1. Tilsynets tema, formål og innretning

Antallet eldre vil øke kraftig i årene som kommer, og tjenestene til eldre er under press. Hjemmetjenesten yter en rekke ulike tjenester, og har flere og mer avanserte oppgaver enn tidligere. Større kompleksitet i pleiebehovet blant eldre medfører også behov for spesialisert kunnskap og koordinering av ulike tjenester. Dette berører pasientenes sikkerhet og kvaliteten på hjelpen de mottar. Økt etterspørsel av tjenester i kombinasjon med bemanningsutfordringer og mangel på kvalifisert helsepersonell kan føre til økt arbeidsbelastning, som igjen kan gå ut over pasientsikkerheten.

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 skal dreie seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helsetilstanden og evne til å ivareta egne grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet retter oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helse- og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten betyr det høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunens styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring.

Avgrensningen til hjemmeboende over 75 år med langvarig behov for helse- og omsorgstjenester er valgt ut fra kunnskap om at denne gruppen eldre ofte har økt risiko for å ikke kunne ivareta egne grunnleggende behov, som igjen gir risiko for underernæring, fall, ensomhet, nedsatt fysisk og kognitiv funksjonsevne.

Blant de som opplever slike helseutfordringer vil det være grader av sårbarhet for forverring, men for noen vil selv små stressfaktorer kunne forårsake uventet og vesentlig helse- og funksjonsfall. Forverring i helse- og funksjonsnivå kan også skje over tid. Slik langsom endring/forverring kan være vanskeligere å fange opp, noe som utgjør en risiko for at vage symptomer på sykdom eller funksjonsfall blir oversett helt til det oppstår en akutt situasjon.

Det å følge med på pasientenes tilstand og iverksette nødvendige tiltak i tråd med endringer hos pasienten inngår som en del av den helsefaglige prosessen med å yte forsvarlig helsehjelp. En slik prosess kan beskrives med følgende figur:

Figur 1 Helsefaglig prosess

Figuren beskriver en sirkulær prosess med fem trinn. Det å yte helsehjelp til hjemmeboende eldre innebærer å kontinuerlig vurdere pasientens tilstand og behov. Det som skal vurderes og bedømmes i dette tilsynet er om kommunen har en praksis for å følge med på pasientens utvikling, og for å sette inn nødvendige tiltak der pasientens situasjon endrer seg.

Kommunen skal gjennom sin ledelse av tjenesten legge til rette for og følge med på at krav i helse- og omsorgslovgivningen blir oppfylt. Innledningsvis gis en kort og generell oversikt over hvilke krav som blir undersøkt i tilsynet, før de blir konkretisert og tilpasset i undersøkelsesområdene i kapitlene 2.1 og 2.2.

Lov- og forskriftskrav som blir undersøkt i tilsynet:

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være av en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valgene som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.