Ikke kontaktbar pasient ble liggende uten tilsyn eller oppfølging – vernepleier
En assistent i en kommunal tjeneste fant en pasient liggende på gulvet hjemme, med jevn og god pust, men ikke mulig å få kontakt med. Assistenten antok at pasienten var sterkt beruset og meldte ved vaktskifte fra til ansvarsvakten, en vernepleier. Vernepleieren vurderte det som riktig å tilse pasienten i løpet av sin vakt, men dette ble ikke gjort på grunn av andre gjøremål. God praksis er at kompetent helsepersonell skal tilkalles når en person ikke er kontaktbar, og vernepleieren skulle undersøkt pasienten og avklart behov for behandling og oppfølging. Vernepleieren førte journal tre dager etter hendelsen, og helsepersonell på vakt i de dagene ble derfor ikke kjent med pasientens situasjon og de vurderingene som var gjort.
Statens helsetilsyn vurderte svikten som alvorlig, men fant det ikke formålstjenlig å gi advarsel. Det ble lagt vekt på at vernepleieren innså egen svikt. Kommunens oppfølging ble vurdert av fylkesmannen, som kom til at kommunen ikke ga forsvarlig helsehjelp til pasienten, at opplæringen i journalføring var mangelfull og at det var behov for bedre rutiner for hjelp til personer med redusert bevissthet.
Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.
Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1
Avslutning av tilsynssak – påpekning av pliktbrudd
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet og krav til journalføring i helsepersonelloven §§ 4 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8. Etter en konkret vurdering har vi likevel kommet til at du ikke skal gis en advarsel.
Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.
Saksbehandlingsprosessen
Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som vernepleier. Tilsynssaken gjelder en hendelse den XXXX da pasient XXXX (heretter omtalt som pasienten), ikke kontaktbar, ble liggende uten tilsyn eller oppfølging.
Vi orienterte deg i brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel.
Du uttalte deg til saken i brev til Statens helsetilsyn av XXXX.
Vi beklager lang saksbehandlingstid.
Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter
Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som vernepleier den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for hendelsen var du ansatt i hjemmesykepleien i XXXX, og du hadde ansvarsvakt på den aktuelle vakten.
Fylkesmannen i XXXX mottok ved brev av XXXX en klage fra pasientens XXXX. Klagen omhandlet både hendelsen den XXXX og kommunens oppfølging av pasienten i forkant av hendelsen. XXXX, sendte brev til Fylkesmannen datert XXXX der kommunen ba om Fylkesmannens vurdering av hendelsen. Dette var som ledd i oppfølging av avviksmelding som ble meldt XXXX. I avviksmeldingen er hendelsen beskrevet slik:
«I går på formiddagen hadde en ansatt fra oss vært hos XXXX for å levere ukesdosett og ta med tomdosett tilbake. XXXX lå på golvet på stua. XXXX var ved bevissthet men ikke kontaktbar, den ansatte tolka det dithen at XXXX var kraftig beruset. Det hadde bla. vært flere bokser øl på bordet. Den ansatte gikk derfra uten å finne tomdosetten som han skulle ta med tilbake. Han tok opp hendelsen med ansvarsvakten som gikk på kveldsvakt. Dagen etter ca. kl. 10 dro to av våre ansatte oppover for å hente tomdosetten. XXXX lå fortsatt på golvet. Det var da oppkast på gulvet og XXXX hadde skjelvinger i kroppen. De ringte umiddelbart etter ambulanse som kom og henta XXXX.
På bakgrunn av klagen opprettet Fylkesmannen tilsynssak ved brev til kommunen av XXXX, og ba kommunen om opplysninger. Kommunen besvarte henvendelsen i brev av XXXX. Fylkesmannen ba i brev av XXXX om ytterligere opplysninger fra kommunen. Fylkesmannen ba også om en uttalelse fra deg, og fra assistenten som var involvert i hendelsen. Klager sendte inn kommentarer til opplysningene fra kommunen i brev av XXXX. Kommunen fulgte opp med brev til Fylkesmannen av XXXX, hvor det også var vedlagt uttalelse fra deg og assistenten.
Det fremgår av saken at pasienten slet med XXXX store deler av sitt voksne liv. XXXX hadde i tillegg en kompleks helsetilstand, med XXXX, samt at XXXX. Det fremgår også at XXXX hadde XXXX den siste tiden. Pasienten var tildelt XXXX, XXXX en gang i uken fra XXXX.
Om tilsynssaken mot assistenten som var hos pasienten den XXXX
Fylkesmannen avgjorde tilsynssaken mot assistenten den XXXX, og konkluderte med at assistenten ikke ga omsorgsfull hjelp og at det forelå manglende journalføring.
Om tilsynssaken mot kommunen
Fylkesmannen avgjorde også tilsynssaken mot XXXX kommune ved brev av XXXX. Fylkesmannen konkluderte med at kommunen ikke ga forsvarlig helsehjelp til pasienten, samt at det var manglende opplæring av kommunens personell i journalføring. Fylkesmannen påpekte også at rutinene for hva man som ansatt skal gjøre når en person har redusert bevissthet må konkretiseres, og at det i rutinen bør fremgå hvem som har ansvaret, hvordan ansatte skal gå frem i slike situasjoner og hvem de skal varsle.
Om hendelsen den XXXX
Assistenten som var hos pasienten for å levere ukedosett og hente tom dosett, fant pasienten liggende på gulvet i stuen. Assistenten oppfattet pasienten som at XXXX var ved bevissthet, men ikke kontaktbar, og antok at XXXX var kraftig beruset. Det sto flere tomme bokser med øl på bordet.
I assistentens journalnotat datert XXXX står følgende:
«UT var til XXXX på formiddagen XXXX. XXXX lå på golvet og sov. Prøvde å få kontakt, men virket som XXXX sov dypt. Så alkoholbokser på bordet. Vurderte XXXX som beruset. fant ikke tomdosetten. Tok det opp på overlapping med ansvarsvakt.»
Du hadde ansvarsvakt denne ettermiddagen, og fikk informasjon fra assistenten om hvilke observasjoner XXXX hadde gjort.
I ditt journalnotat datert XXXX (tre dager etter hendelsen) beskrives følgende:
«Fikk muntlig beskjed om at XXXX lå og sov på gulvet ved vaktskifte. Det er observert ølbokser på salongbordet og konklusjonen er beruselse. Det ble uttalt at XXXX pustet jevnt og godt, men at XXXX ikke lot seg vekke. U.t. vurderte dette som en situasjon hvor det kunne være greit med et tilsyn i løpet av vakta, men dette ble ikke utført pga. mange andre gjøremål.»
Utdrag av dine uttalelser i brev til Fylkesmannen datert XXXX og brev til Statens helsetilsyn av XXXX
I brevet til Fylkesmannen skriver du at arbeidsmengden på vaktene kan variere i stor grad, og at det med jevne mellomrom skjer uforutsette hendelser som det må tas tak i. Du skriver at denne vakten ikke var noe unntak. Du beskriver blant annet at du måtte finne en løsning for en beboer som ikke hadde penger til å kjøpe middag, dere hadde et tidkrevende sårskift, dere skulle besøke en beboer som hadde flyttet til institusjon, samt foreta medisinutdeling.
Du opplyser at du under utdanningen og ved kursdeltakelse har lært om ulike typer rus og hvordan de ulike stoffene kan virke på den enkelte. Du skriver at du har lært at du skal håndtere ikke kontaktbare personer ved å sjekke frie luftveier, lytte til pust, ta puls og eventuelt starte H-L-Redning. Denne kvelden observerte assistenten at pasienten lå på ryggen med god og jevn pust. Konklusjonen om beruselse ble tatt på grunn av den tomme emballasjen som stod på bordet. Du var ikke godt kjent med pasienten da det ofte var vanskelig å få tak i XXXX, og fordi XXXX som oftest ikke var til stede ved dosettoverlevering. XXXX var som regel lite beruset når XXXX var i kontakt med hjelpeapparatet. For en tid tilbake, utenom din arbeidstid, observerte du pasienten liggende ute der andre forsøkte å få kontakt med ham.
Du skriver at du i ettertid ser at det på grunn av pasientens tilstand burde vært foretatt et besøk hos XXXX denne kvelden. Du bemerker at ingen i arbeidslaget kjente til brukerens helsetilstand. Du beklager på det sterkeste utfallet i denne saken.
I brevet til Statens helsetilsyn av XXXX gjentar du at dine oppgaver denne ettermiddagen ble annerledes enn planlagt. Du måtte også hjelpe to andre brukere som hadde behov for din hjelp. Dette var én bruker med psykisk sykdom, og én bruker med utviklingshemming, som ikke kunne være alene. Det er din oppgave som ansvarsvakt å fordele arbeidsoppgavene. Ved vaktskiftet sa du at du skulle forsøke å få til et tilsyn hos brukeren i løpet av vakten. Du ser i ettertid at noen andre kunne utført dette tilsynet, og du beklager at ingen andre ble forespurt om det.
Kommunens uttalelse av XXXX
Kommunen skriver at arbeidssituasjonen denne ettermiddagen var i henhold til bemanningsplanen, men at det var et sykefravær som ble erstattet med vikar. Hver enkelt som var på jobb hadde egne arbeidslister, som er utarbeidet etter pasientens innvilgede enkeltvedtak og i samarbeid med den enkelte pasient. Kommunen mener at arbeidsbelastningen var som vanlig på den aktuelle vakten. Arbeidsoppgaver knyttet til direkte helsetjenester til pasientene var estimert til XXXX timer, og antall timer bemanning denne ettermiddagen var XXXX timer med et fratrekk på XXXX timer betalt matpause.
Kommunen bekrefter at du i XXXX deltok på XXXX kurs om XXXX, og at du deltok på XXXX med fokus på XXXX og rus. Videre skriver kommunen at du har fått opplæring i journalføring, og at du deltok på en fagdag XXXX om føring av journal. Det er også utarbeidet et introduksjonshefte for ansatte og vikarer.
Rettslig grunnlag for vurderingen
Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med forsvarlighetskravet og krav til journalføring i helsepersonelloven § 4 første ledd og § 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.
De aktuelle bestemmelsene gjengis nedenfor.
Helsepersonelloven § 4 første ledd om forsvarlig virksomhet lyder som følger:
«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»
Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.
Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.
Helsepersonelloven § 40 lyder:
«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.
Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.
Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.»
Journalforskriften § 7 annet ledd lyder:
«Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt.»
Journalforskriften § 8 lyder:
«e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving.»
«f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.»
Statens helsetilsyns vurdering
Faglig forsvarlighet
Statens helsetilsyn har vurdert om du, ved å unnlate å se til pasienten på kveldsvakten den XXXX, handlet i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd.
God praksis ved informasjon om pasienter som ikke er kontaktbare
Vernepleiere skal utføre sine oppgaver på en måte som tilfredsstiller kravene til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Å utføre hjelpen på en faglig forsvarlig og omsorgsfull måte innebærer blant annet å ha innsikt i og forståelse for pasientens situasjon, og ivareta deres behov for trygghet og sikkerhet.
Ifølge PPS (praktiske prosedyrer for sykepleiere) versjon 12.0 er en person bevisstløs hvis vedkommende ikke reagerer når man roper på ham/henne, eller hvis personen blir ristet forsiktig i skuldrene eller knipset i ansiktet uten å reagere. I en slik situasjon skal pasienten legges i stabilt sideleie og holdes varm, og kompetent helsepersonell skal tilkalles.
Vår vurdering
Du observerte ikke selv pasienten den XXXX, men fikk muntlig informasjon fra assistenten som observerte pasienten under et besøk for å utlevere ukedosett. Informasjonen du gjenga ved vaktskiftet var at pasienten lå og sov på gulvet og at det var observert ølbokser på salongbordet. Assistenten informerte videre om at pasienten pustet jevnt og godt, men at XXXX ikke lot seg vekke. God praksis i en situasjon der en vernepleier og ansvarsvakt får informasjon om at en pasient sover og ikke lar seg vekke, er å iverksette tiltak for å undersøke pasienten og avklare behov for videre oppfølging og behandling.
Hvordan man skal behandle en ikke-kontaktbar pasient er grunnleggende ferdigheter som en vernepleier ansatt i helse- og omsorgstjenesten skal ha. Det at du ikke kjente til pasienten, utover at hjemmesykepleien utleverte ukedosett til ham, var ingen grunn for ikke å iverksette tiltak da du ble kjent med at pasienten ikke var kontaktbar.
Vi finner det uforsvarlig at du konkluderte med at pasienten var beruset, at XXXX pustet jevnt og godt og ville sove av seg rusen, uten at du foretok tilsyn med pasienten eller sørget for at annet personell gjorde tilsyn med ham.
Konklusjon
Statens helsetilsyn har kommet til at du, ved å unnlate å se til pasienten på kveldsvakten den XXXX, handlet i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd.
Journalføring
Statens helsetilsyn har vurdert om din journalføring er i tråd med gjeldende regelverk, jf. helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.
Formålet med journalføringsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten fortløpende blir nedtegnet i journalen, og kan gjenfinnes. Plikten til å føre journal er således en del av forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4.
Helsepersonells journalføringsplikt er begrunnet i hensynet til pasientsikkerheten, hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt. Journalen skal fungere som et arbeidsverktøy, og den skal gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Journalen er også sentral dersom pasienten bytter behandler, og den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.
Journalforskriften § 7 inneholder krav om at journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Journalforskriften § 8 inneholder krav til journalens innhold. Journalen skal blant annet inneholde opplysninger om når og hvordan helsehjelp er gitt, undersøkelse, funn, helsefaglige vurderinger og diagnostiske overveielser.
Du har fått opplæring i kravene til journalføring, blant annet gjennom din utdannelse og fra arbeidsgiver under en fagdag den XXXX. Etter den aktuelle hendelsen journalførte du ikke dine vurderinger før den XXXX, det vil si tre dager etter at du gjorde dine helsefaglige vurderinger. Dette medførte at det helsepersonellet som overtok ansvaret etter deg ikke kunne gjøre seg kjent med situasjonen til pasienten og dine vurderinger.
Konklusjon journalføring
Statens helsetilsyn finner at du ved din journalføring har brutt helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.
Vurdering av om du skal gis en advarsel
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet og krav til journalføring i helsepersonelloven §§ 4 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.
Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:
«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.»
For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Det aktuelle alternativet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Statens helsetilsyn finner at du som ansvarsvakt kunne prioritert annerledes og foretatt et tilsyn hos pasienten, eller du kunne bedt noen andre gjøre et tilsyn med pasienten. Videre finner vi at du kunne ha skrevet journalnotater samme kveld.
Statens helsetilsyn finner på dette grunnlaget at du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene, og at du derfor handlet uaktsomt.
Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.
Statens helsetilsyn har vurdert om dine uaktsomme handlinger er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning.
Kunnskap om hvilke tiltak som skal igangsettes når pasienter ikke er kontaktbare må være kjent for ansatte i hjemmesykepleien. Manglende tilsyn med pasienter som ikke er kontaktbare kan føre til alvorlige konsekvenser for pasienten, som for eksempel at pasienter ikke får livsnødvendig helsehjelp. Mangelfull journalføring gjør at helsepersonell som overtar ansvar etter annet helsepersonell ikke vil være kjent med oppdatert informasjon om pasientene. For å kunne gi forsvarlig helsehjelp er det avgjørende at helsepersonellet har informasjon om hvilke vurderinger som er gjort og anbefalinger for videre oppfølging og behandling. Etter vår vurdering er derfor dine handlinger egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning.
Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.
Statens helsetilsyn vurderer det som alvorlig at du ikke iverksatte tiltak overfor en pasient som du ble informert om at ikke var kontaktbar, og at journalføringen etter denne hendelsen er mangelfull. Du erkjenner også selv at du på det aktuelle tidspunktet ikke forsto alvoret i pasientens situasjon. Vi har i vår vurdering likevel vektlagt at du hadde andre oppgaver i løpet av vakten som krevde at du gjorde prioriteringer. Vi har videre vektlagt at du i ettertid erkjenner at du gjorde en feilvurdering, og at du skulle ha prioritert å følge opp pasienten. Vi legger derfor til grunn at du, hvis lignende situasjoner skulle oppstå i fremtiden, vil handle annerledes. Vi finner det derfor ikke formålstjenlig å gi deg en advarsel i denne saken. Vi gjør deg imidlertid oppmerksom på at sakens opplysninger kan få betydning ved en eventuell ny tilsynssak mot deg.
Konklusjon
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet og krav til journalføring i helsepersonelloven §§ 4 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8. Vi har imidlertid funnet at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel.
Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.
Med hilsen
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift
Kopi til:
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)