Hopp til hovedinnhold

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

216 Treff

Sebastian-saken

Denne samlesiden inneholder Statens helsetilsyns offentlige dokumenter i den såkalte Sebastian-saken, en alvorlig hendelse i februar 2015 som endte med at et barn døde på Kristiansund sjukehus.

Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken)

Feildosering av legemiddelet Methotrexate – sykehuset har brutt lovkrav til forsvarlig behandling

En sykehjemspasient brukte 10 mg Methotrexate en gang per uke mot leddgikt. Under sykehusopphold ble behandlingen stanset, men ved utskrivning til sykehjemmet ga sykehuslegen muntlig beskjed til de...

Feildosering av legemiddelet Methotrexate – kommunen har brutt lovkrav til forsvarlig behandling

En sykehjemspasient som brukte 10 mg Methotrexate en gang per uke mot leddgikt. Under sykehusopphold ble behandlingen stanset, men ved utskriving til sykehjemmet ga sykehuslegen muntlig beskjed til...

Feilinformasjon om resultat av mannlig sterilisering – fastlegevikar

En fastlegevikar henviste en mann som hadde fått utført sterilisering (vasektomi) til sykehus for mikroskopi av sædprøve. Sykehuset ba fastlegen gjennomføre prøven, og den viste 1 til 2 sædceller p...

Urettmessige refusjoner for legevaktarbeid – advarsel

En fastlønnet fastlege sendte inn regning for legevaktarbeid for en rekke datoer legen ikke hadde legevakt, og i tillegg regning for pasientkonsultasjon der aktiviteten var telefonsamtale eller...

Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – uforsvarlig håndtering av fødselslegen

Kvinne med svangerskapsdiabetes fikk satt fødselen i gang i svangerskapsuke 37. Fødselslegen gjorde gjentatte forsøk på å forløse barnet med vakuum og tang, da hodet sto langt nede i fødselskanalen...

Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – helseforetaket hadde oppfylt pliktene til å legge til rette for forsvarlig håndtering av fødsel

Kvinne med svangerskapsdiabetes fikk satt fødselen i gang i svangerskapsuke 37. Fødselslegen gjorde gjentatte forsøk på å forløse barnet med vakuum og tang, da hodet sto langt nede i fødselskanalen...

Dødsfall på grunn av nøytropen sepsis (blodforgiftning) etter behandling med legemiddelet klozapin – uforsvarlig oppfølging – mangelfull samhandling og informasjon

Pasienten hadde fått behandling med klozapin, som er et legemiddel som brukes ved psykose der andre legemidler ikke har hatt ønsket virkning. Klozapin kan gi alvorlig mangel på nøytrofile hvite...

Pasient operert på feil side – mangelfulle rutiner og svikt ved kontakt med pasienten før operasjon

Sykehuset hadde ikke rutine for sidemerking av pasienter. Det oppsto uklarhet om hvilken side som skulle opereres ved henvisning, og verken ved vurdering av henvisning, poliklinisk kontroll eller...

Mangelfull overvåking av fødsel og svikt i samhandling mellom helsepersonellet – helseforetaket hadde brutt kravet til forsvarlighet i organisering og styring av fødselsomsorgen

Fødekvinnen hadde risikofaktorer i anamnesen. Under fødselen oppsto alvorlige signaler om mistrivsel hos fosteret på den elektroniske registreringen av fosterets hjertefrekvens. Utstyret som viste...

Pasient med alvorlig hudinfeksjon (erysipelas) fikk ikke forsvarlig behandling og oppfølging i akuttmottak og på sengepost

En pasient kom til akuttmottaket ved sykehus med alvorlig hudinfeksjon. Lege i primærvakt oppfattet tilstanden slik at vurdering av mer erfaren lege kunne vente. Sekundærvakt undersøkte pasienten...

Forsinket behandling av hjerneabscess

En ungdom kom til legevakten etter flere dagers sykehistorie med hodepine, oppkast, diaré og hevelse over øynene. De neste dagene ble pasienten flere ganger undersøkt på legevakt og sykehus, før de...

Skade under gynekologisk laparoskopisk undersøkelse - manglende opplæring og feil bruk av nytt utstyr

En pasient fikk undersøkt livmorhulen utført ved laparoskopi (kikkhullskirurgi) ved en kvinneklinikk. Produsentens anvisning på trygg bruk av laparoskopiutstyret ble ikke fulgt, og under inngrepet...

Brystkreft – pasientens valg av alternativ behandling forsinket medisinsk behandling – fastleges plikter

En kvinne oppsøkte fastlegen med kul i brystet og fikk beskjed om at det ikke var ondartet sykdom. Etter å ha hatt en ny kul i flere måneder kom pasienten tilbake, og brystkreft ble fastslått. Hun...

Mangelfull oppfølging av pasient under og etter konsultasjon hos fastlege – pasienten døde hjemme som følge av rumpert abdominalt aortaaneurisme og retroperitoneal blødning – advarsel til lege

En pasient med langvarig alkoholmisbruk, avmagring og langvarige, sterke korsryggsmerter kom til fastlege. Det ble ikke  gjort klinisk undersøkelse og ikke laget utrednings- eller oppfølgingsplan,...

Legevaktlege – mangelfull håndtering etter varsel om at en pasient var blitt feilmedisinert – advarsel

Hjemmesykepleien i en kommune ga en pasient med KOLS, hjertesvikt og overvekt legemidlene til en annen pasient, blant andre en stor dose betablokker. Legevaktlege bestemte ikke å se pasienten selv,...

Manglende avgang av morkake etter hjemmefødsel – overføring til sykehus m.m. – advarsel til jordmor

En frisk førstegangsfødende hadde planlagt hjemmefødsel, men morkaken kom ikke ut. Etter at flere tiltak var forsøkt og fødekvinnen hadde besvimt, kontaktet jordmor fødeklinikk etter to timer og ti...

Manglende avgang av morkake etter hjemmefødsel – overføring til sykehus m.m. – advarsel til sekundærjordmor under fødselen

En frisk førstegangsfødende hadde planlagt hjemmefødsel, men morkaken kom ikke ut. Etter at flere tiltak var forsøkt og fødekvinnen hadde besvimt, kontaktet jordmor fødeklinikk etter to timer og ti...

Pasient fikk mangelfull utredning og samhandling mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk var utenfor god praksis

En pasient med kjent nyresvikt og prostatakraft, innlagt ved en psykiatrisk avdeling, fikk rask forverring av somatisk tilstand og ble overført til medisinsk avdeling. Her fikk han mangelfull...