Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lovs § 4. Videre har vi kommet til at det foreligger brudd på journalføringsplikten, jf. helsepersonelloven § 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av xxxxxx fra Fylkesmannen i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som jordmor. Tilsynssaken gjelder din fødselshjelp til xxxxxx (heretter omtalt som pasienten).

Vi orienterte deg ved brev av xxxxxx om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av xxxxxx.

Saksforholdet

Du er utdannet ved xxxxxx, og fikk autorisasjon som sykepleier den xxxxxx. Du er også utdannet jordmor ved xxxxxx, og fikk autorisasjon som jordmor den xxxxxx. Ditt HPR nr. er xxxxxx. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du jordmor ved xxxxxx, xxxxxx HF.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten var andregangsfødende. Hun hadde en spontanabort fra tidligere, og hennes første barn ble født i xxxxxx. Fødselen ble da indusert to uker før termin på grunn av svangerskapsforgiftning.

I det aktuelle svangerskapet ble termin fastsatt ved hjelp av ultralyd til xxxxxx.

Pasienten ble første gang henvist til vurdering ved xxxxxx, svangerskapspoliklinikken i svangerskapsuke 30+4 på grunn av tidligere gjennomgått preeklampsi. Det ble da avtalt oppfølging i svangerskapsuke 36. Ved begge disse undersøkelsene var det normale funn, uten tegn til preeklampsi.

Pasienten hadde samtale med jordmor den xxxxxx og i journalnotatet er det beskrevet at pasienten var ”litt nedstemt”. Pasienten skrev også et ønskebrev der det fremgikk at hun hadde fødselsangst, at hun ønsket tidlig epidural og gjerne bruk av badekar under fødsel for å lindre smerter. Ifølge ønskebrevet var det viktig at hun fikk råd, informasjon, tips og veiledning underveis i fødselsforløpet, og hun ønsket at en jordmor hadde tid til å være til stede under hele fødselen.

Neste undersøkelse ved svangerskapspoliklinikken ble utført i uke 40+2 den xxxxxx, fordi pasienten var engstelig. Hun var usikker på om hun ønsket induksjon eller om hun skulle avvente spontan fødsel. Hvis mulig ønsket hun en tidlig epidural. Det ble avtalt kontroll i svangerskapsuke 41+3.

Ved kontrollen den xxxxxx (uke 41+3) ga pasienten igjen uttrykk for fødselsangst, og i denne sammenheng spesielt angst for smerter under fødsel. Det ble funnet normal tilvekst på barnet.

Den xxxxxx, svangerskapsuke 42+0, kom pasienten til avtalt induksjon. Det ble startet preinduksjon med Cytotec. Det fremgår av journalen at det ble gitt Cytotec kl. 09.25 og kl. 14.00. CTG ble tatt før og etter hver behandling med Cytotec.

Du overtok som ansvarlig jordmor for pasienten etter vaktskifte kl. 15.00. Første undersøkelse ble foretatt av deg kl. 15.30. I tillegg til deg var jordmorstudent til stede. Ca. kl. 17.00 hadde pasienten kontraksjoner med 2 - 3 minutters intervall, og deretter gikk hun raskt i aktiv fødsel med åpning av livmorhalsen til 9 cm kl. 18.00. Pasienten fikk anlagt et epiduralkateter kl. 18.16 for smertelindring. Denne hadde ikke tilfredsstillende effekt. Det ble derfor gitt spinalanalgesi kl. 18.45. Det ble startet aktiv trykking kl. 20.15. Da det ble registrert fosterlydfrekvens på ca. 70 kl. 20.32, ble STAN tilkoblet, og du tilkalte lege. Siste registrering av fosterlyd er kl. 20.52.

Tidligere i forløpet hadde du lyttet på fosterlyden ca. hver halve time og funnet denne normal. Dette fremgår ikke av jordmornotater. Du registrerte riene i partogrammet kl. 17.00, 18.00 (5/60) og 19.00 (5/60). Det fremgår ikke av journalen hvor hyppig riene kom, heller ikke da fosterlyden endret seg.

Lege ankom ca. kl. 20.38, og bakvakt ankom ca. to minutter senere. På grunn av truende fosterasfyksi ble det gjort forsøk med Kiwikopp, men den glapp to ganger. Deretter ble det forsøkt anleggelse av tang, men på grunn av trange forhold i introitus lyktes det ikke å få tangen på plass. Det ble lagt en episiotomi, gitt 10 ml Oxytocin intramuskulært og lagt et overtrykk. Barnet ble født kl. 20.55.

Barnet ble raskt tatt ut til asfyksibordet, og det ble startet gjenopplivning. Apgar var 0-1-4. Syre-base tatt i navlestengsblod viste pH 6,88 og BE -18,4. Resuscitering ble foretatt av anestesilege og pediater. På grunn av alvorlig asfyksi ble barnet sammen med mor flyttet til xxxxxx HF for videre behandling. Ifølge xxxxxx hadde mor et normalt forløp postpartum før hun ble overflyttet. På xxxxxx HF hadde pasienten vedvarende smerter i magen, og det ble tatt CT-abdomen som viste et intraabdominelt hematom. Da det tilkom tegn på infeksjon ble det gjort laparotomi, og det viste seg da at det forelå en uterusruptur.

Klagen

I brev av xxxxxx fra pasienten og hennes samboer til Fylkesmannen i xxxxxx, påpeker de blant annet at det var en jordmorstudent som overvåket fødselen sammen med deg, og at pasienten ikke ble forespurt om det var i orden at en jordmorstudent var til stede. De skriver også at jordmorstudenten flere ganger hadde problemer med å finne fosterlyden. Videre skriver de at smertene under fødsel var helt annerledes enn da pasienten fødte sitt første barn, og at hun gjentok 20 - 30 ganger at det var noe galt.

Dine uttalelser

I ditt brev av xxxxxx til Fylkesmannen i xxxxxx beskriver du hvordan fødselen ble overvåket og hvilken helsehjelp du ga. Det fremgår blant annet at du i åpningsfasen overvåket fosterlyden med doppler ca. hver halve time. Du skriver videre: ”Vi hørte normal hjertefrekvens under fødselens åpningstid og fram til kl 20.30. Da registrerte vi en hjertefrekvensen på 70 slag/min.” På dette tidspunkt koblet du umiddelbart på skalpelektrode og startet STAN. Videre skriver du: ”Etter våre prosedyrer (Induksjon av fødsel og CTG-registrering) skulle CTG blitt satt på tidligere. Mitt hovedfokus var å trygge mor og møte henne på god smertelindring. I ettertid vet jeg at jeg vurderte feil, jeg burde satt på CTG på et tidligere tidspunkt.

Du skriver videre i din uttalelse at du sammen med jordmorstudenten ønsket å trygge pasienten mest mulig fordi hun hadde fødselsangst. Derfor ba du om at det skulle legges en epidural så tidlig som mulig. Kl. 15.30 fant du 1 cm åpning av cervix og umodne forhold, men dette dokumenterte du ikke i journalen. Kl. 17.15 hadde pasienten økende kontraksjoner, og det ble beskrevet uregelmessige rier hvert tredje minutt. Pasienten ble flyttet til fødestue. Fosterlyden var ifølge deg variabel, med en frekvens på 120. Kl. 17.30 - 17.45 ble det bestilt epidural, og den ble satt kl. 18.16.

Kl. 18.40 var det 9 cm åpning, og det ble satt spinalbedøvelse fordi epiduralen hadde dårlig effekt. Fosterlyden var da 130. Kl. 19.08 var det spontan vannavgang med normal lukt, utseende og mengde. Fosterlyd var 120. Kl. 20.00 konstaterte du fosterlyd på 124, og et kvarter senere startet pasienten å trykke. Kl. 20.32 sto hodet i bekkenbunnen og fosterlyden var 70. Det ble satt på STAN og lege ble kontaktet.

I ditt brev av xxxxxx til Fylkesmannen i xxxxxx i skriver du blant annet at pasienten ble differensiert til rød gruppe på grunn av induksjon. Videre skriver du at det var meningen at prosedyren også skulle følges under denne fødselen, og at CTG-apparatet ble tatt inn på fødestuen. Pasienten fikk kraftige rier og sterke smerter, og ditt fokus ble å gi pasienten smertelindring og å trygge henne med tanke på smerter og fødselsangst. Avslutningsvis skriver du at du ser at prosedyren skulle vært fulgt, og du beklager sterkt at du ikke gjorde det.

I ditt brev av xxxxxx til Statens helsetilsyn skriver du at i avdelingen har jordmødre tett dialog med ansvarlig gynekolog når fødsler induseres. Ansvarlig gynekolog kom umiddelbart da det ble påvist patologisk fosterlyd. Du gjentar at avdelingen har prosedyrer og rutiner knyttet til fosterovervåkning ved induksjon av fødsel, og at CTG burde vært koblet til tidligere i fødselsforløpet. Videre skriver du at du opplevde en normal, raskt fremskridende fødsel, og at ditt hovedfokus var på å trygge mor. Det ble lyttet med doppler etter hver rie, noe som du i situasjonen vurderte som tilstrekkelig overvåkning. Du er inneforstått med at dette ikke er godt nok dokumentert. Det fremgår at 2.-års jordmorstudent hadde ansvar for journaldokumentasjonen under fødselen, og at journalføring inngår som en del av praksisen under studiet. Videre skriver du at det var ditt ansvar som ansvarlig jordmor å tilse at dokumentasjonen var riktig, tilstrekkelig og overholdt krav til dokumentasjon. I den grad det påvises manglende dokumentasjon, er dette ditt ansvar.

Du beklager igjen at du ikke overholdt gjeldende prosedyre for overvåkning av fosteret under fødselen. Etter din oppfatning ble det utført god overvåkning av både foster og den fødende, selv om fosterovervåkingen ikke var optimal. Du skriver også at rutinene ble fulgt umiddelbart da fødselen forløp utover det normale. Du beklager på det sterkeste utfallet av fødselen.

Prosedyrer

Dokument xxxxxx, xxxxxx-Fødebarsel, CTG-registrering

Av denne prosedyren fremgår det: ”Hos kvinner som har behov for overvåkning

(Rød gruppe) gjøres CTG-registrering i åpningsfasen rutinemessig hver fjerde time

etter innkomst, men oftere hvis det er indikasjon for det.” Videre fremgår det:

kvinner i rød gruppe bør overvåkes med CTG i utdrivningsfasen, selv om CTG kan være vanskelig å tolke i denne fasen.

Prosedyre dok xxxxxx, FødeBarsel, Induksjon av fødsel

Av denne prosedyren fremgår det under fosterovervåking at: ”CTG skal gjøres når det oppstår kontraksjoner.

Den norske legeforenings veileder i fødselshjelp (xxxxxx)

Av denne veilederen, som var gjeldende på tidspunktet for hendelsen, fremgår det blant annet: ”Dosering: Cytotec® 25 μg i bakre fornix. Samme dose kan gjentas hver 4. - 6. time. Forsiktighet bør utvises ved begynnende rier.

Komplikasjoner
Overstimulering/ristorm (5 eller flere kontraksjoner per 10 minutter): Risiko 1-5 %

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4, og lovens § 40 om journalføring, jf. forskrift om pasientjournal. Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 40:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. 

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Om forsvarlighetskravet

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse i forsvarlighetsvurderingen. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke ut fra hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Hvilke kvalifikasjoner og hvilken erfaring helsepersonellet har, og hvordan vedkommende innretter seg etter dette, vil bli vektlagt.

Ved forsvarlighetsvurderingen tas det videre hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen samt helsepersonellets plikt til å holde seg faglig oppdatert. Det forventes at helsepersonellet kommuniserer og samarbeider med annet helsepersonell der det er nødvendig.

Det vektlegges også om virksomheten er organisert slik at helsepersonellet er i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. Der det er utarbeidet prosedyrer eller etablert rutiner for å sikre forsvarlig helsehjelp, vurderer vi om helsepersonellet har handlet i tråd med disse.

Ikke ethvert avvik fra faglig god praksis vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din helsehjelp til pasienten under fødselen var faglig forsvarlig, herunder din overvåkning av fosteret og mor, og din samhandling med lege før og under forløsningen.

Vi har også vurdert om du har overholdt kravene til journalføring av helsehjelpen som ble gitt under fødselen, for den del av journalføringen som du var ansvarlig for.

Overvåking under fødselen

Jordmor skal sørge for at både den fødende og barnet overvåkes på en forsvarlig måte under fødselen. Samtidig skal hun sørge for at pasienten får omsorgsfull hjelp.  

I de fødslene hvor det foreligger kjente risikofaktorer, skal barnet overvåkes med CTG. Pasienter som blir indusert, eller der livmorhalsen modnes med medikamenter eller ballongkateter, regnes som fødende med økt risiko. Prostaglandiner (Cytotec), som brukes til modning av livmorhalsen, kan føre til kraftige rier, og resultatet kan være at barnet utsettes for oksygenmangel. Hvis det er et raskt fødselsforløp etter induksjon med prostaglandiner, skal fødselshjelperen være særlig oppmerksom på kraftige rier og utvikling av oksygenmangel hos fosteret. Overvåking av kvinnen med observasjon av rienes frekvens og styrke har stor betydning. Videre må fosteret overvåkes grundig, hvilket innebærer overvåking med CTG eller avansert fosterovervåking når kvinnen er i aktiv fødsel (Veileder i fødselshjelp xxxxxx og xxxxxx, Den norske legeforening).

Pasienten var indusert med Cytotec vaginalt kl. 09.25 og kl. 14.00 og kategorisert som risikofødende (rød gruppe).

I denne saken legger vi til grunn at det var gjort CTG før og etter hver behandling med Cytotec. Videre legger vi til grunn at det ikke er dokumentert i journal at det ble lyttet med doppler frem til aktiv fødsel. Dette anses som et klart avvik fra god praksis.

Da pasienten gikk i aktiv fødsel, kort tid etter kl. 17.00, valgte du å prioritere god smertelindring til pasienten fordi hun hadde fødselsangst og hadde gitt uttrykk for at hun ønsket en tidlig epidural. Du skulle ha overvåket barnet med kontinuerlig CTG, ettersom pasienten var på overtid, fødsel var indusert og åpningsfasen var rask. I tillegg var pasienten sterkt smertepåvirket, noe som kunne henge sammen med rask åpningsfase og sterke rier. Det var ikke noe til hinder for at du kunne sørget for en forsvarlig overvåking av barnet ved å starte CTG-registrering samtidig som du ivaretok pasientens behov. Både nasjonale og interne retningslinjer tilsa at barnet skulle vært overvåket med CTG i den aktuelle situasjonen.

Etter Statens helsetilsyn vurdering var din overvåking av den fødende og fosteret faglig uforsvarlig. 

Forløsningen 

Aktiv utdrivningsfase startet kl. 20.15. STAN ble tilkoblet kl. 20.32 fordi du hørte en bradykard fosterlyd på 70 slag/min. I tråd med god praksis tilkalte du lege. Legen ankom kl. 20.38, vurderte situasjonen som truende fosterasfyksi og bestemte da forløsning med vakuum. Dette lyktes ikke, og det ble forsøkt tangforløsning, men tangbransjene var vanskelig å få på plass. På dette tidspunkt ble det lagt en episiotomi, lagt et overtrykk og gitt Oxytocin 10 ml intramuskulært. Statens helsetilsyn vurderer at det var riktig å legge episiotomi, men at det ikke var i tråd med god praksis å gi Oxytocin intramuskulært fordi effekten av medikamentet ikke lar seg regulere når det gis på denne måten. Etter vår vurdering var det heller ikke i tråd med god praksis å legge et overtrykk. Vi viser her til at det forelå en truende asfyksi. Overtrykk vil innebære ytterligere redusert sirkulasjon i uterus og dermed også i morkaken. Resultatet kan være at oksygenmangelen forverres. Det var imidlertid lege til stede på dette tidspunktet i fødselen, og du kan således ikke alene ansvarliggjøres for den behandling som ble gitt. 

Samhandling med lege

Helsepersonell skal innrette seg etter sine kvalifikasjoner og samarbeide med annet helsepersonell når det er nødvendig. Ifølge nasjonale retningslinjer har jordmor ansvaret for normale fødsler. Jordmor kan selvstendig overvåke og lede fødselen hvis denne forløper uten komplikasjoner. Dersom dette ikke er tilfellet, skal hun samhandle med lege, enten ved å informere eller be vakthavende lege komme til fødestuen for å vurdere pasienten. Det er god praksis at jordmor samarbeider med fødselslege i de fødslene som blir indusert eller der det foreligger andre risikofaktorer.

Da det forelå bradykardi, kvinnen hadde hyppige rier og ga uttrykk for store smerter, prøvde du å dempe angsten ved å vise nærhet, ”puste” sammen med henne og forsøk på å berolige.

I denne situasjonen med hyppige rier og unormale smerter, der kvinnen hadde fått behandling med Cytotec to ganger tidligere samme dag, burde du ha forstått at det forelå en mulig riestorm og at det kunne foreligge en alvorlig og livstruende situasjon. Da burde du ha tilkalt fødselslege for å vurdere situasjonen sammen med deg. At du ikke tilkalte og konfererte med fødselslege på dette tidspunktet er etter vår vurdering i strid med god praksis.  

Jordmorstudent

Foreldrene har påpekt at det var en jordmorstudent til stede store deler av fødselsforløpet, og at de ikke ble forespurt om dette var i orden.

Det er vanlig at jordmorstudenter får opplæring og undervisning på fødeavdelinger. Det skal da være en erfaren jordmor som har ansvaret for fødselen, men hun kan overlate en del av arbeidsoppgavene til jordmorstudenten avhengig av jordmorstudentens erfaring og risikofaktorer i den aktuelle fødselen. God praksis er at den fødende kvinnen blir tydelig forespurt om jordmorstudent kan delta enten i form av tilstedeværelse eller direkte i pasientbehandlingen, slik at de kan reservere seg mot studenter. Du hadde det jordmorfaglige ansvaret ved fødselen og burde ha sørget for å informere foreldrene om at jordmorstudent var aktuell fødselshjelper ved dette fødselsforløpet. Du handlet ikke i tråd med god praksis da du unnlot å gi slik informasjon.  

Journalføring

Pasientjournalen har flere ulike funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy for helsepersonell, og skal i tillegg gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til innsyn i den helsehjelpen som er gitt. Journalen er også sentral når andre behandlere trenger kunnskap om hvilken helsehjelp pasienten har fått. Journalføringen skal gi et dekkende bilde av den helsehjelpen som er gitt, og den skal vise hvilke vurderinger som ligger til grunn for behandlingen. Pasientjournalen skal beskrive undersøkelser, observasjoner og funn dersom de er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven § 40 og forskrift om pasientjournal.

Etter Statens helsetilsyns vurdering mangler det relevante og nødvendige opplysninger i journalen fra fødselen. Blant annet skulle observasjonene du har opplyst at du foretok hver halve time i åpningsfasen, fremgått av dokumentasjonen av fødselsforløpet. Videre mener vi at opplysningene om at du under utdrivningsfasen lyttet etter hver ri og rienes styrke og effekt, skulle vært dokumentert. Registreringen av både fosterlyd og rienes styrke og frekvens var av vesentlig betydning i denne fødselen. Vi viser til at pasienten hadde sterke smerter og fødselsforløpet var raskt. Begge deler kunne tyde på at riene var meget kraftige. Dette sammenholdt med behandling med Cytotec, burde ha ført til en forløpende og grundig dokumentasjon av riene. Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal. 

Samlet vurdering

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering, der vi har lagt avgjørende vekt på din uforsvarlige overvåking, at din helsehjelp til pasienten var i strid med helsepersonelloven § 4.

Vi finner også at din journalføring var i strid med helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal. 

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder: 

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.  

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering hadde du handlingsalternativer idet du skulle ha overvåket mor og foster bedre. Du burde også sørget for nødvendig dokumentasjon av riene i journal. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser. Statens helsetilsyn finner at din manglende overvåking er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn har sett hen til at det gjelder en enkelthendelse, og at du har erkjent svikt i deler av behandlingen. Etter vår vurdering er imidlertid overtredelsen i dette tilfellet så alvorlig at den kvalifiserer til en advarsel fordi du har sviktet i oppfølging og behandling av en pasient som i fødselsforløpet hadde flere risikofaktorer og der du ikke tok konsekvensen av disse. Du som erfaren jordmor viste svikt på flere sentrale områder i et komplisert fødselsforløp der konsekvensene av feil kunne bli fatale.   

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71. 

Med hilsen

xxxxxx
xxxxxx

xxxxxx
xxxxxx

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i xxxxxx
xxxxxx

Juridiske saksbehandlere: xxxxxx
Helsefaglige saksbehandlere: xxxxxx


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker