3. Veiledning til statsforvalterens informasjonsinnhenting- og gjennomgang

Statsforvalteren skal i dette tilsynet gjennomgå informasjon fra:

• Minst ti pasientjournaler
• Svar på spørreskjema som er sendt til de samme pasientene
• Intervju med medarbeidere og ledere i tjenesten
• Relevante styringsdokumenter

Det er avgjørende at statsforvalteren har sikret seg tilstrekkelig informasjon til å utlede funn om de ulike målepunktene i kap 2. Ved gjennomgang av de 10 pasientjournalene har Statsforvalteren skaffet seg en god oversikt over utgangspunktet for tildeling og oppstart av tjenester. Slik oversikt (nullpunkt) er vesentlig for videre oppfølging.

Standardteksten i tilsynsvarselet inneholder informasjon om at vi trenger hjelp fra kommunen. Vi ber dere, i samarbeid med kommunen, finne minst ti pasienter eller journaler for personer som har fått helsehjelp i hjemmet, og som har hatt en forverring – enten midlertidig eller varig – i løpet av de siste seks månedene.

For å lette journalgjennomgangen vil det bli opplyst at det med forverring i helsetilstand i dette tilsynet siktes til infeksjon, mental forverring, vektreduksjon, dehydrering eller fall, og som har medført økt behov for helsehjelp.

For å sikre at tilsynsmyndigheten får tilstrekkelig informasjon om hvordan pasienten er fulgt opp før og i etterkant av forverringen, skal forverringen ligge minimum en måned tilbake i tid. Dersom gjennomgang av ti journaler ikke gir et tilstrekkelig bilde av praksis, kan det plukkes ut flere journaler for gjennomgang.

Med økt behov for helsehjelp menes innleggelse i kommunal institusjon eller sykehus, ekstraordinært legebesøk eller økt behov for helsehjelp i hjemmet.

Ved å begrense journalgjennomgangen til å inkludere pasienter med kjent forverring i tilstand vil statsforvalteren få informasjon om hvordan hjemmetjenesten følger med på pasientens tilstand, og hvordan det følges opp i ettertid. Vi er interessert i informasjon om praksis som kan indikere risiko for svikt i oppfølgingen av hjemmeboende eldre. Det betyr ikke at forverringen i alle tilfeller kunne vært unngått.

Saker som allerede er behandlet av statsforvalteren i form av en tilsynssak skal ikke inkluderes i utvalget.

Brukerinvolvering i dette tilsynet vil være skriftlig. I varsel om tilsyn vil det være en standardtekst om behov for bistand til å levere ut en pasientundersøkelse på vegne av statsforvalteren. Utvalget av pasienter skal for spørreskjemaet samsvare med utvalget av journaler. Det er frivillig å besvare skjemaet.

Den som leverer ut skjemaet, bør samtidig informere om at pårørende kan besvare på vegne av pasienten om det er ønskelig.

Spørreskjemaet samles inn av hjemmetjenesten og gjennomgås av tilsynslaget i forkant av journalgjennomgangen.

Statsforvalteren skal i sine forberedelser til tilsynet gjennomgå relevante styringsdokumenter for hjemmetjenesten i de aktuelle kommunene. Dette kan bl.a. være informasjon om risikoforhold som ros-analyser, organisasjonskart, ansvars- og myndighetsfordeling, oppgavefordeling og hvordan kommunen setter opp sine vaktlister for å sikre kontinuitet og rett kompetanse, samt kvalitetsindikatorer som kommunen bruker, enten de er nasjonale eller som kommunen selv har utarbeidet.

Statsforvalteren skal også gjennomgå resultatdokumenter som gjenspeiler praksis, som bl.a. sjekklister, møtereferater, journaler og dokumenter som inneholder beslutninger (f.eks. fra fagmøter, personalmøter, rapporter og årsrapporter knyttet til temaet for tilsynet).

Rutiner og prosedyrer kan eventuelt etterspørres i forbindelse med intervjuer, der det henvises til slike og de ikke er lagt frem på forhånd.

Helsetilsynet anbefaler at journalgjennomgangen gjøres i hjemmetjenestens lokaler sammen med en ansatt som kjenner journalsystemet godt. 

Det er viktig med kontinuerlig oppfølging av de viktigste grunnleggende behov for å unngå forverring av helsetilstanden og bevare en best mulig funksjonsevne. Statsforvalteren skal derfor i gjennomgangen se etter informasjon om det har blitt fulgt med på vekt og ernæring, falltendens og mobilitet, medisinhåndtering, kognitiv funksjon og pasientenes behov for hjelp til personlig hygiene.

Statsforvalteren skal i samtlige ti journaler lese journalen i sin helhet fra seks måneder tilbake i tid fra da forverringen skjedde, og to måneder fram i tid etter forverringen, eller til dags dato dersom forverringen er av nyere tid. Skjema for journalgjennomgang, vedlegg xxx (ikke publisert på internett), skal fylles ut per pasient, og før intervjuer med ansatte og ledere.

Journalgjennomgangen inkluderer alle dokumenttyper av betydning for helsehjelpen som er gitt, slik som løpende journal, tiltaksplan/pleieplan, notatbøker og eventuelle PLO-meldinger og epikriser, eller annen kommunikasjon mellom øvrige instanser og hjemmetjenesten. Saksutredning og vedtak kan inkluderes dersom det er av nyere dato.

I skjemaet for journalgjennomgang bes statsforvalteren undersøke om pasienten motsatte seg helsehjelpen, og om pasienten ble vurdert samtykkekompetent. En vurdering av samtykkekompetanse er av stor betydning ved forverring i tilstand, da forverringen kan innebære mental forvirring og redusert kognitiv kapasitet. Det må også vurderes hvilke tiltak som ble forsøkt for å oppnå pasientens frivillighet dersom pasienten motsatte seg helsehjelpen, hvis manglende helsehjelp medførte risiko for vesentlig helseskade.

For å få et godt bilde av praksis og av styring og ledelse skal både ansatte og ledere i tjenesten intervjues. Det er utarbeidet en veiledende intervjuguide, se vedlegg xxx (ikke publisert på internett).

Hvem som skal intervjues avhenger av kommunens størrelse og hvordan hjemmetjenesten er organisert. Både ledere og ansatte skal intervjues. Det er viktig å møte ansatte som har primæransvar for pasienter. I valg av ansatte er det viktig å ha et utvalg med både helsefaglig kompetanse og ansatte uten formell helsefaglig kompetanse. Dersom det er utstrakt bruk av vikarer, skal også disse intervjues. Det bør også så langt det er mulig, være en fordeling av heltids- og deltidsansatte.