Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven §4. Vi har imidlertid ikke funnet grunnlag for å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Hendelsen ble varslet Statens helsetilsyn i e-post den xx.xx.xxxx av avdelingsoverlege xxxxxx. Den xx.xx.xxxx innhentet Statens helsetilsyn opplysninger om hendelsen ved telefonsamtale med avdelingsoverlege xx.xx.xxxx. Etter denne samtalen ble det bestemt at journalopplysninger fra behandlingen skulle innhentes ved xxxxxx HF, xxxxxx, (heretter xxxxxx, xxxxxx) og xxxxxx HF. Tilsynssaken gjelder din håndtering av en fødsel ved xxxxxx, xxxxxx den xx.xx.xxxx der barnet fikk alvorlig asfyksi og senere døde.

Etter avtale med Fylkesmannen i xxxxxx ble det besluttet at Undersøkelsesenheten ved Statens helsetilsyn skulle gjennomføre et stedlig tilsyn. Det ble i samråd med deg besluttet at tilsynet skulle gjennomføres den xx.xx.xxxx ved xxxxxx HF, xxxxxx.

Statens helsetilsyn kartla behandlingsforløpet samt de relevante organisatoriske forhold og rutiner ved samtale med involvert helsepersonell og deres ledere. Under tilsynet gjennomførte tilsynsteamet samtale med barnets pårørende.

Fra Statens helsetilsyn deltok teamleder seniorrådgiver/gynekolog xxxxxx, seniorrådgiver/gynekolog xxxxxx, seniorrådgiver/jordmor xxxxxx og rådgiver/jurist xxxxxx. I tillegg deltok seniorrådgiver xxxxxx fra Fylkesmannen i xxxxxx som stedlig representant.

Statens helsetilsyn har mottatt uttalelse av xx.xx.xxxx fra barnets pårørende.

I brev av xx.xx.xxxx sendte Statens helsetilsyn saksforholdet til uttalelse.

xxxxxx HF har kommet med uttalelse til saksforholdet i brev av xx.xx.xxxx.

I brev av xx.xx.xxxx ble du orientert om at vi ville vurdere om vilkårene for advarsel forelå. Du har kommet med kommentarer til orienteringsbrevet i uttalelse av xx.xx.xxxx.

Statens helsetilsyn har også mottatt uttalelse av xx.xx.xxxx fra overlege xxxxxx.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet sykepleier ved xxxxxx helsefaghøgskole og har utdanning som jordmor ved Høgskolen i xxxxxx og fikk autorisasjon som jordmor den xx.xx.xxxx. På det tidspunktet hendelsen fant sted arbeidet du som jordmor ved xxxxxx, xxxxxx.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Vi viser til saksforholdet i brev xx.xx.xxxx til xxxxxx HF som ligger vedlagt. Saksforholdet Statens helsetilsyn har lagt til grunn er likt med det som er avgjørelsen sendt til xxxxxx HF og overlege xx.xx.xxxx

Uttalelse av xx.xx.xxxx

I din uttalelse av xx.xx.xxxx har du kommet med generelle kommentarer til hendelsen. I kommentarene fremgår det at den fødende og ektefellen den xx.xx.xxxx var blitt tilbudt at mannen kunne overnatte på avdelingen, men at de hadde avslått dette fordi mannen heller ville være hjemme å ta seg av det andre barnet deres. Du var inne hos pasienten og ga henne en sovetablett Imovane ved midnatt natt til xx.xx.xxxx. Pasienten lå da og slappet av, og du angir at hun da var helt upåvirket. Pasienten ble liggende på rommet sitt uten å tilkalle hjelp ved å ringe i snora, komme ut til personalet eller rope på personalet. Hun tok først kontakt da hun var kommet langt i fødsel, hadde hatt vannavgang og det var 8 cm mormunnåpning. Pasientrommet lå rett over for personalets oppholdsrom, og du mener at du ville hørt om pasienten hadde laget lyder.

Videre fremgår det av din uttalelse at ristimulerende drypp ble iverksatt etter at du hadde orientert vakthavende overlege, som ga godkjenning til dette. Du har i din uttalelse anført at du spurte vakthavende overlege ”men eg kan vel ikkje henge opp Syntocinondrypp på denne pasienten.” Han bekreftet at du kunne starte forsiktig ristimulering.

Videre har du fremholdt at på tidspunktet for hendelsen var prosedyre for tilkalling av lege ved risikofødsler ikke implementert i avdelingen. Vanlig bemanning på avdelingen på natt og kveld var en jordmor og en barnepleier, mens vakthavende gynekolog, operasjons- og anestesipersonale hadde hjemmevakt. Du opplyser videre at etter at de nye retningslinjene trådte i kraft har din arbeidshverdag endret seg radikalt. Det er innført rutine om at lege skal være til stede ved alle typer risikofødsler, i tillegg også operasjonsteamet ved en del fødsler. Disse endringene har bidratt til å øke din trygghet som jordmor og bidrar til økt pasientsikkerhet. Tidligere rutine var at jordmor skulle vurdere når tilkalling skulle finne sted.

Når det gjelder CTG forandringene har du uttalt at du trodde barnet ville komme raskt da pasienten tidligere hadde født et barn vaginalt, og fødselen var nært forestående siden hodet stod på bekkenbunnen. Pasienten ga ikke uttrykk for særlig smerte, og du kunne ikke identifisere noen Bandls fure. Du uttaler at du i ettertid ser at du nok burde tilkalt lege noe tidligere da CTG-registreringen viste nedsatt variabilitet og decelerasjoner fra klokken 06.40. Videre sier du at riene var ineffektive og fremgangen ikke som forventet når du i ettertid ser gjennom fødselsforløpet.

Videre har du kommentert pasientens innsigelser til saksforholdet og presisert at det ikke er praksis å benytte telefontolk under fødsler, men at det ved denne fødselen ble ringt til en venn av pasientens ektemann som fungerte som tolk. Videre er det ikke praksis i avdelingen å innhente skriftlig samtykke forut for operasjoner slik pasienten etterlyser, og at slik samtykke ville vært vanskelig å få gitt under fødselen.

Avslutningsvis har du kommentert at du har forståelse for at slike alvorlige hendelser gjennomgås nøye og vurderes, og at du derfor har svart så ærlig og nøye som du er i stand til.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven §4.

Nedenfor gjengis bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første ledd:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.”

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte har vært forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert følgende:

Samhandling med lege, herunder om lege burde ha blitt tilkalt tidligere

Overvåking under fødsel, herunder din tolkning av CTG og stimulering med Syntocinon

I det følgende gis en konkret vurdering av den helsehjelp pasienten fikk under fødselsforløpet.

Vurdering av samhandlingen under fødselsforløpet

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet i brevet til xxxxxx av d.d., legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten var en risikofødende. Det fremgår av Veileder i fødselshjelp 2008 hva som defineres som risikofødsel. Risikofødsler kan graderes slik at noen har særlig høy risiko for komplikasjoner, mens andre har mindre, men likevel forhøyet risiko. Pasienter som tidligere har gjennomgått keisersnitt regnes som en risikofødende. Dersom det i tillegg foreligger mangelfulle opplysninger om det tidligere keisersnitt vil dette være en faktor som skal bidra til særlig overvåkenhet i kommende fødsel.

Det er nødvendig med gode rutiner for samhandling mellom jordmor og lege i fødsler hvor pasienten tidligere er forløst med keisersnitt. Dette samarbeidet må foregå tett allerede fra starten av fødselsforløpet. Ved polikliniske konsultasjoner skal det legges en plan for resterende del av svangerskapet og for fødselen. Når kvinnen kommer inn for fødsel, skal jordmor orientere lege om at pasienten er i fødsel og det må legges en plan for forløsningen. På mindre fødeinstitusjoner skal lege i hjemmevakt tilkalles slik at vedkommende er i avdelingen når pasienten er i aktiv fødsel (jfr ”Et trygt fødetilbud”, Helsedirektoratet 2010). Dersom det oppstår komplikasjoner i fødselsforløpet skal jordmor ha lav terskel for å be lege komme inn på fødestua og gjøre en vurdering. Dette kan være vurderinger av unormal blødning, langsom framgang, unormale smerter, CTG forandringer etc. Legen må dessuten på bakgrunn av kunnskap om jordmors kompetanse og omfang av risiko hos pasienten selv vurdere om og hvor mye han/hun skal være tilstede under fødselen.

I mindre fødeinstitusjoner hvor anestesi- og operasjonspersonale har vakt fra hjemmet må det foreligge interne rutiner på når slikt personale skal tilkalles. God praksis er at de innkalles når det foreligger risikofødsel med høy risiko for komplikasjoner slik at de er til stede i operasjonsavdelingen og raskt kan forberede for et katastrofekeisersnitt, hvis det blir aktuelt. Operasjons- og anestesipersonalet må tilkalles i god tid.

Pasienten gikk spontant i fødsel etter at hun var innlagt til et elektivt keisersnitt. Det er ikke uvanlig at pasienter går i fødsel før tidspunktet for et planlagt keisersnitt. I slike situasjoner skal jordmor kontakte lege som må ta den endelige avgjørelsen om hvordan pasienten skal forløses. Det er avgjørende at jordmor tar kontakt med lege umiddelbart etter at hun konstaterer at pasienten er i aktiv fødsel.

Det var etter Statens helsetilsyns vurdering indikasjon for å kontakte lege da du ble klar over at fødselen hadde startet, selv om pasienten allerede var kommet langt i fødselsforløpet med en mormunnsåpning på 8 cm. Forløsningsmetode kunne vært diskutert på telefon, eller du kunne ha bedt vakthavende overlege selv komme inn for å vurdere pasienten. Du valgte ikke å tilkalle lege, men tok selv avgjørelse om at fødselen kunne foregå vaginalt. Denne håndteringen er ikke i tråd med god praksis. Avdelingen har ikke utarbeidet og implementert rutiner på dette området. Se eget brev til virksomheten der dette er utførlig beskrevet og vurdert.

Selv om foretaket gjennom sin ledelse har sviktet under utarbeidelse av rutiner og avdelingen over tid har fulgt en utilstrekkelig praksis, har likevel det enkelte helsepersonell selv ansvar for å sørge for å tilkalle nødvendig kompetanse ved behandling av risikopasienter. Statens helsetilsyn vil imidlertid bemerke at det kan være svært vanskelig for det enkelte helsepersonell å erkjenne dette ansvaret innenfor en ramme der driften har vært basert på at jordmor i stor grad selv er gitt ansvar for å vurdere både når og hvorvidt det er behov for å tilkalle lege.

Operasjons- og anestesipersonell, ble heller ikke tilkalt forut for eller under fødselen før vakthavende overlege tilkalte personell etter at han ankom fødestua.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var de gjeldende rutinene utilstrekkelige også når det gjaldt tilkalling av operasjons- og anestesipersonell. Disse burde vært varslet allerede da pasienten viste seg å være i aktiv fødsel. Du burde ha varslet operasjons- og anestesipersonell om pasienten, fordi du visste at dette var en risikofødsel.

Konklusjon

Det var utenfor god praksis ikke å tilkalle vakthavende lege med en gang du fikk kunnskap om at fødselen var i gang. Videre har Statens helsetilsyn kommet til at din manglende beslutning om ikke å tilkalle operasjonsteam og anestesipersonale da dere hadde kunnskap om at pasienten hadde gått i fødsel, ikke var i tråd med god praksis, selv om den var i tråd med gjeldende rutiner ved avdelingen. Samlet sett utgjør disse avvikene en så betydelig fare for pasientbehandlingen at Statens helsetilsyn vurderer det som uforsvarlig og et brudd på helsepersonelloven § 4.

Vurdering av overvåking under fødsel, herunder din tolkning av CTG og stimulering med Syntocinon

Statens helsetilsyn legger til grunn at uterusruptur er en alvorlig tilstand for både mor og barn. Det foreligger betydelig risiko for utvikling av alvorlig oksygenmangel hos fosteret. Det er derfor viktig at jordmødre og leger på fødeavdelingen kjenner til symptomer, diagnostikk og behandling av denne tilstanden og hvordan det kan forebygges.

Det kan være ulike tilstander som gir særlig økt risiko for uterusruptur under fødsel. Langtrukket fødselsforløp og ristimulering er eksempler på slike tilstander.

Uterusruptur vil i en del tilfeller forutgås av symptomer som smerter i arret og smerter mellom riene, og dette gir mistanke om truende ruptur. Videre kan en epiduralanalgesi gjøre det vanskelig å oppdage et unormalt smertemønster under fødsel. Uterusruptur forutgås nesten alltid av endringer i fosterets hjertefrekvens.

Det er indikasjon for akutt forløsning dersom det foreligger truende uterusruptur. Helsepersonellet må være forberedt på at uterusruptur kan inntreffe når pasienten tidligere er forløst med keisersnitt. Nødvendige forholdsregler må tas. Ristimulering skal brukes med stor forsiktighet hos fødende som tidligere er forløst med keisersnitt. Pasienten skal observeres nøye med henblikk på smerter, rimønsteret og fosterlyden skal overvåkes nøye, slik at eventuelt avvikende/patologisk fosterlyd eller rimønster fanges opp.

Det er god praksis å overvåke risikofødende på best mulig tilgjengelige metode. Bruk av intern elektrode gir mer nøyaktige registreringer og reduserer feiltolkninger. I forhold til forsvarlighetskravet, vil kravet til bruk av intern elektrode øke med grad av risiko i fødsel, dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Tidligere gjennomgått keisersnitt regnes som en risikofødsel, og det er ved slike fødselsforløp nødvendig med kontinuerlig CTG, og dersom det ligger til rette for det skal intern elektrode brukes.

Doseringen av Syntocinon kan være avgjørende for hvor kraftige riene blir. Det er individuelt hvilken reaksjon pasienten får på oppstart av Syntocinon. Fosterets innstilling/plassering i bekkenet og bekkenets størrelse vil være avgjørende for om riarbeidet medvirker til progresjon i fødselen, og kan også få betydning for om det gamle arret tåler riarbeidet eller ikke. Det er viktig at jordmor/fødselslege overvåker dette nøye og justerer stimuleringen på bakgrunn av den responsen den enkelte pasient har.

Syntocinon er et preparat som skal brukes med forsiktighet under fødsel, og det gjelder særlig i de tilfellene hvor pasienten tidligere er operert i livmorveggen. I de tilfellene hvor det inntreffer alvorlige CTG-forandringer skal Syntocinon stoppes umiddelbart.

xxxxxx t har i sine kommentarer til saksforholdet uttalt at de tolker CTG som normalt frem til klokken 06.30. Da blir det et patologisk mønster med kompliserte variable decelerasjoner fulgt av et preterminalt mønster fra klokken 06.45. På denne bakgrunn har de kommet til at jordmor skulle ha reagert om lag 5 til 10 minutter tidligere, samt at vakthavende gynekolog skulle ha vært tilkalt til fødestua innen rimelig tid fra CTG-mønsteret ble patologisk. Noe du også skriver i din uttalelse av xx.xx.xxxx.

Det ble koblet på CTG klokken 04.30 og denne kurven viste til å begynne med redusert variabilitet og decelerasjoner av mer enn 1 minutts varighet. Allerede på dette tidspunktet forelå det etter Statens helsetilsyns vurdering patologisk CTG.

Pasienten hadde flere risikofaktorer i sin anamnese med tidligere keisersnitt utført i utlandet med ukjent metode og ukjent indikasjon, samt med komplikasjoner postoperativt. Hun hadde lav kroppshøyde med fare for mekaniske misforhold, hun hadde passert termin og riene ble stimulert med Syntocinon. Statens helsetilsyn mener at slike risikofaktorer tilsier kontinuerlig CTG under fødsel og bruk av intern elektrode. Hvis avdelingen har tilgang på avansert fosterovervåking skal dette brukes ved slike fødsler.

CTG viser 3-4 rier per 10 minutter og framgangen i fødselen var forut for oppstart av ristimuleringen tilfredsstillende. Tross dette startet du Syntocinon klokken 06.15, etter å ha konferert med vakthavende lege. God praksis for vakthavende lege i slike situasjoner er etter Statens helsetilsyns vurdering å gjøre en selvstendig vurdering av om det foreligger indikasjon for ristimulering. Omstendighetene omkring denne aktuelle situasjonen der den fødende hadde tidligere keisersnitt med uklar anamnese, skjerper etter vårt syn kravet til aktiv involvering fra vakthavende lege i avgjørelsen. Du handlet derfor ikke i tråd med god praksis da dere avtalte å stimulere riene uten at vakthavende lege hadde tilsett pasienten eller var til stede.

Beslutningen om å starte opp med Syntocinon ble slik Statens helsetilsyn vurderer det gjort uten at det forelå indikasjon for behandlingen. Det er etter vår vurdering utenfor god praksis.

Videre viste CTG-registreringen 15 minutter etter start av Syntocinon dype brede decelerasjoner, og ristimuleringen burde da umiddelbart vært stoppet. Du stanset imidlertid ikke Syntocinon, men fortsatte heller å øke dosen. Videre tilkalte du heller ikke lege omkring klokken 06.35 til tross for at CTG mønsteret gikk over i et patologisk mønster.

CTG ble ytterligere forverret klokken 06.40. Kurven viste da et preterminalt mønster som burde ha ført til umiddelbare tiltak. Din oppgave i denne situasjonen var å stoppe Syntocinondryppet og tilkalle lege så raskt som mulig. Statens helsetilsyn vurderer dette som et betydelig avvik fra god praksis og du har derfor ikke gitt forsvarlig helsehjelp.

Klokken 07.00 viste CTG et uttalt preterminalt mønster. På dette tidspunkt ba du medhjelper hente utstyr for vakuumforløsning med tanke på operativ forløsning. Heller ikke på dette tidspunktet tilkalte du vakthavende lege, noe som var absolutt nødvendig fordi det er legen som har ansvar for operative forløsninger. Barnets tilstand var på dette tidspunktet meget kritisk, og dine handlinger var klart utenfor god praksis og således uforsvarlig.

Slik Statens helsetilsyn vurderer Syntocinonstimuleringen, samt fosterovervåkningen, foreligger det flere klare avvik fra god praksis. Syntocinonbehandlingen ble startet uten indikasjon. Kort tid etter oppstart tilkom det dype brede decelerasjoner som skulle tilsi stans av Syntoninoninfusjonen, men til tross for de dype decelerasjonene fortsatte du å øke stimuleringen uten å tilkalle vakthavende lege eller velge beste tilgjengelige metode for fosterovervåking. Videre viser CTG-kurven fra klokken 06.40 et preterminalt mønster uten at du traff nødvendige tiltak. Selv ikke på det tidspunktet da det tilkom uttalt bradykardi på CTG-registreringen, tilkalte du vakthavende lege. Disse forholdene utgjør slik Statens helsetilsyn vurderer det så betydelige avvik fra god praksis at de utgjør et brudd på kravet til forsvarlig behandling.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at ristimuleringen med Syntocinon var uforsvarlig, og du har feiltolket alvorlige CTG forandringer under fødsel. Videre tilkalte du ikke lege for vurdering av CTG forandringene selv om dette var nødvendig. Samlet er utgjør dette et så betydelig avvik fra god praksis at det tilsier at det foreligger et brudd på forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første og tredje ledd som lyder:

”Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

(…)

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.”

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Etter statens helsetilsyn sin vurdering har du ikke tatt nødvendig hensyn til at pasienten som gikk i fødsel var en risikopasient som krever en høyere kompetanse enn du selv hadde. Du skulle etter Statens helsetilsyns vurdering ikke selv tatt avgjørelsen om å la pasienten føde vaginalt, men skulle allerede ved fødselens start innhentet nødvendig kompetanse fra lege. Videre skulle du innehentet nødvendig kompetanse ved opptrapping av Syntocinonstimulering, ved patologisk CTG-registrering i tillegg til å innkalle operasjons- og anestesipersonell på et tidligere tidspunkt.

Videre har vi ved vår gjennomgang av hendelsen kommet til at du ikke reagerte tilstrekkelig på den CTG-registreringen som ble foretatt.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handling er egnet til å påføre pasienter betydelig belastning. Tilkalling av nødvendig kompetanse er av stor betydning for å hindre at pasienter utsettes for unødvendig risiko for pasientskade.

Etter vår vurdering er handlingen egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt.

Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Feiltolkning av CTG-registreringer kan utgjøre en betydelig risiko for pasientskader både hos mor og barn. Feiltolkninger på lik linje med den vi har funnet i denne hendelsen gir normalt grunnlag for advarsel, slik praksis er ved Statens helsetilsyn og slik Helsepersonellnemnda tolker lignende hendelser.

Statens helsetilsyn har allikevel merket seg at det ikke var praksis ved avdelingen å tilkalle vakthavende lege ved start av fødsler hos risikopasienter. Videre har vi lagt vekt på at du konfererte med vakthavende overlege ved oppstart av Syntocinonstimulering. I tillegg var det ved avdelingen ikke praksis for å tilkalle operasjons- og anestesipersonell ved start av fødsler for risikofødende. Avdelingen hadde heller ikke regelmessig undervisning i CTG som tiltak for kompetansesikring på tolkning av fosterlyd som et sentralt risiko-område.

Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av de manglende rutinene ved avdelingen at overtredelsene av helsepersonelloven ikke tilsier at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn har kommet til at det ikke er grunnlag for å gi deg en advarsel for brudd på helsepersonellovens § 4 jf. helsepersonelloven § 56.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

xxxxxx

xxxxxx

 

Vedlegg: Avgjørelse i tilsynssak etter varsel om alvorlighendelse av d.d.

Kopi:
Fylkesmannen i xxxxxx
Pasient og brukerombudet i xxxxxx
xxxxxx HF

Juridisk saksbehandler: rådgiver xxxxxx, tlf. xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver xxxxxx, tlf. xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver xxxxxx, tlf. xxxxxx

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak. Brev til lege i saken.

Avgjørelse i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse –brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brev til helseforetak i saken

Se også nyhet:

Uforsvarlig helsehjelp i forbindelse med risikofødsel
Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med en risikofødsel der barnet døde. 08.05.2014


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen