Helsetilsynet

Fra: Helsetilsynet
Til: Helse- og omsorgsdepartementet
Dato: 14.07.2005
Vår ref.: 2004/1757 II MST/-

Bakgrunn

I Helsedepartementets tildelingsbrev for 2003 (1) ble Helsetilsynet  bedt om å ha særlig fokus på smittevernområdet i kommunene. I den landsdekkende kartleggingen av smittevernet i kommunene i 2003 ble det, bl.a. som følge av sars-epidemien, fra Statens helsetilsyns side prioritert å fokusere på kommunenes smittevernplaner og – beredskap, og med videre tilsynsmessig oppfølging i samarbeid med Helsetilsynet i fylkene.

Status for infeksjonskontrollprogram i sykehjem ble av den grunn forskjøvet til 2004, jf. også tildelingsbrevet for 2004 (2). I Statens helsetilsyns oppdragsbrev for 2004 ble Helsetilsynet i fylkene bedt om å følge opp situasjonen lokalt på egnet måte. Det fremgikk også av vårt brev av 5. februar 2004 til landets kommuner, om aktuelle aspekter for kommunehelsetjenesten ved Dent-O-Sept saken, at Statens helsetilsyn forutsetter at kommunene intensiverer arbeidet for å oppfylle kravene til infeksjonskontrollprogram i sykehjemmene. Status for kommunenes tuberkulosekontrollprogram inngikk som del av det landsdekkende tilsynet med helsetjenester til nyankomne asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente i 2004. Helsetilsynet i fylkene har rapportert sin vurdering av status per 31. desember 2004 på smittevernområdet, med særlig fokus på disse to områdene, jf. vedlagte rapporteringsskjema.

Hensikten med dette brevet er å presentere en oppsummering av status og vurderinger basert på rapporteringene fra Helsetilsynet i fylkene. Infeksjonskontrollprogram i sykehjem vies mest plass. Tuberkulosekontrollen i kommunene omtales også i oppsummeringsrapporten fra det overnevnte landsdekkende tilsynet (3).

Avslutningsvis redegjøres for Statens helsetilsyns vurderinger av hovedfunnene.

Infeksjonskontroll i sykehjem

Helsetilsynet i fylkene ble i oppdragsbrevet for 2004 bedt om å følge opp infeksjonskontrollprogram i sykehjem på egnet måte ut fra lokale forhold. Oppfølgingsaktivitetene, herunder metoder for innhenting av informasjon om status har derfor variert, bl.a. ut fra lokale behov, prioriteringer og ressurser. En del aktiviteter har også foregått i regi av helseavdelingen hos fylkesmannen.

I fem fylker ble det gjennomført kartleggingsundersøkelser av status (svarprosent
46-84%). I flere av de andre fylkene har Helsetilsynet benyttet seg av telefonkontakt for å innehente status for alle eller et utvalg av sykehjemmene i den respektive kommune. I noen fylker ble det sendt brev til kommunene med påpekning av lovkravene og gitt tilbud om råd og veiledning.

Infeksjonskontroll i sykehjem har videre vært tema på de fleste fylkesvise smittevernkonferanser som ble arrangert i 2004. Disse møtene, i tillegg til annen møtevirksomhet og uformelle samtaler, har i følge Helsetilsynet i mange av fylkene også frambrakt informasjon om status.   

I tre fylker gjennomførte i 2004 Helsetilsynet i fylket systemrevisjoner i sykehjem med smittevern som hoved- eller deltema.

For noen fylker framgår det av rapporteringen ikke metode for innhenting av status. Tre Helsetilsyn i fylket rapporterer at de av ressurshensyn ikke har kunnet prioritere aktivitet på dette området i 2004. For to av disse fylkene oppgis at det er planlagt oppfølging av området i inneværende år. I det tredje fylket opplyses at samtlige kommuner har avtaler om sykehushygienisk bistand.      

I rapporteringskjemaet skulle det angis hvor stor andel av sykehjemmene i fylket som manglet infeksjonskontrollprogram (IKP). Svarene er gruppert i to hovedgrupper, ut fra om henholdsvis flertallet eller under halvparten/noen få/ingen sykehjem opplyses å mangle IKP, jf. tabell 1. I den første gruppen inngår åtte fylker der status varierer fra at ”de fleste” til ”litt mer enn halvparten” mangler IKP. Den andre gruppen består av fire fylker der det opplyses at fra ca. en tredjedel til noen få sykehjem mangler IKP og to fylker der ingen sykehjem mangler slike program. I noen av rapporteringene angis usikkerhet når det gjelder implementeringen av programmene. For tre fylker er status utsatt, jf. ovenfor.   

I flere av rapportene anføres at mange av sykehjemmene som mangler fullstendige infeksjonskontrollprogram, har utarbeidet retningslinjer/prosedyrer på enkelte områder. I de tre fylkene der det i 2004 ble gjennomført systemrevisjoner, ble det ved alle revisjonene funnet mangler mht. den skriftlige dokumentasjonen, - også der kommunene hadde opplyst at infeksjonskontrollprogram var på plass. Helsetilsynet i et av disse fylkene anfører at revisjonene viste at praksis kan være tilfredsstillende selv om den skriftlige dokumentasjonen er mangelfull eller manglende.

Ni av Helsetilsynet i fylkene har også omtalt status vedrørende avtaler med spesialisthelsetjenesten om sykehushygienisk bistand. Det varierer om slike avtaler er angitt i fht. kommune- eller sykehjemsnivå. I fire fylker er det i alle kommuner inngått slike bistandsavtaler, med unntak av hhv en og to kommuner i to av fylkene. For ett fylke oppgis at halvparten av sykehjemmene har inngått avtaler, mens det i et annet oppgis at tre av kommunene har inngått avtaler. Fra to fylker rapporteres at det de siste år har vært en prosess i gang fra spesialisthelsetjenestens side med tilbud om bistandsavtaler. Fra ett fylke rapporteres at ingen avtaler er etablert. Status vedrørende bistandsavtaler mangler for de øvrige ni fylkene, men vi har grunn til å anta at slike avtaler i hovedsak ikke var etablert i disse fylkene i 2004.

Status Infeksjonskontrollprogram (IKP) i sykehjem per 31. desember 2004
Status Infeksjonskontrollprogram (IKP) i sykehjem per
31. desember 2004: Andelen sykehjem som mangler IKP
Antall
fylker
N=18*)
Eksempler på kommentarer fra Helsetilsynet i fylkenes rapporter
Flertallet av sykehjemmene mangler IKP

8

- Forholdsvis mye arbeid gjenstår i virksomhetene, særlig mht forankring i internkontrollsystemet 
- Ikke tilfredsstillende nå, men flere kommuner i gang for å få systemer på plass
- Tiltak trengs for at IKP’ene skal bli mer tilpasset den enkelte virksomheten  
-Mye bistand trengs fra spesialisthelsetjenesten, problem at komm. ikke har råd til mer enn kortvarige bistandsavtaler

Under halvparten / noen få sykehjem mangler IKP


Ingen sykehjem mangler IKP

5

2

- IKP mangler i flertallet av kommunene, men finnes i flertallet av sykehjemmene  
- Alle / de fleste har IKP, implementeringen kan forbedres
- Stor framgang siste år, MRSA-utbrudd har medvirket. 
- Noen vil trenge ”drahjelp” for å komme i mål
- Godt og systematisk samarbeid med spes.helsetjenesten 
-Arbeid også i gang med IKP for hjemmetjenestene

Status utsatt

3

- Alle har avtaler med spesialisthelsetjenesten, men det er behov for mer målrettet undervisning av personalet
-I 2004 har vi fokusert på og fulgt opp smittevernplaner og planer for helsemessig og sosial beredskap. Derfor ikke kapasitet verken i kommunene eller hos oss til å følge opp arbeidet med IKP.

 

Tabell 1: Andel sykehjem i fylket som mangler infeksjonskontrollprogram (IKP) og Helsetilsynet i fylkets vurdering av status. Fra Helsetilsynet i fylkenes rapportering på smittevernområdet per 31. desember 2004. *) N=18 fordi data vedr. Oslo og Akershus oppgis samlet.

Helsetilsynet i et av fylkene angir ut fra sine revisjonserfaringer at avtaler om sykehushygienisk bistand ikke bør brukes som indikator på hvor langt det enkelte sykehjem er kommet i utarbeiding og iverksetting av infeksjonskontrollprogram. I et av de fylkene der bistandsavtaler har eksistert i flere år, framhever Helsetilsynet i fylket at sykehjemmene gjennom disse avtalene får et systematisk undervisnings- og veiledningstilbud.

Helsetilsynet i fylkenes vurdering av status på området infeksjonskontroll i sykehjem følger de to gruppene som er angitt i tabell 1 ved at status i vurderes som utilfredsstillende i de ni fylkene der flertallet mangler IKP. I de seks fylkene der få eller ingen sykehjem oppgis å mangle IKP, vurderes status som relativt god og det legges vekt på at det i flere av fylkene har vært framgang de siste år. 

Vi ba også om at eventuelle videre oppfølgingstiltak på området ble tatt med i rapporteringen. Tiltak nevnt i rapportene fordeler seg som vist i tabell 2. I de fem fylkene der det planlegges systemrevisjoner, mangler de fleste sykehjemmene IKP. Som det fremgår av tabellen, er det i flere fylker planlagt mer enn en type oppfølgingstiltak. Fra flere Helsetilsyn tas forbehold om aktivitet ut fra ressurs- /personellsituasjon.  

Smittevern i sykehjem
Smittevern i sykehjem: Planlagte tiltak i 2005 i Helsetilsynet i fylkeneAntall
fylker
Systemrevisjoner i sykehjem på smittevernområdet 5
Kartlegginger/oppfølging av tidligere kartlegginger 3
Rådgivning/veiledning/dugnadsmøter 5
Kurs/konferanser/møtevirksomhet 4
Usikkert om området kan prioriteres av ressurshensyn 1
Ingen opplysninger 2

Tabell 2. Planlagte tiltak i Helsetilsynet i fylkene i 2005 på området smittevern/ infeksjonskontroll i sykehjem. Fra Helsetilsynet i fylkenes rapportering på smittevernområdet per 31. desember 2004.   

Tuberkulosekontrollprogram i kommunene

I følgebrevet til rapporteringsskjemaet ba vi Helsetilsynet i fylkene om en vurdering av status basert på deres samlede kunnskap og oversikt, herunder kunnskap fra det landsomfattende tilsynet med helsetjenester til flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente i 2004.

Som grunnlag for sin vurdering, har Helsetilsynet i fylkene i tillegg til det landsomfattende tilsynet, lagt til grunn oppfølgingen av kommunenes smittevernplaner, egne kartlegginger, kommunikasjon med tuberkulosekoordinatorer, smittevernkonferanser og annen møtevirksomhet.

Tabell 3 viser status for kommunenes tuberkulosekontrollprogram (TBKP) og eksempler på tilhørende kommentarer fra Helsetilsynet i fylkene. Svarene er gruppert i to hovedgrupper, ut fra om henholdsvis flertallet eller under halvparten/noen få/ingen kommuner opplyses å mangle slike program som del av sin smittevernplan. I den første gruppen inngår tre fylker. Disse fylkene inngår for øvrig også blant de ni fylkene der infeksjonskontrollprogram mangler i flertallet av sykehjemmene. I den andre gruppen er plassert 15 fylker, hvorav det fra fem fylker opplyses at under halvparten eller noen få kommuner mangler TBKP, mens det for de ti øvrige fylkene oppgis at ingen kommuner mangler slike program. I følge rapporteringene er det knyttet en del usikkerhet til status i seks av disse 15 fylkene. Bl.a. nevnes lav svarprosent ved kartlegginger eller at status er angitt ut fra kommunene som inngikk i det landsomfattende tilsynet. Det oppgis også fra noen fylker at det er usikkerhet knyttet til om kommunenes TBKP oppfyller lovens krav selv om kommunen opplyser at dette er på plass. Ut fra rapportene synes det å være relativt stor variasjon mht. hva som er gjort av oppfølging mht. TBKP av kommuner som ikke inngikk i det landsomfattende tilsynet.   

Flertallet av Helsetilsynet i fylkene vurderer status som tilfredsstillende når det gjelder kommunenes oppfyllelse av krav om tuberkulosekontrollprogram. Mange legger også vekt på at det i løpet av de siste årene er skjedd en forbedring i mange kommuner mht. dokumentasjonen på området. Vurderingene er i hovedsak basert på erfaringer fra det landsomfattende tilsynet samt oppfølgingen av kommunenes smittevernplaner.

Status tuberkulosekontrollprogram (TBKP) per 31. desember 2004
Status tuberkulose-
kontrollprogram (TBKP)
per 31. desember 2004: Andel kommuner som mangler TBKP
Antall
fylker 
N=18*) 
Eksempler på kommentarer fra Helsetilsynet i fylkenes rapporter
Flertallet av kommunene mangler TBKP 3 - Mangelfull informasjon fra kommunene bekymrer
- Mangelfulle TBKP bekymringsfullt i kommuner m/mange flyktninger.
- Mange kommuner helt uten TBKP eller med mangelfulle TBKP. 

Under halvparten / noen få av kommunene mangler TBKP

Ingen av kommunene mangler TBKP

5

10

- Tilsynet viste at den praktiske tuberkulosekontrollen i hovedsak fungerer tilfredsstillende,
- TBKP funnet tilfredsstillende/implementert v/tilsyn. 
- Samtlige kommuner har et nylig revidert TBKP
- Mange kommuner forbedrer nå sine TBKP.
- Store forskjeller i kvalitet/omfang på TBKP, men alle fyller kravene.

Tabell 3. Andel kommuner per fylke som mangler tuberkulosekontrollprogram (TBKP). Fra Helsetilsynet i fylkenes rapportering på smittevernområdet per 31. desember 2004. *) N=18 fordi data vedr. Oslo og Akershus oppgis samlet 

Status på smittevernområdet  - Helsetilsynet i fylkenes vurdering 

I rapportene har Helsetilsynet i fylkene også gitt en vurdering av status når det gjaldt smittevernarbeidet mer generelt. I mange av rapportene framheves at det i de siste årene har vært betydelig fokus på smittevern både i kommunene og fra tilsynsmyndighetens side. Mange kommuner har prioritert dette området og har fått på plass smittevernplaner eller sørget for å revidere og oppdatere eksisterende planer. Smittevernplaner mangler nå kun i noen få mindre kommuner. Disse kommunene følges opp av de respektive Helsetilsyn i fylkene i samarbeid med Statens Helsetilsyn, og alle antas å ha planer på plass i løpet av inneværende år. Flere av Helsetilsynet i fylkene framhever at akutte smittevernutfordringer håndteres på en betryggende måte.

Statens helsetilsyn ba i følgebrevet til Helsetilsynet i fylkene også om at det i inngikk en vurdering av kommunenes samhandling med spesialisthelsetjenesten på smittevernområdet. Status vedrørende bistandsavtaler med sykehjemmene er beskrevet ovenfor. Fra flere fylker framheves at samhandlingen med spesialisthelsetjenesten er god ved håndtering av enkelttilfeller og utbrudd, for eksempel ved MRSA på sykehjem. Fra et av fylkene nevnes gode samarbeidserfaringer fra beredskapsøvelse (pandemi/vaksinering). 

Statens helsetilsyns samlede vurdering av hovedfunnene

Helsetilsynet i fylkenes rapportering for 2004 om infeksjonskontrollprogram i sykehjem og kommunenes tuberkulosekontrollprogram har gitt Statens helsetilsyn en god og nyttig oversikt over status og Helsetilsynet i fylkenes vurdering av denne. Rapporteringen har også gitt viktig kunnskap når det gjelder status på smittevernområdet i tillegg til det som allerede er kjent gjennom kartleggingen og oppfølgingen av kommunenes smittevernplaner og smittevernberedskap. Som det framgår ovenfor, må det tas noe forbehold fordi Helsetilsynet i fylkene har ulike typer faktagrunnlag for sine vurderinger.

Etter at smittevernprosjektet (2001-2002) (4)  var gjennomført, har det både fra Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylkenes side blitt brukt mye ressurser på tilsynsmessig oppfølging av kommunene på smittevernområdet, særlig i forhold til kommunenes smittevernplaner. At smittevernplaner nå finnes i så å si alle landets kommuner er en stor og viktig forbedring fra slik status var for få år tilbake. Tilsynsmyndighetens oppfølging av enkeltkommuner har, sammen med aktiviteter i regi av fylkesmannen og kommunenes egen innsats, bidratt til at planene er kommet på plass. Det er også satt fokus på nødvendigheten av gode rutiner for vedlikehold og implementering av smittevernplaner.

Status når det gjelder infeksjonskontrollprogram i sykehjem er imidlertid bekymringsfull. Foreliggende status tilsier at i halvparten av landets fylker mangler flertallet av sykehjemmene infeksjonskontrollprogram. Selv om det i noen fylker ser ut til at sykehjemmene har hatt slike program i lengre tid, og det i en del sykehjem foreligger noen retningslinjer og prosedyrer, er det samlet sett langt igjen til landets kommuner og sykehjem har oppfylt myndighetskravene på dette området. I følge rapporteringen synes også implementeringen av vedtatte program å representere en særlig utfordring.

I noen fylker har det skjedd forbedringer i løpet av de senere årene, og det rapporteres også at det er positive prosesser i gang videre framover. Helsetilsynet i fylkenes og fylkesmannens pådriver- og veiledningsarbeid samt tilsynsvirksomhet synes å medvirke til dette. Det synes også som akutte utfordringer, for eksempel utbrudd av MRSA, har medvirket til og motivert sykehjemmet/kommunen til å prioritere arbeidet med å få infeksjonskontrollprogram på plass. Fra rapporteringene framgår at ressurssituasjon og prioritering i den enkelte kommunene er av til dels stor betydning for utarbeiding og implementering av infeksjonskontrollprogrammene. De senere års sterke fokus på ferdigstillelse og oppdatering av smittevernplaner fra tilsynsmyndighetens side kan også ha medvirket til at knappe ressurser i kommunene på smittevernområdet er blitt prioritert brukt til dette arbeidet.  

En del av den fylkesvise variasjonen synes også å bero på at spesialisthelsetjenesten har avsatt ulik grad av ressurser til utadrettet virksomhet som bl.a. omfatter systematisk sykehushygienisk bistand til kommunene. Betalingsordningene knyttet til slik bistand synes også i noen fylker å kunne være et hinder for at langsiktige samhandlingsavtaler blir inngått.

I hvilken grad risiko for, omfang og konsekvenser av overføring av smittsom sykdom i hverdagen oppleves som reelle problemer og utfordringer hos ansvarshavende i sykehjem og kommuner utover eventuelle akutte utbruddsituasjoner, vet vi lite om. I en nylig publisert artikkel om smittevern i helseinstitusjoner for eldre (Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1835-7) drøftes omfang og konsekvenser av slike infeksjoner. I følge forfatterne fra Folkehelseinstituttet er infeksjoner som oppstår i sykehjem, fortsatt relativt lite påaktet, selv om forekomsten av infeksjoner i sykehjem og sykehus er omtrent lik (mellom 5 og 10 %). De viser til studier fra andre land om at infeksjonssykdommer bidrar til økt sykdomsbyrde og dødelighet blant sykehjemsbeboerne. Det fremgår at innføring av infeksjonskontrollprogram også i sykehjem er dokumentert å redusere forekomsten av nosokomiale infeksjoner. Folkehelseinstituttet har i samarbeid med aktuelle instanser i hhv Oslo og Bergen igangsatt en studie for å fremskaffe mer detaljert kunnskap om årsaksforhold og konsekvenser av infeksjoner i helseinstitusjoner for eldre. Dette som grunnlag for bedre rådgiving og tiltak. Statens helsetilsyn vurderer det som positivt at slik kunnskap blir fremskaffet og blir brukt målrettet i arbeidet med rådgiving og andre tiltak.    

Statens helsetilsyn vil for øvrig også vise til den nylig fastsatte forskrift om smittevern i helsetjenesten og at Folkehelseinstituttet nå utarbeider en veileder som først og fremst vil rette seg mot sykehjem og de institusjoner som ikke tidligere har hatt krav om infeksjonskontrollprogram. I tillegg vurderes også å utarbeide råd om smittevern i andre helsetjenester enn de som omfattes av den nye forskriften, spesielt aldershjem og hjemmesykepleien (MSIS 25/2005). Det nye veiledningsmaterialet vil til sammen kunne bli viktige hjelpemidler i kommunenes videre arbeid med å få på plass og vedlikeholde lovpålagte infeksjonskontrollprogram samt få til gode systemer for smittevern i tilgrensende deler av sine tjenester. Vi antar at denne oppsummeringen kan gi nyttige innspill til utarbeidingen av den nye veilederen.

Statens helsetilsyn ser det ikke som hensiktsmessig å igangsette videre samordnede tilsynsaktiviteter med smittevernet i sykehjem i den fasen den nye forskriften og tilhørende veiledninger implementeres, men vil igjen vurdere behov for tiltak etter en slik overgangsfase.

Status viser tildels store variasjoner i hvor langt kommunene/sykehjemmene er kommet i forhold til å oppfylle krav om infeksjonskontrollprogram, og den videre oppfølgingen på smittevernområdet av sykehjemmene bør i tiden fremover skje ut fra lokale vurderinger. Det er Helsetilsynet i det enkelte fylke som ut fra en lokal risiko- og sårbarhetsvurdering, best kan vurdere omfang og typer av tiltak som bør iverksettes. Vi kjenner også til at det i flere fylker er planlagt aktiviteter i inneværende år, jf tabell 2 ovenfor. For det kommende år vil det neppe være aktuelt med en tilsvarende rapportering som for 2004, men vi vil være i dialog med Helsetilsynet i det enkelte fylke ut fra deres vurdering av status slik den nå er framkommet.

Når det gjelder kommunenes tuberkulosekontrollprogram, synes status på landsbasis å være bedre, selv om det også her er fylkesmessige variasjoner. Eldre, svekkede personer er fortsatt en av de viktige risikogruppene for å utvikle smitteførende tuberkulose (MSIS 26/2005). Kommunenes tuberkulosekontroll har derfor også relevans når det gjelder infeksjonskontroll i sykehjem, og det er særlig bekymringsfullt med kommuner som har mangler innen begge disse områdene av smittevernet. For en videre drøfting av kommunenes tuberkulosekontroll i forhold til utenlandsfødte personer, vises til samlerapporten fra det landomfattende tilsynet i 2004. Også på dette området vil vi være i dialog Helsetilsynet i fylkene ut fra hva som nå er rapportert om status.  

Avslutning

Selv om vurderingene i noen fylker til dels er basert på et noe usikkert faktagrunnlag, mener Helsetilsynet at den foreliggende oppsummering gir et godt bilde av status på de aktuelle smittevernområdene i kommunene. Som det fremgår, har det i de siste årene skjedd en betydelig forbedring i kommunenes arbeid knyttet til smittevern særlig når det gjelder smittevernplaner. Dette er et resultat av både økt fokus fra tilsynsmyndighetenes og fylkesmannens side, diverse smitteutbrudd eller fare for dette, samt større innsikt i kommunene.

For infeksjonskontrollprogram i sykehjem har det ikke skjedd tilsvarende forbedringer. De største utfordringene framover ligger i å få på plass infeksjonskontrollprogram for alle sykehjem, samt at smittevernplaner holdes oppdatert og at det er fokus på implementeringen. Nå er vi i en fase hvor ny forskrift og veileder skal implementeres, og det er derfor etter Statens helsetilsyns vurdering ikke hensiktsmessig med en samordnet tilsynsmessig oppfølging, men vi vil igjen vurdere behov for tiltak etter en slik overgangsfase. 

Med hilsen


Geir Sverre Braut
fung. direktør
Merete Steen
seniorrådgiver

Saksbehandler: Merete Steen, tlf.: 21 52 99 70 

Kopi:
Helsetilsynet i fylkene (med følgebrev) 
Folkehelseinstituttet
Sosial- og helsedirektoratet

Vedl:
Rapporteringsskjema for Helsetilsynet i fylkene 

Noter: 

1) Fra tildelingsbrev 2003: ”Helsetilsynet skal fokusere på status for smittevernplaner, herunder tuberkulosekontrollprogram, infeksjonskontroll i sykehjem og beredskap i smittevernlegefunksjonen”.
2) Fra tildelingsbrev 2004: ”Statens helsetilsyn skal fokusere på status for infeksjonsprogrammer i sykehus/kommunale institusjoner, jf. Statens helsetilsyns sluttrapport av 16. januar 2004 i Dent-O-Sept saken”

3) Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med helsetjenester til nyankomne asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Rapport fra Helsetilsynet 3/2005.

4) Styrket smittevern i kommunene. Sluttrapport fra prosjektet. Rapport fra Helsetilsynet 5/2003.