXXX ble fortløpende konsultert under forsøket på gjenopplivning.

Pasienten ble operert, og det ble utført eksplorativ laparatomi. Det ble funnet nekrotisk tynntarm i området hvor det tidligere var utført gastric bypass. Det viste seg å foreligge en herniering i den tidligere anlagte anastomose. Det var nødvendig å gjøre tynntarmsreseksjon på flere nivåer. Operasjonstiden var 8 timer.

Dagen etter ble det utført reoperasjon og foretatt ytterligere tynntarmsreseksjoner. Den XXXXXX hadde pasienten peritonitt, og det var nødvendig med ny laparotomi. Galle hadde rent ut i fri bukhule fra en anlagt biliær stomi.

Pasienten ble overflyttet XXXXXX for videre behandling den XXXXXX.

Helseforetakets redegjørelse av XXXXXX

Det fremgår av redegjørelsen at pasienter som har komplikasjoner etter gjennomgått gastric bypass vil bli utredet og behandlet på lokalsykehus, eventuelt i samråd med regionsykehus.

Når det gjelder behandling av gravide før svangerskapsuke 32 vises det til at de gravide overflyttes regionsykehus ved truende fødsel.

Ved akutt sykdom hos gravide kvinner kan det gjøres livreddende inngrep, for eksempel i form av akutt laparotomi, på lokalsykehuset. Klinikken har etablert en ny prosedyre som skal sikre bedre tverrfaglig samarbeid i slike situasjoner. Dersom det er mulig flyttes pasienten til XXXXXX for videre behandling.

Helseforetaket har gitt en kort redegjørelse om at gravide som har akutt abdomen vanligvis blir innlagt på kirurgisk avdeling, og at det er ansvarlig overlege i den avdelingen som har pasientansvar. Videre vises det til at det er lav terskel for å be om gynekologisk tilsyn. Det er utarbeidet en prosedyre som skal sikre at akutt syke gravide får en helhetlig oppfølging og at denne blir gjennomført i et tverrfaglig samarbeid.

Det er presisert at helseforetaket har lokale veiledere som er i tråd med nasjonal gynekologisk veileder ved behandling av gravide med akutte tilstander.

Helseforetakets har oversendt følgende prosedyrer:

  • Udatert prosedyre med dokumentnummer XXXXXX. Nødvendig tverrfaglig samarbeid skal etableres når gravid kvinne, med mistanke om alvorlig tilstand, legges inn eller vurderes innlagt på intensiv.
  • Prosedyre gjeldende fra XXXXXX. Dokumentnummer XXXXXX. Seleksjonskriterier for fødsler i XXXXXX.

Rettslig grunnlag

Helseforetakets plikt til å yte forsvarlige helsetjenester fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.» 

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 (XXXXXX). Lovgivningens krav om styringssystem/internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og dette er verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sitt styringssystem/sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har funnet grunn til å vurdere om det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i denne saken.

I henhold til kravet om at helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige, må eier/ledelse gjøre en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen, og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt, jf. da gjeldende internkontrollforskrift § 4 (XXXXXX). Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer, gjennomføre regelmessig trening på situasjoner som er krevende, gjennom å sørge for tilstrekkelig opplæring og legge til rette for gode samhandlingsrutiner med særlig fokus på kritiske situasjoner, og videre gjennom å overvåke uheldige hendelser og bruke kunnskap fra disse til å vurdere om det må iverksettes nye tiltak.

Virksomheten skal også følge opp om tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Virksomhetens øverste ledelse vil være ansvarlig for dette.

Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Mange situasjoner der det kan oppstå svikt, er alminnelig kjent i fagmiljøene, andre vil være knyttet til forhold ved den aktuelle virksomheten. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer derfor også at det arbeides kontinuerlig med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt. Videre er forsvarlig virksomhetsstyring også knyttet opp mot å avdekke mangler i helsetjenesten og å registrere og analysere uønskede hendelser. Det kan så danne grunnlag for endring av rutiner eller praksis.

Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Uklarhet og usikkerhet om organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike enheter og enkeltpersoner er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. Et sentralt element i forsvarlig virksomhetsstyring vil derfor være å etablere nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt, dokumentasjon og å sørge for at disse rutinene implementeres og følges.

En avgjørende faktor for å kunne yte forsvarlige tjenester er den ressursen personellet utgjør. Virksomheten må sørge for at personellet har nødvendige kvalifikasjoner for å utføre oppgaver de blir tildelt.

Det sentrale vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp etter innleggelse i XXXXXX den XXXXXX og frem til pasienten ble operert den XXXXXX. Herunder vil vi vurdere:

  • Om utredning og behandling var forsvarlig
  • Om pasienten skulle vært overflyttet til XXXXXX på et tidligere tidspunkt

Utredning og behandling

Normering
I Norge opereres omkring 3000 pasienter årlig for sykelig overvekt. Gastric bypass er en operasjonsmetode som ofte blir brukt for å oppnå varig vektreduksjon. Denne operasjonen utføres i alle de regionale helseforetakene og på enkelte private institusjoner. Alvorlige postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, tarmperforasjon, anastomoselekkasje, tarmobstruksjon og tromboembolisk sykdom forekommer hos omtrent 5% av de pasientene som gjennomgår laparoskopisk gastrisk bypass.

Tarmobstruksjon er en kjent senkomplikasjon etter gastric bypass. Intern herniering er vanligste årsak. Symptomer kan være magesmerter, noen ganger intermitterende, ofte sterke og ledsaget av kvalme og oppkastninger. Ved akutte smerter kan det foreligge obstruksjon og redusert blodsirkulasjon til tarm som gjør det nødvendig med øyeblikkelig operativ behandling.

Kvinner som er overvektige og som lykkes med vektreduksjon, vil som følge av det lettere oppnå å bli gravide. Generelt anbefales at kvinner ikke blir gravide det første året etter en gastric bypass, fordi risikoen for komplikasjoner er særlig stor under svangerskapet. Det er imidlertid også risiko for komplikasjoner selv om kvinnen blir gravid mer enn et år etter gjennomgått gastric bypass. Redusert fostervekst og for tidlig fødsel er kjente komplikasjoner. Det er også økt risiko for intraabdominelle komplikasjoner som følge av tidligere tarmkirurgi og endrede trykkforhold i bukhulen under et svangerskap. På bakgrunn av dette er det viktig at de kvinnene som har gjennomgått gastric bypass og som blir gravide, er grundig informert om hvilke symptomer de skal være særlig oppmerksomme på, og som kan være tegn på alvorlige komplikasjoner. Videre må kvinnen få informasjon og veiledning om kost og ernæring.

Pasienter som er gravide og som får akutte magesmerter kan være vanskelige å undersøke og vurdere. Den første undersøkelsen gir ikke alltid svar på hvilken årsak som foreligger. Det er ofte nødvendig at både spesialist i kirurgi og fødselshjelp/kvinnesykdommer undersøker pasienten. Ved tegn på alvorlig sykdom, men der det er uklart om det er obstetrisk eller kirurgisk årsak, må oppfølging og utredning gjøres i tett samarbeid mellom gynekolog og kirurg.

Generelt er det vanskelig å diagnostisere ischemisk tarm hos en pasient med magesmerter. Enda vanskeligere er det når kvinnen er gravid. Røntgenundersøkelser har begrenset diagnostisk verdi. Diagnosen må ofte stilles på bakgrunn av en klinisk vurdering. Tarmnekrose med risiko for tarmperforasjon, er en svært alvorlig tilstand som medfører økt dødelighet for både kvinnen og fosteret. Der er derfor viktig at disse pasientene opereres i tide.

Vurdering
Pasienten var operert med gastric bypass i XXXXXX, og hun var derfor i risiko for å få komplikasjoner i et svangerskap. Svangerskap og fødsel XXXXXX gikk uten komplikasjoner, men dette utelukket ikke at det kunne inntreffe komplikasjoner i neste svangerskap.

Da pasienten ble gravid igjen XXXXXX hadde hun allerede tidlig i svangerskapet (9. svangerskapsuke) smerter i magen. Nærmere utredning av magesmerter ble ikke gjort på dette tidspunkt. Ny undersøkelse ble gjort ved spesialistpoliklinikken i XXXXXX XXXXXX (svangerskapsuke 22+5), også da på grunn av uklare smerter i bekken/mage. Det hadde således vært residiverende magesmerter, og helsepersonellet burde ha stilt spørsmål ved om dette kunne relateres til den tidligere tarmoperasjonen.

Den XXXXXX fikk pasienten igjen magesmerter, initialt intermitterende smerter. Hun ble da undersøkt på legevakten. Den XXXXXX inntraff det igjen sterke magesmerter, og da fikk hun tilbud om undersøkelse ved XXXXXX sykehus. Svangerskapet var da 27 uker. Det var i tråd med god praksis at hun da ble tatt imot for videre undersøkelse.

Pasienten ankom sykehuset kl. 18.15 og ifølge journalen var hun veldig smertepåvirket, og hun kastet opp slim og blod. Gynekolog foretok første undersøkelse og fant normale funn hos fosteret og en livmorhals som var lang og lukket. Altså var det ikke tegn på begynnende fødsel på dette tidspunkt. Det var ømhet i epigastriet, altså ovenfor livmoren. Det var i råd med god praksis at gynekolog tok kontakt med vakthavende på kirurgisk avdeling.

Kirurgisk bakvakt undersøkte pasienten samme dag. Det ble utført ultralyd nyrer, aorta og galleblære uten at patologi ble påvist ved undersøkelsene. Pasienten fikk smertestillende samme kveld fordi smertene var så intense. Kirurgisk bakvakt tok, etter den første undersøkelsen, ikke kontakt med regionsykehus for å konferere om mulige årsaker eller overflytting til regionsykehus. Kirurgen vurderte heller ikke at det var nødvendig med akutt kirurgi så lenge pasienten var myk i abdomen og uten påvirket sirkulasjon. Anestesilege var involvert i vurderingene av pasienten. Ved midnatt var kirurg og anestesilege enige om å avvente operasjon fordi kvinnen var gravid. Gynekolog ble ikke nærmere konsultert på dette tidspunkt.

Statens helsetilsyn vurderer at den kliniske tilstanden, sammenholdt med tidligere gjennomgått gastric bypass, ga sterk mistanke om ischemisk tarm. Det var indikasjon for akutt laparotomi for å avklare om det forelå en alvorlig intraabdominal tilstand som kunne få negative konsekvenser for kvinnen og fosteret. Det var viktig å gjøre det før kvinnen fikk symptomer på en livstruende tilstand. Sykdomsbildet burde vært diskutert med kirurg på regionsykehus for å samrå om pasienten skulle opereres på lokalsykehus, eller om hun skulle overflyttes. Vakthavende gynekolog både i XXXXXX og på XXXXXX burde vært trukket inn i de vurderingene som skulle ligge til grunn for den videre håndteringen av pasienten. Gynekologen i XXXXXX ble i liten grad trukket inn i de beslutningene som ble foretatt, og det ble heller ikke konferert med gynekolog på XXXXXX om overflytting skulle foretas før midnatt.

Statens helsetilsyn vurderer at det sviktet i samhandlingen internt i egen virksomhet, men også i forhold til samhandling med nødvendig kompetanse på XXXXXX. I tillegg vurderer vi at det var svikt i behandlingen da det ikke ble utført akutt laparotomi samme dag som kvinnen ble innlagt. Statens helsetilsyn finner at utredningen og behandlingen var uforsvarlig.   

Burde pasienten vært overflyttet til regionssykehus på et tidligere tidspunkt

Normering
Det er økt risiko for skade på mor eller barn når den gravide vurderes som en risikofødende. Enkelte gravide/fødende har særlig høy risiko for komplikasjoner. Seleksjonskriteriene i «Et trygt fødetilbud –kvalitetskrav til fødselsomsorgen» er utarbeidet på denne bakgrunn. Det er nødvendig med høy kompetanse og tverrfaglig samarbeid ved alvorlig sykdom hos mor eller barn. Dette er også bakgrunnen for at disse fødslene bør sentraliseres til større sentre som har bredde- og spesialkompetanse. Seleksjonskriteriene er utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring og kunnskapsbaserte retningslinjer og veiledere.

Fødeavdelinger som har tilknyttet en neonatalavdeling kan ta imot premature barn ned til en viss svangerskapslengde. Det vil avhenge av kompetanse som er tilgjengelig i fødeavdelingen og nyfødtavdelingen. Lokale retningslinjer må være utarbeidet.

Det kan ved truende for tidlig fødsel være vanskelig å vurdere når selve fødselen kommer til å skje. En mormunn som er påvirket, altså som allerede har begynt å åpne seg, kan raskt åpne seg ytterligere slik at kvinnen føder sitt barn i løpet av kort tid, det vil si i løpet av få timer. Ved truende for tidlig fødsel før svangerskapsuke 28-30 kan fødselen skje svært raskt. Det er derfor viktig at det ved truende for tidlig fødsel gjøres en grundig vurdering av om kvinnen kan overflyttes til regionsykehus uten at fødselen skjer under transport.

Det kan være forskjellige årsaker til at gravide går i for tidlig fødsel. Ofte er det en bakenforliggende infeksjon i livmoren som starter fødselen. Det kan også være andre årsaker som ikke er direkte knyttet til svangerskapet. Alvorlig sykdommer, ofte kirurgiske, i bukhulen kan forårsake for tidlig fødsel. Peritonitt er kjent som en alvorlig tilstand som kan føre til for tidlig fødsel. Tarmnekrose kan resultere i tarmperforasjon og således en alvorlig peritonitt. Gravide som har tegn på alvorlige komplikasjoner i bukhulen, og som kan risikere for tidlig fødsel, må vurderes overflyttet regionsykehus i god tid før det inntreffer en livstruende tilstand. 

Vurdering
Etter Statens helsetilsyns vurdering burde pasienten vært overflyttet samme dag som hun ble innlagt. Det var klart etter få timers observasjon at det ikke dreide seg om forbigående magesmerter. Magesmertene var økende og ledsaget av kvalme og oppkastninger. Den kliniske tilstanden ga mistanke om en alvorlig tilstand intraabdominalt hvilket kunne føre til at akutt forløsning kunne bli aktuelt eller at kvinnen ville gå spontant i fødsel. Det var klart at svangerskapet kun var 27 uker, og at det ved og etter forløsning ville være nødvendig med kompetanse på behandling av ekstremt for tidlig født barn. Ifølge nasjonale retningslinjer skal premature barn i denne svangerskapslengden forløses på regionsykehus.

Pasienten ble kort tid etter innleggelse undersøkt av gynekolog. Det ble ikke funnet tegn på begynnende fødsel, og livmorhalsen hadde normal lengde og var lukket. God praksis hadde vært å gjøre en ny undersøkelse av livmorhalsen etter 1-2 timer for å se om livmorhalsen hadde endret modningsgrad. Dersom den hadde vært uforandret var det lite sannsynlig at kvinnen skulle gå spontant i fødsel i løpet av de første timene og overflytting kunne derfor blitt gjennomført med liten risiko for fødsel under transport. Overflytting til annet sykehus forutsetter alltid at pasienten er transportabel.

Tidlig om morgenen den XXXXXX fikk pasienten et betydelig fall i Hb og ble vurdert å være i et blødningssjokk. Hun fikk blodtransfusjon. Pasientens tilstand var kritisk. Kirurg vurderte at pasienten burde flyttes til XXXXXX på grunn av prematuritet. De gjorde klart for transport.

Overvåkingen av mor og barn var på dette tidspunkt ikke tilfredsstillende. Gynekolog foretok ingen ny undersøkelse av livmorhalsen for å se om pasienten snarlig ville gå i fødsel. Videre var det ingen kontinuerlig overvåking av fosteret selv om kvinnen var utsatt for et alvorlig blodtap. Undersøkelsene var mangelfulle.

Statens helsetilsyn vurderer at overflytting til regionssykehus burde vært utført på et tidligere tidspunkt hvor kvinnen var transportabel. Da de involverte besluttet overflytting var det ikke avklart om pasienten var transportabel. Vi vurderer at behandlingen sviktet fordi beslutning om overflytning ble tatt på et for sent tidspunkt og uten at det var avklart om pasienten var transportabel.

Oppsummering
Etter Statens helsetilsyns vurdering har flere av helsepersonellet som var involvert handlet utenfor god praksis og sviktet i behandlingen av pasienten. Virksomheten hadde ikke etablert gode nok rutiner og praksis for samhandling, utredning og behandling av gravide som har tegn på alvorlig sykdom, og som kunne være med til å hindre at enkeltpersoner svikter i den helsehjelpen de skal gi. Det er virksomheten som har det overordnede ansvaret for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at den helsehjelpen pasienten fikk ved XXXXXX i perioden XXXXXX til XXXXXX er i strid med kravet til forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn har fått oversendt utkast (ikke datert) til nye retningslinjer som gjelder tverrfaglig samarbeid ved utredning av alvorlig sykdom hos gravide (XXXXXX), men den gjelder bare de gravide som er innlagt/eller tenkt innlagt på intensivavdeling. Videre har vi fått oversendt prosedyre som gjelder seleksjonskriterier for gravide (XXXXXX). Det fremgår ikke hva som er revidert i denne.

Fylkesmannen vil gjøre en samlet vurdering av om tilsynssaken kan avsluttes når helseforetaket har svart på dette brevet, inklusiv de spørsmålene som er angitt under.

Konklusjon

XXXXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin behandling av pasienten i perioden XXXXXX til XXXXXX.

XXXXXX bes innen seks - 6 - uker fra dags dato om å redegjøre til Fylkesmannen i XXXXXX for hvilke tiltak som er eller vil bli iverksatt på følgende områder:

  • Rutiner og praksis som gjelder undersøkelse og behandling av gravide med tegn på alvorlig kirurgisk sykdom. Herunder også en redegjørelse for hvem som har hovedansvar for behandlingen og hvilke tilstander som skal behandles på regionsykehus.
  • Rutiner for tverrfaglig samarbeid internt i egen virksomhet og med regionsykehus når gravide har tegn til alvorlig sykdom.
  • Rutiner for oppfølging i svangerskapet og forløsning av gravide som har gjennomgått gastric bypass.
  • Rutiner for overflytting av gravide som har tegn på truende for tidlig fødsel, herunder hvilke kriterier som skal være oppfylt før en overflytting gjennomføres.

Helseforetaket har allerede redegjort for noen tiltak som er iverksatt (jf. tilsendte prosedyrer), men det bes redegjort for om det er gjort flere tiltak, om retningslinjene er endelige og om de er implementerte i virksomheten. Samtidig bes helseforetaket svare på resterende spørsmål. Redegjørelsen skal også omfatte en plan for hvordan tiltakene skal følges opp.

Staten helsetilsyn forventer også at ledelsen ved XXXXXX gjør dette brevet kjent for alle som var involvert i hendelsen og har en gjennomgang av hendelsen i læringsøyemed.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX, tlf. XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX, tlf. XXXXXX

 


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten