Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Rapport etter alvorlig hendelse

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX ikke har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Innledning

Statens helsetilsyn viser til varsel om alvorlig hendelse den XXXX fra XXXX og videre tilsynsmessig oppfølging av Fylkesmannen i XXXX og Statens helsetilsyn. Forholdet gjelder den oppfølging XXXX, født XXXX, fikk ved XXXX den XXXX, der det oppsto komplikasjoner i siste fase av fødselen. 

Statens helsetilsyn har i vedtak av dags dato gitt en advarsel til ansvarlig jordmor, for brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 (se vedlegg). Statens helsetilsyn har også vurdert helsehjelpen til den jordmoren som assisterte ansvarlig jordmor i sluttfasen av fødselen (jordmor 2), og har her kommet til at hun ikke handlet uforsvarlig (se vedlegg). 

Saken viser mangelfull forståelse og tolkning av fosterlyd, og mangelfull fortløpende vurdering underveis i fødselsforløpet av pasientansvarlig jordmor. Hendelsen avdekker etter Statens helsetilsyns vurdering også helseforetakets utfordringer knyttet til differensiering av fødselshjelpen, sikring av kompetanse hos jordmor, og rolleavklaring for jordmødre som bistår/assisterer under fødsel. 

Statens helsetilsyn beklager sterkt den lange saksbehandlingstiden. 

Rettslig grunnlag for vurdering

Spesialisthelsetjenesten § 2-2 lyder: 

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige. I dette ligger at standarden på helsetjenestene skal ligge på et visst nivå.   

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. 

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om XXXX har brutt plikten til å yte forsvarlige tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Når det gjelder helsehjelpen pasienten fikk, viser vi til vårt vedlagte vedtak om advarsel, der det fremgår at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. 

Statens helsetilsyn vil bemerke at virksomheten har et generelt ansvar for at den helsehjelpen som blir gitt er forsvarlig. Store deler av helsetjenesten ytes i virksomheter med mange medarbeidere av ulike profesjoner, og kompliserte samhandlingsaktiviteter rundt den enkelte pasient. Dette stiller store krav til virksomhetens ledelse, som legger rammene for hvordan helsehjelpen skal utøves. 

Virksomheten skal blant annet sørge for at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet og beskrive hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. 

Vi viser for ordens skyld til internkontrollforskriften om virksomhetens plikt til å gjennomgå hendelsen som ledd i sin interne avvikshåndtering, samt til Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv 1-2/2013, Lederansvaret i sykehus. 

Opplæring/kompetanse

Tilsynssaken viser at ansvarlig jordmor (vikar) hadde store mangler i sin kunnskap om tolkning av CTG, og liten forståelse for nødvendigheten av fortløpende samhandling med lege. Statens helsetilsyn vil presisere at foretaket må ha opplæringsaktiviteter i personalgruppen som særlig sikrer kompetanse på områder der avvik medfører stor fare for liv og helse. Dette gjelder blant annet ved tolkning av fosterlyd og endringer i registrering. Dersom det er behov for å benytte vikarer, må foretaket ha rutiner som sikrer at vikarer er vurdert og at de har tilstrekkelig kompetanse. 

Kunnskap om CTG er avansert kompetanse som utvikles over tid. Det er derfor viktig at foretaket har klare rutiner for når det foreligger avvikende fosterlyd, både hos lavrisikofødende og fødende med høyere risiko i sin anamnese. Det må også være på plass rutiner for når lege skal tilkalles ved spørsmål om avvikende fosterlyd. Foretaket må ha rutiner for seleksjon og kriterier for overgang til annet risikonivå både ved innkomst og under fødselsforløpet. 

Rolleavklaring

Foretaket har rutine for å tilkalle en assisterende jordmor (jordmor 2) i siste fase av fødselen. Det er opplyst at jordmor 2 skulle bidra til større fokus på å støtte perineum for å redusere antallet rifter. Jordmor 2 skulle også bistå med prøvetaking av blodgasser fra navlesnor. Avdelingen hadde på tidspunkt for hendelsen ikke utarbeidet prosedyre som beskrev det faglige ansvarsforholdet mellom de to jordmødrene som er til stede under fødselen.

Foretaket har opplyst at jordmødre med mindre erfaring veiledes kontinuerlig av mer erfarne jordmødre, som ivaretar en naturlig mentorrolle på vaktteamet. Ved denne fødselen var ansvarlig jordmor mer erfaren enn jordmor 2. 

Statens helsetilsyn vil bemerke at forventningene til hva jordmor 2 skal bidra med under siste del av fødsel, kan variere i ulike situasjoner og skape uklarhet om ansvarsforhold og involvering ved de faglige vurderingene som gjøres i sluttfasen av en fødsel. En skrifteliggjort prosedyre og omforent forståelse om roller og forventninger, kan etter vårt syn være et bidrag til rolle- og ansvarsavklaring mellom ansvarlig jordmor og jordmor 2. 

Selektering og fosterovervåking

Ved denne hendelsen hadde det vært tvil om barnets trivsel ved spørsmål om mindre liv i svangerskapsuke XXXX, men alt var funnet å være i orden den gang. Ved rutinekontroll ved passert termin i uke XXXX var CTG ikke tilfredsstillende før man hadde tre CTG-registreringer. 

Tegn på mistrivsel fra fosteret kan være konstante, men også relatert til for eksempel kontraksjoner, fosterbevegelser og leie. Dersom det har vært signaler på at det kan være mistrivsel hos fosteret, skal det tas med i risikovurderingen ved planlegging av oppfølgingen i det videre forløpet.

Ikke tilfredsstillende CTG skaper usikkerhet omkring barnets trivsel og risikograden kan måtte oppjusteres fra lavrisiko til risikofødsel ut fra denne usikkerheten. Foretaket beskriver i sin prosedyre for kriterier for seleksjon, at ”andre forhold som krever økt grad av overvåking” er indikasjon for overflytting fra gruppen ”normal fødsel” til gruppen ”risiko fødsel”. Statens helsetilsyns vurdering er at gjentatte CTG-registreringer før oppnådd tilfredsstillende CTG, samt XXXX dager over terminen, faller inn under dette. Vi stiller derfor spørsmål om ikke kvinnen allerede ved innleggelse fra poliklinikken skulle vært selektert fra lavrisiko til risikofødsel. 

Det fremkommer ikke opplysninger om at lege var involvert i vurderingen av hvilken overvåking kvinnen skulle ha, dersom hun fikk økende rier og gikk i fødsel. God praksis ved vurdering av CTG-registreringene tatt tidligere på dagen, ville etter vår vurdering vært at lege ga føringer for hvordan oppfølgingen skulle være i det videre forløpet. Statens helsetilsyn har imidlertid merket seg at foretaket etter hendelsen ikke hadde bemerkninger omkring seleksjon ved innleggelsen, men at fødselen ved deselerasjonene som oppstod kl. XXXX ikke lenger var å betrakte som en lavrisikofødsel. Vi stiller spørsmål om uklarheter omkring seleksjon ved innkomst, kan ha vært medvirkende til at kvinnen ble selektert av ansvarlig jordmor som lavrisiko, da XXXX kom på vakt. 

Oppsummering

Ved vår vurdering av den helsehjelp pasienten fikk den dagen, har vi ikke funnet at helseforetakets manglende styring og tilrettelegging var avgjørende for at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at XXXX ikke har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i dette tilfelle. 

Statens helsetilsyn ber allikevel om at foretaket gjennomgår og vurderer om de eksisterende prosedyrer og rutiner på de angitte områdene, sikrer at fødende får adekvat oppfølging av kompetent personell. Videre ber vi om at foretaket vurderer om virksomheten sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagområdet. Dette gjelder særlig ved bruk av vikarer. Vi viser for øvrig til annen pågående tilsynssak knyttet til fødsel på XXXX, der temaene også omhandlet kompetanse på CTG, seleksjon og samhandling med lege. Vi anbefaler at foretaket foretar en samlet gjennomgang av sine prosedyrer/rutiner på de aktuelle områdene. 

Konklusjon

Vi finner ikke at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Tilsynssaken er med dette avsluttet. 

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Vedlegg:
Vedtak om advarsel av dags dato (jordmor 1)
Brev om avslutning av tilsynssak av dags dato (jordmor 2) 

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
Jordmor 1
Jordmor 2
Pasient (barnets mor)
Pårørende (XXXX) 

Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen