2. Tilsynstemaet og statsforvalterens undersøkelser

I dette kapitlet gis en oversikt over hvilke elementer i den helsefaglige prosessen som Helsetilsynet har vurdert som vesentlige for å sikre at forverring i pasientens helse- og funksjonsnivå og evne til å ivareta egne grunnleggende behov blir identifisert og fulgt opp med nødvendige tiltak. Disse elementene er å anse som målepunkter for god praksis. Tilsynet er særlig innrettet mot det å identifisere langsom forverring i helsetilstand og funksjonsnivå, men omfatter også det å fange opp akutte situasjoner som krever rask respons.

Langsom forverring kan for eksempel være negativ utvikling i ernæringsstatus, nedsatt kognitiv funksjon og evne til å ivareta egne grunnleggende behov. Dette er tilstander som i enkelte tilfeller kan forebygges, og hvor tidlig innsats kan forhindre utvikling av mer akutte tilstander som fall, utvikling av systemiske infeksjoner og lignende.

I arbeidet med å normere god praksis har Helsetilsynet sett til Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratet nasjonale veileder, “Oppfølging av personer med store og sammensatte behov” og relevant fagteori.

Et viktig ledd i arbeidet med å identifisere forverring er systematisk og regelmessig vurdering av pasientens helsetilstand, og hvordan denne utvikler seg. Det inkluderer å ha en tilstrekkelig kartlegging ved oppstart av tjenestene, oppdatere informasjon om pasienten, og å vurdere om iverksatte tiltak har ønsket effekt.

Det kan være mange ansatte med ulik erfaring og kompetanse som observerer og følger opp den enkelte pasient. Hver for seg kan de oppdage tegn på forverring på forskjellige tidspunkt. Dersom disse tegnene ikke blir sett i sammenheng er det en risiko for at endringene pågår over tid og resulterer i en akutt forverring.

Observasjon av pasienten er avgjørende for å kunne oppdage forverring i pasientens i helse- og funksjonsnivå og evnen til å ivareta egne grunnleggende behov, men det forutsetter at helsepersonellet har observasjonskompetanse. Med observasjonskompetanse menes evne til å gjenkjenne symptomer og fange opp tegn som skal føre til handling fra helsepersonellet.

Et vesentlig formål med observasjon er å oppdage endringer som kan føre til forverring på et tidlig stadium. For å oppnå dette formålet er det viktig at observasjoner blir dokumentert og kommunisert på en måte som gjøre det mulig å følge med på utvikling over tid, og for rask intervensjon der det er nødvendig. Det er en forutsetning med god informasjonsflyt og at samordning og vurdering av informasjonen gjøres av helsepersonell med tilstrekkelig helsefaglig kompetanse.

Pasienten selv og pårørende kan ofte bidra med verdifull informasjon. Gjennom samtale og samarbeid med pasienten og pårørende vil tjenesten få informasjon om endringer i helsetilstand og funksjonsnivå, samtidig som de får informasjon om hva som er viktig for pasienten framover.

I vurderingen av om hjemmetjenesten følger opp hjemmeboende slik at forverring i helsetilstanden og evne til å ivareta egne behov blir identifisert, skal statsforvalterne ta utgangspunkt i om hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

For å sikre at pasienter får rett hjelp til rett tid er det avgjørende at helsepersonell responderer ved tegn på forverret helsetilstand. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

I undersøkelsen av om hjemmetjenesten følger opp og iverksetter nødvendige tiltak ved forverring i helsetilstanden, skal statsforvalterne ta utgangspunkt i om hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevet
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hjemmetjenesten står ovenfor sammensatte utfordringer, og det er flere områder som medfører risiko for svikt i tjenesten. Helsefaglig kompetanse og kontinuitet i bemanningen er avgjørende elementer i tjenesteutøvelsen. Det samme er kommunikasjon, koordinering av tjenestene og dokumentasjon. Samtidig må tjenesten ha tilgang på nødvendig utstyr.

Kommunen skal gjennom systematiske og tilpassede tiltak legge til rette for at pasientene blir fulgt opp på en forsvarlig måte. Dette innebærer at kommunen sikrer nødvendige rammer for helsehjelpen som gis, og at de ansatte vet hva de skal gjøre. Kommunen må også sørge for at tjenesten besitter tilstrekkelig kompetanse og gode systemer for dokumentasjon og kommunikasjon.

Vesentlige risikoreduserende tiltak kan være:

• tydelig ansvars- og oppgavefordeling
  • det er klart hvem som har ansvar for helsehjelpen/oppfølgingen til den enkelte pasient, som utarbeidelse av tiltaksplan, gjennomføring av tiltak og evaluering av helsehjelpen
  • viktige oppgaver er tydelig fordelt mellom de ansatte på vakt
• riktig kompetanse til riktig tid
  • helsepersonell har nødvendig opplæring og kompetanse i å observere og vurdere pasienters helsetilstand
  • det er etablert rutiner som sikrer at helsepersonell vet hva de skal gjøre ved forverret helsetilstand hos pasienten
• rutiner for hvordan pasienter som ikke vil motta hjelp følges opp, herunder vurdering av pasientens samtykkekompetanse
• nødvendige rammer:
  • tjenesten er tilstrekkelig bemannet
  • de ansatte har tilgang på nødvendig utstyr
  • helsepersonell har tid og rom til å følge opp pasienten og iverksette tiltak
• tilstrekkelig dokumentasjon og kommunikasjon internt og med andre instanser
  • tjenesten har tilgang til pasientjournaler, rutiner for hvordan informasjon skal dokumenteres og faste møteplasser for informasjonsdeling
  • tjenesten har rutiner for når andre instanser skal kontaktes ledelsen følger med på at tjenesten er forsvarlig