Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse – dødsfall etter overflyttinger mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk

Sakens bakgrunn

Statens helsetilsyn fikk ved e-postmelding av xxxxxx varsel om en alvorlig hendelse knyttet til uventet dødsfall ved psykiatrisk klinikk ved xxxxxx. Hendelsen ble varslet etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Saken omhandler helsehjelpen xxxxxx, født xxxxxx, død xxxxxx mottok ved medisinsk klinikk og psykiatrisk klinikk ved xxxxxx.

1.1 Mandat

Tilsynsloven § 2 lyder:

”Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst”.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og bidra til at tilsynet raskt identifiserer uforsvarlige forhold. Formålet med varselordningen er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelsene ved at tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med involvert helsepersonell og deres ledere, samt med pasienter og/eller deres pårørende.

1.2 Sammendrag

Saken gjelder en xxxxxx år gammel pasient med bipolar lidelse som var underlagt tvungent helsevern ved akuttpsykiatrisk avdeling ved psykiatrisk klinikk. Han hadde kjent nyresvikt, hadde tidligere gjennomgått et hjerneslag og hadde prostatakreft. Han var avmagret, spiste og drakk dårlig og hadde svelgvansker. I tillegg utviklet han en urinveisinfeksjon.

Det oppsto en akutt forverring av pasientens tilstand der han ikke lenger var kontaktbar. Han ble derfor overflyttet til medisinsk klinikk for videre utredning og behandling. Tilstanden ble oppfattet som benzodiazepinintoksikasjon. CT caput ble tatt dagen etter overflytting.

Påfølgende natt besluttet forvakten ved medisinsk klinikk at helsepersonell skulle avstå fra hjerte-lunge-redning (HLR) dersom pasienten fikk hjertestans. Medisinsk forvakt tok avgjørelsen uten å konferere med sin bakvakt/overordnede eller med pasientens pårørende. Avgjørelsen ble formidlet til sykepleier og skrevet i kurven, men ikke journalført som legenotat i pasientjournalen.

Neste dag vurderte medisinsk forvakt pasienten som stabil, og han avtalte overføring tilbake til psykiatrisk klinikk. Avgjørelsen om å avstå fra HLR ble ikke formidlet til psykiatrisk klinikk.

Pasienten var klinisk dårlig da han ankom psykiatrisk klinikk, og det var uvisst hvor mye han klarte å få i seg av væske. Det ble besluttet å gi pasienten intravenøs væsketilførsel uten at dette lyktes. Neste morgen ble han funnet livløs på gulvet. HLR ble umiddelbart igangsatt, men det lyktes ikke å gjenopprette sirkulasjonen.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4. Pasienten fikk mangelfull utredning og differensialdiagnostikk under oppholdet ved medisinsk klinikk. Beslutningsprosessen i forhold til unnlatelse av å utføre HLR var ikke i samsvar med avdelingens rutiner eller med Helsedirektoratets veileder.

Vi bemerker også at samhandlingen mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk om tilbakeføring av pasienten var utenfor god praksis, og at pårørende ikke ble tilstrekkelig involvert i deler av behandlingsforløpet.

Helseforetaket har gjennomført en egen analyse av hendelsen, og vi ser positivt på analysen og tiltak som er iverksatt i helseforetakets eget forbedringsarbeid. Vi forutsetter at det fortsatt er fokus på de punktene i tilsynssaken der Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger svikt/områder for forbedring, og at ledelsen følger med på hvorvidt iverksatte tiltak har hatt effekt.

Saksbehandlingsprosessen

2.1 Beslutning om stedlig tilsyn

Etter å ha innhentet informasjon fra xxxxxx, besluttet Statens helsetilsyn i samråd med Fylkesmannen i xxxxxx at hendelsen skulle følges opp tilsynsmessig gjennom et stedlig tilsyn på xxxxxx.

Bakgrunnen for beslutningen om stedlig tilsyn var at hendelsen var alvorlig, og at hendelsesforløpet var komplisert med mange involverte fra flere avdelinger. Saken gjaldt dødsfall hos en pasient med psykisk lidelse, og samtidig uavklart somatisk sykdom. Saken hadde flere likhetstrekk med en tidligere tilsynssak ved xxxxxx i xxxxxx. Også den saken gjaldt en pasient med alvorlig psykisk lidelse og uavklart somatisk tilstand (vårt saksnummer xxxxxx). Statens helsetilsyn vurderte den gang at det var uforsvarlig at ingen hadde det helhetlige behandlingsansvaret for pasienten. 

I denne aktuelle saken var det på varslingstidspunktet uklart om det ble gjort forsvarlige differensialdiagnostiske overveielser i løpet av behandlingen, og om kommunikasjonen og samhandlingen mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk var forsvarlig.

2.2 Beslutning om at virksomheten skal foreta en intern analyse - utsettelse av stedlig tilsyn

Før tilsynet ble gjennomført, fikk Statens helsetilsyn opplyst at xxxxxx nylig hadde endret sin prosedyre for håndtering av uønskede hendelser, og at de hadde tatt inn et punkt om at sykehuset ved alvorlige hendelser skulle gjennomføre intern årsaksanalyse. Dette hadde de også planlagt i denne saken. De ønsket å kartlegge hendelsesforløpet og identifisere eventuell svikt ved behandlingen av pasienten. Sentralt i analysen ville blant annet være å vurdere om det var riktig å tilbakeføre pasienten fra medisinsk til psykiatrisk klinikk på det tidspunktet det ble gjort.

Etter avtale med helseforetaket ble det derfor besluttet å avvente det stedlige tilsynet, slik at helseforetaket kunne gjennomføre den interne analysen av hendelsen med deltakere fra begge de involverte avdelingene. I ettertid har helseforetaket presisert at de oppfattet at det stedlige tilsynet ble avlyst. Vi beklager dette, og misforståelsen skyldes uklar kommunikasjon fra vår side. Statens helsetilsyn ba om å få tilsendt kopi av sykehusets egen rapport, og ba også om en redegjørelse fra foretaket om konkrete spørsmål knyttet til medisinsk diagnostikk og behandling av pasienten.

2.3 Foretakets redegjørelser før møte med Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn mottok kopi av rapporten samt redegjørelser i brev av xxxxxx og xxxxxx.

I brev av xxxxxx redegjorde medisinsk klinikk for diagnostikk og behandling av pasienten. De ga uttrykk for at de støttet vurderinger som ble gjort av vakthavende leger under oppholdet ved medisinsk klinikk, og konkluderte med at det ikke var avvik fra god faglig praksis. De hadde noen kritiske kommentarer til hvordan beslutningen om å avstå fra HLR ble kommunisert og dokumentert i pasientjournalen. Selve beslutningen, som ble tatt av medisinsk forvakt, ble vurdert å være korrekt.

I brev datert xxxxxx fremgår det at ”gjennomgangen tyder på at kommunikasjonen mellom somatikk og psykiatri kunne vært bedre, slik at mottakende enhet i større grad var forberedt på tilstanden til pasienten..” Foretaket fant likevel at det faglig sett ikke var feil å overflytte pasienten fra medisinsk klinikk til psykiatrisk klinikk på det aktuelle tidspunktet.

Fire områder med forbedringspotensial ble identifisert:

  • kommunikasjon i forbindelse med overflyttingen av pasienten
  • HLR minus [1] – manglende etterlevelse av prosedyre for Hjerte-Lunge-Redning (xxxxxx)
  • ufullstendig informasjon til pårørende
  • mangelfull journalføring av kommunikasjon mellom de ulike vaktsjiktene

Helseforetaket har i etterkant av hendelsen innført en ny rutine som innebærer at mottakende lege skal tilse pasienten før overflytting.

2.4 Møte med virksomheten etter avsluttet analyse

Statens helsetilsyn fant at foretakets interne gjennomgang var mangelfull, og var uenig med foretaket i flere vurderinger. Vi besluttet derfor å gjennomføre et stedlig tilsyn i form av et tilsynsmøte med ledere fra de to involverte klinikkene. Etter avtale med xxxxxx ble tilsynsbesøket gjennomført den xxxxxx.

Fra xxxxxx deltok i tillegg til ledere ved de kliniske avdelingene også fagdirektør xxxxxx, konstituert kvalitetssjef xxxxxx og juridisk rådgiver xxxxxx. Fra Statens helsetilsyn deltok xxxxxx (lege), xxxxxx (psykiatrisk sykepleier), xxxxxx (anestesilege) og xxxxxx (jurist).

xxxxxx presenterte sine funn etter videreføringen av den interne analysen som ble gjennomført etter at redegjørelser ble oversendt Statens helsetilsyn xxxxxx og xxxxxx. Under møtet med Statens helsetilsyn fremkom det at foretaket hadde identifisert flere forbedringspunkter, og de ønsket å sluttføre den interne analysen og sende den til Statens helsetilsyn. Vi opplyste at vi etter dette ville avslutte saken med en tilsynsrapport.

2.5 Foretakets oversendelse av revidert hendelsesbeskrivelse og tiltaksplan, oppdaterte prosedyrer og obduksjonsrapport

xxxxxx sendte xxxxxx oppdaterte opplysninger til Statens helsetilsyn. Det ble fremlagt ny hendelsesbeskrivelse, tiltaksplan, oppdaterte prosedyrer og obduksjonsrapport.

2.5.1 Tiltaksplan

Tiltaksplanen var utarbeidet ut fra de fire forbedringsområdene virksomheten identifiserte ved sin hendelsesanalyse, jf. punkt 2.3. Flere av de interne prosedyrene var revidert. Nødvendig opplæring/veiledning av ansatte var planlagt. Det var innarbeidet at det skal gjøres en felles vurdering mellom somatiske og psykiatriske avdelinger når pasienter overføres mellom avdelingene. For å lette samarbeidet er det også planlagt hospitering for leger i spesialisering i psykiatri ved medisinsk klinikk. Arbeid med revisjon av felles journalhåndbok for hele helseforetaket pågår, og det er utarbeidet en ny prosedyre for beslutninger om å avstå fra HLR.

Statens helsetilsyn har fått opplyst at kommunikasjon og samhandling mellom klinikkene har vært problematisk på grunn av utilstrekkelig tilgang på pasientopplysninger i journalen på tvers av klinikkene. Dette er nå vesentlig lettet fordi begge parter har fått tilgang til pasientenes elektroniske journal gjennom et felles journalsystem (xxxxxx).

2.6 Tilbakemelding på foreløpig rapport fra helseforetaket

I brev av xxxxxx har helseforetaket gitt en tilbakemelding på vår foreløpige rapport.

I all hovedsak er våre vurderinger sammenfallende med virksomhetens egen analyse og vurdering av hendelsen, og rapporten tas til etterretning.

Saksforholdet

Nedenfor følger saksforholdet; herunder en kort beskrivelse av sykehusets prosedyrer på utvalgte områder. Deretter redegjøres det for hendelsesforløpet og pasientbehandlingen. Til slutt har vi gjort en vurdering av saken. Informasjonen er basert på dokumentene vi har mottatt, møte med virksomheten og virksomhetens egen analyse av hendelsen.

3.1 Innhold i relevante skriftlige prosedyrer

Statens helsetilsyn mottok følgende oppdaterte/nye prosedyrer etter sluttføring av virksomhetens egen gjennomgang av hendelsen.

Overflytting av pasienter mellom sengeposter i xxxxxx, xxxxxx av xxxxxx

Prosedyren skal sikre forsvarlige og gode pasientforløp ved overflytting mellom ulike sengeposter, samt sikre nødvendig og god informasjonsflyt mellom sengeposter. Dette gjelder både somatiske og psykiatriske sengeposter.

Pasienter på tvungent psykisk helsevern – midlertidig innlagt i somatisk enhet, xxxxxx av xxxxxx, godkjent xxxxxx.”

Prosedyren har som formål å sikre forsvarlig behandling av pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern og som innlegges midlertidig i somatisk enhet.

”Hjerte-Lunge-Redning minus (HLR minus)”, xxxxxx av xxxxxx, godkjent xxxxxx

Prosedyren har som formål å sikre en faglig og etisk forsvarlig beslutningsprosess knyttet til å avslutte eller unnlate å gjennomføre HLR hos en døende pasient. Det er ansvarlig overlege som er gitt myndighet til å fatte beslutning etter samråd med pasient/pårørende og samarbeidende helsepersonell. En slik beslutning skal ikke tas av forvakt eller turnuslege.

”Pasientens rett til informasjon, xxxxxx av xxxxxx

Prosedyren skal sikre at taushetsplikten ivaretas og at pasientene får informasjon som gjør det mulig å ivareta sine rettigheter.

3.2 Pasientbehandlingen

3.2.1 Bakgrunn

Pasienten var en xxxxxx år gammel mann som hadde en kjent bipolar lidelse. Han hadde tidligere brukt litium, men dette ble seponert i xxxxxx etter at han fikk litiumintoksikasjon med nyresvikt. Han hadde tidligere gjennomgått et cerebralt insult og hadde prostatakreft. Han hadde hatt et lengre opphold ved somatiske avdelinger i xxxxxx og xxxxxx.

Pasienten ble frivillig innlagt på DPS xxxxxx xxxxxx på grunn av forverring av psykotiske symptomer med mani.

3.2.2 Opphold ved akuttpsykiatrisk avdeling

Den xxxxxx ble pasienten på bakgrunn av økende aggressivitet overført til tvungent psykisk helsevern og innlagt ved akuttpsykiatrisk avdeling. Fram til xxxxxx var han i bedring, men fallerte raskt de neste dagene. Han ble økende psykotisk, og ville ikke spise eller drikke, og fikk forverring av nyresvikten. På grunn av mistenkt urinveisinfeksjon ble han behandlet med Bactrim.

På formiddagen den xxxxxx var han ikke kontaktbar. Han åpnet øynene og reagerte på smerte med avvergereaksjon, men ga ikke kontakt. Pasienten var gusten i huden og hadde blåmerker på begge underarmer. Han hadde fått 25 mg Sobril tre timer tidligere, og dette var en dose han hadde stått på i lengre tid.

Personalet på akuttpsykiatrisk avdeling oppfattet at det hadde tilkommet akutt forverring av pasientens somatiske tilstand. Den xxxxxx ble det derfor besluttet å overflytte ham til medisinsk klinikk for videre utredning og behandling.

3.2.3 Opphold ved avdeling xxxxxx, medisinsk klinikk

Ved innleggelsen på avdeling xxxxxx den xxxxxx hadde pasienten rask atrieflimmer med en frekvens på 140-170/min. I journalen ble han beskrevet som avmagret og dehydrert. Glasgow Coma Score var 4-5, og han hadde forhøyet serumkreatinin 170 µmol/L, forhøyet CRP og antall hvite blodlegemer. Medisinsk forvakt oppfattet og behandlet tilstanden som benzodiazepinintoksikasjon. I tillegg fikk pasienten væsketilførsel, betablokker og tromboseprofylakse. Han våknet etter hvert til og ble lagt på sengepost.

I journalen beskrev medisinsk forvakt følgende under funn og undersøkelsesresultater: ”Redusert allmenntilstand. Dårlig ernæringstilstand. Samarbeider etter hvert godt, orientert for tid og sted”. I sykepleierdokumentasjonen står det derimot at pasienten er: ”Uklar, virker synshallusinert og snakker om ting som ikke er reelle. Sløv og somnolent ved ankomst avdeling, kortvarig effekt av ny dose Anexate i.v. Døser mye av og er ikke kontaktbar.”

Pasienten var urolig på sengeposten, og i tidsrommet fra midnatt til kl. 05.20 den xxxxxx fikk han i alt 20 mg Stesolid, 2,5 mg morfin og 1 mg Haldol, til tross for at det i innkomstjournalen var angitt at pasienten ”..trolig er oversedert med benzodiazepiner”.

I løpet av natten til xxxxxx besluttet medisinsk forvakt å sette HLR minus. Beslutningen ble imidlertid ikke journalført som legenotat i pasientjournalen. Medisinsk forvakt tok avgjørelsen uten å konferere med sin bakvakt/overordnede eller med pasientens pårørende. Medisinsk forvakt ga beskjed om HLR minus til sykepleier, og beslutningen ble skrevet på kurven.

På mistanke om hjerneslag ble det gjort røntgen thorax og CT caput på morgenen den xxxxxx. CT caput var negativ, men røntgen thorax ga mistanke om en liten pneumothorax.

Om ettermiddagen xxxxxx vurderte medisinsk forvakt at pasienten var stabil, og avtalte overføring tilbake til psykiatrisk klinikk. Psykiatrisk forvakt ble informert av medisinsk forvakt om at pasienten var somatisk klarert, og at det var vanskeligheter med samarbeid fordi pasienten var urolig. Pasienten ble beskrevet som stabil, men med vedvarende atrieflimmer. Beslutningen om å avstå fra HLR ble ikke formidlet til psykiatrisk klinikk, verken muntlig eller i epikrisen.

3.2.4 Tilbakeføring til psykiatrisk klinikk

Ved ankomst psykiatrisk akuttpost xxxxxx om ettermiddagen var pasienten betydelig dårligere enn psykiatrisk forvakt hadde oppfattet av samtalen med medisinsk forvakt. Pasienten ga ikke blikkontakt, var forvirret, sliten, snakket usammenhengende og hadde svelgvansker. I tillegg hadde han økende leukocytose og oligo-/hematuri. Oligurien ble antatt å skyldes nyresvikt kombinert med lavt væskeinntak. Han hadde fortsatt uregelmessig puls som ved atrieflimmer, men frekvensen var redusert til ca. 90/min.

Psykiatrisk forvakt tok umiddelbart kontakt med medisinsk bakvakt for å diskutere pasientens tilstand. Han fikk råd om væsketilførsel, antibiotikabehandling og oppfølging av infeksjon, samt videre antikoagulasjonsbehandling. Tilsyn fra medisinsk klinikk skulle vurderes neste dag, dersom allmenntilstanden fortsatt var like dårlig.

Pasienten klarte ikke å drikke på grunn av svelgvansker, og det kom lite/ikke noe urin. Det ble derfor besluttet å gi ham intravenøs væsketilførsel. Han sovnet imidlertid før helsepersonell lyktes med å legge inn venflon, og de valgte da å utsette ordinerte intravenøse væskebehandlingen til neste morgen.

Pasienten hadde tett tilsyn av helsepersonell gjennom natten, siste gang kl. 07.00 da han fikk drikke tilsatt fortykningsmiddel for å lette svelgingen. Det var uvisst hvor mye han klarte å få i seg. Ved neste tilsyn kl. 07.30 ble han funnet livløs på gulvet. HLR ble umiddelbart igangsatt, men det lyktes ikke å gjenopprette sirkulasjonen, og pasienten ble erklært død.

3.2.5 Sakkyndig likundersøkelse

Det ble gjennomført sakkyndig likundersøkelse, jf. sammenfatning og konklusjon av xxxxxx fra xxxxxx, divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforskning. Den sakkyndige likundersøkelsen viste betydelig forstørret hjerte, svær grad av åreforkakning, lungeemfysem, bronkitt, områder med lungebetennelse, forstørret skjoldbruskkjertel, kreft i blærehalskjertelen, gallestein, degenerative forandringer i nyrene, svær avmagring og kraftige degenerative forandringer i virvelsøylen. Det ble også påvist gamle infarkter i hjernen. Entydig dødsårsak ble ikke påvist, men døden skyldtes trolig forverring av hjerte- og lungesvikt, såkalt cor pulmonale, på grunn av pågående infeksjon. Også andre av de nevnte sykdommene kunne ha medvirket til dødsfallet. Skader som ble påvist i ansiktshud, brystkasse og i virvelsøylen, kunne ha oppstått i nær tilknytning til dødsfallet, for eksempel ved fall ut av sengen og/eller hjerte-lunge-redningen.

3.2.6 Oppfølging av pårørende

Akuttpsykiatrisk avdeling hadde flere lengre samtaler med pasientens ektefelle etter dødsfallet, og hun fikk tilbud om videre oppfølgende samtaler dersom hun ønsket dette.

Statens helsetilsyn har i ettertid fått opplyst at det også ble gjennomført samtaler med pasientens ektefelle den xxxxxx. Statens helsetilsyn har hatt samtale med de pårørende per telefon hvor vi informerte om saksgangen.

Rettslig grunnlag

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Helsepersonelloven § 4 lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet lyder:

Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11. Om informasjon

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, § 2-2, § 2-3, § 2-4 og § 2-5.

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å sørge for at det gis slik informasjon som pasienten har rett til å motta etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Tilsvarende gjelder for informasjon til pasientens nærmeste pårørende etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 tredje ledd.

Pasient og pårørendes rett til informasjon og medvirkning er også hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven der det framkommer:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pasientens og brukerens rett til medvirkning

Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Pasientens og brukerens rett til informasjon

Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.

Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten eller brukeren informeres om dette.

Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, og utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, skal pasienten eller brukeren også informeres om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelse ikke skal skje igjen.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Informasjon til pasientens nærmeste pårørende

Er pasienten over 16 år og åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemning, har både pasienten og dennes nærmeste pårørende rett til informasjon etter reglene i § 3-2.

Dersom en pasient eller bruker dør og utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, har pasientens eller brukerens nærmeste pårørende rett til informasjon etter §3-2 fjerde og femte ledd, så langt taushetsplikten ikke er til hinder for dette.

4.1 Om forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven.

4.2 Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt. Videre skal ledelsen fortløpende følge med på at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert hvorvidt pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Det overordnede vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp under oppholdet på xxxxxx, og om virksomheten har rutiner som sikrer forsvarlig oppfølging av pasienter med sammensatt problematikk som angår både somatisk og psykiatrisk helsehjelp. I denne vurderingen inngår:

  • om pasienten fikk forsvarlig behandling under oppholdet ved medisinsk klinikk
  • om det ble gjort forsvarlige vurderinger i tilknytning til beslutningen om å avstå fra å utføre HLR
  • om det var forsvarlig kommunikasjon og samhandling mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk
  • om pårørende ble tilstrekkelig involvert i vurderinger og beslutninger

Statens helsetilsyn finner at virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp er det sentrale i denne saken. Vi har ikke funnet grunnlag for å vurdere det enkelte helsepersonells handlinger for seg, dette vil inngå i samlede vurderingen av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

5.1 Om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp under oppholdet ved medisinsk avdeling

Vurderingstemaet er om det ble gjort forsvarlige vurderinger da pasienten ble overført til medisinsk klinikk, herunder om det ble gjort tilstrekkelig utredning og differensialdiagnostikk.

Pasienter som blir lagt inn på medisinske avdelinger med uavklarte alvorlige symptomer, skal undersøkes, vurderes og utredes av lege med tilstrekkelig erfaring og kompetanse. Leger i spesialisering som har ansvar for utredning og behandling, må følges tett opp av mer erfarne kolleger. Problemstillinger som forelå ved innleggelsen skal være avklart før utskriving, og eventuell videre diagnostikk og behandling bør være avklart så langt som mulig. Pasientens samlede funksjonsnivå og forventet fremtidig utvikling skal være vurdert. En pasient med kjente svelgvansker som er avmagret, dehydrert, med rask atrieflimmer, nyresvikt og pågående infeksjon, og som plutselig ikke lenger er kontaktbar, bør snarest utredes med tanke på alvorlig underliggende somatisk sykdom uansett psykisk tilstand. 

I dette tilfellet antok medisinsk forvakt at pasientens nedsatte bevissthet skyldtes benzodiazepinintoksokasjon, og dette ble ansett bekreftet ved at pasienten våknet noe til etter gjentatte doser Anexate. Utover blodprøver, ble ingen videre utredning foretatt på innleggelsesdagen. Det fremgår av rekvisisjon til røntgen den xxxxxx at nevrolog og medisinsk bakvakt ønsket CT caput og røntgen thorax. Røntgen thorax og CT caput ble først tatt dagen etter.

Statens helsetilsyn bemerker at Anexate kan benyttes diagnostisk for å få en bekreftelse på hvorvidt det foreligger benzodiazepinintoksikasjon eller ikke, men i dette tilfellet er det diskrepans mellom lege- og sykepleierdokumentasjon med hensyn til effekten av behandlingen (se pkt. 3.2.3). Sykepleiernotatene synes å være mest sammenfallende med pasientens tilstand etter at han ble tilbakeført til psykiatrisk klinikk. Det er der beskrevet at pasienten ikke ga blikkontakt, var forvirret, sliten, snakket usammenhengende og hadde svelgvansker. Bedringen som er beskrevet i journalnotat fra medisinsk forvakt antas derfor å ha vært kun kortvarig.

Benzodiazepinintoksikasjon kan imidlertid ikke forklare pasientens øvrige symptomer, som uansett burde ført til videre utredning. Pasientens psykiske tilstand kunne forklare flere av symptomene som avmagring, dehydrering og derav følgende nyresvikt og atrieflimmer. Dette burde etter Statens helsetilsyns vurdering ha vært en eksklusjonsdiagnose etter at andre alvorlige somatiske diagnoser var utelukket. Hjerneslag burde vært utelukket så snart som mulig.

Statens helsetilsyn finner at det var utenfor god praksis, men ikke uforsvarlig at det ikke ble tatt CT caput samme dag som pasienten kom inn. Vi finner derimot at det var uforsvarlig at pasienten ikke ble fulgt opp med videre utredning for å avklare om det kunne være en annen alvorlig underliggende sykdom som var årsaken til de alvorlige symptomene.

Statens helsetilsyn har kommet til at det ikke ble gitt forsvarlig utredning og oppfølging under oppholdet ved medisinsk avdeling. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

5.2 Om det ble gjort forsvarlige vurderinger ved beslutning om å unnlate å foreta HLR

Vurderingstemaet er om det ble gjort forsvarlige vurderinger da det ble besluttet at det ikke skulle utføres HLR på pasienten. Vi presiserer at det kun er beslutningsprosessen vi har vurdert, og ikke det medisinske grunnlaget for å foreta en slik beslutning.

Helsedirektoratets veileder IS-2091 ”Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling” fra xxxxxx angir at en beslutning om å begrense livsforlengende behandling skal bygge på hva som er medisinsk og helsefaglig forsvarlig, til pasientens beste og hva pasienten selv ønsker. Pårørende skal informeres om at behandlingen kan bli avsluttet når beslutningsgrunnlaget er avklart. Det skal være lav terskel for å innhente råd fra annet kompetent helsepersonell ved tvil. Beslutningen bør alltid bygge på drøftinger i det tverrfaglige behandlingsteamet rundt pasienten. Behandlingsansvarlig lege skal ta beslutningen.

Beslutninger om å begrense livsforlengende behandling skal dokumenteres i journal og begrunnes. Det medisinske grunnlaget for beslutningen skal framgå. Informasjon som er gitt til pasient og pårørende, og pasientens ønske skal tas hensyn til. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har behandlingsansvarlig lege et spesielt ansvar for å vurdere hva som sannsynligvis ville vært pasientens ønske. Det skal legges stor vekt på pålitelig og relevant informasjon fra pårørende eller helsepersonell som kjenner pasienten. Dette bør også dokumenteres i journalen.

Virksomheten har et overordnet ansvar for å sørge for at det er klare retningslinjer for hvem som skal stå som ansvarlige ved beslutninger av en slik art, og at beslutningene er nedfelt i pasientjournalen. Virksomheten har også et ansvar for å sørge for at rutiner/prosedyrer er implementert og at de blir fulgt.

I dette tilfellet ble det tatt beslutning av medisinsk forvakt som kun hadde kjent pasienten noen få timer. Medisinsk forvakt konfererte ikke med pårørende eller sin bakvakt/overordnede, og innhentet ikke råd fra annet helsepersonell. I virksomhetens rutine xxxxxx gjeldende fra xxxxxx, oppdatert den xxxxxx, er ansvarlig overlege gitt myndighet til å fatte beslutning i samråd med pasient/pårørende og samarbeidende helsepersonell. Det er tydeliggjort at forvakter ikke skal ta en slik beslutning. Beslutningen og vurderingen som ble foretatt av medisinsk forvakt ble ikke gjort i tråd med sykehusets rutine/praksis fra xxxxxx for HLR minus.

Statens helsetilsyn finner at det var utenfor god praksis og ikke i samsvar med avdelingens rutiner eller med Helsedirektoratets veileder, at beslutningen om HLR minus ikke ble gjort av behandlingsansvarlig lege. Avviket fra god praksis er likevel ikke så stort at vi vurderer dette som uforsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

5.3 Om kommunikasjon og samhandling mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk var forsvarlig

Vurderingstemaet er om det var forsvarlig kommunikasjon og samhandling mellom klinikkene. Vi vil spesielt se på vurderingene som ble gjort ved tilbakeføring av pasienten fra medisinsk til psykiatrisk klinikk.

Virksomheten har utarbeidet en ny rutine etter hendelsen, ”Overflytting av pasienter mellom sengeposter i xxxxxx, xxxxxx” av xxxxxx, godkjent xxxxxx. Formålet er å sikre forsvarlige og gode pasientforløp ved overflytting mellom sengeposter. En egen prosedyre utdyper ansvarsforhold for pasienter på tvungent helsevern som midlertidig er innlagt i somatisk enhet, xxxxxx.

I risikovurderingen som ble utarbeidet etter tilsynssak xxxxxx ble det nedfelt en rekke tiltak for å hindre svikt ved overflytting av pasient mellom avdelinger, og for å sikre at pasienter fikk helhetlig og koordinert behandling. Tiltakene som ble iverksatt var blant annet:

  • involvering av overordnede leger ved overflyttinger mellom fagområder,
  • sikring av muntlig lege-til-legekontakt
  • tydeliggjøring av ansvar for behandling og oppfølging og sikring av at det lages helhetlig plan for utredning og behandling

Når en pasient skal overføres fra en avdeling til en annen, må det forventes at pasientens tilstand kommuniseres tydelig til mottakende avdeling, slik at begge avdelinger er inneforstått med de behandlingsmessige konsekvensene av en overføring. Ansvaret for overføring av informasjon må først og fremst tillegges avdelingen som pasienten overføres fra. Det bør fremgå av journalen hvorvidt det er grunnlag for ytterligere utredning. Det må også foreligge klare beskjeder om videre oppfølging av pasienten.

Virksomheten har et overordnet ansvar for å legge til rette for god informasjonsflyt og implementere gode rutiner for dette. Virksomheten skal også legge til rette for at rutiner/prosedyrer er kjent for de ansatte og at de følges.

I den aktuelle saken ble det opprettet kontakt i tråd med ovennevnte rutine ved at medisinsk forvakt snakket med psykiatrisk forvakt, før pasienten ble tilbakeført til akuttpsykiatrisk avdeling xxxxxx. Psykiatrisk forvakt oppfattet pasienten som mye dårligere enn forventet etter samtalen med medisinsk forvakt. Psykiatrisk forvakt tok kort tid etter at pasienten var kommet, kontakt med medisinsk avdeling for å få råd om videre oppfølging av pasientens somatiske tilstand. Det ble også stilt spørsmål om pasienten skulle bli på psykiatrisk klinikk eller returneres til medisinsk klinikk.

Psykiatrisk forvakt fikk råd om å følge pasientens væskeinntak tett opp og eventuelt gi væske intravenøst. Det ble avtalt at det skulle gjøres tilsyn fra medisinsk klinikk neste dag hvis allmenntilstanden fortsatt var dårlig. Statens helsetilsyn vurderer at psykiatrisk forvakt på denne måten håndterte situasjonen forsvarlig ved tilbakeføring av pasienten.

Psykiatrisk forvakt ble imidlertid ikke informert om at det var besluttet HLR minus. Dette fremkom heller ikke av journalnotater eller epikrisen. Informasjon av så avgjørende betydning burde fremgått av journalen, noe Statens helsetilsyn har konkludert med under punkt 5.2 at var utenfor god praksis. 

I den aktuelle saken synes det ikke som om korrekt informasjon om pasientens tilstand ble formidlet fra medisinsk til psykiatrisk klinikk ved overføringen. Den psykiatriske journalen gir et inntrykk av at psykiatrisk forvakt var i tvil om pasienten burde vært tilbakeført.

Overføringen ble ikke gjennomført i tråd med tiltakene som ble utarbeidet i tilknytning til den forrige tilsynssaken. Det kan synes som om tiltakene derfor ikke var godt nok implementert eller gjort kjent for alle de ansatte.

Statens helsetilsyn finner at overføringen var utenfor god praksis, men at avviket ikke var så stort at det var brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

5.4 Om pårørende ble tilstrekkelig involvert i vurderinger og beslutninger

Vurderingstemaet er om virksomheten har oppfylt sin plikt til å involvere pårørende i viktige beslutninger og vurderinger, og om det er gitt løpende og god informasjon underveis i behandlingsforløpet og etter hendelsen.

Dersom pasienten samtykker, eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes.

For å kunne gi forsvarlig helsehjelp, må virksomheten sørge for at det er innhentet tilstrekkelige opplysninger. I tilfeller hvor pasienten av ulike årsaker har problemer med å uttrykke seg/mangler samtykkekompetanse, vil pårørendes kunnskap om pasienten være av stor betydning. Vi viser for øvrig til Helsedirektoratets veileder IS-1512 ”Pårørende – en ressurs” som gir nærmere anvisning på fremgangsmåten for å gi god informasjon til pårørende til pasienter som mottar helsetjenester fra psykisk helsevern.

Ved beslutninger om at det ikke skal iverksettes livsforlengende behandling, skal pårørende informeres om dette. Helsepersonellet skal også rådføre seg med pårørende om hva pasienten ville ha ønsket der pasienten mangler samtykkekompetanse.

Det ble ikke konferert med pårørende om hva som var pasientens ønske, og heller ikke informert om vurderingene som ble gjort ved å sette HLR minus. Når det gjelder oppfølging etter den alvorlige hendelsen, fremgår det av pasientjournalen at psykiatrisk klinikk har tatt kontakt med pårørende, både før, under og etter den alvorlige hendelsen. Det ble gitt tilbud om samtale, noe hun takket nei til. I ettertid har Statens helsetilsyn fått opplyst at det var et møte med de pårørende den xxxxxx.

Statens helsetilsyn finner at det ble gitt mangelfull informasjon i deler av behandlingsforløpet, da det ikke ble konferert med pårørende i tilknytning til beslutningen om å sette pasienten i HLR minus, og i tilknytning til virksomhetens interne analyse. Dette var utenfor god praksis, men samlet sett har det vært en forsvarlig ivaretakelse og informasjon av de pårørende, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

5.5 Øvrige bemerkninger

Etter den tidligere tilsynssaken iverksatte helseforetaket intern granskning/analyse og en rekke tiltak for å forbedre kvaliteten av helsetjenestene til pasienter med sammensatte lidelser.

Etter siste alvorlige hendelse har helseforetaket vært spesielt oppmerksom på å forankre det pågående kvalitetsarbeidet i klinikkledelsen, og har forsøkt å utforme et klart mandat for analysen. Det har også vært fokus på involvering av helsepersonell på et tidlig tidspunkt etter hendelser. Virksomheten opplyser at det er en utfordring å implementere tiltak i klinikkene.

Det er opplyst at kommunikasjon og samhandling mellom klinikkene har vært krevende på grunn av utilstrekkelig tilgang på pasientopplysninger i journalen på tvers av klinikkene. Dette er nå bedret fordi begge parter har fått tilgang til pasientenes elektroniske journal gjennom et felles journalsystem.

Foretaket har videre tatt skritt for å sørge for bedre kommunikasjon mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk ved at hospitering ved medisinsk klinikk gjøres til en del av tjenesten for forvaktene ved psykiatrisk klinikk. I tillegg har sykehuset innført retningslinjer som sier at pasienter som skal overføres fra en avdeling til en annen, skal vurderes av leger fra begge avdelinger i fellesskap før overflyttingen. De har også revidert sin prosedyre om HLR minus (xxxxxx).

Statens helsetilsyn ser positivt på foretakets hendelsesanalyse og det pågående kvalitetsarbeidet. Vi har merket oss at konklusjonen etter ny gjennomgang i møtet med Statens helsetilsyn har blitt endret, og at analysen konkluderer med at pasienten ikke burde ha vært tilbakeført til psykiatrisk klinikk på det aktuelle tidspunktet. Vi ser også positivt på foretakets forslag om at forvakter ved psykiatrisk avdeling hospiterer ved medisinsk avdeling.

Varige endringer og god implementering i alle avdelinger forutsetter at forbedringsarbeidet foregår kontinuerlig, at ledelsen evaluerer sine tiltak etter en tid og evt. iverksetter nye tiltak, dersom målene ikke nås. Vi presiserer viktigheten av at avdelinger samhandler godt om pasienter med sammensatte lidelser og behov for bistand fra ulike faggrupper. Det må være gode kommunikasjonssystemer, god flyt av informasjon ved midlertidige opphold på annen avdeling og god involvering av de pårørende.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp under oppholdet ved medisinsk avdeling ved xxxxxx og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

Vi kom også til at samhandling mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk om tilbakeføring av pasienten var utenfor god praksis, og at pårørende ikke ble tilstrekkelig involvert i deler av behandlingsforløpet. Det var også mangler ved beslutningsprosessen i forhold til å sette HLR minus på denne pasienten. Vi har imidlertid ikke vurdert dette som uforsvarlig.

Vi ser positivt på analysen og tiltak som er iverksatt i helseforetakets eget forbedringsarbeid. Vi forutsetter likevel at det fortsatt er fokus på de punktene i tilsynssaken der Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger svikt/områder for forbedring, og at ledelsen følger med på hvorvidt iverksatte tiltak har hatt effekt.

Med hilsen

xxxxxx
xxxxxx

xxxxxx
xxxxxx

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i xxxxxx
xxxxxx
Medisinsk avdeling, xxxxxx
Psykiatrisk avdeling, xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglige saksbehandlere: xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx


[1] HLR minus betyr at pasienten ikke skal forsøkes gjenopplivet dersom han får hjerte- eller respirasjonsstans. For øvrig skal pasienten få full medisinsk utredning og behandling. Dette skal føres inn i pasientjournalen.


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen