Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXXXX ikke har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i perioden XXXXXX.

Statens helsetilsyn viser fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende den helsehjelpen XXXXXX, født XXXXXX - død XXXXXX, (heretter kalt pasienten) fikk ved XXXXXX.

Vedlagt følger også kopi av vårt avsluttende brev av i dag til lege XXXXXX, som var ansatt som lege i spesialisering (LIS) ved Kirurgisk avdeling, XXXXXX, og som skrev ut pasienten fra sykehuset den XXXXXX. Vi har kommet til at hennes utskriving av pasienten til XXXXXX sykehjem var uforsvarlig, jf helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det nødvendig å gi henne en advarsel.

XXXXXX har til Fylkesmannen i XXXXXX i brev av XXXXXX og XXXXXX uttalt seg i saken og oversendt dokumentasjon.

Saksforholdet

Pasienten var en mann på 35 år med cerebral parese og s-formet feilstilling i ryggen (skoliose). Han var bosatt i egen bolig med bistand fra assistenter og hjemmesykepleiere.

Han ble operert for ondartet svulst (seminom) i høyre testikkel ved XXXXXX den XXXXXX.

CT av buken hadde vist svulst på bakre bukvegg (retroperitonealt), og pasienten fikk derfor behandling med cellegift i form av Bleomycin, Etopsid og Cisplatin (BEP) ved XXXXXX.

Innleggelsen ved XXXXXX XXXXXX til XXXXXX

Pasienten ble innlagt ved Medisinsk avdeling, XXXXXX fem dager etter sin første BEP-behandling ved XXXXXX på grunn av infeksjon relatert til alvorlig lavt antall hvite blodlegemer som skal beskytte mot infeksjon (nøytropeni), og han ble behandlet for dette.

Innleggelsen ved XXXXXX XXXXXX til XXXXXX

Pasienten ble innlagt ved Kirurgisk avdeling, XXXXXX tre dager etter sin andre BEP-behandling ved XXXXXX. Han fikk nøytropeni XXXXXX med feber XXXXXX. Han ble behandlet for dette.

Innleggelsen ved XXXXXX XXXXXX til XXXXXX

I epikrisen fra XXXXXX står det at pasienten var innlagt fra XXXXXX til XXXXXX, epikrisen er datert XXXXXX og det siste journalnotatet ved sykepleier er også datert XXXXXX. Ved gjennomgang av kontaktoversikten, står det imidlertid at pasienten var innlagt fra XXXXXX til XXXXXX, slik at Statens helsetilsyn har lagt til grunn at pasienten ble utskrevet XXXXXX.

I følge epikrise fra XXXXXX for dette oppholdet fikk pasienten sin tredje BEP-behandling i redusert dose på grunn av tidligere nøytropeni, etter at han ble vurdert som immunkompetent XXXXXX. Han fikk innlagt et sentralvenøst kateter (CVK) for å sikre bedre ernæring. I forbindelse med denne innleggelsen, fikk pasienten luft inn i brystkassen (pneumothorax). Røntgen viste etter hvert god tilbakegang av mengden luft i brystkassen, og han ble klarert for overflytting til XXXXXX med fly. Det står bemerket at CRP hadde falt fint til 25 i løpet av oppholdet. Fra sykepleierjournal fremgår det også at pasienten hadde fått Neulasta XXXXXX.

I epikrisen fra XXXXXX står det bl.a. angitt at det skulle tas raskt kontakt med lege ved feber eller infeksjonstegn i perioden etter kur.

Innleggelsen ved XXXXXX XXXXXX

Pasienten ble tatt i mot ved XXXXXX XXXXXX av lege i spesialisering, og ble utskrevet til XXXXXX sykehjem samme dag. Det vises for øvrig til vedlagt brev av i dag til LIS hvor vi kom til at det var uforsvarlig å skrive pasienten ut til sykehuset.

Innleggelsen ved XXXXXX fra XXXXXX til XXXXXX.

Fra innkomstjournal fremgår det at pasienten ble henvist av fastlegen med feber og redusert allmenntilstand siden kvelden før.

Det står at pasienten ved legeundersøkelse XXXXXX var i dårlig ernæringsstatus, samarbeidet godt, men at han ikke medvirket ved opptak av sykehistorien på grunn av sin cerebrale parese. Han var varm i huden, og hadde tegn til nedsatt perifer blodsirkulasjon (det tok over 2 sekunder før hudområde som ble klemt mot, ble rosa igjen (kapillær refill)).

Videre fremgår det at blodtrykket var 105/62, og at det ved måling var nede i 92/60 mmHg. Pulsen var 132/minutt og temperaturen målt i endetarmen var 38.7 grader. Den perifere oksygenmetningen var 78 % uten ekstra oksygentilførsel, og 93 % med 3 liter ekstra oksygentilførsel. Da legen lyttet over lungene, var det knatrelyder over store deler av venstre lungeflate.

Urinstix var negativ på hvite og nitritt.

Arteriell blodgass viste at pasientens surhetsgrad i blodet var redusert (pH 7.54) pga hurtig og overfladisk pusting (pCO2 4,8 kPa) med lavt oksygeninnhold i blodet (pO2 8,51).

Blodprøvene XXXXXX viste at antall hvite hadde falt fra 7,3 dagen før til 0,8 ved innkomst og at antall nøytrofile hadde falt fra 6,72 til 0,27.

Fra sykepleierjournal fremgår det at det ble tatt blodkulturer.

Tilstanden ble oppfattet som nøytropen sepsis, og det ble derfor startet opp med bredspektret antibiotika i form av Meronem og intravenøs væske. Videre hadde antall blodplater falt ytterligere fra 58 til 27. Saltene i blodet hadde falt (Natrium fra 134 til 129 og kalium fra 3,5 til 3,2) slik at pasienten fikk intravenøst saltvann med kaliumtilskudd.

I journalnotat XXXXXX ved turnuslege fremgår det at han ble tilkalt fordi pasienten hadde falt i perifer oksygenmetning til ned mot 70 %. Det står at pasienten fikk 4 liter oksygen på nesekateter, at pulsen var fra 115 til 150/min, men at blodtrykket var normalt. Det står at det ble konferert med bakvakt, og det ble forsøkt med å øke oksygen, smertelindre og endre leie.

I medisinsk overlegenotat av XXXXXX fremgår det at det ble konferert med overlege på Kreftavdelingen ved XXXXXX, som anga at det ikke fantes noe mer å legge til av behandling. Det står at funn på røntgen og ved lytting over lunger, var forenlig med lungebetennelse og at betennelsesprøven CRP hadde steget til 285, samtidig som antall nøytrofile var på 0,3. Det står at blodtrykket var 110/70 og at temperaturen var mellom 37 til 38 grader Celsius. Videre angis det at pasienten skulle fortsette å være på intensiv, og at man skulle fortsette behandlingen med Meronem og korreksjon av elektrolytter.

I journalnotat ved overlege ved Kreftavdelingen ved XXXXXX fremgår det at overlegen ved Medisinsk avdeling ved XXXXXX hadde vært i kontakt med dem da pasienten hadde fått nøytropen sepsis med mulig fokus i lunger. Det står at overlegen ble informert om at det var kurativ behandling og full satsing, og at de hadde gjort helt rett i å gi ham Meronem, og at han har fått Neulasta slik at det ikke var aktuelt med videre tilskudd ellers. Det står også følgende (sitat): ”Diskusjon ved behov. Dersom han blir dårligere, får man vurdere overflytting til XXXXXX eller XXXXXX.

I neste medisinske overlegenotat av XXXXXX, fremgår det at pasienten hadde blitt veldig dårlig til tross for behandling.  Det fremgår at pasienten falt i oksygenmetning ned mot 20 til 30 %, og at pasienten ikke reagerte på smertestimulering og var komatøs. Videre står det at pasienten hadde et bilde med lavt blodtrykk på 75/40 og puls over 130/min. Det står at overlegen vurderte pasienten som i ferd med å dø samt at han hadde en deformert brystkasse med klart restriktivt mønster, og at han p.g.a. dette ikke vurderte at pasienten var noen kandidat for å legges på pustemaskin (respirator). Det står at pårørende ble orientert av LIS, og at de kom. Det står anført hjerte- og lungeredning minus på medisinkurven XXXXXX. Pasienten døde klokken XXXXXX den XXXXXX.

Uttalelse fra sakkyndig til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) (udatert)

I uttalelsen fra sakkyndig lege og spesialist i kreftsykdommer, XXXXXX, til NPE, fremgår det bl.a. at det er lett å være etterpåklok i en slik situasjon, men at det likevel stilles spørsmål ved hvorfor respiratorbehandling ikke ble diskutert på et tidligere tidspunkt, og hvorfor dette ikke ble igangsatt. Den sakkyndige viser til at nøytropeni etter cellegiftbehandling er en forbigående tilstand, og at eventuell behandling av Bleomycinskade i lungene kan bedres ved hjelp av Prednisolon.

Han stiller også spørsmål ved hvorvidt pasienten ikke burde vært overflyttet til intensivavdeling ved et universitetssykehus. Han angir at det kan være på grunn av at pasienten ved dette tidspunkt var for dårlig til at dette lot seg gjøre.

Rettslig grunnlag for vurdering

Spesialisthelsetjenesten § 2-2 lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige. I dette ligger at standarden på helsetjenestene skal ligge på et visst nivå.  

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXXXX i perioden XXXXXX til XXXXXX.

Når det gjelder helsehjelpen pasienten fikk den XXXXXX, viser vi til vårt vedlagte brev av i dag til LIS. Vi vil imidlertid bemerke at det er opplyst at det var overbelegg på Medisinsk og Kirurgisk avdeling den aktuelle dagen, og vi vil derfor understreke viktigheten av at sykehuset ikke opererer med et overbelegg som øker risikoen for at pasienter som ikke er utskrivningsklare, likevel blir utskrevet. Ved vår vurdering av den helsehjelp pasienten fikk den dagen, har vi imidlertid ikke funnet det sannsynliggjort at overlegget var avgjørende for at pasienten ble utskrevet.

Behandling av nøytropeni skal starte så raskt som mulig, og behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få tatt nødvendige prøver (urin- og blodkulturer; eventuelt andre prøver). Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som ennå ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

Man kan benytte flere ulike typer antibiotika. Ved behandling med BEP, må en unngå nyregiftige antibiotika, og et alternativ kan da være bruk av Meronem.

Det fremgår at det ble tatt blodkulturer før det ble igangsatt behandling med Meronem. Dette vurderes i samsvar med god praksis. 

Fra journal fremgår det at pasienten ble dårligere den XXXXXX, og at pasienten ble lagt på intensiv. Det fremgår at det ble tatt kontakt med XXXXXX, som anga at det ikke fantes mer å tillegge av behandling. 

Videre fremgår det at pasienten skulle fortsette å være på intensiv og at man skulle fortsette med igangsatt antibiotikabehandling og korreksjon av elektrolytter.  

I journalnotatet ved XXXXXX står det også at XXXXXX kunne ta kontakt ved behov og vurdere overflytting til XXXXXX eller XXXXXX.

Det fremgår at pasienten raskt ble dårligere, at pasienten ble komatøs og ble oppfattet som døende (preterminal). Det fremgår at pasienten ble vurdert som uaktuell for respirator, og at det ble satt hjerte- og lungeredning minus.  

Statens helsetilsyn viser til den sakkyndige som setter spørsmålstegn ved hvorfor respiratorbehandling ikke ble vurdert tidligere og igangsatt. Det at pasienten hadde en deformert brystkasse, er i seg selv ikke kontraindikasjon mot å legges på respirator. Det fremgår imidlertid av journalen at pasienten ved dette tidspunkt var så dårlig at han ble vurdert som døende (preterminal). Etter vår vurdering var det derfor ikke uforsvarlig at XXXXXX ikke la pasienten på respirator på dette tidspunktet.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet at helsehjelpen til pasienten ved XXXXXX under den siste innleggelsen, perioden XXXXXX til XXXXXX, ikke var uforsvarlig.

Konklusjon

Vi finner ikke at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Vedlegg: Kopi av brev av d.d. til XXXXXX

Kopi:  
Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak Brev til lege i saken


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen