Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX, XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften § 4 som følge av mangelfull oppfølging av mistanke om rusmiddelmisbruk hos en ansatt XXXX.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak mot XXXX HF (XXXX). Saken gjaldt virksomhetens oppfølging av mistanke om alkoholmisbruk hos XXXX XXXX, ansatt ved XXXX, XXXX.

Saken startet ved at enhetsleder XXXX ved XXXX, XXXX (XXXX), XXXX, den XXXX sendte en e-post med bekymringsmelding til Fylkesmannen i XXXX, om at XXXX hadde møtt alkoholpåvirket på arbeid. Han hadde da sluttet ved XXXX, men enhetsleder opplyste at XXXX på oppsigelsestidspunktet hadde andre arbeidsforhold, og saken var ikke blitt meldt til tilsynsmyndigheten. 

Fylkesmannen i XXXX orienterte i brev av XXXX om at det var åpnet tilsynssak med sykehusets håndtering av mistanken om XXXX alkoholmisbruk, samt overholdelsen av meldeplikten til tilsynsmyndigheten. Fylkesmannen ba om å få tilsendt øverste ansvarlige leders vurdering av saken, herunder redegjørelse, virksomhetens egen analyse av saken, gjeldende prosedyrer samt dokumentasjon for hvordan hendelsen hadde vært fulgt opp ovenfor den aktuelle XXXX.

Administrerende direktør XXXX, samt divisjonsdirektør ved XXXX XXXX har uttalt seg til saken i brev av XXXX til Fylkesmannen i XXXX. Vedlagt fulgte referater fra personalmøter avholdt med XXXX, avtaler som var inngått, samt virksomhetens rutiner for rusforebygging og disiplinære reaksjoner.

Fylkesmannen oversendte ved brev XXXX tilsynssaken til Statens helsetilsyn for en vurdering av om helseforetaket har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og meldeplikten i helsepersonelloven § 17.

I brev av XXXX orienterte vi om at saken var mottatt til behandling, og om saksbehandlingstiden i tilsynssaker. Den XXXX innhentet vi informasjon fra Bedriftshelsetjenesten XXXX v/ bedriftsoverlege XXXX om teknisk spesifikasjon på alkometer som var benyttet til blåseprøver. Den XXXX mottok vi kopi av blodprøve tatt XXXX på den aktuelle XXXX.

Statens helsetilsyn har ved e-post av XXXX samt i telefonsamtaler innhentet informasjon fra Avdeling for Rettstoksikologisk fortolkning, Folkehelseinstituttet, vedrørende bruk og fortolkning av analyseresultater fra alkometer.

Samtidig med tilsynssaken mot XXXX, mottok Statens helsetilsyn tilsynssak mot XXXX, med anmodning om vurdering av administrativ reaksjon. Denne saken er nå avsluttet uten reaksjon grunnet manglende dokumentasjon på at XXXX har vært rusmiddelpåvirket på jobb, herunder mangel på blodprøvedokumentasjon over tillatt grense på 0,2 promille. Vi viser til vedlagte kopi av avgjørelsen. 

Saksforholdet

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av den dokumentasjon som vi har fått tilsendt. I tillegg har vi innhentet opplysninger i løpet av saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Hendelsesforløpet slik det fremgår av dokumentasjon fra XXXX

Det fremgår av redegjørelse av XXXX fra enhetsleder XXXX, samt referat fra personalsamtale, at den aktuelle XXXX luktet alkohol da han kom på jobb den XXXX. I tillegg ble han observert med en opptreden som kunne tyde på at han var alkoholpåvirket ved at han snakket høylytt om pasientene, noe han vanligvis ikke gjorde. På bakgrunn av mistanke om inntak av alkohol, ble det kl. XXXX tatt en blåseprøve (med Dräger Alcotest 6510, vår merknad) som ga et utslag på en promille på 0,2. Ny blåseprøve tatt litt senere, ga utslag på en promille på 0,18.

XXXX beskriver i brev av XXXX at med henblikk på historikken rundt arbeidstaker, vekket dette bekymring hos leder. Legen redegjorde i etterfølgende møter for at han ikke husket å ha drukket alkohol forut for den aktuelle hendelsen, men at han ikke kunne utelukke at han kunne ha drukket hvitvin i 05-06-tiden på morgenen. Overfor arbeidsgiver forklarte han hendelsen med mulig parasomni. Arbeidsgiver festet ikke lit til denne forklaringen, og hendelsen ble fulgt opp på følgende måte:

Personalsamtale XXXX mellom XXXX, divisjonstillitsvalgt, avdelingssjef, enhetsleder og saksbehandler. Hendelsen ble gjennomgått. Det ble vist til tidligere rusproblem og at XXXX i XXXX hadde inngått en AKAN-avtale etter at en medarbeider hadde kjent lukt av alkohol. Det ble besluttet å ha et nytt møte for å følge opp hendelsen fra XXXX.

Skriftlig advarsel datert XXXX.

Ny personalsamtale XXXX. Helseforetaket besluttet å ikke melde saken til Statens helsetilsyn under forutsetning av at alle tiltakene som arbeidsgiver iverksatte skulle aksepteres og gjennomføres. Det ble satt krav om at det skulle inngås en avtale mellom XXXX, bedriftshelsetjenesten og fastlege, legen skulle ha 100 % tilstedeværelse ved XXXX og frasi seg XXXX, og han skulle delta på oppfølgingsmøter med arbeidsgiver.

Personalsamtale den XXXX, hvor det blant annet ble avtalt at XXXX skulle «blåse i alkometer hver morgen». Han skulle ikke lenger ha tilgang til medisinrom på XXXX, og det ble satt krav om at XXXX skulle signere en «avtale om individuell RUS-oppfølging». XXXX.

«Avtale om individuelle tiltak XXXX XXXX XXXX» ble signert samme dag. I avtalen legges blant annet opp til sporadisk testing for rusmidler, eventuelt med uanmeldte tester.

Fem konsultasjonstimer med bedriftslege, den siste avholdt XXXX.

Den XXXX ble det gjennomført en ny personalsamtale med XXXX, vedrørende en ny hendelse som hadde skjedd XXXX. Denne morgenen hadde XXXX kommet 45 minutter for sent på arbeid, uten å varsle i henhold til avtalen. Blåseprøven som ble tatt da XXXX ankom, ga utslag på 0,17 i promille. Blodprøve tatt XXXX klokken 10.00 som ble sendt til Folkehelseinstituttet (FHI) viste 0,06 i promille.

I referat fra personalsamtalen den XXXX har XXXX erkjent at han kvelden før han skulle på jobb den XXXX drakk litt over en halv flaske vin før kl. 24.00 og at hans inntak av medikamenter kunne ha forlenget nedbrytningstiden på alkohol.

Etter personalsamtalen XXXX er det ikke dokumentert ytterligere oppfølging av XXXX fra arbeidsgivers side. Ut fra opplysningene i referat etter personalsamtalen den XXXX legger vi til grunn at han kom tilbake på arbeid den XXXX etter avviklet XXXX permisjon. Han valgte å si opp sin stilling og hadde siste arbeidsdag ved XXXX XXXX.

Redegjørelse fra XXXX om helseforetakets retningslinjer og prosedyrer

Administrerende direktør ved XXXX og divisjonsdirektør ved XXXX har i brev av XXXX til Fylkesmannen i XXXX uttalt seg til saken. XXXX sin egen vurdering er at hendelsene er fulgt opp i henhold til helsepersonelloven, forskrift om pliktmessig avhold for helsepersonell og sykehusets interne retningslinjer og prosedyrer. Vurderingen av om hendelsene burde vært meldt til Fylkesmannen er etter XXXX sin mening riktig, så lenge promillegrensen var lik og under minstegrensen i forskriften.

Følgende rutiner er vedlagt:

XXXX

Informasjon fra Folkehelseinstituttet

Det fremgår av e-post av XXXX, samt telefonsamtaler, at det målingsinstrumentet som er brukt av XXXX, Dräger Alcotest 6510, benytter en kjemisk analysemetode. Apparatet skiller derfor ikke mellom alkohol målt i munnen, f.eks. etter bruk av munnskyllevann eller inntak av fruktholdige drikker, og utslag som følge av alkohol som har blitt metabolisert og pustet ut igjen. Apparatet er følgelig kun egnet til screening og må følges opp med måling av alkohol i blodet for å si noe om en person har drukket alkohol og evt. hvor mye/når personen inntok alkohol.

Rettslig grunnlag

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 første punktum som lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 8 stiller krav til avhold fra alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden:

Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden.

I tillegg stiller forskrift av 4. mai 2012 nr. 400 nærmere krav til pliktmessig avhold. Forskriften § 3 lyder:

Helsepersonell må ikke på noe tidspunkt i løpet av arbeidstiden ha høyere konsentrasjon av rusmidler i blodet enn hva som tilsvarer 0,2 promille alkohol.

Helsepersonelloven § 17 oppstiller en meldeplikt for helsepersonell:

Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Helseforetaket skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om XXXX, ved oppfølgingen av mistanke om alkoholmisbruk hos en ansatt XXXX, har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester og meldeplikten vedrørende forhold som kan medføre fare for pasientsikkerheten. 

Krav til styring av helsetjenesten

Det følger av kravet om at helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige, at eier/ledelse må gjøre en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen, og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt, jf. internkontrollforskriften § 4.

Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og rutiner, gjennomgå uheldige hendelser og vurdere om det må iverksettes nye tiltak.

Plikten til å ha forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer derfor også at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen. Virksomheten skal også følge opp om tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Virksomhetens øverste ledelse vil være ansvarlig for dette. 

Krav til virksomheten ved mistanke om rusmiddelmisbruk hos ansatt helsepersonell

Helsepersonell med rusmiddelmisbruk er et kjent risikoområde. Å utøve virksomhet som XXXX krever gode kognitive og manuelle ferdigheter. Påvirkning av alkohol fører til at funksjoner som koordinasjon, hukommelse, konsentrasjonsevne og problemløsende evner svekkes; evner som er nødvendige for å utøve forsvarlig virksomhet som helsepersonell. Alkoholmisbruk er uforenlig med utøvelsen av yrket som XXXX.

Virksomheten må derfor ha rutiner for å fange opp begrunnet mistanke om rusmiddelpåvirkning i arbeidstiden hos ansatte. Dersom det avdekkes et rusmiddelproblem hos helsepersonell, må virksomheten ha rutiner for å iverksette tiltak som ivaretar pasientsikkerheten i egen virksomhet.

I tillegg må virksomheten ha rutiner for å melde fra om forhold som kan ha betydning for pasientsikkerheten ved andre virksomheter som er eller kan bli berørt.

Vurdering

Da den aktuelle XXXX møtte på arbeid den XXXX, var det etter Statens helsetilsyns vurdering flere forhold som ga grunn til bekymring for at han møtte alkoholpåvirket på arbeid. XXXX har tidligere hatt et rusproblem og han inngikk en AKAN-avtale i XXXX. Han hadde den aktuelle morgenen en atferd som ga grunn til mistanke om rusmiddelpåvirkning, og han testet positivt på blåseprøve ved bruk av alkometer.

Foretaket fulgte opp sin mistanke ved å teste XXXX med en blåseprøve utført med Dräger Alcotest 6510. Statens helsetilsyn vil bemerke at blåseprøve gjort med denne typen  alkometer ikke dokumenterer om den som testes har drukket alkohol. Det vises her til informasjon innhentet fra Folkehelseinstituttet, som beskriver at apparatet kun er egnet til screening og må følges opp med måling av alkohol i blodet for å si noe om en person har drukket alkohol og evt. hvor mye/når personen inntok alkohol. Når positiv blåseprøve ikke ble fulgt opp med en blodprøve, avklarte ikke XXXX om XXXX hadde konsentrasjon av alkohol i blodet, slik bekymringen ga grunn til å tro. Etter Statens helsetilsyns vurdering var det viktig å få gjort en slik avklaring, fordi det ville få konsekvenser for varslingsplikten til tilsynsmyndigheten og for den videre oppfølgingen av XXXX. 

I virksomhetens rutine «XXXX», beskrives følgende fremgangsmåte ved bruk av alkometertest:

«Alkometertest er enkel å gjennomføre og egner seg for testing daglig ved starten av arbeidsdag eller vakt. Den måler bare alkohol. Positiv test skal etterfølges av en blodprøve (vår utheving)

Videre: «Blodprøve brukes for å påvise ruspåvirkning. Er aktuelt når en person er synlig påvirket eller etter en positiv alkometertest. Måler alkohol, narkotika, legemidler».

Under kapitlet om praktisk gjennomføring av blåsetester med alkometer er dette spesifisert: «Positiv test skal kontrolleres med blodprøve. XXXX gir en forhåndsutfylt rekvisisjon til leder eller dens stedfortreder.» XXXX avla XXXX positiv blåseprøve for alkohol, men blåseprøven ble ikke fulgt opp med en blodprøve. Virksomheten fulgte dermed ikke opp sine rutiner for testing ved den aktuelle hendelsen.

Virksomheten la likevel til grunn at XXXX møtte på jobb i alkoholpåvirket tilstand den morgenen, og la en plan for oppfølging av XXXX ut fra dette. Statens helsetilsyn kan imidlertid ikke se at planen ble fulgt opp. Det ble kun tatt én blåseprøve etter hendelsen, til tross for at det var lagt en plan for daglige blåseprøver. Denne prøven var positiv, og XXXX hadde i tillegg kommet for sent på jobb den aktuelle dagen, i strid med avtalen.  Det er imidlertid ikke dokumentert at denne episoden ble fulgt opp utover møtet den XXXX.

Etter at XXXX kom tilbake fra XXXX permisjon, ble det ikke gitt ytterligere oppfølging i form av testing eller samtaler, som kunne ha avklart om, og eventuelt i hvilket omfang, XXXX hadde et alkoholmisbruk som påvirket arbeidet. Da XXXX sa opp sin stilling, hadde helseforetaket, etter Statens helsetilsyns vurdering, ikke grunnlag for å vurdere om XXXX kunne være til fare for pasientsikkerheten i et nytt arbeidsforhold.

Ifølge virksomheten ble det heller ikke sendt melding til tilsynsmyndigheten, ut fra at bestemmelsene om pliktmessig avhold ikke var brutt. Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde ikke helseforetaket tilstrekkelig grunnlag til å gjøre en slik vurdering, uten videre oppfølging med blodprøver og ytterligere testing. På denne bakgrunn er det ikke grunnlag for å si at meldeplikten etter helsepersonelloven § 17 er brutt, da eventuell ruspåvirkning ikke er dokumentert.

Statens helsetilsyn vurderer at virksomheten ikke har sørget for å avklare om XXXX hadde et alkoholproblem som kunne påvirke hans evne til å yte forsvarlig helsehjelp. Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX, ved sin mangelfulle oppfølging av mistanke om alkoholmisbruk hos den ansatte XXXX, har brutt plikten til å tilby og yte forsvarlige helsetjenester.

Konklusjon

XXXX har brutt kravet til forsvarlig behandling i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.

Statens helsetilsyn ber helseforetaket om å redegjøre for hvilke tiltak som er iverksatt for å redusere risiko for gjentakelse, og hvordan tiltakene skal følges opp og evalueres.

Statens helsetilsyn ber om at redegjørelsen oversendes Fylkesmannen i XXXX innen seks — 6 — uker etter mottakelsen av dette brevet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Vedlegg:
Sladdet kopi av avgjørelse i tilsynssak mot XXXX XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker