Uriktige krav om refusjon fra staten og svikt i journalføring over lang tid – advarsel til tannlege

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første og andre ledd. Vi har kommet til at du har brutt lovens § 6 ved å påføre trygden en unødvendig utgift. Videre har vi vurdert at du har brutt journalføringsplikten i lovens §§ 39 og 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre - 3 - uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (Fylkesmannen) ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder flere forhold ved din virksomhet som tannlege, herunder at du skal ha krevd refusjon fra Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) ved feil bruk av takster, og at din journalføring er mangelfull for flere pasienter. I Helfos vedtak av XXXX ble du pålagt å betale tilbake feilutbetalt refusjon med kroner XXXX.

Ved brev av XXXX mottok vi ytterligere dokumentasjon fra Helfo i saken. Dette var uttalelse datert XXXX fra rådgivende overtannlege, med en gjennomgang av fremsatte krav opp mot fremlagt dokumentasjon fra deg, brev av XXXX og XXXX, begge sistnevnte fra Nav Helsetjenesteforvaltning med retur av oppgjør for krav du hadde fremsatt med bakgrunn i arbeid utført av andre tannleger.

Vi varslet deg i brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel etter helsepersonelloven § 56. Du uttalte deg til saken i brev av XXXX til oss. Vedlagt brevet fulgte det journaldokumentasjon for 21 pasienter. Dette var de pasientene som var behandlet av deg, og som var omfattet av Helfos kontroll. Vedlagt brevet fulgte også kopi av ditt brev av XXXX til Helfo, og brev XXXX til Fylkesmannen.

Saksforholdet

Du er utdannet tannlege ved universitetet i XXXX, og fikk autorisasjon som tannlege XXXX, HPR nr. XXXX. På tidspunktet for forholdene som ligger til grunn for tilsynssaken arbeidet du som tannlege ved XXXX tannlegesenter. Du er XXXX ved tannlegesenteret, men har ikke arbeidet fast her siden XXXX.

Tilsynssak ble opprettet av Fylkesmannen med bakgrunn i Helfos vedtak av XXXX. Du ble informert om saken ved Fylkesmannens brev av XXXX, som viste til helsepersonelloven § 6 om ressursbruk. Du uttalte deg til saken i brev av XXXX til Fylkesmannen.

Helfos vedtak av XXXX om tilbakekreving av feil utbetalt refusjon

Det fremgår at Helfo foretok en kontroll av dine refusjonskrav for takst 304, og at du XXXX ble varslet om mulig feilutbetalt refusjon. Du ble valgt ut til kontroll fordi du hadde høyere refusjon for denne taksten enn de fleste andre tannleger. Kontrollen var i utgangspunktet begrenset til å gjelde din bruk av takst 304, og 30 av dine regninger med takst 304 (helkrone i gull og/eller ceram, porselensinnlegg fire flater og mer) for årene XXXX  ble undersøkt. Helfo mottok journalinformasjon fra deg XXXX. Dokumentasjonen ble oversendt Helfos rådgivende overtannlege.

Ved gjennomgangen av dine journaler fant Helfo at det også forelå andre feil ved dine krav. Helfo kom til at du hadde feilbruk av følgende innslagspunkter og takster, jf. folketrygdloven § 5-6: Innslagspunkt 9 patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon (tenner ødelagt av alvorlig slitasje/syreetseskader), innslagspunkt 6 periodontitt (betennelse i vev som omgir tennene), innslagspunkt 5 sykdommer og anomalier i munn og kjeve (skjevheter), takst 304 (helkrone i gull og/eller ceram, porselensinnlegg fire flater og mer), takst 513 (fast protetikk (protetisk tannbehandling) - per tann som er tapt/trukket) og takst 405 (fjerning av retinert tann (tann som ikke har kommet frem)/dyptliggende rot). Helfo mente videre at kontrollen viste svak journalføring og dårlig dokumentasjon av tannbehandlingen du hadde utført.

Tilbakebetalingskravet mot deg er i hovedsak begrunnet i svak journalføring og dårlig dokumentasjon. Helfo har i sitt vedtak gitt en grundig oppstilling av hvilke feil som legges til grunn for XXXX navngitte pasientene saken gjelder. Vi viser til Helfos redegjørelse i sin helhet for en oversikt over dette.

Opplysninger fra pasientjournalene med vedlegg

På forespørsel fra Statens helsetilsyn har du innsendt pasientjournal, herunder røntgenbilder, for din behandling av XXXX navngitte pasienter ved Tannlege-senteret AS avd. XXXX i årene XXXX.

Vi har funnet det hensiktsmessig å kort redegjøre for det som fremkommer av fremlagt dokumentasjon for den enkelte pasient:

For pasienten XXXX (pasient 1) har du XXXX notert at du i forbindelse med Helfos kontroll har oppdaget at det er sendt inn dobbelt krav om refusjon for pasienten. Det er dokumentert fire konsultasjoner med behandling fra XXXX til XXXX. Det foreligger kun røntgenbilde fra konsultasjonen XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 2) er det dokumentert to konsultasjoner med behandling, henholdsvis 27. august og XXXX. Det foreligger kun røntgenbilder fra konsultasjonen XXXX (du har i tillegg vedlagt røntgenbilde datert XXXX).

For pasienten XXXX (pasient 3) er det dokumentert tre konsultasjoner med behandling i tiden fra XXXX til XXXX. Det foreligger kun røntgenbilde fra konsultasjonen XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 4) er det dokumentert konsultasjon med behandling XXXX og XXXX. Det foreligger kun røntgenbilder fra konsultasjonen XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 5) er det dokumentert konsultasjoner med behandiing XXXX og XXXX. Det foreligger ikke røntgenbilder fra disse konsultasjonene. Du har vedlagt røntgenbilder datert XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 6) er det dokumentert fem konsultasjoner med behandling i tiden fra XXXX til XXXX. Det er kun fremlagt røntgenbilder for konsultasjon XXXX. I tillegg har du fremlagt røntgenbilder datert XXXX og XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 7) er det dokumentert konsultasjoner med behandling XXXX. Det foreligger ikke røntgenbilder fra disse konsultasjonene. Du har vedlagt røntgenbilde datert XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 8) er det dokumentert fire konsultasjoner med behandling fra XXXX til XXXX. Det er kun fremlagt røntgenbilder fra konsultasjon XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 9) er det dokumentert seks konsultasjoner med behandling fra XXXX til XXXX. Det er kun fremlagt røntgenbilder fra konsultasjon XXXX. Du har i tillegg vedlagt røntgenbilde datert XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 10) er det dokumentert tre konsultasjoner med behandling XXXX til XXXX et er ikke fremlagt røntgenbilder.

For pasienten XXXX (pasient 11) er det dokumentert fem konsultasjoner med behandling fra XXXX til XXXX. Det er fremlagt røntgenbilder for konsultasjoner XXXX og XXXX. I tillegg har du vedlagt røntgenbilde datert XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 12) er det dokumentert fem konsultasjoner med behandling i tiden fra XXXX til XXXX. Det er ikke fremlagt røntgenbilder fra disse konsultasjonene. Du har vedlagt røntgenbilder for konsultasjoner XXXX og XXXX, altså forut for og etter perioden journaldokumentasjonen ellers gjelder.

For pasienten XXXX (pasient 13) er det dokumentert tre konsultasjoner med behandling fra XXXX til XXXX. Det er fremlagt røntgenbilder fra konsultasjon XXXX. I tillegg har du vedlagt røntgenbilder datert XXXX og XXXX altså forut for og etter perioden journaldokumentasjonen ellers gjelder.

For pasienten XXXX (pasient 14) er det dokumentert tre konsultasjoner med behandling fra XXXX til XXXX. Det foreligger røntgenbilder fra konsultasjonen XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 15) er det dokumentert konsultasjoner med behandling fra XXXX og XXXX. Det foreligger ikke røntgenbilder fra disse konsultasjonene. Du har fremlagt røntgenbilder datert XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 16) er det dokumentert konsultasjoner med behandling XXXX og XXXX. Det er fremlagt røntgenbilder for konsultasjonen XXXX. Du har også vedlagt røntgenbilde datert XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 17) er det dokumentert ti konsultasjoner med behandling fra XXXX til XXXX. Journalnotat XXXX gjelder rekvirering av 18 tabletter Amoxillin 500 mg og 30 tabletter Ibuprofen 600 mg. Det fremgår ikke noe om indikasjon for rekvireringen. Det er fremlagt røntgenbilder for konsultasjoner XXXX. I tillegg har du vedlagt røntgenbilder datert XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 18) er det dokumentert tre konsultasjoner med behandling fra XXXX til XXXX. Det er ikke fremlagt røntgenbilder fra disse konsultasjonene. Du har vedlagt røntgenbilder datert XXXX og XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 19) er det dokumentert konsultasjoner med behandling XXXX. Det er fremlagt røntgenbilder fra begge konsultasjonene.

For pasienten XXXX (pasient 20) er det dokumentert tre konsultasjoner med behandling fra XXXX. Det er kun fremlagt røntgenbilder for konsultasjon XXXX. I tillegg fra du vedlagt røntgenbilder datert XXXX.

For pasienten XXXX (pasient 21) er det dokumentert konsultasjoner med behandling XXXX. Det er ikke fremlagt røntgenbilder for disse konsultasjonene. Du har vedlagt røntgenbilder datert XXXX.

Uttalelse av rådgivende overtannlege

Rådgivende overtannlege har i uttalelse til Helfo datert XXXX blant annet kommentert at din journalføring generelt er dårlig, og at fremlagt dokumentasjon av fremsatte refusjonskrav anses som enda dårligere. Han finner faglige svakheter ved at du blander sammen «fraktur» som ikke nødvendigvis er det samme som attrisjon (slitasje). Det er utgifter i forbindelse med slitasjeskader som dekkes av trygden. Videre anser overtannlegen deg for å ha et «lettsindig forhold» til bruk av takst 405, der det ser ut til at du konsekvent bruker denne taksten. Han har påpekt flere tilfeller der du blander sammen innslagspunkt 6b og 9, uten dokumentasjon for noen av delene. Han påpeker flere tilfeller der du krever refusjon for arbeid som det også tidligere er krevd refusjon for.

Om forholdet mellom takst 513 og 304 skriver overtannlegen: «Ved tap av tenner som følge av kronisk marginal periodontitt, kan refusjon innvilges ved fast protetisk behandling. Takst 513 som brukes i slike tilfeller, er en prosedyretakst som skal gi en viss stønad til det nødvendige protetiske arbeidet. Således inkluderer taksten pilarer og mellomledd i den faste konstruksjonen som tannlegen finner nødvendig å fremstille.

Om pilartenner er affisert av attrisjon gir ikke dette tilleggsstønad. Det kan derfor noen ganger være nødvendig å måtte velge mellom to stk pilarer etter 304 i en tre-leddsbro, eller en stk 513 for samme broen, Man kan ikke kreve begge takstene samtidig for det samme arbeidet.»

Dine uttalelser

Din uttalelse av XXXX til Helfo

Det fremgår av uttalelsen din at du erkjenner at din journalføring og dokumentasjon av fremsatte refusjonskrav er for dårlig. Du skriver at du er skuffet over deg selv, og at det selvsagt skal kunne forventes at du i hvert fall tar nødvendige røntgenbilder og i tillegg dokumenterer med kliniske foto, eventuelt med tillegg av studiemodeller. Du erkjenner at det blir feil av deg å si at du ikke vet dette. Du opplyser at du ikke har noen tilleggsdokumentasjon for pasientene.

Om årsaken til svikten opplyser du at du har kommet inn i et mønster i din private praksis der du ikke setter av god nok tid til pasienten. Om feil bruk av takstene 304 og 513 skriver du at du ikke var klar over at disse ikke kunne brukes samtidig. Om pasienter hvor refusjonskrav er fremsatt med bakgrunn i behandlinger utført av andre tannleger, skriver du at du ikke er helt sikker på hvordan dette kan ha skjedd. Du antar imidlertid at dette kan være av praktiske hensyn, og påpeker at refusjonsbeløp uansett har gått inn til klinikkens driftskonto.

Din uttalelse av XXXX til Fylkesmannen

Du erkjenner at du ikke har vært flink nok til å føre journal i samsvar med kravene i journalføringsforskriften. Du har heller ikke vært flink nok til å følge opp med tilstrekkelig dokumentasjonsgrunnlag før du har påbegynt behandling, som for eksempel røntgenbilder, kliniske fotos og eventuelle studiemodeller. Du begrunner dette med tidspress, da du har pendlet til og fra en travel privat praksis hvor du skulle rekke ferger. Du mener ikke at dette rettferdiggjør forholdene, men det er en forklaring på hvorfor det kunne skje.

Du presiserer at pasientbehandlingen er gjort med tro på at pasientene hadde krav på refusjon. Du skriver at pasientene har vært fornøyde med behandlingen de har fått. Saken gjelder også refusjonskrav for behandling utført av andre tannleger. Du forklarer dette med at refusjonskravene ble oppført på deg, fordi de var signert med bruk av din buypass. Du skriver at dette skyldes en ordning i datasystemet OPUS. Du forklarer at man, når man fremsetter krav til Helfo, også får spørsmål om man ønsker å fakturere for annen behandler. Du har i disse tilfellene klikket på «ok» og har valgt å fakturere for annen behandler slik at disse kravene ikke har «blitt hengende igjen» i systemet. Lærdommen er at hver behandler selv er personlig ansvarlig for å sende inn egne refusjonskrav, og da må signere med bruk av sin egen buypass. Disse rutinene er nå endret.

Du skriver at du tar saken alvorlig. Du har betalt tilbake hele kravet fra Helfo. Du vil ta Helfo sin veiledningstelefon for helseaktører mer aktivt i bruk i tilfeller der du er i tvil om pasienten er berettiget refusjon. Du har lest grundig gjennom journalføringsforskriften. Du har også igangsatt flere andre tiltak for å bedre rutinene i klinikken, og for å heve din egen kompetanse når det gjelder refusjonskrav og journalføring. Du har i din uttalelse blant annet vist til at:

• Du har bestått eksamen i Trygdeforeningens nettbaserte kurs (TANK) om trygdestønad for tannleger
• Du har vært i kontakt med Helfo for å få opplæring, og viser til at det skal være en felles gjennomgang av regelverk i XXXX den XXXX.
• Du har satt av mer tid til pasientene i klinikken.
• Du har gått til innkjøp av intraoralt Dette for å lette prosessen med kliniske fotos, som nå vil bli lagt inn rett i journalprogrammet.

Din uttalelse av XXXX til Statens helsetilsyn

Du viser til dine uttalelser til Helfo og Fylkesmannen, og fastholder det du opplyser i disse.

Du presiserer at du har arbeidet med å endre din praksis når det gjelder journalføring, og at du også har gjort grep for å lettere kunne bidra med den dokumentasjonen som kreves. Du opplyser at du har benyttet Helfos veiledningstelefon i tilfeller hvor du har vært usikker på om pasienter har krav på refusjon eller ikke. Du kommer til å fortsette å ha fokus på god journalføring samt dokumentasjon i forhold til fremsatte refusjonskrav.

Du redegjør for at du er eier av, og daglig leder ved, XXXX Tannlegesenter. Du jobber imidlertid ikke fast i klinikken, og har ikke gjort dette XXXX. Du behandler innimellom pasienter med vanskelige ekstraksjoner eller annen type kirurgiske inngrep ved denne klinikken. Du opplyser at du primært har arbeidet deltid på XXXX Tannlege-senter i XXXX og Tannlege-senteret XXXX i XXXX Du er også XXXX av disse klinikkene.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har overtrådt plikter etter helsepersonellovens bestemmelser. Det er relevant å vurdere din virksomhet opp mot flere lovbestemmelser.

Helsepersonelloven § 6 lyder:

«Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.»

Helsepersonelloven § 39 første ledd lyder:

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.»

Helsepersonelloven § 40 lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.»

Innholdet i helsepersonelloven § 40 er ytterligere presisert i journalforskriften §§ 7 og 8.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Ressursbruk

Det følger av helsepersonelloven § 6 om ressursbruk at helsepersonell skal sørge for at helsehjelp ikke påfører trygden eller andre unødvendig utgift eller tidstap.

Statens helsetilsyn har derfor vurdert om du urettmessig har krevd refusjon for pasientbehandling. Vi har vurdert dine refusjonskrav opp mot Helfos vedtak og underliggende dokumentasjon, samt pasientjournalene og regelverket for takstbruk.

Tannleger er av samfunnet vist stor tillit ved at de kan sende refusjonskrav til Helfo for dekning av utgifter til nødvendige undersøkelser og behandling. Helfo har krevd tilbakebetalt kroner 1 238 848,- i feilutbetalt refusjon. Du har ikke påklaget Helfos vedtak, og du har opplyst at du har tilbakebetalt feilutbetalt refusjon. Når det gjelder størrelsen på det feilutbetalte beløpet legger vi heretter Helfos beregning til grunn.

Ordningen med direkte oppgjør er tillitsbasert, og det er ditt ansvar å sørge for at refusjonskravene dine alltid er i samsvar med gjeldende lov, forskrift og avtale. Dette går også fram av mønsteravtale og kollektivavtale om direkte oppgjør som du har inngått med Helfo.

Som tannlege må du innhente nødvendig dokumentasjon før du starter opp behandling det er aktuelt å kreve refusjon for. Du må dokumentere vurderingene dine, og pasientjournalen skal inneholde alle relevante og nødvendige opplysninger. Dette følger av helsepersonelloven og § 1 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling.

Det fremgår av dine uttalelser til Helfo og tilsynsmyndigheten, at du erkjenner at fremsatte refusjonskrav i saken ikke er dokumentert tilstrekkelig. Vår gjennomgang av fremlagt journaldokumentasjon understøtter dette. Det er gjennomgående at behandling som det er krevd refusjon for ikke er dokumentert i journal. Mangelen på røntgenbilder/foto/prøvesvar er påfallende. Din uttalelse til Helfo gir grunn til å tro at røntgenbilder og kliniske fotos som ikke er fremlagt, ikke er tatt. Vi viser til at du i uttalelsen til Helfo skriver «du er skuffet over deg selv, og at det selvsagt skal kunne forventes at du i hvert fall tar nødvendige røntgenbilder og i tillegg dokumenterer med kliniske foto, eventuelt med tillegg av studiemodeller».

Om årsaken til svikten opplyser du at du har kommet inn i et mønster i din private praksis der du ikke setter av god nok tid til pasienten. Den manglende dokumentasjonen medfører at det i ettertid ikke er mulig å etterprøve om igangsatt behandling var tilstrekkelig medisinsk indisert. Det er ditt ansvar å sørge for at fremsatte krav kan dokumenteres.

Statens helsetilsyn legger til grunn at du har krevd refusjon for et betydelig antall behandlinger som ikke er tilstrekkelig dokumentert, og legger til grunn at du ved dette ikke har dokumentert at behandlingene var medisinsk indisert og refusjonsberettiget.

Om feil bruk av takstene 304 og 513 skriver du at du ikke var klar over at disse ikke kunne brukes samtidig. Statens helsetilsyn bemerker at du har et selvstendig ansvar for å gjøre deg kjent med de lover og forskrifter som gjelder din virksomhet som tannlege, herunder gjøre deg kjent med takstsystemet. Vi viser til overtannlegens redegjørelse av XXXX, hvor han redegjør for at en ikke kan bruke disse takstene samtidig for samme behandling. Det fremkommer ved gjennomgang av pasientjournalene at du gjennomgående har krevd disse takstene samtidig for samme behandling for pasienter.

At en ikke kan kreve takstene 304 og 513 samtidig for samme behandling fremgår også av Rundskriv I-2/2015, «Folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbehandling for 2015», fastsatt med hjemmel i folketrygdloven § 22-2. Disse retningslinjene var gjeldende på tidspunkt de aktuelle refusjonskravene ble fremsatt. Det fremgår av merknadene til takst 304 under punkt D. Protetisk behandling, og merknadene til takst 513 under punkt F Periodontal behandling og rehabilitering etter periodontitt, at bruk av disse takstene omfatter alle kliniske metoder knyttet direkte til den aktuelle behandlingen. For takster som kan benyttes i sammenheng er det i rundskrivet dessuten positivt gitt uttrykk for dette.

Vi legger etter dette til grunn at du har fremsatt refusjonskrav i strid med gjeldende regelverk.

Videre har du krevd refusjon for behandlinger utført av andre tannleger, i strid med gjeldende regelverk. Avtalen om direkte oppgjør gjelder personlig for det enkelte helsepersonell som har inngått avtale med trygden. Vi påpeker at dette er et forhold som Nav Helsetjenesteforvaltning ved to tilfeller har gjort deg oppmerksom på, så langt tilbake som 2006 og 2007. Refusjon utbetalt til deg som følge av krav fremsatt med bakgrunn i andre tannlegers arbeid, er dermed en gjentakelse av tidligere feil ved fremsatte refusjonskrav fra deg. Dette skjerper alvorligheten av dette forholdet.

Statens helsetilsyn har etter dette kommet til at du uberettiget har krevd refusjon fra trygden for kroner XXXX, og at dette utgjør et brudd på helsepersonelloven § 6.

Journalføring

Statens helsetilsyn vil under dette punktet vurdere om du har ført journal i tråd med kravene i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. Journalforskriften §§ 7 og 8.

Formålet med journalføringsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten fortløpende blir nedtegnet i journalen, og kan gjenfinnes. Plikten til å føre journal er således en del av forsvarlighetskravet, jf. Helsepersonelloven § 4.

Helsepersonells journalføringsplikt er begrunnet i hensynet til pasientsikkerheten, hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt. Journalen skal fungere som et arbeidsverktøy, og den skal gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Journalen er også sentral dersom pasienten bytter behandler, og den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det fremkommer også av regelverk og takster for refusjon fra trygden for tannleger, at bestemmelsene om journalføring i helsepersonelloven legges til grunn ved vurdering av fremsatte refusjonskrav.

Ut fra gjeldende regelverk plikter helsepersonell å føre fortløpende journal, jf. journalforskriften § 7. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Videre følger det at pasientjournalen skal føres i tråd med god yrkesskikk og inneholde nærmere angitte opplysninger.

Journalforskriften § 8 inneholder krav til journalens innhold. Henvisningsgrunn, bakgrunn for helsehjelpen, hvilken informasjon pasienten har fått om behandlingsopplegget, hvilke undersøkelser som er gjort, diagnoser, funn, behandling og plan for videre oppfølging skal dokumenteres i journalen. Dette gjelder også for pasienter med kroniske tilstander som får vedlikeholdsbehandling over en lengre periode.

Du har i dine uttalelser til Helfo, Fylkesmannen og Statens helsetilsyn erkjent at din journalføring og øvrig dokumentasjon for grunnlag for behandlinger, herunder røntgenbilder og kliniske fotos, har vært mangelfull. Dette bekreftes ved gjennomgang av journaldokumentasjonen som er fremlagt for de 21 pasientene. Gjennomgående er det lite beskrivelser av dine tannlegefaglige vurderinger knyttet til valg av behandling, og fravær av samtidig dokumentasjon for funn ved røntgenbilder/kliniske fotos. Vi viser eksempelvis til fremlagt journaldokumentasjon for pasientene 13-17, hvor det i liten grad fremkommer noe om dine vurderinger for valg av behandling. For pasient 17 har du rekvirert legemidler, bredspektret penicillin og NSAID, uten at det av journalen fremkommer noe om de tannhelsefaglige vurderingene bak dette. Dette er ikke i samsvar med kravene til journalføring i helsepersonelloven.

Den gjennomgående mangelen på samtidig dokumentasjon med røntgenbilder/kliniske fotos anses som en alvorlig svikt i din dokumentasjon. Pasient 19 er den eneste av pasientene hvor røntgenbilder fra konsultasjoner med behandling ikke mangler.

Behandling basert på egen hukommelse blir tilfeldig og risikopreget. Det gjør det vanskelig å bedømme hvilken helsehjelp som faktisk er gitt, bakgrunn for helsehjelpen og informasjon til pasientene om behandlingsopplegget, samt hvilken kvalitet, kontinuitet og effekt pasientene har hatt av behandlingen, og om det foreligger en plan for videre oppfølging. Den mangelfulle journalføringen, herunder manglende dokumentasjon ved røntgenbilder/kliniske fotos, innebærer at du vanskelig kan sammenligne tannhelsen til pasientene fra år til år, og se/avdekke eventuell utvikling fra tidligere som burde medtas i vurderingen ved valg av behandling. Dette reduserer videre din mulighet til en helhetlig og faglig fundert vurdering av eventuelle tiltak knyttet til utvikling av tannhelsen over tid, noe som anses relevant for en tannlege.

Statens helsetilsyn har på denne bakgrunn kommet til at du ved din journalføring har brutt helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven §§ 6, 39 og 40. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på at du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Du kunne satt deg bedre inn i regelverket om riktig takstbruk, og brukt takstene i tråd med gjeldende lover og regler som gjelder for innsending av refusjonskrav til Helfo. Videre kunne du dokumentert dine konsultasjoner og relevante opplysninger i pasientjournalene i samsvar med gjeldende lov- og forskriftskrav.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingene i saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Mangelfull journalføring kan medføre at undersøkelser, diagnostisering, behandling og vurderinger som du har gjort, vanskelig kan spores og etterprøves av deg selv eller andre. Mangelfull journalføring gir også et dårlig grunnlag for oppfølging av tannhelsen til pasientene. Mangelfull journalføring vil derfor kunne true pasientsikkerheten, og er egnet til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning. Feil bruk av refusjonsordningen i Helfo i et omfang som i ditt tilfelle, anses som et alvorlig tillitsbrudd, og er egnet til å svekke den allmenne tilliten til tannleger.

Etter vår vurdering er dine handlinger egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», og til å «påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning». Vi mener også at dine handlinger er egnet til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten».

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Du har erkjent at din journalføring har vært mangelfull, og du har vist til at du har tatt tak i dette og at du for fremtiden vil forbedre din journalføring. Du har også opplyst at du vil sørge for å forbedre dine kunnskaper om takstbruk. Dette tillegges positiv vekt i saken. Det er imidlertid ikke dokumentert at du har gjennomført kompetansehevende tiltak, eller at din journalføring nå er vesentlig forbedret. Den avdekkede svikten ved din journalføring og dokumentasjon av utført behandling samlet anses alvorlig. Vi vektlegger også at det beløpet du feilaktig fikk refundert fra Helfo er høyt. Videre vektlegger vi at du har krevd refusjon for arbeid utført av andre tannleger i strid med regelverket, til tross for at du tidligere har fått veiledning fra Nav Helsetjenesteforvaltning om at dette er feil.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at advarsel ikke er en uforholdsmessig streng reaksjon i denne saken. Det vises blant annet til at du har brutt flere lovbestemmelser, og at pliktbrudd har skjedd gjentatte ganger for flere pasienter og over lengre tid. Vi har etter dette kommet til at det er nødvendig å reagere med en advarsel. Vurderingen er i samsvar med reaksjonsnivået i andre sammenlignbare saker.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4, 6, 39 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen for vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven§ 28. Klagefristen er tre - 3 - uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonellnemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
XXXX
XXXX

XXXX
XXXX
XXXX

XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker